Ник Хоулетт
Медицинские заметки Шерлока Холмса. Как болели, лечили и умирали в Викторианскую эпоху
The Medical Casebook of Sherlock Holmes and Doctor Watson by Nick Howlett
© Copyright 2023 Nick Howlett First published by MX PUBLISHING, United Kingdom
© Иванова А. В., Красильникова А.Ю., перевод на русский язык, 2024
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024
Введение
Впервые я узнал о Шерлоке Холмсе благодаря фильмам с Бэзилом Рэтбоуном в главной роли. Их сняли во время Второй мировой войны и регулярно показывали по BBC в выходные дни, когда мне было лет 11–12. Сюжет захватил меня моментально. Удивительные персонажи, невероятные приключения. Действие большинства историй происходило в таинственной, туманной викторианской Англии. Иногда Холмс боролся с нацистскими агентами, поэтому для ребенка, который обожал комиксы «Виктор»[1], истории становились куда более захватывающими.
Затем я перешел непосредственно к рассказам о Шерлоке Холмсе, которых, как я выяснил, было немало. Тогда я вновь подумал о том, насколько они великолепны: захватывающие сюжеты в прекрасном антураже. Но прежде всего я был очарован дедуктивной методикой Холмса: отчасти тем, как он разгадывал тайны, но в особенности – как много он мог рассказать о человеке, просто осмотрев его, когда тот переступал порог дома 221 на Бейкер-стрит. В то время я начал подумывать о том, что хочу стать врачом. Тогда я еще не знал, что врачи используют похожие методы работы с пациентами, меня лишь будоражила сама концепция, которую я бы сейчас назвал гипотетически-дедуктивными рассуждениями. У Шерлока даже был приятель-врач – доктор Ватсон стал для меня еще одним примером для подражания.
Тогда же я узнал, что автор рассказов, Артур Конан Дойл, тоже был врачом. И в тот момент я окончательно определился со своей целью – поступить в медицинский. Затем я узнал, что Конан Дойл работал терапевтом в районе Саутси и проходил практику в деревне Элм-Гроув. Ничего себе, это место находилось неподалеку от меня! Я жил в Милтоне: Конан Дойл практиковал километрах в трех от места, где я вырос.
Моя одержимость Конан Дойлом и Шерлоком Холмсом укоренилась, когда я узнал, что в 1884 году автор был одним из основателей любительского футбольного клуба Портсмута. Много лет я пробыл на трибунах во время всех домашних матчей. Футбольный стадион «Фраттон парк» находится в Милтоне, и рев с его трибун по субботам – одно из моих ранних воспоминаний, как и насилие со стороны футбольных фанатов 1970-х годов, которое можно было наблюдать по дороге. Конан Дойл даже играл за мою команду, будучи то вратарем, то защитником.
Я благополучно отучился на отлично, получил необходимый для поступления в медицинскую школу балл и отправился на север, в прекрасный город Шеффилд. В то время он был в упадке, поскольку многие сталелитейные заводы закрылись, но Шеффилд оказался очень дружелюбным и гостеприимным, красоту ему придавали многочисленные парки и легкий доступ к национальному парку Пик Дистрикт.
По окончании учебы я стал врачом общей практики в Шеффилде и Уайтхейвене, а позже открыл для себя чудеса Озерного края. Я решил, как и Конан Дойл, стать врачом общей практики (терапевтом) и прошел трехлетнюю стажировку в Ланкастере и Кендале. Затем я постоянно переезжал и работал в различных местах: Ипсуич, Сискейл (деревня рядом с атомной электростанцией Селлафилд), Хэмпшир (на ВВС Великобритании), Германия (на британскую армию), Тасмания (дежурил по ночам в качестве врача общей практики в городе Хобарт) и Чили (работал в компании Raleigh International).
В конце концов я решил где-то осесть и в 2000 году присоединился к практике в Хай-Бентаме, северной части Йоркшира. Это красивое место на краю национального парка Йоркшир Дейлс, и в зону моей практики входили два пика Йоркшира из трех (Инглборо и Уэрнсайд).
