Ник Хоулетт
Медицинские заметки Шерлока Холмса. Как болели, лечили и умирали в Викторианскую эпоху
Аневризма аорты в Викторианскую эпоху
Аневризма – это округлая опухоль, ограниченная мешком, который содержит кровь и сообщается с просветом артерии [5].
Прогноз всегда неблагоприятный. Длительность заболевания варьируется в зависимости от расположения аневризмы. Течение болезни более быстрое, когда стенки аневризмы соприкасаются с трахеей или пищеводом, чем когда они укреплены грудной клеткой. В первом случае от первых симптомов до летального исхода может пройти всего несколько месяцев, во втором – смерть может быть отсрочена на несколько лет [6].
Аневризма аорты – это мешковидное выпячивание стенки аорты, главной артерии тела, которая проходит от сердца, через грудную клетку и брюшную полость. Это и по сей день очень серьезная медицинская проблема, хотя мы всегда надеемся обнаружить аневризму до того, как ситуация станет опасной.
Подагра, свинец, сифилис и алкоголь являются причинами аневризмы, равно как и напряжение и чрезмерная утомляемость, приводящие либо к эндартерииту и периартерииту, либо к фактическому разрыву оболочек, либо и к тому и к другому. Аневризма, особенно брюшная, редко встречается у женщин, и это доказывает, что тяжелая работа способствует возникновению этого заболевания, поскольку мужчины занимаются подобным трудом чаще. У солдат, помимо напряжения сосудистых стенок, к аневризме часто приводят пьянство и сифилис [5].
Это хорошая попытка понять этиологию аневризмы аорты. Викторианцы признали, что аневризмы чаще встречаются у мужчин. Хотя теперь мы знаем, что это связано с тем, что у мужчин больше факторов риска (курение, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина), а не с тем, что они больше работают.
К сожалению и к удивлению, сифилис не фигурирует в историях о Шерлоке, поэтому мы не будем рассматривать это любопытное заболевание, но оно тоже связано с аневризмами.
Диагностика аневризмы аорты часто бывает очень сложной, и нередко приходится предполагать ее наличие при отсутствии других болезненных состояний, также способных привести к появлению симптомов у пациента. Когда аневризма уже так заметна, что образовалась опухоль, обнаружить ее несложно. Вы чувствуете пульсирующее новообразование, глухое при простукивании [10].
Иногда ужасная боль, имитирующая ишиас[38] или люмбаго, является первым клиническим признаком аневризмы. Следует обратить внимание на рвоту, запоры, изменение пульсации в области бедер, гематурию, параплегию, спазм сгибателей, опущение яичка и прочие признаки давления [5].
Задача состоит в том, чтобы поставить диагноз до разрыва аневризмы. Диагностика при осмотре остается сложной, к тому же у вас должна быть причина для осмотра. Я крайне редко нахожу аневризму при осмотре, иногда – когда осматриваю брюшную полость пациента по совсем другим причинам. Впрочем, у меня никогда не было пациента с такой драматичной судьбой, как у Джефферсона Хоупа.
Вероятность возникновения аневризмы у мужчин в четыре раза выше, чем у женщин.
В настоящее время существует программа в Национальной службе здравоохранения Англии по скринингу аневризмы аорты, в рамках которой обследуются только мужчины старше 65 лет.
Для лечения аневризмы аорты были предложены различные способы. Если мешочек расположен в брюшной полости, в той части, которая допускает давление, то лечение может быть проведено путем сдавливания артерии. Давление на дистальную сторону брюшной аневризмы практиковалось, но до сих пор не было успешным.
Различные методы были использованы для содействия свертыванию крови в мешочке. В него вводили иглы и пропускали через них гальванический ток. Вводился раствор перхлорида железа, но с неблагоприятными результатами. В аневризму вводили тонкую железную проволоку, чтобы фибрин смог собраться на нее, но в каждом случае такого лечения возникало смертельное воспаление [6].
Поскольку все попытки радикального излечения опухоли до сих пор не увенчались успехом, рекомендуется держать пациента как можно дольше в покое, чтобы уменьшить нагрузку на сердце.
Диета должна быть нестимулирующего характера, состоять из молока, овощей, фруктов, хлеба и небольшой порции мяса, допускается умеренное количество пищи [6].
