Н. В. Тарабрина
Психология посттравматического стресса
3.1. Психодинамическое направление исследований психической травмы
Исследования травмы и ее воздействия на индивида восходят к работам Пьера Жанэ. Работая в знаменитой клинике Сальпетриер у Шарко, он обнаружил, что многие психопатологические симптомы пациентов были связаны с их вытесненными воспоминаниями о травматических событиях.
В работе «Психические автоматизмы» [25] он утверждает, что воспоминание о травматическом опыте часто оказывается недостаточно переработанным, поэтому оно отделяется от сознания, т. е. диссоциируется, чтобы затем в какой-то момент вновь ожить либо как эмоциональное состояние, либо как телесное, либо в виде представлений и образов, либо как инсценирование определенного поведения. Не поддающиеся интеграции состояния могут в крайних случаях вести к формированию различных «частичных личностей», что соответствует диссоциативному нарушению идентичности [33, 135].
Фрейд, который также работал в клинике Шарко, в своем понимании травмы прошел различные фазы. В период исследования истерии (1895) он был убежден, что сексуальное соблазнение ребенка и, следовательно, сексуальная травматизация лежит в основе любого истерического невроза. Начиная с 1906 г. он несколько смягчил формулировку и выработал теорию, касающуюся роли детских побуждений и фантазий в формировании невротических структур.
В более поздних работах Фрейд формулирует свою концепцию психической травмы следующим образом. Помимо невыносимых травматических внешних воздействий, выделяются неприемлемые и интенсивные побуждения и желания, т. е. внутренние травмирующие факторы. При этом травма становится составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Согласно его «энергетическому» истолкованию, психическая травма возникает в том случае, когда чрезмерной силы стимул или раздражитель пробивает «стимульный барьер» или «щит». Фрейд предлагал различать два случая: 1) когда травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в наличии невротическую структуру; 2) когда травма детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, вновь и вновь возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т. п. – все это можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее.
В рамках эго-психологии – одного из направлений современного психоанализа – в работах Анны Фрейд [90], Д. Винникотта [19] и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Развивая эти представления, английский психоаналитик Масуд Хан [217] предложил понятие «кумулятивной травмы». Он рассматривал роль матери в развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции (функции «щита») и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка от рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, в которых ребенок нуждается в этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого Я. Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения.
В современном психоаналитическом сообществе понятие травмы может рассматриваться как: 1) наличие внешнего события, субъективно воспринимаемого индивидом как травматическое; 2) психопатологические последствия травматического события, возникающие либо немедленно, либо отсрочено; 3) усиление подверженности будущей травматизации вследствие пережитого травматического события; 4) причина любой психопатологии и, следовательно, фокус психотерапевтического воздействия [307].
«Энергетическое» понимание травмы Фрейда некоторые современные исследователи предлагают заменить на «информационное», что позволяет включить как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу [200, 237].
Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. При этом информация под воздействием психологических защитных механизмов навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмоции, которым в постстрессовом состоянии принадлежит важная роль, являются, по существу, реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совладающего поведения.
Успешность адаптации зависит от оптимального соотношения между фиксацией на травмирующей ситуации и вытеснением ее из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, она помогает преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.
В отечественной психологии и психиатрии психическая травма традиционно рассматривалась как нарушение нормальной динамики процессов торможения и возбуждения, протекающих в центральной нервной системе, которое имело место в результате воздействия на индивида факторов чрезвычайной экстремальной ситуации.
3.2. Когнитивные концепции психической травмы
Когнитивные концепции психической травмы восходят к теории стресса Р. Лазаруса и работам А. Бека. В так называемой «оценочной» теории стресса [237] большая роль отводится когнитивной оценке индивидом стрессовой ситуации. В более поздних работах [238] Лазарус полагает, что процесс оценивания включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку индивидом собственных ресурсов в совладании с данной ситуацией). В зависимости от этого формируется тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный копинг (действия, направленные на преодоление стрессовой ситуации) и эмоционально-фокусированный копинг (действия, направленные на улучшение эмоционального состояния).
А. Бек и Г. Эмери [117] впервые описали когнитивную модель реакции страха, которая легла в основу когнитивных концепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку степени опасности ситуации и оценку собственных ресурсов, позволяющих совладать с этой ситуацией или избежать ее.
В процесс оценивания ситуации страха включается когнитивная схема, в рамках которой воспринимаются лишь релевантные ей признаки. Другими словами, люди воспринимают только то, что ожидают увидеть или услышать. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме и игнорировать остальную информацию. В конечном счете, действие схемы приводит к определенным моторным реакциям: застыванию на месте, борьбе или бегству.
Концепция психической травмы Р. Янофф-Бульман [204] в большей степени имеет отношение к личности пережившего травму человека. В интерпретации Янофф-Бульман психическая травма представляет собой изменение базисных убеждений личности о доброжелательности – враждебности окружающего мира, его справедливости, а также о ценности и значимости собственного Я.
Отнесение того или иного убеждения к разряду базисных обусловлено несколькими критериями [54]. Первым критерием является то, что истоки базисных убеждений лежат в раннем детстве.
Первые устойчивые представления о мире и о себе складываются у ребенка на довербальном уровне (в возрасте примерно 7 месяцев) на основе взаимодействия со значимыми взрослыми. Безусловно, довербальные представления ребенка не являются еще убеждениями, но, тем не менее, они ложатся в основу будущих убеждений об окружающем мире и собственном Я взрослого человека.
Вторым критерием базисного характера убеждений является их относительная стабильность на протяжении жизненного пути личности. Если поверхностные убеждения (например, убеждение «Я хороший специалист») постоянно подвергаются эмпирической проверке и корректируются в зависимости от полученного опыта, то базисные убеждения остаются относительно неизменными на протяжении жизни. Однако существуют особые жизненные ситуации (травматический опыт), которые могут изменить базисные убеждения.
