Наталья Цинзерлинг
Головная боль. Практикующий врач о ее видах, лечении и случаях, когда она может быть опасна
Глава 2
Небо, самолет и… головная боль
Как думаете, насколько часто встречается этот вид головной боли? К сожалению, у меня нет точного ответа. По некоторым данным – очень часто. При проведении опросов до 35 % пассажиров авиалайнеров отмечали болевые ощущения в области головы во время взлета и/или посадки. Но вместе с тем точное клиническое описание «самолетной» головной боли (да-да, именно так и звучит название – headache attributed to airplane travel) было дано относительно недавно – в 2004 году, а в классификацию головной боли внесено и того позже – в 2013-м.
Важное примечание: в этом разделе (да и в целом во всей книге) я не говорю о ситуациях впервые возникшей ОЧЕНЬ сильной головной боли, которая сопровождается резким повышением артериального давления с судорогами, потерей сознания или слабостью в конечностях.
Так как же проявляется «самолетная» головная боль? Короткими (по несколько минут) приступами сильной (7–8 баллов из 10) простреливающей боли в области лба и/или глаза. Считается, что чаще от нее страдают мужчины.
Причины возникновения… да-да, вы правы, снова точно не установлены. Так в медицине, знаете ли, бывает. Предполагается, что виновны либо резко расширившиеся сосуды головного мозга (активировавшие тройничный нерв – главный «болевой регулятор» в области головы), либо баротравма придаточных пазух носа вследствие изменения атмосферного давления в салоне самолета (с последующей такой же активацией чего?.. Правильно, тройничного нерва).
Специфического лечения нет. Да и нужно ли оно? Приступ короткий, доброкачественный (хотя и достаточно болезненный). Летаем мы не ежедневно, к тому же вероятность повторения приступа – под большим вопросом.
Определенную эффективность для снятия приступа показали триптаны (те самые, которые являются специфическими препаратами для купирования приступа мигрени).
Ну и конечно же, не стоит забывать и про куда более частые причины головной боли, которые могут омрачить поездку, – о головной боли напряжения и мигрени. Ведь очень часто подготовка к ней сопровождается появлением многих провоцирующих эти состояния факторов: страхом перед полетом, усталостью, недосыпом и длительным пребыванием в неудобной позе уже в самом самолете.
В 2016 году в Дании было проведено исследование, в котором приняли участие 254 пассажира. Испытуемым предлагалось заполнить специальную анкету для оценки жалоб и симптомов. Были получены интересные данные: в течение полета у 24 % развился приступ мигрени, у 22 % – высотная головная боль (другими словами, горная болезнь – комплекс симптомов, развивающихся при нахождении на высоте более 2400 м), и только 8 % отметили ощущения, соответствующие критериям головной боли при взлете и посадке самолета. В этом исследовании было показано, что «взлетно-посадочная» боль чаще встречается у людей, страдающих мигренью в обычной жизни (Bui, S. B. D., Petersen, T., Poulsen, J.N. et al. Headaches attributed to airplane travel: a Danish survey. J Headache Pain 17, 33 (2016)).
Хотелось бы тут, конечно, привести красивый клинический пример. Обращений с такими жалобами немало, но все сводится к ретроспективному анализу случая, дообследованию при необходимости (если есть те или иные индивидуальные особенности) и выдаче рекомендаций, как действовать, если приступ повторится. Поэтому, увы, здесь оставлю вас без иллюстрации из жизни невролога.
Предполагаемый механизм возникновения самолетной головной боли [2]
Глава 3
Головная боль и «повышенное внутричерепное давление»
Очень часто головная боль носит распирающий характер. Наш мозг, привычно выстраивая причинно-следственные связи, сразу делает вывод: «Распирает – значит, давит изнутри. А почему давит? Наверняка, повысилось давление внутри головы». И… он обычно ошибается.
Как правило, ощущение распирающей головной боли (во всяком случае, на амбулаторном приеме невролога) связано с двумя состояниями: нестабильным течением гипертонической болезни или головной болью напряжения (самостоятельной или в структуре тревожно-депрессивного расстройства).
И ни один из этих вариантов не связан с повышением внутричерепного давления!
Между тем этот вариант головной боли существует. Хотя и встречается достаточно редко. Называется он «идиопатическая внутричерепная гипертензия», и именно о таком клиническом случае будет мой рассказ.