Для облегчения боли можно иногда прикладывать к опухоли несколько пиявок, а затем припарки, если новообразование находится на значительной глубине; но при поверхностном расположении опухоли большее облегчение приносит мешочек со льдом [6].
Викторианские врачи использовали довольно смелые экспериментальные методы лечения смертельной болезни того времени. Но все же втыкать иглы в аневризму – полное безрассудство.
Хотя в Викторианскую эпоху пиявки уже рассматривались как устаревший способ лечения, они упоминаются довольно часто. Здесь обоснованием использования пиявок является снижение давления в аневризме путем отсасывания крови, однако этот метод результатов не дает.
Банки с пиявками в Викторианскую эпоху [22]. (1. Перфорированная банка с пиявками. 2. Аквариум для пиявок. 3. Резервуар для пиявок.)
11
Рожа
Рожа + Шерлок
Вернемся вновь к рассказу «Знатный клиент», но теперь наше внимание будет приковано к такому заболеванию, как рожа. В главе о проказе мы оставили Холмса и Ватсона вместе с Китти Уинтер, когда они не смогли убедить Виолетту де Мервиль в том, что ее жених, барон Грюнер, манипулирует ею.
Два дня спустя Ватсон прогуливается по Стрэнду и видит афишу с объявлением: «Покушение на убийство Шерлока Холмса».
«Редакция с прискорбием узнала, что мистер Шерлок Холмс, широко известный частный сыщик, нынче утром стал жертвой кровавого избиения, и теперь жизнь мистера Холмса висит на волоске. Мы не можем сообщить всех подробностей, но это событие, очевидно, произошло около полудня на Риджент-стрит, перед “Кафе-Ройял”. Двое нападавших были вооружены палками и нанесли мистеру Холмсу удары по голове и туловищу, причинив ранения, которые врачи считают очень серьезными. Холмса доставили в Чаринг-кросскую лечебницу, но затем по его настоянию отвезли домой на Бейкер-стрит. Негодяи, напавшие на него, были прилично одеты. Они скрылись от собравшихся вокруг прохожих, пробежав через “Кафе-Ройял” на расположенную за ним Тепличную улицу».
Чтобы убедить барона Грюнера в том, что он победил, Холмс решает преувеличить серьезность своих ранений, и это – ранний пример «фейк-ньюс».
В течение шести дней публика пребывала в твердом убеждении, что Шерлок Холмс стоит у врат смерти. Сводки были удручающие, в газетах появлялись зловещие заметки. Мои частые приходы к Холмсу убедили меня, что все не так уж и плохо. Крепкий организм и твердая воля моего друга творили чудеса. Он быстро шел на поправку – как я временами подозревал, даже быстрее, чем хотел мне показать. Скрытность и таинственность, свойственные характеру этого человека, не раз приводили к театральным эффектам и в то же время заставляли даже ближайших друзей Холмса ломать голову, силясь догадаться, что у него на уме. Он довел до крайности аксиому, гласящую, что строить поистине тайные планы можно только в одиночку. Я был самым близким ему человеком, но даже я неизменно ощущал разделявшую нас пропасть.
На седьмой день швы сняли, но в вечерних газетах тем не менее появилось сообщение о рожистом воспалении.
Холмс разрабатывает отчаянный план: использовать Ватсона, чтобы отвлечь Грюнера, пока сам он обыскивает кабинет барона. Ватсон представляется доктором Хиллом Бартоном, экспертом по керамике династии Мин, и отвлекает барона, пока Холмс крадет его «дневник распутства». Грюнер пускается в погоню.
Два шага, и я у распахнутой двери. Разыгравшаяся в комнате сцена четко и на всю жизнь запечатлелась в моей памяти. Окно, выходившее в сад, было раскрыто настежь, а возле него, словно какой-то жуткий призрак, стоял Шерлок Холмс. Голова его была обмотана кровавыми бинтами, белое лицо искажено. В тот же миг он выскочил в окно, и я услышал, как его тело с треском рухнуло в росшие на улице кусты лавра. Хозяин дома с яростным воплем бросился следом за Холмсом к открытому окну.
А потом! Это произошло в мгновение ока, но тем не менее я отчетливо все видел. Из гущи листвы стремительно высунулась рука – женская рука! В тот же миг барон издал страшный крик – вопль, который будет вечно звенеть у меня в ушах. Он прижал ладони к лицу и заметался по комнате, с силой ударяясь головой о стены, потом рухнул на ковер и начал кататься по нему, корчась и оглашая дом непрерывными криками.
