Л. И. Мажейко
Невидимая родовая травма. Новое решение неврологических проблем у детей
Глава 1. О родовой травме нервной системы и шейных позвонков
Роды – физиологический процесс
Человек, который должен родиться – достаточно крепкое существо. Чтобы младенец благополучно родился, природа предусмотрела приспособительные механизмы. Непосредственно перед родами в организме матери вырабатываются биологически активные вещества, которые поступают через плаценту к плоду и готовят его к рождению. Чтобы пройти родовые пути, нужно уменьшить риски получения травмы. У плода в это время изменяются все жизненные процессы: снижается температура тела, замедляются дыхание, сердечные сокращения, движения, чтобы он достойно пережил сжатие головки и тельца в родовых путях и кислородное голодание. В этот период его мозг более устойчив к недостатку кислорода.
Мозговая ткань, мозговые оболочки и сосуды эластичны, а значит, и устойчивы к травме. В родовых путях происходит сдавление головки так, что кости черепа заходят друг за друга почти на 1–1,5 см. Одновременно смещаются пластинки твердой мозговой оболочки, сдавливаются головной мозг и его желудочки, мозговые сосуды и ликворные пути. Эти изменения помогают родиться головке, они нормальны для рождающегося ребенка. Новорожденный хорошо восстанавливается после интенсивного, но естественного сжатия в родовых путях. В то же время ни один взрослый человек не способен без последствий перенести такие же нагрузки на череп и головной мозг. И у младенца не всегда такие нагрузки проходят бесследно.
Что такое родовая травма
Родовая травма – это повреждения в организме ребенка, которые возникли в процессе родов, а также реакция организма в результате этих повреждений. При родовой травме часто страдают череп, головной мозг и шейный отдел позвоночника. Реже отмечаются переломы костей скелета (перелом ключицы, бедра), травма кивательной мышцы, повреждение нервов (лицевого нерва, плечевого сплетения) и внутренних органов.
Если в утробе матери ребенок перенес гипоксию, то во время родов у него легче возникают механические повреждения. Обвитие пуповиной тоже дает острую гипоксию головного мозга в родах. У недоношенных детей часто происходят кровоизлияния в мозг из-за несозревшей сосудистой системы.
Самые опасные травмы в родах – это механические повреждения черепа, позвоночника, головного и спинного мозга. Травмы черепа приводят к деформациям костей черепа, надрывам мозговых оболочек и сосудов, внутричерепным кровоизлияниям. Шейный отдел позвоночника страдает в родах значительно чаще, чем череп, вызывая нарушения мозгового кровотока. Внутричерепные кровоизлияния могут сочетаться с травмой шейного отдела позвоночника, это значительно утяжеляет состояние новорожденного.
Если диагноз травмы головного мозга устанавливают по неврологическим симптомам, то травма шейных позвонков остается незаметной в подавляющем числе случаев, так как младенец не может рассказать нам о боли в шее.
Причины травмы шейных позвонков
Чтобы возникла родовая травма, нужно воздействие на плод чрезмерных механических сил. Ведь родиться – значит пройти сложный путь! Чтобы понять, какую нагрузку испытывает шейный отдел позвоночника при родах, представьте следующую картину. Вам нужно пробежать по о-о-о-очень узкому коридорчику, который имеет несколько поворотов и сильных сужений. Вы хотите, но не в силах двигаться сами. Вас сзади толкают к выходу, и вам нужно сгруппироваться и позволить изгоняющей силе вытолкнуть вас на свободу. В идеале этот божественный процесс проходит гладко. Однако по некоторым причинам изгоняющая сила может быть чрезмерной. Так бывает при стимуляции родов, при надавливании на живот. Мощная сила будет нести вас по коридору с большой скоростью, и есть шанс быть придавленным, стиснутым, зажатым на поворотах этого коридора. Если же изгоняющая сила слабая, вас придется сильнее толкать или вытаскивать, иначе вы задохнетесь. Еще один вариант: изгоняющая сила достаточная, а выход из коридорчика очень узкий.
Шейная травма при самопроизвольных родах происходит в следующих случаях: а) стремительные роды; б) стимуляция родов; в) если акушерка тянет за головку для облегчения рождения плечиков; г) если ребенок рождается не головкой, а ягодицами; д) при наложении акушерских щипцов и вакуум-экстрактора; е) при защите промежности у роженицы, чтобы не было разрывов; ж) при давлении на брюшную стенку.
