Лев Семенович Выготский
Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства
В современной педологической практике принято различать два основных направления исследования, то, что Гезелл называет нормативной и клинической психологией. Задача нормативной психологии, с нашей точки зрения, чисто вспомогательная. Это – одна из проблем симптоматологии развития. Задача научного изучения симптома не только описание его, но и определение его с точки зрения отклонения от постоянных величин. Так, не только сырые данные роста, веса, окружности груди и других антропометрических величин, но и выведение индексов, показателей и прочих относительных величин, оценка отклонения в сигмах того или иного признака от стандартной величины – все это входит в задачи симптоматологии развития.
Мы совершенно согласны с Гезелл ом, который подчеркивает, что существует большая разница между психологическим измерением и психологическим диагнозом. Поясним это следующим образом: психологическое измерение относится к области установления симптома, диагноз относится к окончательному суждению о явлении в целом, обнаруживающем себя в этих симптомах, не поддающемся непосредственно восприятию и оцениваемом на основании изучения, сопоставления и толкования данных симптомов.
Мало диагностических методов, которые действовали бы автоматически. Есть, например, анализ крови и кардиограммы, которые дают немедленное и точное определение болезни, но и в медицинской диагностике существует правило, что все клинические данные должны быть взвешены и истолкованы в совокупности. Если так бывает при соматических диагнозах, то это должно быть справедливо и для психологической диагностики, а при современном уровне психометрической техники это должно быть вдвойне справедливо. С этой точки зрения Гезелл строго различает психометрическое и клиническое исследование в диагностике умственного развития. Но психометрическое исследование – только один из моментов установления симптомов, без которых не может быть правильно определен и сам диагноз. «Клиническая психология – это вид прикладной психологии, которая пытается путем измерения, анализа и наблюдения сделать правильное определение умственной структуры субъекта. Ее цель – истолковать человеческое поведение и определить его границы и возможности…» (А. Гезелл, 1930. С. 297–298).
Как только в психологической процедуре выдвигается элемент ответственной диагностики, психологическое измерение как таковое отступает на второй план. Психометрия дает только отправную точку для анализа или намечает канву для составления картины. Клинические или диагностические методы требуют не только точного измерения, но и творческого истолкования. Вот почему компетентный психолог-клиницист должен накопить из первых рук большое количество опытного материала в отношении как средних, так и исключительных объектов. Он должен построить из этого опыта рабочие идеи, которыми может манипулировать в каждом случае и в каждой его частности. Психоклиническая диагностика нуждается в сравнительном нормативном методе. Термин «нормативный» в данном случае обозначает тот тип психологии, который систематически вырабатывает объективные стандарты и описательные формулировки для сравнительной оценки умственных способностей и возможностей. Клиническая психология может быть определена как применение психологических норм к изучаемым случаям развития или поведения. Нормативность и является чертой различия между клинической психологией и психиатрией. Этот термин оттеняет также различие между чисто психометрической процедурой и сравнительной дифференциальной диагностикой.
Хотя Гезелл говорит все время о проблеме умственного развития, но методически все это может быть распространено и на диагностику развития в целом. Целью Гезелла и является установить диагноз хода развития. Он собрал в последовательном порядке 10 схем развития, из которых каждая включает в среднем 35 признаков. На основе этой хорошо разработанной симптоматологии умственного развития в раннем возрасте и можно ставить диагноз хода развития. Как подчеркивает сам Гезелл, понятие развития центральное, потому что оно в одинаковой степени приложимо к физическому и психическому развитию ребенка.
А. Гезелл детально останавливается на отдельных моментах клинического исследования, которые мы сейчас не будем рассматривать подробно. Он начинает с подхода к ребенку, прослеживая общий ход исследования, и заканчивает вопросами, имеющими с первого взгляда чисто техническое значение, но в сущности увенчивающими всю проблему педологической симптоматологии. Касаясь вопроса об отношениях между матерью и ребенком во время эксперимента, рассматривая эти отношения, Гезелл указывает на то, что самый факт изменения поведения ребенка в присутствии матери должен сделаться проблемой клинического исследования. Тесная связь между диагнозом развития и родительским руководством служит основанием для принятия отношений матери и ребенка за составную часть всей клинической задачи.
