Мария Лопатина
Печень, привычки и счастье
Печень и гормоны
Железы внутренней секреции непрерывно вырабатывают гормоны и постоянно выделяют их в кровь. Если бы гормоны не разрушались, а только избыточно накапливались в организме, это привело бы к тяжелым патологическим состояниям и смерти человека. Поэтому печень – незаменимое звено в гормональном обмене, поскольку именно она ответственна за разрушение, а также выведение жирорастворимых частей в составе желчи из организма. Большинство гормонов имеют белковую природу, они разрушаются в печени до аминокислот, из которых она заново собирает новые белки, необходимые организму. Если работа печени нарушена, что может возникать при выраженных гепатитах или циррозах, в организме происходит гормональный сбой.
При нарушении выведения из организма гормонов коры надпочечников происходит их накопление в крови с развитием побочных эффектов. Так, накопление минералокортикоидного гормона – альдостерона – приводит к задержке воды в организме и возникновению отеков. А избыток глюкокортикоидного гормона коры надпочечников – кортизола – вызывает повышение уровня сахара в крови и уровня артериального давления у человека. В печени разрушаются половые гормоны: эстрогены и тестостерон. Если они не выводятся из организма, то избыток эстрогенов становится причиной болезненных менструаций у женщин, нагрубания молочных желез. Начальные стадии поражения печени у мужчин провоцируют избыток тестостерона, что может проявляться усилением роста волос на теле и лице, в области усов и бороды, и уменьшением их количества на голове (облысением), атрофией яичек и возникновением акне, однако при прогрессировании заболеваний, длительном течении хронических гепатитов или цирроза возникает резкое снижение выработки тестостерона, в связи с чем у мужчин начинают доминировать женские половые гормоны – эстрогены.
Зачем нужна желчь
Печень – не только самый большой внутренний орган, но и самая большая железа в организме человека. Ежедневно она образует около 1 литра желчи, которая поступает в желчный пузырь, концентрируется и накапливается. Во время приема пищи желчный пузырь сокращается и желчь выделяется в кишечник.
Желчь – это необходимый компонент, обеспечивающий всасывание жиров в организме. При нарушении образования или ее выделения жиры не могут полноценно всасываться в кишечнике, что приводит к диарее, вызванной избытком жира в кале (стеаторея), ухудшается всасывание жирорастворимых витаминов К, Е, D, А и развиваются гиповитаминозы.
При недостатке желчи двигательная активность кишечника нарушается и усиливаются гнилостные и бродильные процессы из-за снижения ее бактерицидного действия, что сопровождается избыточным вздутием живота и газообразованием.
Желчь нейтрализует соляную кислоту, поступающую из желудка, и активирует ферменты поджелудочной железы.
Еще одна важная функция желчи заключается в том, что она способствует очищению организма от жирорастворимых продуктов обмена веществ: холестерина и билирубина, – а также гормонов, лекарственных препаратов и металлов, поддерживая баланс железа и меди в организме. Холестерин и билирубин – наиболее важные компоненты, которые выводятся в составе желчи из организма.
При нарушении выведения желчи из печени по желчным протокам она начинает всасываться в кровь. Повышение уровня желчных кислот в крови оказывает негативное влияние на организм. Токсичные желчные кислоты раздражают нервные окончания в коже, что вызывает мучительный кожный зуд, который усиливается в ночное время и зимний период. Зуд также может возникать при беременности в связи с застоем желчи в печени и при аутоиммунной патологии – первичном склерозирующем и билиарном холангитах.
В состав желчи входят желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин и другие компоненты. В клетках печени из холестерина образуются две первичные желчные кислоты – холевая и хенодезоксихолевая. В составе желчи они попадают в желчный пузырь, а затем в кишечник, откуда 80 % желчных кислот всасываются в кровь и по системе воротной вены снова попадают в печень. Этот процесс называется печеночно-кишечной циркуляцией желчных кислот.
