Н. В. Тарабрина
Психология посттравматического стресса
4.5. Эпидемиология
Эпидемиологические исследования в нашей стране не проводились; времени с момента введения ПТСР в МКБ прошло немного. Можно предполагать (на основании эмпирических данных, полученных за последние годы в России), что частота ПТСР в популяции будет сопоставима с результатами, которые представлены в зарубежных работах. Распространенность ПТСР в популяции зависит от частоты травматических событий, количество которых растет во всех развитых странах. Можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы и т. п.
В 1990-е годы показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 1980-х годах они соответствовали 1–2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, – 7.8 %, причем имеются выраженные половые различия (10.4 % для женщин, 5.0 % для мужчин). Так, Кесслер с соавт. [216] изучали выборку мужчин и женщин в возрасте от 15 до 24 лет и обнаружили, что 8 % имели ПТСР; при этом особенно у незамужних был больший риск подверженности этому расстройству. ПТСР как следствие травматических событий наблюдалось: у мужчин, если они были свидетелями чьего-то тяжелого ранения или убийства или сами подвергались риску быть убитым, а у женщин, если они подвергались сексуальному нападению. Было также установлено, что 61 % мужчин и 51 % женщин имели в течение жизни минимум одно травматическое событие. В работе Кесслера с соавт. [216] приведены следующие статистические данные (таблица 1).
Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что наличие ПТСР коррелирует с определенными психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные исследований свидетельствуют о том, что у 50–100 % пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, для пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийства.
В результате широкого обследования населения было обнаружено, что процент распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 % до 14 % с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов Вьетнама, пострадавших от извержений вулкана или криминального насилия) дало очевидное повышение норм распространенности диагноза от 3 % до 58 %. Бреслау с соавт. [138], изучавшие выборки молодых совершеннолетних людей в возрасте от 21 до 30 лет, обнаружили, что 39 % подвергались в течение жизни хотя бы одному травматическому воздействию из тех, которые описаны в DSM-III-R [105]. Резник с соавт. изучали национальную выборку взрослых замужних женщин США и показали высокую вероятность развития у них ПТСР. Были выявлены скрытые травматические события (с тяжелым акцентом на сексуальные и физические нападения); 69 %, женщин подвергались вообще каким-либо травматическим воздействиям на протяжении жизни. Кроме того, они обнаружили, что 12 % респондентов имели на протяжении жизни диагноз ПТСР [300].
Таблица 1
Частота различных травм и последующего развития ПТСР (без учета половых различий) в репрезентативной американской выборке
В результате исследования Норрис также установлено, что 69 % ее выборки подвергались минимум одному травматическому воздействию на протяжении жизни и 21 % пережили подобные события за последний год. При этом чернокожие люди (мужчины) чаще подвергаются травматическим воздействиям, а молодые люди чаще страдают ПТСР. Она обнаружила, что 7 % – средняя распространенность ПТСР. При этом частота ПТСР связана с типом травмы, которой личность подвергалась: низкая степень ПТСР (2 %) ассоциировалась с участием в боевых действиях, высокая (14 %) – с сексуальными нападениями [276].
Другие исследователи [220] обнаружили подобную тенденцию. Эти оценки превышают первые работы Хелзер, Робинс и Мкевой [192] по изучению распространенности ПТСР в основной совокупности людей, обнаружившие, что только у 1 % людей на протяжении всей жизни отмечены все критерии ПТСР. Врана и Лаутербах [343] изучали показатели здоровья студентов колледжа с применением опросников как оценочных методов. 84 % респондентов сообщили, что минимум один раз в их жизни было травматическое событие, и оно ассоциировалось с высоким уровнем тревожности и депрессии; у них также наблюдались симптомы ПТСР. Оба заметили, что диагностика, которая указывает на ПТСР, скрывает много дистрессов, которые проявляются в процессе исследования.
Интенсивность психотравмирующей ситуации является фактором риска возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами; хронический стресс.
Необходимо отметить, что довольно часто лица с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями человека, обвинении и даже оскорблении жертв, в отказе оказания помощи.