На прием пришла молодая женщина 32 лет с жалобами на «почти постоянную» головную боль распирающего характера, достаточно монотонную, среднюю по интенсивности (4–5 баллов). Сопровождалась головная боль невыраженной и непостоянной тошнотой, а также ощущением «тумана» в голове (эта жалоба, пожалуй, одна из самых горячо «любимых» жалоб у невролога-цефалголога, какие только состояния за ней не скрывались…). Кроме того, пациентка пожаловалась на периодическое снижение остроты и «ясности» зрения.
Но был и еще один важный фактор – лишний вес пациентки: при росте 172 см он составлял больше 100 кг (точнее сказать сложно, так как пациентка после достижения определенного веса просто перестала взвешиваться). Набор веса произошел у нее за 2–3 года и сопровождался нарушением менструального цикла.
Неврологический осмотр каких-либо значимых находок не принес, данные МРТ головного мозга тоже не имели каких-то особенностей. А главное, не имели деформаций желудочковой системы головного мозга – основного резервуара спинномозговой жидкости (ликвора), расположенного в самом центре головного мозга. Офтальмологический осмотр (а он бывает очень важен и помогает выбрать правильную тактику в диагностике и лечении) выявил только начальные проявления застоя дисков зрительных нервов.
Что говорит нам научная общественность об этом виде головной боли?
Идиопатическая внутричерепная гипертензия представляет собой нейроофтальмологический синдром, сочетающий повышенное внутричерепное давление (выше 250 мм вод. ст. при люмбальной пункции), нормальный состав спинномозговой жидкости, двусторонний отек диска зрительного нерва, отсутствие очаговой неврологической симптоматики и каких-либо деформаций желудочковой системы головного мозга по данным магнитнорезонансной томографии (МРТ).
ИВЧГ отмечается преимущественно у женщин детородного возраста (чаще всего от 30 до 40 лет) с избыточным весом. Заболеваемость в мире в этой группе пациентов составляет 12–20 на 100 тыс. населения в год, однако в общей популяции она насчитывает всего 0,5–2 случая на 100 тыс. в год, причем среди пациентов с идиопатической внутричерепной гипертнезией отмечено восьмикратное превалирование женщин над мужчинами (Сергеев А. В. Идиопатическая внутричерепная гипертензия. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2016; 116 [5]: 93–97).
Предполагается, что имеют значение несколько механизмов повышения внутричерепного давления: избыточная выработка спинномозговой жидкости, нарушение ее абсорбции (всасывания) или затруднение венозного оттока из черепа.
Идиопатическая внутричерепная гипертензия может проявляться в форме головной боли (92 %), транзиторного снижения зрения (72 %), пульсирующего шума в ушах (60 %), фотопсии, то есть ощущения вспышек перед глазами (54 %), ретробульбарной («за глазом») боли (44 %), двоения (38 %) и устойчивого снижения остроты зрения (26 %) (Errguig L., et al., Hypertension intracrânienne bénigne: Aspects cliniques et thérapeutiques. Clinical and therapeutic aspects of benign intracranial hypertension. Rev Neurol. 2004; 160 [12]: 1187–1190).
А что же наша пациентка? Подробное объяснение причины ее головной боли стало триггером для старта совместной работы с эндокринологом. Но главное – помог ее ТРУД по снижению массы тела. Ну и небольшая медикаментозная поддержка ацетазоламидом в средних терапевтических дозировках. Результатом стало полное купирование этого вида головной боли и снижение веса более чем на 20 кг. Обошлось, кстати, без лечебно-диагностической люмбальной пункции – услышав про нее, пациентка приняла решение начать со снижения веса.
Схематическое изображение вероятного механизма развития боли при идиопатической внутричерепной гипертензии[3] (ИВГ)
Сейчас популярна позиция «мое тело – мое дело», олицетворяющая идею принятия себя во всех смыслах, в том числе и с лишним весом.
Да простят меня адепты этой теории, но я предлагаю разумно подходить к проблеме: одно дело, когда мы говорим про духовную, психологическую сферу (то самое «принятие себя»), и совсем другое, когда говорим о скромной физической части.
Избыточный вес связан напрямую с рисками развития многих болезней и состояний: сердечно-сосудистых заболеваний (инсультов и инфарктов), сахарного диабета 2-го типа, некоторых онкологических заболеваний, вот такого вот вида головной боли – идиопатической внутричерепной гипертензии, – боли в спине и суставах, туннельных компрессионных синдромов. Выше вес – выше риски их развития.
Есть над чем задуматься, как мне кажется.