– Воды! Ради бога, дайте воды! – молил он.
Схватив с бокового столика графин, я бросился ему на помощь. В тот же миг из коридора в кабинет вбежали дворецкий и несколько лакеев. Помню, как один из них лишился чувств, когда я спустился на колени возле раненого и повернул его страшное лицо к свету лампы. Купорос въедался в него, капая с подбородка и ушей. Один глаз уже покрылся бельмом и остекленел, второй воспалился и покраснел. Лицо, которым я любовался всего несколько минут назад, теперь было похоже на прекрасную картину, по которой живописец провел мокрой и грязной губкой. Черты его смазались, обесцветились и приобрели страшный, нечеловеческий вид.
Я в нескольких словах объяснил, каким образом произошло нападение. Кое-кто из слуг полез в окно, другие бросились на лужайку через двери, но было темно и начинался дождь. Крики жертвы перемежались яростными проклятиями в адрес мстительницы.
– Это Китти Уинтер! – вопил барон. – Чертова кошка! Дьяволица! Она за это заплатит! Заплатит! О, силы небесные, я не вынесу этой боли!
Стрептококки – это сложная группа бактерий, вызывающая целый ряд заболеваний, таких как ревматическая лихорадка, тонзиллит, менингит и инфекции при беременности.
Рожа в Викторианскую эпоху
Большинство читателей, скорее всего, не слышали о роже, но этот диагноз существует по сей день. Это одна из форм воспаления подкожной клетчатки, или целлюлита, более распространенного и понятного термина для обозначения кожных инфекций.
Огонь святого Антония [5]
Болезнь является инфекционным заболеванием, вызванным особыми бактериями, но это не точно [3].
У этого заболевания есть несколько замечательных альтернативных наименований. Я обнаружил, что некоторые современные сайты по-прежнему называют рожу огнем святого Антония. Это название, по-видимому, чаще всего относится к отравлению спорыньей, но оно также связано с огненным видом сыпи. Исторически оно также использовалось для обозначения опоясывающего лишая. Существует целый ряд святых Антониев, и тот, о котором идет речь, – святой Антоний Аббат, монах, живший в III веке, покровитель огня и скота.
Рожу и правда вызывает особая бактерия – бета-гемолитический стрептококк группы А.
Нет сомнений в том, что места ссадин могут поражаться рожей, если пациент подвергается воздействию вредных условий, таких, например, как поток воздуха из грязного ватерклозета или контакт с разлагающейся материей. После возникновения воспаление распространяется на соседние поверхности и легко передается другим пациентам руками обслуживающего персонала [18].
Викторианцы хорошо понимали, как распространяются бактериальные заболевания, даже если научное понимание работы бактерий находилось в зачаточном состоянии. В 1876 году Конан Дойл поступил в медицинскую школу. В том же году Роберт Кох опубликовал свою работу о бактерии (Bacillus Anthracis), которая вызывает сибирскую язву, – это стало первым доказательством того, что конкретная бактерия вызывает конкретное заболевание.
Болезнь начинается с озноба, за которым следует лихорадка. Вскоре часть лица становится красной и горячей. Покраснение распространяется, по четко очерченному краю отлично видно его продвижение; и, как правило, оно не останавливается, пока не займет все лицо и значительную часть волосистой части головы. Черты лица при этом становятся настолько искаженными, что их трудно узнать [3].
После затихания наблюдается сильное шелушение кожи [5].
Иногда воспаление поражает горло, вызывая отек гортани, и такие случаи часто приводят к летальному исходу [6].
Первая часть описания точно передает, как проявляется рожа. К счастью, бóльшая часть осложнений осталась в прошлом. Должно быть, это было страшное время, когда простые бактериальные заболевания могли привести к смерти.
Необходимо дать покой воспаленной части и держать ее в таком положении, которое будет способствовать оттоку венозной крови. От кровопускания и пиявок в этом случае обычно отказываются. Необходимо поддерживать работу сердца, а не угнетать его. Поскольку стул обычно темный и неприятный, лечение можно начать с опорожнения кишечника, приняв дозу каломели или другого активного очищающего средства [6].