Оставшиеся 20 % желчных кислот поступают в толстую кишку и подвергаются воздействию микрофлоры. В результате из первичных желчных кислот образуются вторичные и третичные (урсодезоксихолевая кислота). Первичные и вторичные желчные кислоты относятся к токсическим соединениям, повышение их образования в организме запускает повреждение и гибель клеток печени. У третичной, урсодезоксихолевой, кислоты, напротив, токсических свойств нет, но в отличие от остальных ее в организме образуется не более 5 %.
Обмен билирубина, или Почему кал коричневый, а моча желтая?
Билирубин – желчный пигмент, который образуется при распаде гемоглобина в клетках селезенки, костного мозга и печени. Свободный (непрямой) билирубин токсичен и нерастворим в воде, поэтому не может быть выведен из организма через почки и поступает в печень с белком-переносчиком для «обезвреживания». В клетках печени билирубин освобождается от альбумина и при помощи фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ) соединяется с глюкуроновой кислотой и становится связанным (прямым) – нетоксичным и водорастворимым, удобным для выведения из организма.
Если фермент УДФ-ГТ имеет генетический дефект, то нарушается процесс перехода свободного билирубина в связанный. Концентрация свободного билирубина в крови повышается, и у человека развивается синдром Жильбера.
Образовавшийся в печени связанный билирубин выводится в составе желчи через желчные протоки и попадает в кишечник, превращаясь под действием микрофлоры в стеркобилин и окрашивая кал в коричневый цвет. Небольшое количество уробилиногена всасывается из кишечника в кровь и фильтруется почками в мочу, окрашивая ее в желтый цвет.
Если отток желчи затруднен (например, при образовании камня в общем желчном протоке), билирубин не может попасть в кишечник и окрасить кал. Избыток билирубина из печени начинает выделяться в кровь, поэтому кожа человека приобретает желтый оттенок, а каловые массы, наоборот, становятся светлого цвета (цвета глины).
Если соотношение нерастворимого билирубина и альбумина крови 1:1, то весь непрямой билирубин оказывается связанным, но если непрямого билирубина в крови больше, чем может связаться с белками, то он способен попадать в головной мозг. Это представляет опасность в период новорожденности и может приводить к ядерной желтухе.
Почему билирубин называется прямым и непрямым?
На самом деле прямого и непрямого билирубина не существует: есть прямая и непрямая реакции Ван ден Берга – метод его определения, созданный в 1916 году, до сих пор применяется в некоторых лабораториях. В результате происходит подмена понятий: непрямой – свободный, прямой – связанный билирубин.
Количество общего билирубина – это сумма прямого и непрямого билирубина. В норме уровень общего билирубина в биохимическом анализе крови составляет 3,1–17,2 мкмоль/л, непрямого – 6,1–16,3 мкмоль/л, прямого – 0,9–4,3 мкмоль/л.
Что такое желтуха?
Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый оттенок, связанное с повышением уровня билирубина в крови и накоплением его и желчных пигментов в коже и слизистых оболочках. Легкое желтушное окрашивание кожи появляется при уровне билирубина в крови 35 мкмоль/л, выраженная желтуха возникает при повышении более 120 мкмоль/л. В первую очередь окрашиваются склеры (белки глаз), нёбо, кожа лица и живота. Желтуха лучше заметна при ярком дневном свете, при искусственном освещении ее можно не заметить.
Существует распространенное мнение, что желтуха – это гепатит. На самом деле вирусный гепатит – только одна из многих причин, которые могут ее вызвать. Далеко не всегда желтушное окрашивание кожи связано с патологией печени, например, оно может развиваться в результате массивной кровопотери, и хотя нагрузка на печень значительно повышается в этом случае, тем не менее ее клетки не будут повреждаться.
У человека может развиваться 3 варианта желтухи, и от правильного определения ее вида зависят не только методы дальнейшего лечения и диагностики, но иногда и жизнь пациента.
Надпеченочная (гемолитическая) желтуха – от слова «гемолиз», обозначающего разрушение эритроцитов крови с выделением гемоглобина в окружающую среду.