Кесарево сечение тоже не гарантирует от травмы, особенно если оно проведено экстренно. Повреждение шейных позвонков при кесаревом сечении происходит:
а) когда плод пытаются извлечь, а матка в это время его присасывает; б) когда рука акушера достает ребенка за головку, а затем поворачивает головку для извлечения плечиков; в) когда ребенок застрял в родовых путях, и головку выдавливают обратно в полость матки, чтобы сделать экстренное кесарево сечение, что нередко происходит при крупных размерах плода или узком тазе. В результате растяжения шейной области травмируются связки, межпозвонковые диски и мышцы шейного отдела позвоночника, сосуды, нервы и твердая мозговая оболочка. Есть большая вероятность получить подвывих атланта. При давлении на головку в родовых путях происходят переломы шейных позвонков, повреждения связок и суставов.
При травме всегда отмечается кровотечение. Оно может сдавливать позвоночные артерии и вены, распространяться в позвоночный канал, где расположен спинной мозг. Имеется опасность сдавления дыхательного центра спинного мозга. Бывает так, что ребенок родился благополучно, и вдруг через несколько минут или часов он перестает дышать. Это значит, что кровотечение достигло уровня дыхательного центра. При массивном кровотечении кровь продвигается далее по позвоночному каналу вверх до основания черепа и головного мозга. Если кровь достигает ствола головного мозга, где расположены сердечно-сосудистый центр, центры сосания и глотания, тогда у ребенка нарушаются и другие жизненно важные функции.
Краниовертебральная травма
Это травма краниовертебральной области, где шея соединяется с черепом. По-латински cranium – череп, а vertebra – позвонок. Краниовертебральная область включает два сложных по строению сустава: 1) между затылочной костью и первым шейным позвонком, атлантом; 2) между атлантом и вторым шейным позвонком, аксисом. Между этими позвонками нет межпозвонковых дисков, как в других отделах позвоночника. Кроме того, краниовертебральная область является переходной между крупным «неподвижным» черепом и подвижным шейным отделом позвоночника. Это самая уязвимая зона для получения травмы, она больше всего подвержена механическим перегрузкам во время родов. Поэтому суставы и связки, соединяющие верхние позвонки и череп, в родах травмируются часто, несмотря на мощный мышечный аппарат этой области позвоночника.
Родовая травма бывает и без переломов, разрывов связок и кровотечения. Из-за некоординированных механических сил в родах часто остаются остаточные смещения позвонков и компрессия мягких тканей, сосудов и нервных окончаний, которые существуют долгие месяцы и годы. Особенно часто наблюдается компрессия суставов в краниовертебральной области, когда в суставе невозможно движение. Это явление называется блокадой сустава. Блокада поддерживается мощным спазмом мышц между черепом и верхними шейными позвонками.
Причины родовой травмы черепа и головного мозга
Самые частые причины родовой травмы черепа и мозга – это неправильное положение плода, неправильное вставление головки в родовые пути, тогда роды протекают травматично. Если голова плода не соответствует размерам родовых путей, а это бывает при большой массе плода, либо вклинена в узкий таз, то проводят срочное кесарево сечение, при котором извлечение плода бывает крайне травматично. Еще тяжелее ситуация, когда ребенка пытаются протолкнуть через узкий таз, что нередко заканчивается драматически для вновь родившегося ребенка: повреждения черепа и головного мозга бывают выраженные.
Когда у роженицы слабая родовая деятельность, прекратились схватки, врачи проводят медикаментозную стимуляцию родовой деятельности, что вызывает иногда беспорядочное или чрезмерно сильное сокращение матки. При затянувшихся родах и слабых потугах проводят наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, что травмирует череп.
От родовой травмы нужно отличать повреждения в родах, которые внешне похожи на родовую травму, но возникают не из-за механических причин, а под влиянием внутриутробной гипоксии и инфекции, курения и приема алкоголя во время беременности. Эти факторы приводят к нарушению свертывания крови и кровоизлиянию в мозг и другие органы плода, к некрозам (омертвению тканей). Такие повреждения чаще встречаются у недоношенных.