При очень слабом пульсе или коричневом языке следует давать алкоголь; его количество должно быть пропорционально состоянию [6].
Перхлорид железа рассматривается многими авторами как средство для лечения рожи. Предлагаемые медиками средства бесчисленны. В легких случаях достаточно приложить вату, чтобы ограничить доступ воздуха к воспаленной части, или присыпать ее порошком крахмала или муки, или смесью оксида цинка и крахмала [6].
При сильной боли облегчение приносят припарки отвара маковых головок или прикладывание к больному месту губки, смоченной в горячей воде и лаудануме [6].
Обсыпание больного мукой при кожном заболевании, чтобы ограничить доступ воздуха, выглядит довольно причудливо.
(Клиника Рэдклифф, Оксфорд, Отчет о недавней вспышке рожи в отделении, 1874) Конфиденциальный отчет о вспышке 26 случаев рожи у пациентов, поступивших по другим причинам. Результат – смерть пяти человек [23].
Подход к лечению рожи в современной медицинской практике не имеет ничего общего с викторианским, кроме того, что пораженную часть тела лучше положить на возвышение.
В наши дни рожа не является серьезной проблемой. Это отличный пример заболевания, при котором развитие антибиотиков превратило страшную болезнь в легко излечимую. Рожа – также одно из немногих заболеваний, для лечения которого мы до сих пор используем старый добрый пенициллин. Большинство бактерий выработали к нему устойчивость, но не стрептококки группы А.
Таким образом, сюжет «Знатного клиента» провалился бы в наши дни. Рожа не смогла бы послужить причиной того, что Шерлок слишком слаб, чтобы сорвать коварные планы барона Грюнера.
12
Каталепсия
Каталепсия + Шерлок
Каталепсия – это, пожалуй, самая непонятная болезнь, которая встречается в книге. В рассказах она упоминается единожды – только в «Постоянном пациенте», где эта болезнь является ключевым сюжетным моментом.
Главный герой «Постоянного пациента» – молодой, только получивший квалификацию врач Перси Тревельян.
«Придется начать с того, как я учился. Видите ли, я окончил Лондонский университет, и не думайте, что я пою себе дифирамбы, но мои профессора возлагали на меня большие надежды. По окончании университета я не бросил исследовательской работы и остался на небольшой должности в клинике при Королевском колледже. Мне посчастливилось привлечь внимание к своей работе о редких случаях каталепсии и в конце концов получить премию Брюса Пинкертона и медаль за свою монографию о нервных болезнях, только что упомянутую вашим другом».
Интересно, списал ли Конан Дойл Перси Тревельяна с себя? Ведь герой тоже испытывал трудности на практике, как и Конан Дойл после получения квалификации. Кроме того, они занимались похожими исследованиями. В то время Эдинбургский университет присваивал квалификацию доктор медицины (MD) в качестве последипломной награды, помимо стандартной медицинской степени. Конан Дойл удостоился награды за успешное окончание медицинской практики и наличие диссертации, написанной в 1885 году, через четыре года после получения степени. Диссертация имела название «Эссе о вазомоторных изменениях при сухотке спинного мозга» [24] – это позднее осложнение при сифилисе, когда болезнь поражает спинной мозг и нервную ткань.
К Тревельяну обращается таинственный благодетель по имени Блессингтон. Заключается сделка, по которой Тревельян получает практику на Брук-стрит, в обмен на это Блессингтон берет 75 % от прибыли, а также назначает себя «постоянным пациентом» клиники.
Тревельян делится историей о том, как получил таинственное письмо.
«“Русский дворянин, живущий в настоящее время в Англии, – говорится в нем, – был бы весьма признателен, если бы доктор Перси Тревельян согласился принять его. Вот уже несколько лет он страдает припадками каталепсии, а, как известно, доктор Тревельян – знаток этой болезни. Он предполагает зайти завтра в четверть седьмого вечера, если доктор Тревельян сочтет для себя удобным находиться дома в это время”.
Это письмо меня заинтересовало, так как каталепсия – заболевание очень редкое. Ровно в назначенный час я был у себя в кабинете. Слуга ввел пациента.
