Коллектив авторов
Внутренние болезни. Том 2
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АДГ – антидиуретический гормон
АДФ – аденозиндифосфат
АИТ – аутоиммунный тиреоидит
АКА – антикардиальные антитела
АККЛ – анапластическая крупноклеточная лимфома
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АЛГ – антилифмоцитарный глобулин алло
ТГСК – аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АМФ – аденозинмонофосфат
АНА – антинуклеарные антитела
АНФ – антинуклеарный фактор
АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела
АОП – аутоиммунная офтальмопатия
АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АРА – Американская ревматологическая ассоциация
АРП – активность ренина плазмы
АС – анкилозирующий спондилит
АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину
АТ-ТПО – антитела к тиреопероксидазе
АТФ – аденозинтрифосфат
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллиновому пептиду
ББ – болезнь Бехтерева
БК – бластный криз
БНС – боль в нижней части спины
БТК – блокаторы тирозинкиназ
ВАД – схема, включающая винкристин, адриамицин (доксорубицин)
ВИД – вторичный иммунодефицит
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВКЛ – волосатоклеточный лейкоз
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВЭБ – вирус Эпштейна – Барр
Г6ФД – глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа
ГА – гемолитические анемии
ГВ – гранулематоз Вегенера
ГГТП – гамма-глютамилтранспептидаза
ГЗТ – гормональная заместительная терапия
ГИП – глюкозозависимый инсулинотропный пептид
гиперПТ – гиперпаратиреоз
гипоПТ – гипопаратиреоз
ГКС – глюкокортикостероиды
ГП – гликопротеин
ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1
ГРГ – гонадотропинрилизинг-гормон
ГСД – гестационный сахарный диабет
ДВН – диабетическая вегетативная нейропатия
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДГЭА – дегидроэпиандростерон
ДКА – диабетический кетоацидоз
ДККЛ – диффузная В-крупноклеточная лимфома
ДМ – дерматомиозит
ДН – диабетическая нефропатия
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДНр – диабетическая нейропатия
ДПП – дипептидилпептидаза
ДР – диабетическая ретинопатия
ДТЗ – диффузный токсический зоб
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗПТ – заместительная почечная терапия
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГА – идиопатический гиперальдестеронизм
ИКД – инсулин короткого действия
ИЛ – см. IL
ИП – истинная полицитемия
ИР – инсулинорезистентность
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия
ИТ – иммунная тромбоцитопения
ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста-1
КОС – кислотно-основное состояние
КРГ – кортикотропин-рилизинг-гормон
КТ – компьютерная томография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛБ – лимфома Беркитта
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛЗМ – лимфома из клеток зоны мантии
ЛКМ – лимфомы из клеток мантии
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности
ЛППП – липопротеиды промежуточной плотности
ЛФК – лечебная физическая культура
ЛХ – лимфома Ходжкина
МА – микроальбуминурия
МДС – миелодиспластический синдром
МЙБГ – метайодбензилгуанидин
МК – мочевая кислота
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
ММ – множественная миелома
МП – терапия мелфаланом и преднизолоном
МПА – микроскопический полиангиит
МРТ – магнитно-резонансная томография
МЭН-1 – синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа
НАА – неспецифический аортоартериит
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
НХЛ – неходжкинские лимфомы
ОА – остеоартроз
ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест
ОЛ – острый лейкоз
ОЛЛ – острые лимфобластные лейкозы
ОМЛ – острый миелоидный лейкоз
ОНЛЛ – острые нелимфобластные лейкозы
ОП – остеопороз ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни
ОПЛ – острый промиелоцитарный лейкоз
ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции
ОРЗ – острое респиратоное заболевание
ОРЛ – острая ревматическая лихорадка
ОТ – облитерирующий тромбангеит
ПГА – первичный гиперальдостеронизм
ПДФ – продукт деградации фибрина
ПМ – полимиозит ПМФ – первичный миелофиброз
ПРГ – прандиальные регуляторы глюкозы
ПРЛ – пролактин
ПсА – псориатический артрит
ПСМ – препараты сульфонилмочевины
ПТ – подострый тиреоидит
ПТГ – паратиреоидный гормон
ПТУ – пропилтиоурацил
ПХТ – полихимиотерапия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПЩЖ – паращитовидные железы
ПЭТ – позитронная эмиссионная томография
РА – рефрактерная анемия
РАИБ – рефрактерная анемия с избытком бластов
РАИБтр. – рефрактерная анемия с избытком бластов в фазе трансформации
РАМД – рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией
РАС – ренин-ангиотензиновая система
РеА – реактивный артрит
РевА – ревматоидный артрит
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
РНК – рибонуклеиновая кислота
РСА – рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами
РФ – ревматоидные факторы
РФП – радиофармацевтические препараты
СВ – системные васкулиты
СГ – синдром Гудпасчера
СД – сахарный диабет
СДС – синдром диабетической стопы
СЗСТ – смешанное заболевание соединительной ткани
СИК – синдром Иценко – Кушинга
СКА – серповидно-клеточная анемия
СКВ – системная красная волчанка
СМСС – хронический кожно-слизистый кандидоз
СОР – схема, включающая циклофосфан, онковин, преднизолон
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
СРБ – С-реактивный белок
ССА – серонегативные спондилоартропатии
ССД – системная склеродермия
СТГ – соматотропный гормон
СХУ – синдром хронической усталости
ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия
ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТЛТ – тромболитическая терапия
ТРГ – тиреотропин-рилизинг-гормон
ТСП – таблетированные сахароснижающие препараты
ТТГ – тиреотропный гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
УП – узелковый полиартериит
ФВ – фактор Виллебранда
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФДК – фолликулярные дендритические клетки
ФЛ – фолликулярная лимфома
ФНО-α – фактор некроза опухоли-á
ФНС – функциональная недостаточность суставов
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ФТ – фиброзный тиреоидит
ХБП – хроническая болезнь почек
ХЕ – хлебная единица
ХЛЛ – хронический лимфолейкоз
ХМ – хиломикроны
ХМЛ – хронический миелолейкоз
ХММЛ – хронический миеломоноцитарный лейкоз
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление
ЦВМП (или ВЦМП, CVMP) – схема, включающая циклофосфан, винкристин, мелфалан и преднизолон
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС – центральная нервная система
ЦОГ – циклооксигеназа
ЦФ – циклофосфамид
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЩЖ – щитовидная железа
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота
ЭКГ – электрокардиография
ЭТ – эссенциальная тромбоцитемия
ЭхоКГ – эхокардиография
ADA – аденозиндезаминаза
ADCC – антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность
AIHA – аутоиммунная гемолитическая анемия
AIRE – мутация аутоиммунного регулятора
ALK – анапластическая лимфомная киназа
APECED – аутоиммунная полиэндокринопатия, кандидоз, эктодермальная дисплазия
ATRA – трансретиноевая кислота
Btk – Bruton-тирозинкиназа
CMV – цитомегаловирус
CTL – цитотоксические Т-лимфоциты
CVID – общий вариабельный иммунодефицит
DC – дендритные клетки
DGS – синдром Ди Джорджи
DS – «сигналы опасности»
DSR – рецепторы «сигналов опасности»
EBV – см. ВЭБ ESID (European Society for Immunodeficiencies) – Европейское общество для иммунодефицитных
FISH – флуоресцентная in situ гибридизация
FTT – отставание в развитии
G-CSF – гранулоцит-колониестимулирующие факторы
GM-CSF – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
HHV – человеческий герпесвирус
