Л. И. Мажейко
Невидимая родовая травма. Новое решение неврологических проблем у детей
Что происходит с нервной системой из-за спазма позвоночных артерий
Когда в головной мозг поступает достаточно кислорода и питательных веществ, в нейронах синтезируется энергия, необходимая для его активной деятельности. Головной мозг нуждается в большом количестве глюкозы – топливе нервных клеток. Поэтому дети любят сладкое. Из-за хронического дефицита кислорода, глюкозы и других питательных веществ в головном мозге запускаются патологические реакции.
Во-первых, при недостатке глюкозы нейроны быстро используют имеющийся у них запас энергии и начинают испытывать жестокий голод, который приводит к их гибели. Во-вторых, из-за гипоксии запускается болезненный процесс, который называется окислительный стресс. Это значит, что в головном мозге увеличивается содержание активных форм кислорода, которые проявляют агрессию к мембране нейрона, повреждая ее. Нейроны начинают болеть и в тяжелых случаях погибать. От этого страдают функции нервной системы.
Конечно, погибают не все нейроны, а отдельные. Поэтому некоторые функции ухудшаются, некоторые сохраняются. Например, ребенок не может сосредоточиться на уроке математики, а при занятиях в секции его двигательные навыки безупречны. В худшем варианте тормозятся или исчезают многие функции нервной системы, задерживается выполнение генетической программы роста ребенка, так бывает при ДЦП.
При травме шейных позвонков всегда имеется спазм позвоночных артерий, поэтому кислорода и питательных веществ в мозг поступает значительно меньше. Дефицит кровотока по позвоночным артериям – один из важнейших механизмов поддержания кислородного голодания нейронов головного мозга.
Почему повышается внутричерепное давление
Венозная система обширна, она составляет 85 % всего сосудистого русла головного мозга. В норме кровь из черепа вытекает свободно. Чтобы в полости черепа было нормальное давление, необходимо, чтобы количество поступающей артериальной крови было столько же, сколько и оттекающих венозной крови и ликвора вместе взятых. Здесь работает простая арифметика.
Венозная сеть в затылочной области и на шее часто оказывается сдавленной смещенным позвонком и напряженными мышцами, поэтому нарушается отток венозной крови из полости черепа. От застоя венозной крови формируется высокое внутричерепное давление, из-за которого нейроны не получают достаточно кислорода.
Внутричерепное давление развивается также из-за затруднения оттока ликвора. Препятствия свободному оттоку ликвора возникают: а) из-за спаек, что бывает результатом воспаления мозговых оболочек; б) из-за сужения ликворных путей вследствие деформации черепа и натяжения мозговых оболочек; в) из-за сдавления ликворных путей в области шейной травмы.
Внутричерепное давление неравномерно распределяется внутри полости черепа. У большинства детей внутричерепное давление доброкачественное, то есть умеренное и не нарастает с ростом ребенка. При незначительном повышении давления ребенок ощущает недомогание, которое проходит самостоятельно. При более высоком давлении возникают серьезные жалобы. Когда ликвор давит на речевые центры, у ребенка отстает развитие речи. Давление в области ствола или мозжечка проявляется повышенным мышечным тонусом, головокружениями, обмороками, неловкостью движений. В случае давления на зрительные центры ухудшается зрение и так далее. В некоторых отделах головного мозга давление может превышать нормальное в 2–3 (!) раза. Нейроны задыхаются без кислорода, без энергии… и у ребенка увеличивается вероятность развития судорог.
При шейной родовой травме внутричерепное давление нарастает постепенно. Я иногда наблюдаю это по протоколам НСГ (нейросонографии – метода ультразвукового исследования головного мозга через большой родничок).
Краниовертебральная травма тормозит развитие ребенка. Давайте рассмотрим это на примере детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Причина ДЦП – врожденный дефект участка головного мозга, из-за которого ребенок отстает в развитии. У многих детей с ДЦП нет шейной травмы: давление внутри черепа, сосудистое русло функционируют нормально. Благодаря лечению ребенок хоть и медленно, но развивается, так как нервная система обладает свойством пластичности.