Изменения черепа и головного мозга при родовой травме
Родовые повреждения черепа бывают легкие, умеренные и тяжелые. К легким относится родовая опухоль – это отек и мелкие кровоизлияния в кожу головы. Кефалогематома – более тяжелое повреждение, она развивается от излияния крови между пластинками теменной кости, а это уже микроперелом. К тяжелой травме черепа относятся переломы костей черепа, разрывы твердой мозговой оболочки и мозговых сосудов.
При переломах черепа головной мозг страдает от острой гипоксии и нарушения мозгового кровообращения и кровоизлияний. Это катастрофа, она угрожает жизни ребенка. Кроме разрыва мозговых сосудов, мозговое кровообращение нарушается при обвитии пуповины, из-за глубокой недоношенности, внутриутробной гипоксии, врожденных пороков сердца и легких.
Имеются отличия в том, какие области мозга повреждаются в родах у доношенных и недоношенных. У недоношенных чаще повреждаются кора головного мозга и глубинные структуры мозга. Особенно тяжело гипоксия и кровоизлияния у недоношенных сказываются на состоянии нейронов вокруг желудочков мозга. Зона мозга вокруг желудочков называется перивентрикулярная, она обеспечивает рост и созревание клеток головного мозга. Эта зона – область высокого риска повреждения и во внутриутробном периоде, и во время родов. Повреждение этой зоны в результате разрыва мозговых сосудов и в результате внутриутробной гипоксии или инфекции часто приводит к органическим нарушениям головного мозга. Врачи, исследующие головной мозг ребенка на МРТ, обнаруживают в этой области значительно больше патологических изменений, чем в других.
У доношенных в родах больше страдают задние отделы мозга: ствол, мозжечок, спинной мозг. Почему такая разница? Дело в том, что зрелый организм доношенного ребенка не склонен к произвольным кровотечениям. Доношенные дети, проходя по родовым путям, чаще получают механическую травму затылочной области, шейных позвонков и позвоночных артерий.
В результате родовой травмы могут перекрываться ликворные пути, что приводит к увеличению размеров головы ребенка. Увеличение размеров головы на 1–3 см по сравнению с нормой бывает по причине сдавления ликворных путей в области шеи. Чтобы мозг не был сдавлен лишней жидкостью, череп растет быстрее, это приспособление мозга. Если ликворные пути перекрыты полностью из-за внутриутробной инфекции или опухоли, то развивается гидроцефалия. Тогда требуется помощь нейрохирурга, что бывает очень редко. Другая опасность, если отток ликвора из полости черепа затруднен, а череп при этом отстает в росте. Тогда головной мозг испытывает колоссальное давление, и ребенок может сильно задерживаться в развитии.
Последствия краниовертебральной травмы
Младенец родился. Если в родах было не гладко, то уже сработали совершенные механизмы, созданные природой для преодоления последствий травмы, и малыш развивается.
Но свежие повреждения заживают, а следы от них остаются. Мы не видим их глазами, но они всегда есть. Остаются смещенные позвонки, чаще всего это подвывихи атланта.
Рис. 1. Положение атланта в норме и при родовой травме. А – нормальное положение атланта. Б – смещение (поворот) атланта влево вследствие родовой травмы; а, г – позвоночные артерии; б – атлант; в – второй шейный позвонок.
Рис. 2. Глубокие мышцы, соединяющие череп с атлантом и вторым шейным позвонком, которые удерживают атлант в неправильном положении: а – затылочная кость; б – атлант; в – второй шейный позвонок; г – третий шейный позвонок; д – мышцы, фиксирующие атлант к затылку и второму позвонку.
Почему атлант не встает на свое место? Потому что глубокие шейные мышцы напряжены и удерживают его в неправильном положении, и будут удерживать еще долгие годы.
Давайте разберемся, почему в краниовертебральной области надолго сохраняется мышечный спазм. В момент родовой травмы, чтобы сохранить спинной мозг в целости и сохранности, природа придумала защитный механизм – спазм мышц вокруг места травмы. Вы наблюдали когда-нибудь, как животное с поврежденной лапой прижимает ее к туловищу и продолжает бежать на трех лапах? Мышцы защищают поврежденное место. У младенца благодаря спазму мышц шеи прекращается дальнейшее смещение позвонков, и зажимаются поврежденные сосуды, прекращается кровотечение.
Спазм мышц – это защитный рефлекс нервной системы в ответ на повреждение. Мышцы реагируют сокращением на любую травму, не только родовую. И у взрослого человека в момент травмы головы происходит спазм мышц шеи. Между черепом и верхними шейными позвонками «заклинивает», или блокируется движение. Сколько времени сохраняется рефлекторный спазм мышц, столько существует подвывих.