В других случаях вторичная травматизация может возникать в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают «травматическую мембрану», отгораживающую их от внешнего мира и защищающую от стрессоров обыденной жизни. К сожалению, в России не проводилось общенационального исследования травмы, однако есть все основания считать, что у нас от посттравматического стрессового расстройства страдает не меньший процент населения. Все это делает ПТСР общенациональной проблемой и актуальность его изучения велика.
4.6. Предикторы ПТСР
Наличие травматического события в анамнезе является основным этиологическим фактором в развитии ПТСР. Однако хорошо известно, что ПТСР, возникающее после травмирующего воздействия, – «скорее исключение, чем правило», и вопрос, почему у некоторых жертв это наблюдается, имеет отношение к поиску предикторов ПТСР и является предметом многочисленных современных исследований.
К настоящему времени выделяется 8 групп факторов риска [189]:
1) Средовые факторы. Одним из первых выделенных факторов риска развития ПТСР является тяжесть стрессора. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что чем тяжелее травматический опыт, тем выше риск развития посттравматического стрессового расстройства. Кроме того, в данную группу входят такие факторы, как повторная травматизация [148], тип первой травмы [137], плохая социальная поддержка [320] и т. д.
2) Демографические факторы. Бреслау с соавт. [139] выявили, что пол является важным фактором риска развития ПТСР. В соответствии с данными большого национального исследования, у 8 % мужчин и 20 % женщин развивается ПТСР [216]. Бреслау с соавт. [139] также обнаружили, что для женщин наиболее травматичным является изнасилование. Низкий уровень образования также является важным фактором. Следует отметить, что риск ПТСР выше у представителей этнических меньшинств [139]. По данным NVVRS, через 14 лет после Вьетнамской войны процент ПТСР составил 13.7 % для белых, 20.6 % для черных и 27.9 % для латиноамериканцев. Результаты исследования Бреслау с соавт. [139] свидетельствуют о том, что возраст, социоэкономический статус также являются факторами развития ПТСР.
3) Наличие в анамнезе психиатрических расстройств и расстройств личности. Бреслау [138] обнаружил, что наличие в анамнезе человека тревожных, аффективных расстройств или токсикомании способствует развитию ПТСР. Бленчард с соавт. [122] обнаружили связь ПТСР с антисоциальными, пограничными, обсессивно-компульсивными, паронойальными расстройствами. Уилсон и Краус [357] также обнаружили, что ПТСР связано с антисоциальным, паронойальным и нарциссическим поведением, причем только нарциссизм коррелирует со всеми субшкалами ПТСР. Связь ПТСР и антисоциального личностного расстройства показана в исследованиях, проводимых на выборках гражданских [192, 216] и военных [231].
4) Особенности личности как факторы риска развития ПТСР: Бреслау с соавт. [138] обнаружили, что нейротизм положительно коррелирует с ПТСР. Макферлайн [260] выявил, что у испытуемых с хроническим ПТСР значение нейротизма выше, чем у испытуемых с острым ПТСР. В ряде исследований [123, 141, 213, 358] получены данные о том, что для испытуемых с ПТСР характерен 2–8/8–2 модальный код MMPI. Профиль 2–8/8–2 характеризуется социальной интровертированностью, высоким уровнем межличностной чувствительности, ограниченной включенностью в социальную жизнь, зависимостью, раздражительностью, неуверенностью, подозрительностью [142]. Люди с таким типом кода боятся потерять контроль над своими эмоциями и отрицают нежелательные эмоции. Высокий уровень личностной тревожности также связан с ПТСР [122]. Более того, имеются данные о том, что испытуемые с ПТСР и без расстройства более значимо различаются по уровню личностной тревожности, чем по уровню ситуативной тревожности, депрессии и результатам MMPI [329]. Шалев с соавт. [312] обнаружили, что у испытуемых с ПТСР через 6 месяцев после травматизации наблюдаются изменения в уровне ситуативной тревожности, в то время как личностная тревожность остается неизменной. Мощным предиктором ПТСР является выносливость (смелость). Между ПТСР и выносливостью наблюдается отрицательная связь. Чувство контроля и восприятие изменений как вызов (сложная задача) играют дискриминативную функцию. Аспекты пессимистического атрибутивного стиля, который характеризуется ориентацией на негативные события и отрицанием позитивных событий положительно коррелирует с ПТСР. Такая же связь наблюдается с экстернальным локусом контроля [350]. Экстраверсия как черта личности связана с низким уровнем ПТСР. Дэвидсон с соавт. [151] отмечают, что среди ветеранов Второй Мировой войны / войны в Корее с ПТСР преобладают интроверты.