HIV – см. ВИЧ
HLA – лейкоцитарные антигены человека
HLTV – вирус Т-клеточной лейкемии человека
HMGB1 – высокомобильная группа box-1 протеин
ICOS – индуцированный костимулятор Т-клеток
ID – идиотип
IFN – интерферон
Ig – иммуноглобулин
IGAD – селективный дефицит иммуноглобулина A
IGGSD – дефицит субклассов иммуноглобулина G
IL – интерлейкин
IMIg – внутримышечная терапия иммуноглобулином
ITR – идиопатическая тромбоцитопения
IUIS (International Union of Immunological Societies) – Международный союз иммунологических обществ
IVGG – иммуноглобулин (гаммаглобулин)
IVIg – интравенозный иммуноглобулин
LE-клетки – клетки красной волчанки
LI – индекс мечения
LRR – лейцин-обогащенные повторы
MALT – мукозо-ассоциированная Т-клеточная лимфома
NF – нуклеарный фактор
NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases) – Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний
NK – натуральные киллеры
NPM – нуклеофосмин
PAD – первичный дефицит продукции антител
PAGID – Pan-American Group for Immunodeficiency
PID – первичные иммунодефициты
PPAR-γ – активируемый пролифератором пероксисом рецептор-γ
RNA – см. РНК
SADNI – специфический антительный дефицит с нормальным содержанием иммуноглобулинов
SCID – общий комбинированный иммунодефицит
SD – стандартное отклонение
SLAM – лимфоцитарный сигнальный активированный протеин
SPECT – см. ПЭТ
SQIg – подкожное введение иммуноглобулина
STAT – signal transducers and activators of transcription
TACI – трансмембранный активатор и кальциевый модулятор
THI – транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия
TLR – Тoll-like рецепторы
TNF – факор некроза опухолей
TсR – Т-клеточный рецептор
VAD – см. ВАД
VEGF – васкулярно-эндотелиальные факторы роста
WAS – синдром Вискотта – Олдрича
WASP – белок синдрома Вискотта – Олдрича
Глава 5
ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
5.1. АНЕМИИ
Анемиями называются такие заболевания, при которых количество гемоглобина и/или эритроцитов крови не достигает установленных для данной возрастной группы физиологических величин. На их долю приходится от 8 до 12 случаев на 100 тыс. населения, причем женщины болеют чаще мужчин (1,8: 1,0).
Основные причины возникновения анемий: а) недостаточное образование в костном мозге гемоглобина и/или эритроцитов; б) повышенное разрушение эритроцитов; в) кровопотери.
Условно все многообразие анемий можно разделить на две большие группы: 1) гипорегенераторные (с уменьшенной продукцией костным мозгом эритроцитов и/или гемоглобина); 2) гиперрегенераторные. К первым относят апластические анемии, В12-, фолиеводефицитные, железодефицитные, сидеробластные и талассемии, ко вторым – гемолитические и постгеморрагические. Общепринятой классификации анемий нет, поскольку в большинстве случаев малокровие – симптом ряда заболеваний, а не нозологическая форма. Приводим одну из наиболее распространенных классификаций анемий.
Классификация анемий (по: P. R. Reich, 1978).
I. Морфологическая:
– нормоцитарная нормохромная (кровопотери, гемолитические, апластические);
– микроцитарная гипохромная (железодефицитная, сидеробластная, отравление свинцом);
– макроцитарная гипер- и нормохромная (мегалобластные, болезни печени, предлейкозы).
II. Физиологическая:
– гипорегенераторные (апластическая анемия, токсины, хронические заболевания, дефицит железа);
– с повышенным разрушением или потерей эритроцитов (гемолитические анемии, кровопотери);
– с нарушением созревания эритроцитов (мегалобластные анемии, предлейкозы, сидеробластная анемия, талассемии).
III. Клиническая:
– гипохромные (железодефицитная, сидеробластная);
– мегалобластные (В12-дефицитная, фолиеводефицитная);
– гемолитические (Кумбс-позитивная, Кумбс-негативная);
– апластические (связанная с приемом лекарств, идиопатическая);
– постгеморрагические (острые и хронические кровопотери);
– миелофтиз (лейкемии, лимфомы, миелофиброз).