В сущности всем тем, о чем мы сказали выше, мы подготовили уже переход к следующему пункту нашей схемы, к педологическому диагнозу. Это центральный, узловой момент, во имя которого развертываются все предшествующие моменты и исходя из которого могут строиться все последующие. Как в фокусе, в проблеме педологического диагноза сходятся все проблемы педологической клиники. Это основное, руководящее понятие, поэтому в нем нужно разобраться. То, что было сказано до сих пор, имело целью строго разграничить обычно отождествляемые в практической работе проблемы симптоматологии и диагностики развития, поставить то и другое в правильное отношение друг к другу, показать, что установление симптомов автоматически никогда не приводит к диагнозу, что исследователь никогда не должен допускать экономию за счет мыслей, за счет творческого истолкования симптомов.
Если мы обратимся к диагностике в собственном смысле слова, мы увидим, что современная практика различает несколько видов диагностики развития. Гезелл называет дифференциальную и описательную диагностику. В основе описательной диагностики лежит убеждение в том, что описательный метод позволяет избегнуть многих ошибок абсолютных психометрических определений и воспользоваться преимуществами сравнительного метода. «Если наш способ, – говорит автор, – на первый взгляд грешит неопределенностью, он зато отличается клинической конкретностью и ясностью, которые сопутствуют описательным и сравнительным формулированиям. Мы надеемся, что метод сравнительных оценок будет более способствовать обоснованным клиническим заключениям, нежели автоматические итоги и выкладки. Сравнительный метод принуждает исследователя призвать на помощь весь свой прежний опыт при решении данной задачи. Он также помогает ему систематизировать свой опыт по мере его накопления. Методика имеет одно общее свойство для всех субъектов – нормальных, субнормальных, вышесредних, молодых, взрослых: она имеет сравнительный характер» (1930. С. 340). Окончательная оценка состояния развития делается на основании внимательного рассмотрения числа и характера положительных и отрицательных результатов, сравнения поведения ребенка с той или иной возрастной схемой развития. Но окончательная оценка должна выводиться не механическим путем складывания и классификации буквенных оценок, а путем обсуждения и оценки всей картины поведения и на основании выработанного самим исследователем нормативного мерила для данного уровня развития.
Одна из существенных опасностей, которая грозит педологической диагностике, – чрезмерная общность и неопределенность клинических выводов, которые здесь делаются. Для того чтобы избежать этого, Гезелл требует отдельных выводов по четырем крупным областям поведения, а именно в области двигательной, речевой, приспособления и социального поведения. Как уже сказано, мы в свое время предложили для трудновоспитуемого ребенка еще более дифференцированный план исследования отдельных функций. Не вдаваясь сейчас в обсуждение того, какие пункты должны быть в этом дифференцированном исследовании отмечены, скажем только, что сам по себе принцип максимально специализированного исследования отдельных функций, несомненно, в высшей степени важен. Другой вид диагностики, так называемая дифференциальная диагностика, строится на основе того же сравнительного метода исследования. «При нашей клинической работе, – говорит Гезелл, – мы стараемся держаться правила производить как можно больше сравнений, насколько нам позволяют время и место, и не делать решительного заключения, пока нами не получены достаточные данные для этой сравнительной оценки. Надо признать, что возможны некоторые случаи, когда даже и после такого сравнения мы не приходим к окончательному решению, а можем только формулировать временный описательный диагноз. В этих случаях ребенок должен быть занесен в книгу для повторного исследования…» (1930. С. 344). За это время ребенок подвергается дальнейшему наблюдению, ряду повторных исследований: «…повторные исследования быстро накопляют материал, требуется лишь несколько месяцев, самое большое – один год, чтобы получить важные дополнительные данные» (Там же. С. 344 – 345).
Здесь затрагивается в высшей степени важный момент педологической диагностики, заключающийся в том, что, в отличие от медицинской диагностики, педологическая диагностика не может и не должна базироваться на амбулаторном исследовании как на основной форме педологического изучения ребенка. Ряд повторных срезов с развития ребенка, ряд симптомов, полученных в живом процессе развития, как правило, всегда необходимы для постановки диагноза или для его дальнейшей проверки. Поэтому педологический диагноз, как правило, никогда не должен ставиться лишь предположительно. Имея сравнительную оценку, мы должны сопоставить между собой различные виды или данные поведения. Таким образом мы получим возможность создать аналитическую оценку.