Я стал расспрашивать пациента о его болезни и вел подробные записи. Он не отличался умом, и ответы его часто были невразумительны, что я относил за счет плохого владения языком. Вдруг он вообще перестал отвечать на мои вопросы, и, обернувшись к нему, я с удивлением увидел, что он сидит на стуле очень прямо, с неподвижным лицом и смотрит на меня в упор бессмысленным взглядом. У него снова начался приступ его загадочной болезни».
Тревельян бросается на помощь русскому дворянину, больному каталепсией. © Алекс Хольт
Каталепсия – это состояние, при котором больной теряет возможность осознанно двигать конечностями, и те остаются в любом положении, в котором их «поставили».
Пока Тревельян ходил за лекарством (амилнитритом), пациент с каталепсией исчез. На следующий день Блессингтона находят повешенным в его комнате.
Холмс понимает, что Блессингтон был членом банды, ограбившей Уортингтонский банк, а убил его подельник, выдавший себя за пациента-каталептика, в отместку за то, что Блессингтон стал стукачом.
Мне кажется, что «Постоянный клиент» – довольно странная история. Убийца, должно быть, приложил немало усилий, чтобы узнать, что Тревельян был экспертом по каталепсии. Неясно, почему было так трудно попасть к Блессингтону, не представляясь больным с каталепсией. Непонятно также, почему Блессингтон решил, что работа в медицинском деле защитит его от банды.
Каталепсия в Викторианскую эпоху
Должен признаться, что до написания этой книги я почти ничего не знал о каталепсии. Я никогда не ставил подобный диагноз и никогда не использовал этот термин.
В медицинских учебниках Викторианской эпохи значительно больше информации о каталепсии, чем в современных.
Эта жалоба встречается очень редко и обычно связана с нарушением функций матки. Приступы могут продолжаться несколько минут, а могут длиться часами; обычно они следуют за сильным психическим потрясением, никогда не сопровождаются конвульсиями и параличом. Иная форма подобной жалобы наблюдается у лиц обоих полов, страдающих размягчением мозга [10].
Это расстройство встречается у женщин, особенно у истеричных, и чередуется со вспышками истерии. Но оно может встречаться и у мужчин, причем и у мужчин, и у женщин это состояние наследственное. Оно даже приводило к эпидемии там, где много семей, тесно связанных между собой брачными узами [6].
Как вы видите, взгляды викторианской медицины на причины психиатрических заболеваний могли шокировать.
Кажется, что пациент, обычно женщина, не находится в сознании, глаза открыты, тело ригидное, конечности остаются зафиксированными в любом положении, в котором они могли находиться в момент приступа или в которое их могли поставить другие люди во время припадка. Пульс и дыхание естественные, но очень слабые [2].
Податливая ригидность, как это бывает при каталепсии, тесно связана с истерическими припадками; в легкой форме она, действительно, может иногда наблюдаться во время таких припадков. В наиболее типичных проявлениях конечности, а также шея и туловище могут оставаться даже в самых неестественных положениях, в которых они находятся или в которых могут оказаться в момент припадка. Руки могут оказаться в различных положениях и удерживаться в них, и речь о положениях, которые нелегко удержать сильному человеку. Голова может быть отклонена назад и зафиксирована в таком положении, что пациент остается лежать на затылке с выгнутым телом, как это происходит при столбняке [15].
Каталепсию можно ошибочно принять за апоплексию или даже смерть. Каталепсия может быть вызвана искусственно. Это мы знаем из интересных экспериментов по «гипнозу» [6].
Я никогда не видел пациента с подобной клинической картиной. Однако если вы поищете слово «каталепсия» в интернете, то найдете несколько примечательных исторических фотографий.
Исследуя викторианскую литературу, я не нашел ничего о том, как лечить каталепсию.
В завершение этой главы хочу заметить, что, хотя каталепсия и является несколько непонятным медицинским состоянием, она имеет удивительную историю в качестве сюжетного приема в классической литературе. Среди авторов, которые упоминали это состояние в своих произведениях, значатся: Шекспир «Ромео и Джульетта», Диккенс «Холодный дом», Дюма «Граф Монте-Кристо», Джордж Элиот «Сайлес Марнер» и Золя «Смерть Оливье Бекайля». Болезнь также появляется еще в одном сюжете Конан Дойла – «Отравленный пояс» [25] – это ранняя научно-фантастическая повесть с участием одного из его постоянных героев, профессора Челленджера.