Что удивительно, присутствие Конан Дойла прослеживалось и здесь. Его отец, Чарльз Олтемонт Дойл, страдал от депрессии и алкоголизма и провел несколько месяцев в Королевской психиатрической больнице Монтроза. Мать Конан Дойла, Мэри, ушла от Чарльза в 1884 году и переехала в крошечную деревню Мейсонгилл, которая находится в трех километрах от моего дома. Вероятно, у нее был роман с владельцем Мейсонгилл-холла Брайаном Уоллером, она якобы жила в коттедже на территории поместья.
Первый брак Конан Дойла, с Луизой Туей Хокинс, состоялся в церкви Святого Освальда, в общине Торнтон ин Лонсдейл, – это была ближайшая англиканская церковь к Мейсонгиллу. Мэри прожила в Мейсонгилле до 1917 года, когда переехала в Сассекс (она умерла в 1920 году). Неизвестно, сколько времени Конан Дойл провел в районе, где я проходил практику. Хотя он написал короткий рассказ, действие которого происходит в этой местности, – «Хирург с Гастеровских болот» [1]. «Во время прогулок я хорошо ознакомился с дикой заброшенной местностью у границ Йоркшира, Ланкашира и Уэстморлэнда». К сожалению, это история не о Шерлоке Холмсе.
Я работаю врачом в Хай-Бентаме уже более 20 лет. Будучи сельским врачом, я стал неотъемлемой частью своей невероятной йоркширской общины. Как и у многих современных врачей-терапевтов, у меня работа по совместительству. Я преподаю, и уже есть немало местных терапевтов, которых я научил использовать методы диагностики, схожие с методами Шерлока Холмса. Я специализируюсь на дерматологии (кожных заболеваниях) и занимаю должность преподавателя на курсах для аспирантов в Университете Кардиффа. А также являюсь одним из врачей местной команды по спасению в пещерах и горах, в организации Cave Rescue Organization.
Я люблю свою работу. У меня прекрасная должность, и мы оказываем отличные услуги нашим пациентам. К сожалению, хорошая часть нашей работы постепенно сходит на нет, и мы становимся все менее эффективными как с точки зрения наших заслуг, так и с финансовой точки зрения для Национальной системы здравоохранения.
Эта книга – попытка собрать воедино все, о чем я рассказал выше. Я начал ее, имея перед собой две цели. Во-первых, я хотел изучить, как доктор Артур Конан Дойл использовал свои медицинские знания при написании рассказов о Шерлоке Холмсе, для чего я исследовал болезни со страниц его рассказов. Во-вторых, я хотел взглянуть на понимание этих болезней с точки зрения истории того времени, когда Конан Дойл учился в медицинской школе и проходил врачебную практику. Я решил включить некоторые личные комментарии, основанные на современном понимании этих болезней.
Сперва мне было необходимо перечитать Шерлока Холмса. Я использовал свой потрепанный экземпляр The Penguin Complete Sherlock Holmes [2]. И вытащил из него все медицинские отсылки. Я установил для себя правило: собрать все отсылки на заболевания, будь то прямое указание на болезнь или использование термина в качестве метафоры. Я решил исключить из этого списка смерть от рук других людей, например от выстрела, удара ножом или отравления. Мой окончательный список «шерлокианских» болезней допускает интерпретацию, поскольку некоторые медицинские термины Викторианской эпохи сбивают с толку.
Таким образом, у меня получился список из 50 болезней. Я был поражен и восхищен разбросом: список включал значительную часть тех заболеваний, которые я вижу и сегодня, работая терапевтом.
Основная часть книги представляет собой главы, посвященные каждой из этих 50 болезней.