«…Диагноз развития не должен заключаться только в получении ряда данных путем тестов и измерений. Диагностика не есть процесс численного определения… Осторожное заключение не становится бессодержательным, если оно выражается в описательных пояснениях и сравнительной формулировке. Данные испытания и измерения составляют объективную основу сравнительной оценки. Схемы развития дают мерило развития. Но диагноз, в истинном смысле этого слова, должен основываться на критическом и осторожном истолковании данных, полученных из разных источников» (Там же. С. 347).
Как мы уже говорили, хотя речь идет все время о диагностике умственного развития ребенка, но тем не менее диагноз развития, разумеется, «не ограничивается измерением интеллекта. Он основывается на всех проявлениях и фактах созревания… Синтетическая, динамическая картина тех проявлений, совокупность которых мы называем личностью, также входит в рамки исследования. Мы не можем, конечно, точно измерить черты личности. Нам с трудом удается даже определить, что мы называем личностью, но, с точки зрения диагностики развития, мы должны следить за тем, как складывается и созревает личность» (Там же. С. 347–348). «Термин „развитие“ не делает ложных различий между вегетативным, чувствительно-двигательным и психическим развитием. Он ведет к научному и практическому согласованию всех доступных критериев развития… Идеально полный диагноз развития обнимает собою все явления психического и нервного порядка в связи с анатомическими и физиологическими симптомами развития… Будущее развитие антропологии, физиологии и биохимии несомненно снабдит нас нормами для более правильной оценки уровня развития» (Там же. С. 365).
Другие различия в диагностике развития, как уже говорилось, связаны с различением последовательных ступеней в развитии диагноза. А. А. Невский различает симптоматический, или эмпирический, диагноз, который ограничивается констатированием определенных особенностей или симптомов и на основании этого непосредственно строит практические выводы. В качестве примера он приводит комплектование вспомогательных школ, когда очень часто единственным критерием для отбора детей является низкий психологический профиль или низкий показатель одаренности по одному из существующих тестовых методов. Иными словами, на основании отдельных симптомов ставится практический диагноз умственной отсталости. Между тем даже в клинической психиатрии практика диагноза умственной отсталости (олигофрения, дебильность), построенная на основании более или менее всестороннего врачебного исследования, служит по существу лишь симптоматическим диагнозом, во всяком случае до тех пор, пока не удастся установить и причины отсталости ребенка. Нам думается, что симптоматический, или эмпирический, диагноз не есть научный диагноз в собственном смысле слова. Ошибочность его не только в том, что он не устанавливает причин, но и в другом. Дело в том, что многие действительно научные клинические диагнозы также не устанавливают причины, тем не менее они являются научными диагнозами. Это относится к таким заболеваниям, причины которых нам неизвестны (рак, шизофрения). В этом смысле и психиатрический диагноз олигофрении будет научным диагнозом, если даже сразу не удается установить причину, вызвавшую олигофрению, и выяснить, является ли она результатом заболевания эндокринного аппарата, или связана с внутриутробным повреждением зачатка, или появилась как результат алкогольной дегенерации.
Суть дела, очевидно, не в причинах. Научная диагностика может быть установлена и тогда, когда причины того процесса, который устанавливается в диагнозе, нам еще неизвестны. Суть дела в том, что при научном диагнозе мы на основании известных симптомов, идя от них, констатируем некий процесс, лежащий в основе этих симптомов. Поэтому, когда Э. Крепелин установил понятие олигофрении, он указал на самую сущность процесса, лежащего в основе симптомов, в которых он обнаруживается. Исследователь определил ее как общую задержку психического развития, и это основа для истинного научного диагноза. Ошибкой является попытка видеть диагноз в установлении ряда симптомов или фактических данных. Практические недостатки такой диагностики настолько ясны и настолько обусловлены самой ошибочностью постановки вопроса, что на них подробно останавливаться не следует. Невский совершенно справедливо сравнивает такого рода диагностику развития с диагнозами, которые ставила примитивная эмпирическая медицина, констатируя у больного кашель или малокровие и принимая эти симптомы за самую сущность болезни.