Клинические проявления анемии различны. Их появление во многом связано со степенью и темпом снижения уровня гемоглобина и/или эритроцитов и, отсюда, с выраженностью компенсаторной реакции дыхательной и сердечно-сосудистой систем больного на анемию. В итоге у части больных жалоб может не быть. В других ситуациях беспокоят одышка инспираторного типа и сердцебиение. Может быть слабость разной степени выраженности, головокружения, шум в голове. Объективно у больных обнаруживают бледность кожных покровов и слизистых, умеренное понижение артериального давления с появлением систолического шума на верхушке сердца и на сосудах. Кроме того, в клинической картине анемии могут быть представлены общие симптомы дефицита железа, недостатка витамина В12 или фолиевой кислоты, некоторые отклонения в обмене гема, глобина и т. д.
5.1.1. Острая постгеморрагическая анемия
Определение. Острой постгеморрагической анемией называют анемию, которая развивается после потери значительного количества крови.
Патогенез острой постгеморрагической анемии связан с резким уменьшением объема циркулирующей крови, особенно ее плазменного компонента. В первую очередь это приводит к развитию острой гипоксии и связанных с ней одышке и сердцебиению. В связи с гипоксией повышается содержание эритропоэтина в сыворотке крови, что приводит к активации эритроидного ростка костного мозга и к увеличению в крови содержания ретикулоцитов.
Клиническая картина этого типа анемии зависит от объема потерянной крови, скорости ее истечения, а также источника кровотечения. При больших кровотечениях на первое место в клинике выходит картина коллапса. Это проявляется резкой слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов и слизистых, сухостью во рту, холодным потом и рвотой. Регистрируется снижение артериального и венозного давления. Уменьшается сердечный выброс крови и учащается пульс, который может стать слабым и даже нитевидным.
Лабораторная диагностика. Содержание гемоглобина и эритроцитов в крови в момент кровотечения может быть не изменено. Характерно повышение ретикулоцитов крови как адаптационная реакция на кровотечение, а также разной степени выраженности нейтрофильный лейкоцитоз. В случае же присоединения анемии, которая развивается у больных с кровотечением не сразу, а на второй-третий день после кровотечения, когда с заместительной целью в кровь поступает тканевая жидкость, она носит нормоцитарный и нормохромный характер.
Диагноз скрытого от глаз врача массивного кровотечения прежде всего основывается на перечисленных выше клинических признаках, которые могут быть подкреплены обнаружением в крови повышенного количества ретикулоцитов, пробой Грегерсена и т. д.
Пример формулировки диагноза:
Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение. Острая постгеморрагическая анемия.
Дифференциальный диагноз. При отсутствии явных признаков кровотечения дифференциальный диагноз острой постгеморрагической анемии следует проводить с остро протекающим гемолитическим кризом. Правильный диагноз помогает поставить наличие в анамнезе больных гемолитической анемией повторяющихся желтух или темной мочи, других клинических признаков гемолиза, обнаружение в крови повышенного количества непрямого билирубина, снижение гаптоглобина сыворотки крови, положительная проба Кумбса и т. д., а при объективном исследовании – увеличение размеров селезенки.
Лечение острой постгеморрагической анемии начинают с остановки кровотечения и с проведения противошоковых мероприятий.
Показаниями к началу трансфузионной терапии являются: а) продолжающееся кровотечение; б) существенное падение систолического артериального давления (ниже 90 мм рт. ст.); в) учащение пульса на 20 и более ударов в минуту. При кровопотере от 500 мл крови до 1 л она может быть восполнена плазмозамещающими растворами, в том числе полиглюкином, желатинолем, альбумином, физиологическим раствором, раствором Рингера и т. д. В случае же большей кровопотери оправданно введение донорской крови, хранящейся не более 5 дней. Следует помнить, что до введения эритроцитарной массы ее желательно развести полиглюкином в отношении 1: 2. Кроме того, при массивной кровопотере большое значение имеет скорость введения трансфузионных сред. При этом из-за резкого снижения венозного давления и спадения локтевых вен можно пользоваться пункцией подключичных вен или венесекциями с последующей одновременной струйной трансфузией в 2 – 3 вены. Наконец, во избежание развития «синдрома массивных трансфузий» недопустимо восполнение всей кровопотери кровью.