4) Диссоциация. Купман [226] показал, что перитравматическая диссоциация является важным предиктором ПТСР. Шалев с соавторами [312] обнаружили, что перитравматическая диссоциация является лучшим предиктором ПТСР через 6 месяцев после травматизации и объясняет 30 % симптомов ПТСР.
5) Когнитивные факторы риска. Мэклин с соавт. [248] изучали уровень интеллекта у солдат до их отправки в "горячие точки". Они обнаружили, что низкий уровень интеллекта "до отправки" увеличивает вероятность развития ПТСР. Подобные результаты были получены в работе Орра и Питмана. Ехуда с соавт. [359] обнаружили связь между ПТСР и ухудшением эксплицитной памяти.
6) Биологические факторы риска. Шалев [313] с соавт. предполагают, что психофизиологические изменения при ПТСР могут рассматриваться как факторы риска. Так например, были получены данные, свидетельствующие о том, что увеличение частоты сердечных сокращений в момент травмы может является предиктором последующего развития ПТСР. Нейроэндокринные изменения являются фактором риска развития ПТСР. В исследовании Ехуда с соавт. [360] показано, что пониженный уровень картизола является важным предиктором ПТСР. В исследовании Бремнера с соавт. [136] выявлен меньший объем гиппокампа у испытуемых с ПТСР по сравнению с испытуемыми без ПТСР.
7) Генетические факторы риска. В ряде исследований было продемонстирировано влияние генетических факторов на развитие ПТСР. Так, например, в исследовании Труе с соавт. показано, что 30 % всех симптомов ПТСР имеют генетическую основу. В исследовании Ехуда [361] получены данные, свидетельствующие о том, что вероятность развития ПТСР выше у тех людей, чьи родители сами переживали ПТСР. Схожие данные были получены в исследовании Соломон [320]. Причем риск выше для монозиготных, чем для дизиготных близнецов. Ехуда [361] отмечает, что почти все дети жертв Холокоста, рассказывали о том, что истории о Холокосте, которые им рассказывали родителей, вызывали у них сильные страдания, у них отмечено значительно большее количество психологических проблем. У таких детей чаще наблюдается депрессия, у них выше уровень тревожности, для них характерно малоадаптивное поведение. Дэвидсон установил, что наличие психопатологий в семейной истории увеличивает вероятность ПТСР [151].
В масштабном исследовании Питмена с соавт. монозиготных близнецов, ветеранов войны во Вьетнаме, показано, что выраженность психопатологических черт у ветеранов-близнецов с ПТСР, по крайней мере, в три раза выше, чем в группе без ПТСР. Близнецы с ПТСР показали также значимо более высокий уровень депрессивных расстройств, дистимии и панического расстройства. У них также отмечено большее количество пережитых в анамнезе травматических событий, т. е. они изначально имели более высокий риск возникновения ПТСР. Они также имели более высокий уровень алкогольной зависимости. Эти результаты поддерживают гипотезу о существовании наследственной предрасположенности к возникновению ПТСР [392].
Таким образом, есть все основания говорить о том что в ряду факторов риска развития ПТСР биологические и генетические обладают наибольшим «весом», т. е. являются лучшими предикторами возникновения ПТСР.