Третьим критерием отнесения убеждений к разряду базисных может служить высокий уровень их обобщенности и глобальности, так как они отражают представления индивида о собственном Я и окружающем мире в целом.
Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – ощущением собственной неуязвимости и стабильности. Имплицитная концепция окружающего мира и собственного Я у большинства взрослых здоровых людей приблизительно такова: «В этом мире хорошего гораздо больше, чем плохого. Если что-то плохое и случается, то это бывает в основном с теми, кто делает что-то не так. Я хороший человек, следовательно, могу чувствовать себя защищенным от бед». Речь идет о так называемых позитивных иллюзиях, выявленных в исследованиях Тейлора [334], который показал, что хорошо адаптированным людям свойственно переоценивать вероятность возникновения положительных ситуаций в жизни и недооценивать вероятность отрицательных. Данное утверждение легко подтверждается тем, что часто от жертв психических травм можно услышать признание: «Я никогда не мог подумать, что это может случиться со мной».
Согласно Янофф-Бульман, базисные убеждения о доброжелательности и справедливости окружающего мира и значимости собственного Я подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым внешним миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью. Привычные комфортные убеждения рушатся, повергая человека в состояние дезинтеграции. Процесс совладания с травмой состоит в восстановлении базисных убеждений.
Авторы когнитивных теорий травмы считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «Я плохой», а «Я совершил плохой поступок»).
В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом – восстановление в сознании гармонии существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР. В когнитивной психологии психическая травма рассматривается как разрушение базовых когнитивных схем или базовых убеждений. Схемы представляют собой относительно устойчивые когнитивные модели, посредством которых люди сортируют и синтезируют поступающую информацию. Схемы являются когнитивно-эмоциональными структурами, формирующимися в онтогенезе. Убеждения, которые сформированы у личности относительно себя и мира в целом, называются базовыми. Формирование базовых убеждений происходит в процессе удовлетворения базовых потребностей личности.
3.3. Роль психосоциальных факторов в развитии посттравматического стресса
Значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР отражено в моделях, получивших название психосоциальных. Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно близких людей. При этом последний фактор в наибольшей степени влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса.
В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось, насколько сильно ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими мешают возвращению ветеранов Афганистана к мирной жизни [26, 27].
Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими вторичными по отношению к полученному на войне экстремальному опыту стрессорами достаточно часто приводило к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей.
ПТСР – это нарушение психики, которое появляется по разным причинам, обусловленным природой происходящего события, свойствами травмированной личности и характеристиками окружения, влияющего на процесс выздоровления. Важно различать страдание от индивидуальных симптомов и их возможность изменять область социальных ролей. Описан случай, когда человек, страдающий от навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек – Джон Кеннеди. Как отмечено выше, некоторые индивиды имеют положительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник мотивации. Для других людей работа становится средством ухода от прошлого. Хотя их карьеры могут быть очень успешными, этот успех зачастую достигается за счет их семьи или межличностных связей.
Социальные последствия ПТСР убедительно показаны в исследованиях, описывающих выживших жертв концентрационных лагерей [163]. Они имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами работы, места жительства и рода занятий. Они чаще были вынуждены переходить в менее квалифицированные и менее оплачиваемые социальные слои (25 % против 4 % случаев в контрольной группе). Бывшие заключенные из более низких социально-экономических классов с трудом компенсировали свое подорванное здоровье в отличие от тех, кто входил в более высокооплачиваемые профессиональные группы.
Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя в случившемся с ними. Взятие ответственности на себя позволяет компенсировать (или заместить) чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Парадоксально, но установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившимся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности.
Компульсивное повторное переживание травматических событий – поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму – не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Проявляется он в том, что неосознанно индивид стремится к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием в целом или с каким-то ее аспектом.
Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации. Например, ветераны могут служить в милиции; женщины, подвергшиеся насилию – вступать в болезненные для них отношения с мужчиной, который с ними плохо обращается; индивиды, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, заниматься проституцией.
Понимание этого, на первый взгляд, парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и интерперсональной сферах. Субъект, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может выступать в роли как жертвы, так и агрессора.
Повторное отыгрывание травмы является одной из основных причин распространения насилия в обществе. Многочисленные исследования, проведенные в США, показали, что большинство преступников, совершивших серьезные преступления, в детстве пережили ситуацию физического или сексуального насилия. Также показана в высшей степени достоверная связь между детским сексуальным насилием и различными формами самодеструкции вплоть до попытки самоубийства, которые могут возникнуть уже во взрослом возрасте.
В литературе описывается феномен «ревиктимизации»: травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации жертв. Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание может принимать много разных форм: дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следствие – снижению адаптивных возможностей.
Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на ее функционирование. Индивиды с ПТСР, страдая от симптомов заболевания, могут также испытывать болезненное чувство вины по поводу того, что они остались живы, в то время как другие погибли, или по поводу того, что они вынуждены были сделать для того, чтобы выжить. Фобическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее, может влиять на межличностные отношения и вести к супружеским конфликтам, разводам или потере работы. Однако семья («семейная стабильность») выступает в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на больного члена семьи, когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь.
3.4. Другие концепции посттравматического стресса
До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения посттравматических стрессовых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.
Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой теории, при воздействии событий, имеющих сходство (явное или ассоциативное) с основным травмирующим стимулом и ведущих к развитию эмоционального дистресса, человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.
Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, относящихся ко второй критериальной группе диагностических критериев: «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием». Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, флэшбэк-эффект, т. е. внезапное, без видимых причин воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.
Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питменом была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний – «сеть» – включает три компонента: 1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления; 2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции; 3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.
Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питменом, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.
Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития флэшбэк-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне.