Вторая цель моего исследования – изучить медицинские тексты Викторианской эпохи. Мне хочется, чтобы книга отражала реальную практику Конан Дойла. Поэтому я постарался найти учебники, которыми он, скорее всего, пользовался либо во время учебы в медицинской школе, либо во время своей врачебной практики. Конан Дойл учился в Эдинбургской медицинской школе с 1876 по 1881 год. К сожалению, он не написал много о своей работе в качестве терапевта (есть ощущение, что он не был очень успешным или не слишком радовался своей работе). Конан Дойл был практикующим врачом до 1891 года, после чего стал писателем. Поэтому я решил ограничить свое исследование медицинскими книгами, опубликованными в период с 1870 по 1890 год.
Бóльшая часть моих источников – медицинские учебники того времени. Они дали достаточно информации, но некоторые заболевания мне пришлось изучать дольше, я использовал более специализированные тексты и сборники эссе. Большинство текстов написаны британскими врачами. Я использовал один американский текст (автор – Да Коста), поскольку он содержал много интересной информации и был издан совместно с Лондоном и Филадельфией [3]. Также использовал немецкий учебник по психиатрии (автор – Гризингер), поскольку в то время не было британских текстов его уровня [4].
Я воспользовался библиотекой Wellcome, чтобы найти необходимые медицинские работы. Это невероятный ресурс медицинских знаний. Они оцифровали и выложили в свободный доступ все медицинские книги, находившиеся в их доступе. Поэтому, несмотря на то что пандемия разразилась как раз в тот момент, когда я начал свое исследование, я мог просматривать тексты, не покидая кабинета. Они даже представили новое программное обеспечение для оцифровки, которое позволило мне искать в текстах конкретные слова, что сэкономило мне массу времени на работу с содержанием и указателями. Я выражаю огромную благодарность организации Wellcome за предоставление такого фантастического ресурса.
Итак, как будут выглядеть главы? У них будет схожий формат.
Сначала я показываю, как болезни представлены в рассказах о Шерлоке Холмсе. Привожу соответствующие цитаты и объясняю, как Конан Дойл пользовался медицинскими знаниями. Я решил не приводить ссылки на отдельные рассказы.
Далее мы рассматриваем викторианскую точку зрения на болезнь. Обычно это выдержки из соответствующих разделов медицинских текстов, довольно увлекательные. К ним я добавляю несколько личных комментариев.
Информация разбита согласно установленной схеме, хотя иногда я отступаю от нее, – зависит от найденной информации.
1. Общая информация – интересные факты о болезни.
2. Этиология – причины и триггеры болезни.
3. Диагностика – симптомы, клиническая картина и «расследование».
4. Лечение – невероятные методы викторианских врачей.
Порядок глав довольно произволен. Я рассматривал сортировку глав в алфавитном порядке по заболеваниям или в порядке появления болезней в рассказах о Шерлоке, но ни то, ни другое не подошло. Поэтому мы начнем с диабета и закончим люмбаго.
И последнее замечание по поводу иллюстраций, использованных в книге. Очень талантливый молодой художник Алекс Хольт создал 8 оригинальных иллюстраций медицинских сцен из рассказов о Шерлоке Холмсе. Я также использовал подборку викторианских иллюстраций и опять же ограничился тем же периодом, каким датированы медицинские тексты, использованные в книге.
1
Диабет
Диабет + Шерлок
Начнем эту книгу с главы про диабет. Речь об одном из важнейших заболеваний в современной общей практике, и, как и многие другие болезни, которые мы обсудим, оно наводило ужас на людей в Викторианскую эпоху.
Однако, несмотря на свою значимость, диабет появляется только в одном из рассказов о Шерлоке Холмсе – в «Тайне Боскомской долины». Это один из самых ранних рассказов из первого сборника Конан Дойла «Приключения Шерлока Холмса».
Главный подозреваемый в убийстве Чарльза Маккарти – его сын Джеймс. Холмс доказывает невиновность Джеймса, изобличая настоящего убийцу, Джона Тэнера, землевладельца. Тэнер ранее промышлял разбоем в Австралии, Маккарти-старший его шантажировал, поскольку знал один секрет Тэнера. Дочь Тэнера, Алиса, также участвовала в расследовании Холмса, так как была влюблена в Джеймса.
