Наталья Цинзерлинг
Головная боль. Практикующий врач о ее видах, лечении и случаях, когда она может быть опасна
Глава 4
Боль, живущая в глазу (но не мигрень!)
Может ли быть связь между состоянием органа зрения и головной болью? Конечно! И вариантов бывает много[4].
Как вы думаете, какая самая частая причина развития головной боли в таком случае? Никаких чудес – плохо подобранная оптика (а порой, чаще у барышень, и вовсе неподобранная в угоду красоте) или нескорректированный астигматизм чаще всего оказываются главными виновниками. А также глаукома и иные сугубо офтальмологические заболевания.
И лечится такой вид головной боли у офтальмолога, как бы забавно это ни звучало. Например, первым шагом может стать подбор правильных очков, поэтому не стоит удивляться, если невролог, не набирая клинических критериев для выставления диагноза мигрени или головной боли напряжения (или иной), предложит вам посетить окулиста.
А уж если головная боль резко видоизменилась или появилась впервые, то такой осмотр и вовсе необходим.
И это несравнимо важнее такого исследования – горячо любимого и часто назначаемого в нашей стране, – как ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи.
Конечно, дуплексное сканирование имеет важное значение. В первую очередь для кардиологов с целью оценки сосудистых рисков (проще говоря, определяется наличие или, что предпочтительнее, отсутствие признаков атеросклероза в сосудах головы и шеи). Но в неврологии, в выяснении причин головной боли, оно не имеет ведущего значения.
Клинических случаев на тему поражения глаз много. Не буду уподобляться Шахерезаде (если помните, она не от хорошей жизни сказки до утра рассказывала).
Расскажу один, в итоге оказавшийся предельно простым. Но мы-то историю пациента рассматриваем с начала, все как в жизни, на приеме.
Порассуждаем вместе?
На прием обратилась дама за 60. Жалобы на боль: тупую, иногда пульсирующую с распространением на область всего лба, возникающую на протяжении чуть более месяца, то затихающую до 1–2 баллов, то вдруг обостряющуюся до 6–7. Тошнотой или рвотой, раздражением от света, звука и запахов приступы не сопровождаются. Каких-либо других дополнительных симптомов выяснить не удалось. Заболела остро, на фоне относительного здоровья, без каких-либо температурных реакций. К своему возрасту «нажила», к счастью, только гипертоническую болезнь. Да и та хорошо медикаментозно управляема. "А причем же здесь глаза?» – спросите вы. Жалобы ведь отчетливо «живут» в области лба?
Вот вы и попались в ловушку, в которую почти угодила и я. Потому как только в ответ на третий (если не четвертый) дополнительный уточняющий вопрос о характере боли, я получила некий важный ответ.
Что был за вопрос? «Откуда начинается Ваша боль, сможете показать рукой?» Думаете, дама показала на лоб? Как бы не так.
Она уверенно указала на верхне-носовую часть правой глазницы. Почему же тогда первичная ее жалоба была «на головную боль в области лба»?! Все просто: боль распространяется в лоб, значит, «голова болит» (да и «глаза же на ней находятся»).
Поэтому, описывая свои жалобы, лучше не пытаться их как-либо обобщать или пользоваться медицинскими терминами.
Двигаемся дальше: что удалось найти при осмотре?
1. Зависимость боли от движения глазного яблока – она усиливается при взгляде вниз. При этом нет изменений движений глаз, нет двоения и экзофтальма.
2. При нажатии в область верхне-носового края орбиты возникает резкая боль. Верхнее веко кажется слегка припухшим, заметен незначительный птоз (опущение верхнего века) справа. Сами глазные яблоки при этом не вовлечены в процесс – не реагируют на надавливание.
3. В верхнем углу орбиты справа, под бровью, нашелся при пальпации участок, чуть приподнимающийся над кожей, болезненный при нажатии. При этом слева – без значимых находок. Эта область соответствует проекции выхода верхней косой мышцы. Именно ее воспаление явилось причиной страданий пациентки.
В чем может быть причина такого воспаления?
В первую очередь – системные аутоиммунные заболевания, в том числе очень серьезные. Именно на их исключение и стоит обратить свое внимание врачу. Во вторую очередь причиной такого локального воспаления могут быть неспецифические факторы, такие как длительное сдавление (например, очками для плавания неподходящего размера) или переохлаждение.