Этот вид желтухи не связан с поражением печени. Он развивается при попадании в кровь избыточного количества несвязанного билирубина из гемоглобина вследствие массивного разрушения красных кровяных телец, переносящих кислород, – эритроцитов. Это возможно при обширных кровоизлияниях (гематомах), инфаркте миокарда, переливании старой донорской крови. При нарушении образования эритроцитов, например при тяжелом дефиците железа или В12-дефицитной анемии, также происходит избыточное выделение билирубина. При синдроме Жильбера тоже развивается гемолитическая желтуха, но механизм ее другой: из-за генетического дефекта нарушается связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в печени и свободный билирубин остается в крови.
Клетки печени перегружены работой, но все равно не в состоянии захватить и вывести из организма весь поступающий свободный билирубин, поэтому он направляется в ткани, и кожа приобретает желтый оттенок. Кал становится насыщенного темно-коричневого цвета (гиперхоличный кал), моча – желтой.
При этом виде желтухи в биохимии крови определяются повышенные значения общего и свободного (непрямого) билирубина.
Печеночная (паренхиматозная) желтуха. Этот вид желтухи связан с повреждением клеток печени, он развивается при гепатитах, тяжелых циррозах, опухолях, отравлении токсическими веществами, поражающими печень.
Этот вариант желтухи связан с нарушением работы печени на всех этапах: от захвата билирубина, его связывания и до выведения. Количество гепатоцитов снижено, в связи с этим захват билирубина происходит не полностью и в крови повышается уровень свободного билирубина. Воспаление ткани печени не позволяет ей вывести связанный билирубин, и из разрушенных клеток он попадает в кровь в большом количестве.
Связанный билирубин в избытке попадает в мочу, которая приобретает цвет темного пива, кал имеет коричневую окраску.
В биохимии крови повышен уровень общего, прямого и непрямого билирубина.
Подпеченочная, или механическая, желтуха возникает из-за нарушения оттока желчи из печени по желчному протоку, например, при перекрытии его камнем или сгустком желчи. В этом случае количество непрямого билирубина в крови не изменено, печень захватывает его и переводит в прямой, но отток желчи, содержащей связанный билирубин, из печени в кишечник затруднен. Связанный билирубин не поступает в кишечник, кал не может окраситься в коричневый цвет и становится бело-серым, в мочу попадает в избытке прямой билирубин, окрашивая ее в цвет пива.
При этом виде желтухи цвет кожи становится зеленоватым. В биохимии крови определяется повышение уровня общего и прямого билирубина.
Желтуха новорожденных может возникать как в норме, так и при патологии.
В крови ребенка, пока он находится в матке, циркулируют фетальные эритроциты, сразу после рождения они начинают разрушаться с выделением билирубина и меняются на «взрослые» эритроциты. Этот процесс происходит в норме у всех детей и не является патологией. Ферментные системы печени новорожденного незрелые и медленно справляются с выведением образовавшегося свободного билирубина. Он накапливается в крови и может вызывать легкое желтушное окрашивание кожи ребенка.
Однако если подействовали факторы, ускоряющие у ребенка распад эритроцитов, такие как рождение раньше срока, вес при рождении менее 2500 граммов, несовместимость матери и ребенка по резус-фактору (резус-конфликт), гипоксия, инфекции, лекарственные препараты, то выделение билирубина происходит в количествах, превышающих нормальные значения.
Избыток свободного билирубина может проникать через гематоэнцефалический барьер в головной мозг и повреждать его. Более чувствительны к токсическому действию билирубина недоношенные и ослабленные дети. В этом случае желтуха может стать патологической.
Не должна вызывать тревоги у родителей желтуха в случае развития на 2–3-й день жизни новорожденного, достигающая своего пика к 4–5-му дню и исчезающая на третьей неделе жизни ребенка. При этом не страдает общее состояние малыша, он активный, хорошо сосет грудь, у него обычная окраска мочи и кала, в общем анализе крови нормальный уровень эритроцитов, гемоглобина и ретикулоцитов.