Холмс находит убийцу, используя невероятные криминалистические навыки.
– А убийца?
– Это высокий человек, левша, он хромает на правую ногу, носит охотничьи сапоги на толстой подошве и серое пальто, курит индийские сигары с мундштуком, в кармане у него тупой перочинный нож[2].
Затем следует подробный рассказ о том, как Шерлок вывел все вышеперечисленные факты благодаря тщательному изучению места преступления. В тот момент, когда он уже собирается назвать личность убийцы, тот появляется лично.
– Холмс, – сказал я, – вы опутали преступника сетью, из которой он не сможет вырваться, и вы спасли жизнь ни в чем не повинному юноше, вы просто сняли петлю с его шеи. Я вижу, где сходятся все ваши улики. Имя убийцы…
– Мистер Джон Тэнер, – доложил официант, открывая дверь в нашу гостиную и впуская посетителя.
У вошедшего была странная, совершенно необычная фигура. Замедленная, прихрамывающая походка и опущенные плечи делали его дряхлым, в то время как его жесткое, резко очерченное, грубое лицо и огромные конечности говорили о том, что он наделен необыкновенной физической силой. Его спутанная борода, седеющие волосы и всклокоченные, нависшие над глазами брови придавали ему гордый и властный вид. Но лицо его было пепельно-серым, а губы и ноздри имели синеватый оттенок. Я с первого взгляда понял, что он страдает какой-то неизлечимой, хронической болезнью.
Далее мы узнаем, почему Тэнер выглядит так плохо.
– Я скоро умру, – сказал старый Тэнер. – Я уже много лет страдаю диабетом. Мой доктор сомневается, протяну я месяц или нет. Все-таки мне легче будет умереть под своей собственной крышей, чем в тюрьме.
Конан Дойл представляет диабет как неизлечимую болезнь: в разделе о медицине Викторианской эпохи мы увидим, что так часто случалось.
Холмс решает не сообщать инспектору Лестрейду личность убийцы, чтобы не губить Алису Тэнер, и оправдывает Джеймса на основании прочих технических нестыковок. Тэнеру удается прожить дольше отведенного врачом времени, впрочем, он все равно умирает.
Выездная сессия суда присяжных оправдала Джеймса Маккарти под давлением многочисленных доказательств, представленных Холмсом. Старый Тэнер прожил месяцев семь после нашего свидания, сейчас его уже нет в живых. Есть все основания полагать, что Джеймс и Алиса могут спокойно жить в счастливом браке, не думая больше о черных тучах, которые омрачали их прошлое.
Автору нужно было наделить убийцу серьезной болезнью и скорой смертью, чтобы Холмс не передал Тэнера в руки полиции. Мы еще не раз столкнемся с этим сюжетным приемом в главе про аневризму аорты.
Хочется обратить внимание на блестящее описание персонажей. Замечательно то, как Конан Дойл описывает внешность Джона Тэнера; думаю, это говорит о нем как о писателе, которому нравилось наблюдать за людьми, – а это еще и обязанность врача.
Диабет в Викторианскую эпоху
Как и говорилось во введении, большинство разделов о медицине Викторианской эпохи будут построены по определенной схеме. В этой первой и второй главах я буду оставлять заголовки, но затем уберу их. В каждом разделе вы найдете подборку интересных цитат из медицинских текстов Викторианской эпохи, часто в них будут также и мои комментарии.
Общая информация о заболевании
Сахарный диабет, или мелитурия, может быть легким заболеванием, как у пожилых людей с лишним весом, а может быть очень серьезным – чаще всего так бывает у молодых людей и детей; в случае с детьми это, впрочем, редкое явление [5].
Наличие сахара в моче – это всегда тревожный симптом, и прогноз, как правило, неблагоприятный. Чем моложе пациент, тем более неблагоприятны перспективы выздоровления. Болезнь прогрессирует медленно, но молодые люди редко живут с ней дольше 3–4 лет, большинство умирает в течение года или 18 месяцев. У пожилых людей, особенно с лишним весом, встречается форма диабета, при которой человек живет много лет, а болезнь не наносит видимого ущерба здоровью [6].