Ребенок с ДЦП может получить травму в родах, как и любой иной ребенок. Мне приходилось наблюдать детей с ДЦП, у которых были головные боли, повышенная возбудимость, судороги, носовые кровотечения и другие признаки внутричерепного давления, на рентгенограммах выявлялись подвывихи атланта. Я лечила этих детей и размышляла над этими случаями. Мой опыт показал, что последствия шейных травм у детей с ДЦП утяжеляют неврологическую картину. Родовая краниовертебральная травма у детей наслаивается на внутриутробные поражения головного мозга, что значительно замедляет развитие ребенка. Действуя в период формирования речи, двигательных навыков, интеллекта, она усиливает драматические последствия для ребенка.
Оставаясь в тени, родовые изменения шейного отдела позвоночника продолжают влиять, как «серый кардинал», на функции центральной нервной системы. Это значит, что тормозится генетическая программа. Надо как можно раньше находить невидимые тормозящие факторы и устранять их.
Краниовертебральную травму диагностируют редко
Повреждение головного мозга диагностируют по неврологическим симптомам. Симптомов родовой травмы шейных позвонков значительно меньше, поэтому диагностируется она редко. Натолкнуть на мысль, что это травма, может неправильное положение головы, или кривошея, да и то кривошею у грудного ребенка часто расценивают как «установочную». На самом деле кривошея у подавляющего большинства младенцев указывает на то, что первый позвонок – атлант находится в положении ротации.
Все другие варианты шейной травмы не видны, так как не сопровождаются какой-либо внешней деформацией. Кровоподтеки в области шеи обнаруживаются крайне редко. Из неврологических симптомов при шейной травме бывают слабые ручки, сужение глазной щели, остановки дыхания – все эти признаки относятся к повреждению спинного мозга. Это верно, но… они происходят по причине шейной травмы.
При шейной травме есть боль, новорожденный будет плакать. А мало ли по какой причине плачет ребенок: голоден, беспокоит животик… Кроме того, они с мамой находятся под влиянием эндорфинов, или гормонов радости, которые вырабатываются в организме матери во время и после родов и обезболивают маму с младенцем.
Нужно понять главное, что при шейной травме, как и при травме костей черепа, в результате повреждения связок, мышц, позвонков происходят внутренние кровотечения. Но снаружи шеи мы не можем увидеть то, что внутри. И младенец не расскажет. Он может только своим поведением демонстрировать, что есть проблема.
У старших детей последствия травм шейного отдела позвоночника почти не диагностируются. Редкий случай, когда ко мне на консультацию обращаются с ребенком, у которого болит шея. Шея в основном болит у взрослых. А у ребенка проблемы шейных позвонков проявляются неврологическими симптомами: повышенной возбудимостью, утомляемостью, головными болями, головокружениями, сердцебиениями, носовыми кровотечениями.
Имеется противоречие: травмы шейных позвонков случаются часто, а выявляются редко. Родовые повреждения шеи невидимы, это – «серый кардинал», который скрыт от глаз, но именно он управляет событиями. Это одинаково верно для родовой, для бытовой и для спортивной травмы. Когда ребенок ударяется головой, ищут проблему в голове, а шея остается вне поля зрения.
Какие еще травмы шеи бывают
Дети часто падают. Дети часто ударяются головой, и это не проходит бесследно. Консультируя ребенка, спрашиваю родителей: «Были ли ушибы головы?» Обычно слышу три варианта ответа:
1) Да. Было сотрясение головного мозга, лечился в стационаре.
2) Да, падал на ледяной горке (на катке, в бассейне, с велосипеда, младенцем выпадал из коляски, из кроватки, с высокого детского стульчика, с дивана, из рук взрослого и пр.). Обращались в травмпункт, ничего страшного не нашли.
3) Нет, не было.
Спрашиваю опять:
– Вообще никогда не ударялся?
Мама отвечает:
– Падал много раз, углы сносил, но ничего особенного, поплакал и перестал. Никуда не обращались. Все же дети падают!
Травмы головы забываются, тем более легкие. А между тем ушибы головы, даже легкие, даром не проходят. Ушибы головы, как и сотрясения головного мозга, оставляют свой след. При любом ушибе головы образуется блок, то есть «заклинивание» там, где череп соединяется с первым шейным позвонком. При более тяжелых ушибах может произойти повреждение связок шейного отдела позвоночника, приводящее к нестабильности. Травмы происходят, если ребенок выпал из коляски или из кроватки вниз головой, упал на лестнице, ударился подбородком об ступеньку либо получил удар по лбу дверью. Время прошло, синяки сошли, травма забыта. Спустя время она проявляется самым неожиданным образом, но только уже в виде неврологических жалоб.