К счастью, именно эта история закончилась благополучно: при обследовании не подтвердилось ни одно заболевание, и диагнозом стал идиопатический трохлеит. А глюкокортикостероиды коротким курсом решили вопрос.
Второй случай, о котором я хочу рассказать, хорошо иллюстрирует то, насколько полезной может быть дистанционная консультация.
На онлайн-консультирование обратились совместно пациент со своей внучкой с просьбой помочь им разобраться в том, к кому обратиться с возникшей проблемой.
Из анамнеза было известно, что 72-летний пациент только вчера выписался из стационара, где получал лечение по поводу тяжелой вирусной пневмонии в течение 1,5 месяца.
На момент обращения мужчину беспокоила упорная монотонная головная боль лобной локализации, а также выраженное нарушение остроты зрения с обеих сторон и ощущение «как будто сквозь разлитое молоко смотрю».
К концу первой недели госпитализации пациент отметил появление жалоб на снижение остроты зрения, покраснение и боль в глазных яблоках. После консультации офтальмолога поставлен диагноз «острый вирусный конъюнктивит обоих глаз», и пациент получал стандартное лечение с использованием местных противовирусных и антибактериальных препаратов.
Через сутки после начала терапии появились сильная (до 7–8 баллов) двусторонняя головная боль, ощущение густого тумана перед глазами и резкое снижение остроты зрения обоих глаз. Лечение «конъюнктивита» продолжалось, хотя эффекта от него не наблюдалось. Надо сказать, что тяжесть течения пневмонии перекрывала «глазные» жалобы пациента, поэтому только после выписки из больницы он обратил на них пристальное внимание.
Я предположила, что некоторые препараты из «тяжелой артиллерии», которые пациент получал в стационаре, могли сыграть свою роль в возможном увеличении внутриглазного давления. Или обострить уже имевшуюся у него ранее офтальмологическую проблему, которая не была выявлена.
Соответственно, пациенту было рекомендовано срочное обращение в экспертный офтальмологический центр. Насколько мне известно, там был поставлен диагноз «первичная закрытоугольная глаукома». К сожалению, дальнейшую судьбу пациента я не знаю.
Что такое глаукома?
Да простят меня коллеги-офтальмологи за короткое объяснение такого непростого заболевания из уст невролога.
Глаукома – одно из наиболее тяжелых глазных заболеваний, характеризующееся быстрым прогрессированием и приводящее к необратимой слепоте. Глаукома включает не одно, а целую группу различных поражений глаза, при которых отмечается постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления, снижение остроты зрения и атрофия зрительного нерва (оптическая нейропатия). Более 14 % людей во всем мире, страдающие слепотой, утратили зрение вследствие глаукомы.
ЗДОРОВЫЙ ГЛАЗ
ГЛАЗ С ГЛАУКОМОЙ
Различают две основных формы глаукомы, имеющие свои особенности.
1. Открытоугольная – встречается в 90 % случаев и характеризуется открытым (широким) радужно-роговичным углом, но с расстройством его функционирования, может происходить повышение давления. При открытоугольной форме симптоматические признаки никак не проявляются, поэтому уменьшение радиуса поля зрения происходит незаметно, может длиться до 2–3 лет. Реже пациенты жалуются на туманную пелену перед глазами или цветные пятна, возникающие при взгляде на яркий источник света. Человек может случайно обнаружить, что один глаз видит только частично. Иногда появляются признаки усталости при напряженной зрительной работе.
2. Закрытоугольная – встречается редко, преимущественно у людей, страдающих дальнозоркостью после 35 лет. Отмечается резкое повышение ВГД, что приводит к развитию характерных симптомов: острая боль в пораженном глазу, мигрень, гиперемия глазного яблока, отечность, снижение зрения, вплоть до полной его утраты, зрачок расширяется и не реагирует на свет. Иногда возникает оптический феномен – при взгляде на источник света пациент видит вокруг ореол (светящееся кольцо).
Неврологу (да и пациенту!) важно помнить, что наличие глаукомы может прилично ограничить список разрешенных препаратов. Так, например, крайне нежелательно применение сосудосуживающих средств (в первую очередь глазные капли), некоторых антидепрессантов и противосудорожных препаратов, а также средств, направленных на увеличение уровня дофамина (лечение болезни Паркинсона) и ряда других.