Хобфолл с соавт., констатировав, что Израиль находится под ежденевной угрозой терроризма начиная с 2001 г., изучали факторы риска и жизнестойкости 1117 евреев и 394 арабов в 2004 г. Вероятность развития ПТСР была обнаружена у 6.6 % евреев и 18 % арабов. Предикторы ПТСР в мультивариативной модели у евреев были: отказ представлять годовой доход, традиционализм религии, утрата экономических и психосоциальных ресурсов, усиление травматизма и низкая социальная поддержка. Для арабов: низкое образование и утрата социальных ресурсов в результате терроризма [199].
Глава 5
Краткий обзор эмпирических исследований ПТСР
5.1. Суицидальное поведение и ПТСР
Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена, прежде всего, статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию. Так, в исследованиях Килпатрик с соавт. [218. 219] показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой.
Обнаружено, что 57 % лиц, побывавших в японском плену во время Второй Мировой войны (ВМВ), испытывали суицидальные мысли, а 7 %, находившихся в немецком плену, пытались совершить суицид [269]. Сомасандерем Д. [322] отмечал, что суицидальные мысли встречаются у 38 % из группы ветеранов (160 человек).
С момента окончания боевых действий и по 1990 г. покончили жизнь самоубийством более 50 тысяч ветеранов войны во Вьетнаме. Среди ветеранов, боевой опыт которых был связан с повышенным риском для жизни, наблюдается выраженная тенденция любым способом (в основном – алкоголь и наркотики) уйти от переживаний, связанных с войной [321].
В ретроспективных исследованиях Фарбероу с соавт. [166] обнаружено, что наличие симптомов ПТСР было значительно выше у вьетнамских ветеранов, совершивших суицид, чем у ветеранов, погибших в автокатастрофах. Хендин и Хас [195], изучая возможность прогнозирования суицидов среди ветеранов с ПТСР, предположили, что чувство вины – наиболее значимый фактор суицидального риска.
В последующих исследованиях было показано, что участие в экстремальных формах насилия во время сражения может выступать в роли предиктора как суицидальных попыток, так и развития тяжелых форм ПТСР [187]. Крамер с соавт. [227] отмечали, что у вьетнамских ветеранов с диагнозом ПТСР и депрессией, наблюдается рост суицидального поведения, по сравнению с пациентами, которые страдают только ПТСР или только депрессией.
Взаимосвязь ПТСР и суицидального поведения обнаружена не только у ветеранов войн и узников плена, но и у гражданского населения. Лафри с соавт. [245] показали, что частота суицидальных попыток значительно выше у лиц с признаками ПТСР, чем среди тех, которые таких симптомов не имеют.
М. Каплан с соавт. провели изучение смертности с 1986 по 1994 гг. 320 890 тыс. молодых людей в возрасте около 18 лет. Смертность от суицида среди ветеранов в два раза превысила аналогичную причину смерти среди их невоевавших сверстников. Наибольший риск суицида наблюдался среди белых ветеранов, имеющих 12-летнее образование и имеющих ограничения социального функционирования из-за болезней, в том числе и психиатрических [209].
Миграционные процессы во всем мире имеют тенденцию к резкому увеличению, поэтому изучение психологических последствий вынужденного изменения мест проживания стало одной из актуальных проблем как для психологов, так и для клиницистов. Психической травматизации особенно сильно подвержены беженцы из «горячих точек», многие из них побывали в заложниках, находились в зоне военных действий, потеряли своих близких, т. е. переживали травматический стресс.
В разных исследованиях показано, сколь значительна распространенность суицидального поведения и суицидальных попыток среди беженцев, подвергшихся травматизации. Вынужденное переселение вызывает у части беженцев чувство «вины выжившего». Почти у всех нарушаются социальные связи, что зачастую приводит к полной социальной изоляции, у многих усиливается соматическая патология – все это относится к факторам суицидального риска. Феррада-Ноли М. с соавт. [168] обнаружили, что 50 % из выборки 149 беженцев имеют опыт тяжелой травмы (70 % хотя бы один раз подвергались пыткам). У них отмечается суицидальное поведение (суицидальные мысли, попытки или планы). В изученной выборке ПТСР диагностировано в 79 % всех случаев, другие психиатрические заболевания составили 16 %, умственная патология – 5 % случаев. Распространенность суицидального поведения значительно выше среди беженцев с ведущим диагнозом ПТСР по сравнению с теми лицами у которых ПТСР не обнаружен.