Таким образом, в Викторианскую эпоху существовало понимание того, что диабет имеет две формы. Мы до сих пор делим заболевание на диабет I типа (обычно начинающийся в детстве и требующий инсулина) и диабет II типа (он начинается во взрослом возрасте, и обычно его можно взять под контроль при помощи изменения образа жизни).
До открытия инсулина диабет I типа считался крайне серьезным заболеванием.
Впервые инсулин был применен в 1922 году в лечении 14-летнего канадского мальчика по имени Леонард Томпсон, который прожил еще 13 лет, а не пару, как предрекали врачи до использования инсулина.
Этиология (причины развития заболевания)
К сожалению, мы не знаем наверняка, какой орган поражен, и у нас нет действующего лекарства от диабета [6].
Гликозурия – это ярко выраженный симптом повышения сахара в крови. Сахар образуется в результате слишком свободного преобразования гликогена печени и, возможно, других тканей; вероятно, что причиной преобразования является фермент, который находится в артериальной крови. По крайней мере, такая цепь событий весьма вероятна, но физиология и патология – сложная материя [5].
Откуда берется сахар? Из пищи, крови, почек, желудка, печени? Это вопросы, на которые невозможно дать удовлетворительный ответ. Опять же, в ряде случаев было установлено, что диабет связан с поражением поджелудочной железы. Он также часто проявляется вкупе с психическими переживаниями. В некоторых случаях он передается по наследству [3].
Интересно, что в те времена было несколько исследований, которые указывали на связь диабета и заболевания поджелудочной железы, но тогда не было никаких теорий о том, что поджелудочная железа контролирует уровень глюкозы в крови.
Инсулин вырабатывается в островках Лангерганса в поджелудочной железе – их открыл в 1869 году Пауль Лангерганс, который в то время был всего лишь студентом-медиком в Берлине. Однако только в 1901 году Юджин Опи (американский патолог) пришел к выводу, что диабет I типа вызван разрушением островков Лангерганса.
Как устроена поджелудочная железа, иллюстрация из «Анатомии Грея», одного из самых известных медицинских текстов (впервые опубликован в 1858 году и до сих пор издается) [7].
Диагностика (симптомы, клинические признаки и исследования)
При тяжелой форме диабета, иногда наследственной, ранние признаки обычно выражены слабо: первым признаком является недомогание или чувство, будто бросает в жар. Вскоре появляется выделение прозрачной водянистой мочи со слабым запахом сладких яблок, стул становится сухим и нечастым, человека мучает жажда, а кожа становится сухой и грубой. Теряются сексуальные силы, подрагивают колени, при этом ощущается сильная боль, которая принимается за ревматическую, – вероятно, это говорит о наступлении диабетической нейропатии. Боли часто ощущаются в пояснице, а на ладонях и ступнях пациент чувствует жжение. Присутствует чрезмерное употребление пищи (булимия или полифагия), нарушается пищеварение, и пациент думает, что дело в глистах. Человек может чувствовать подавленность, неестественную ипохондрию и временами подозрительность. Возможными проявлениями являются мягкая катаракта, ретинит, фурункулы, экзема и другие поражения кожи [5].
Моча диабетика имеет бледный цвет и высокий удельный вес, который обычно колеблется от 1030 до 1050. Моча выделяется в больших объемах: известно, что в день выделяется от 40 литров и выше. Предполагаемыми симптомами, которые сопровождают отток жидкости из организма, являются: сильная жажда, запоры, сухая, грубая кожа, ощущение постоянной пустоты и голода. К ним добавляются прогрессирующее истощение организма, мышечная слабость, озноб, учащенное дыхание и своеобразный затхлый запах изо рта, угрюмость, склонность к фурункулам и карбункулам, у женщин – зуд вульвы [3].
Потерять около 40 литров мочи в течение дня – ошеломительно.