Мальчику 8 лет. Мама рассказывает:
– Два года назад начались жалобы на страхи, дома не остается один дома, днем не может один войти в комнату. Появился скрип зубами по ночам. Никаких стрессов перед этим не было. Дома обстановка спокойная. Общается много с друзьями. Ловкий, хорошо бегает. Родился 3450, развивался идеально, как по графику, ходит самостоятельно с 9 месяцев, заговорил в 2 года предложениями. Уточняю:
– Были ли ушибы головы?
– Да, в 5 лет. Засмотрелся на светящиеся кроссовки девочки на улице и сильно ударился лбом об дерево. Через 1,5 года еще раз ударился головой при падении с велосипеда. В травмпункт не обращались, как-то само все прошло. Врач-ортопед отмечал нарушение осанки, легкий наклон головы к правому плечу, отставание правой лопатки от грудной клетки, посоветовал лечебную физкультуру. Невролог установил диагноз: невроз, бруксизм (скрип зубами), назначил успокоительные препараты, однако лечение не давало эффекта.
Я назначила рентген шеи. На рентгенограммах обнаружилась разгибательная нестабильность в атлантозатылочном суставе. Признаков родовых повреждений не было.
Травматологи в обязательном порядке делают рентген шейных позвонков в случаях падения детей с высоты, после автодорожных происшествий, при которых возможны переломы. То же после кувырков головы, акробатических упражнений, неудачного падения на батуте, если появилась острая боль в шее. Врачи ищут травму шейных позвонков тогда, когда имеются жалобы. Травма в виде удара непосредственно в область шеи (например, удар качелями) является редкой. Поэтому повреждения шейного отдела позвоночника практически не диагностируются, так как сам факт травмы – удар по голове, падение на голову сосредоточивает внимание врача на диагностике черепной травмы, более опасной для жизни. Логика проста: ищи там, где был удар. Но, руководствуясь этой логикой, мы упускаем из поля зрения важную патологию – травму краниовертебральной области.
Любой ушиб головы травматичен для шейно-черепного перехода. Сила удара по черепу передается на связки, которые травмируются, а мышцы шейного отдела позвоночника реагируют мощным спазмом, чтобы голова не слетела с плеч. Напряженные мышцы влияют на сосуды. Вследствие травмы связки позвонок не удерживается на своем месте и смещается. Из-за этого позвоночные артерии натягиваются, и сужается их просвет. Снижается поток крови в позвоночных артериях, что приводит к дефициту кровообращения головного и спинного мозга.
Почему симптомы родовой травмы такие разные
Да, симптомы разные, потому что в результате родовой травмы возникает бесконечное количество вариантов повреждений: внутричерепные, внутримозговые, внутри позвоночного канала и т. д. Пострадал атлант – кривошея, пострадали позвоночные артерии – кислородное голодание, пострадали позвоночные вены – кровоизлияние в позвоночный канал с остановками дыхания и так далее. Каждая поврежденная область мозга выдает свои симптомы. Но неврологические симптомы у ребенка происходят не только от травмы. Родовая травма обостряет проблему, возникшую еще внутриутробно. Поэтому в результате родовой травмы ярче проявляются задержки развития, гиперактивность, речевые нарушения. Дальше – как в сказке «Теремок». Присоединяется дефицит мозгового кровотока, вместе они звучат громче. Последними приходят провокаторы – новые травмы головы, вирусные инфекции, химические препараты, вакцины. Вот вам и целая «компания, которая развалила теремок».
Обследование выявляет различные варианты нарушений в черепе, поэтому и симптомы у детей такие разные. На УЗДГ находят спазм мозговых сосудов, чаще всего позвоночных артерий. И полнокровие вен встречается в разных отделах черепа: у одного ребенка в поверхностных венах, у другого в глубоких. Если лишняя жидкость давит на лобные доли, будет возбуждение ребенка, если на височные – слабая память или непонимание речи, если на нижние отделы мозга, то дизартрия, косоглазие, симптомы вегетативной дистонии, низкий мышечный тонус и много другое.
Там, где более высокое внутричерепное давление, дефицит кислорода и повреждение нейронов, там и зарождаются неврологические проблемы. Одни нейроны возбуждены, другие заторможены. На самом деле бывает трудно различить, происходят неврологические симптомы в связи с повреждением головного мозга или из-за хронического дефицита кровообращения. Моя практика показывает, что у большинства детей имеют значение обе причины.