Показано, что в Швеции процент суицидов среди эмигрантов и беженцев значительно выше, чем среди тех, кто живет у себя на родине [167, 168]. Согласно данным исследования, выполненного на группах беженцев, выявлено наличие четкой ковариации между суицидами и статусом эмигрантов, плохим социально-экономическим состоянием и отсутствием психиатрической помощи. Авторы обращают внимание на то, что психиатрическая помощь эмигрантам по сравнению с коренными жителями Швеции, пытавшимися покончить жизнь самоубийством, оказывается в меньшей степени и что количество эмигрантов среди суицидентов значительно выше в районах, где проживают люди с низкой заработной платой [169].
Независимо от решающего влияния культурных и соматических «сопутствующих» факторов идентификация ПТСР, циклической дистимии или общей депрессии, связанной с жизнью в условиях боевых действий [227] и/или с пребыванием в плену, пытками [168], предполагает необходимость выделения факторов, корреспондирующих с суицидальным поведением и ПТСР у беженцев.
Крамер Т. с соавт. [227] и Феррада-Ноли с соавт. [169] обнаружили, что среди пациентов с ПТСР у 56 % испытуемых с суицидальным поведением диагностируется как ПТСР, так и депрессия. У пациентов с ПТСР и депрессией наблюдается высокая частота суицидальных мыслей, тогда как у пациентов с ПТСР, но без депрессии – увеличение частоты суицидальных попыток.
Среди них отмечалась высокая частота аффективных симптомов, что в целом соответствует результатам исследований Крамера с соавт. [227], которые обнаружили увеличение числа суицидальных мыслей и поведения среди ветеранов, у которых диагностируются ПТСР и депрессия или дистимия. Они предположили, что интенсивность проявления суицидального поведения взаимосвязана с уровнем депрессивности.
Косвенно эти выводы подтверждают данные о том, что «сопутствующие расстройства», такие, как расстройства настроения, панические или тревожные расстройства (включая ПТСР), связаны с высокой способностью к формированию и восприятию суицидальных идей [305].
При обследовании ливанских беженцев, проживающих в Германии, было обнаружено, что желание совершить суицид или его попытки, чаще встречаются среди тех беженцев, которые перенесли пытки.
Другие ведущие симптомы в группе ПТСР включают ряд клинических параметров, связанных со склонностью к суицидальному поведению: болезненное содержание кошмаров, сокращение или пренебрежение социальными контактами, пессимизм по отношению к будущему и возросшая агрессивность. Перечисленные симптомы, сопряженные с показателями суицидов, были определены как «факторы содействия» [102] и обнаружены среди 10 индокитайских беженцев, проявивших суицидальное поведение. Данные симптомы включают: возвращающуюся депрессию, чувство потери, сильное чувство безнадежности или злости.
Данные суицидологии указывают на высокую корреляционную связь между «чувством безнадежности», «невозможностью заглянуть в будущее» и будущим суицидом. Следует заметить, что «утрата жизненной перспективы» относится к числу диагностических симптомов ПТСР – DSM-IV-M [105]. Результаты обследования участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС показывают наличие симптома «утраты жизненной перспективы» у 71 % обследованных индивидов с диагнозом ПТСР и только у 2,5 % в группе без диагноза [77]. Показано, что дети, пережившие аварию на ЧАЭС, предпочитают «не заглядывать в будущее», они называют одно-два события ближайшего месяца или года, а о более отдаленных планах говорят с большим трудом, они недоверчивы, неуверенны в своем будущем. Аналогичный факт, но уже на материале военной травмы, отмечается Бентлер и Боннет [128]: когда детей, переживших войну, просили сделать рисунки на темы их жизни до войны, во время войны и в будущем, то многие из них не могли выполнить последнего задания, так как не имели представления о своем будущем. Чувство бесперспективности характеризует также лиц, переживших тяжелую физическую травму.