Предлагаю вам добротные описания возможных симптомов диабета. Классически болезнь проявляется в виде усталости, полидипсией (потребность в большом количестве воды) и полиурией (выход мочи в больших объемах). Думаю, я бы тоже страдал «раздражительностью», имея такой список медицинских проблем.
Сейчас большинство пациентов с диабетом чувствуют себя хорошо, поскольку болезнь можно контролировать. Обычно мы ставим диагноз при помощи скрининга, а не ждем, когда у пациента будет высокий уровень сахара в крови, который и спровоцирует симптомы.
Врачи Викторианской эпохи имели некоторое представление об осложнениях при диабете: ретинопатия (поражение глаз) и нейропатия (поражение нервов) встречаются в списках признаков заболевания.
Лечение (как врачи Викторианской эпохи справлялись с заболеванием)
Все фармакопейные[3] статьи говорят о том, что периодически появлялись препараты, которые могли бы вылечить диабет, но все-таки нет ни одного, в котором мы могли бы быть уверены. Врачи использовали тоники всех видов, такие как хинин, стрихнин, мышьяк, но безрезультатно. Однако они полезны при диабете у пожилых людей, когда начинает пропадать аппетит или силы. Раньше излюбленным средством была разбавленная азотная кислота. Молодым людям помогают поддерживать силы железо и рыбий жир, но они не оказывают никакого влияния на уменьшение количества сахара [6].
В лечении диабета основную роль играют теплая одежда, физические упражнения без доведения себя до усталости, много свежего воздуха и купания, избегание волнений, связанных с тяжелой работой, диета, по возможности без сахара и крахмала. Рацион должен меняться постепенно: растительное масло, сливки, сливочное масло, зеленые овощи, мясо, рыба, птица, дичь, яйца, чай, кофе, миндальное печенье, пирожные из отрубей, хлеб, обогащенный белками клейковины, – это можно; а вот картофель, рис, хлеб, саго, тапиока, свекла, морковь, репа, печень, устрицы, джемы, кондитерские изделия, торты должны быть исключены. Бульоны, супы и желе, приготовленные без муки и сахара, но ароматизированные по вкусу, можно добавить в рацион. Молоко недопустимо из-за содержания в нем сахара, но его часто дают диабетикам, и оно имеет свои преимущества. Спиртные напитки, вино и пиво разрешены некоторым пациентам, но лучше избегать всех сладких вин и солодовых спиртных напитков. Сахар необходимо заменить на глицерин и сахарин [5].
Лечение диабета в основном заключается в том, чтобы ограничиться питанием, которое содержит очень мало крахмала и сахара. Например, обычный хлеб следует заменить отрубным, миндальным или безглютеновым, а картофель и мучные изделия следует исключить вовсе. Ниже будет, пожалуй, одна из самых полезных диет.
Завтрак: молоко, сыворотка, кофе, чай, отрубной хлеб, масло, бекон, яйца, животная пища любого вида.
Обед: говядина, баранина, свинина, телятина, рыба любого вида, птица любого вида, супы, если они приготовлены из овощей, которые будут дальше, и без муки, риса, саго и пр.; говяжий чай[4], капуста, цветная капуста, брокколи, морская капуста, шпинат, сельдерей, салат, лук, водяной кресс, сыр, творог, крабы, омары, устрицы, красное бордоское вино, бренди, ром.
Чай и ужин может быть приготовлен из любого из вышеперечисленных продуктов [6].
Этот раздел ужасно захватил меня. Люди того времени осознавали, что это болезнь, которую они просто не могут вылечить (подобное будет происходить и в других главах), поэтому экспериментировали с пугающим набором ядов. Но они довольно хорошо понимали роль сахара и углеводов в усугублении состояния диабетиков. Однако следует отметить, что они совершенно не понимали роли жиров.
Я решил включить в книгу два подробных списка продуктов, рекомендованных пациентам с диабетом, поскольку, на мой взгляд, они дают очень интересное представление о продуктах, которые употреблял типичный викторианец.