Атлант в положении подвывиха развернут вокруг вертикальной оси. Так он раздражает одну или обе позвоночные артерии, а они реагируют спазмом. Вследствие спазма позвоночных артерий появляются головные боли, головокружение, снижение зрения. В результате раздражения верхнего симпатического узла, который расположен сбоку от атланта, нарушается вегетативная регуляция в виде сердцебиения, повышения артериального давления, тревожного состояния. Эти явления часто наблюдаются и в детском возрасте.
В результате родовых травм развивается также нестабильность шейных позвонков. Под нестабильностью понимают такое состояние позвонка, когда в нейтральном положении он находится на своем месте, а при движении смещается больше допустимого. Часто встречается нестабильность на уровне первого-второго позвонков. Атлант находится на своем месте в положении головы прямо. Стоит наклонить голову вниз, атлант не только опрокидывается вниз, но и значительно смещается вперед, в результате чего натягиваются позвоночные артерии. Это и есть нестабильность из-за повреждения связки, удерживающей атлант. В таком положении натягиваются позвоночные артерии, возникает их спазм, ухудшается кровоснабжение мозга. Еще вариант: при сгибании и разгибании шеи часто смещаются второй, третий и четвертый позвонки вперед или назад. Это происходит из-за повреждения связок и потери упругих свойств дисков. Нестабильность рано приводит к повышенной утомляемости и головным болям у детей.
После родовых травм надолго остаются рубцы, которые образовались в результате внутренних кровотечений. Рубцы – это грубые спайки между мышцами шеи, затылочной костью, позвонками. Они ограничивают свободное движение в шейном отделе позвоночника. Бывают еще спайки между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала, между сосудами, нервными стволами, что также приводит к нарушению функций нервной системы.
Более грубые рубцы раздражают и сдавливают сосуды шеи. Позвоночные артерии в состоянии хронического спазма являются причиной хронической гипоксии головного мозга. Шейные вены легко сдавливаются даже небольшими рубцами и создают венозный застой в разных участках шеи и черепа. В результате полнокровия вен головного мозга формируется повышенное внутричерепное давление. Дети с венозным застоем в полости черепа плохо спят, возбудимы, у них бывают носовые кровотечения.
Если спайки на основании черепа раздражают блуждающий нерв, то у ребенка развиваются снижение артериального давления, ускорение либо замедление ритма сердца, спазм бронхов, дискинезии кишечника и желчевыводящих путей. Легко возникают головокружения и обмороки.
В шейном отделе позвоночника переплетается большое количество нервов и нервных сплетений, связанных с центрами спинного и головного мозга. Связки и капсулы суставов верхнего отдела позвоночника имеют нервных окончаний гораздо больше, чем в любом другом отделе позвоночника. Природа создала это не зря. И человеку, и животному необходимо быстро ориентироваться в пространстве в условиях опасности. Нервные окончания сигналят нервной системе о положении головы. Вестибулярный аппарат сигналит головному мозгу о равновесии тела, слуховой аппарат – о звуках. Голова и глаза способны быстро, в доли секунды повернуться туда, откуда исходит подозрительный звук, чтобы посмотреть, есть ли опасность для индивида.
Из поврежденных тканей верхних шейных позвонков в центральную нервную систему поступает неправильная информация, в ответ на это изменяются мышечный тонус, чувствительное восприятие, вегетативные реакции. У одного ребенка это проявляется тонусом в руках, опорой на цыпочки. Другой ребенок негативно реагирует на прикосновение к голове и беспокоится, когда ему надевают шапочку, так как у него повышена чувствительность кожи головы. У детей легко возникают головокружения, тошнота при езде в транспорте, снижение слуха, нарушение равновесия и движения глаз, меняется тонус мышц шеи и туловища.
Какие признаки родовой травмы можно обнаружить в шейном отделе позвоночника? У младенца обычно укорочена шея, при массаже шеи он беспокоится. В школьном возрасте наблюдаются боль и дискомфорт в шее, повышенный тонус и болезненность мышц шеи. Проблему легко определить, если ощупывать пальцами заднюю поверхность шеи под черепом и позади ушных раковин, здесь обнаруживаются болезненные точки. Подробнее об этом смотрите в главе 3 и 4.