5.1.2. Гипохромные анемии
Характерным признаком этой патогенетически разнородной группы заболеваний является гипохромия, сочетающаяся с уменьшением размера эритроцитов. В основе развития гипохромных анемий может быть: а) дефицит железа; б) нарушение синтеза порфиринов; в) нарушение синтеза цепей глобина.
Железодефицитные анемии
Дефицит железа в организме возникает в результате: а) кровопотерь; б) повышенного его потребления, например у беременных женщин; в) нарушения всасывания; г) нарушения транспорта в крови.
Патогенез. Поскольку железо является одним из самых распространенных элементов земной коры, оно играет важную роль в организме человека. Большая часть его (3 из 5 г) приходится на гемоглобин эритроцитов. Меньшая, приблизительно 0,6 г, входит в состав миоглобина и дыхательных ферментов, а около 1,5 г находится в депо в виде ферритина и гемосидерина. Суточные потери железа составляют всего 2 мг и обусловлены выделением с желчью, мочой и потом, а также в составе слущивающегося эпителия. Восстановление утраченного железа происходит за счет всасывания пищевого железа в двенадцатиперстной кишке и меньше – в тощей кишке. Обычно за сутки может всосаться не более 3,5 мг железа, хотя в условиях дефицита доля абсорбируемого железа увеличивается в 2 – 3 раза. Контроль за поступлением в портальный кровоток железа осуществляется энтероцитами, которые могут связать избыток железа с ферритином и возвратить его в просвет кишки. Из кишечной стенки железо в виде Fe3+ поступает в плазму в комплексе с трансферрином, каждая молекула которого может связать два атома железа. Благодаря наличию на эритроидных элементах костного мозга специальных рецепторов к трансферрину, последний передает принесенное им железо по прямому назначению, а после освобождения готов к его транспорту вновь (см. цв. вкл., рис. 5.1). У здоровых лиц железом насыщена только треть трансферрина. Эта пропорция в течение суток может широко варьировать главным образом из-за меняющихся способностей самих макрофагов отдавать железо трансферрину.
После разрушения эритроцитов железо не теряется из организма, а накапливается в окисленном состоянии (Fe3+) в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы в составе ферритина и/или гемосидерина. Ферритин представляет собой водорастворимое соединение с молекулярным весом 465 000. Оно состоит из наружной белковой оболочки – апоферрина и железа, на долю которого приходится до 20 % массы ферритина. Что касается гемосидерина, доля железа в котором доходит до 37 %, то он представляет собой частично переваренные в лизосомах агрегаты ферритина. Железо восстанавливается до Fе2+ при участии аскорбиновой кислоты и в таком виде мобилизуется для нужд организма. Однако для переноса трансферрином оно вновь окисляется церулоплазмином до Fе3+. Учитывая то, что суточная потребность в железе, составляющая 5 мг, содержится в 10 мл крови, при кровопотерях, так же как при повышенных запросах, запас железа в организме быстро истощается.
Клиническая картина. У одних больных железодефицитными анемиями (ЖДА) синдром сидеропении выражен незначительно, а у других обнаруживает себя еще до снижения гемоглобина. Из-за уменьшения миоглобина в мышцах больных может беспокоить выраженная мышечная слабость (до дисфагии и недержания мочи). Характерны сухость и трещины кожи на руках и ногах, глоссит и ангулярный стоматит (заеды в углах рта), уплощенные, тонкие, исчерченные, легко ломающиеся ногти (койлонихии), тонкие, легко выпадающие волосы, ахлоргидрия. Последней сопутствует снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, извращение вкуса и обоняния. В частности, больные с железодефицитными анемиями любят есть мел, глину, известь. Им нравится запах бензина, керосина, гуталина и т. д.
На фоне выраженного падения гемоглобина до 70 г/л и более, помимо признаков сидеропении (или без них), могут появиться выраженное головокружение, головные боли, а также сердцебиение и одышка как компенсаторные реакции сосудистой и дыхательной систем на гипоксию.
При объективном обследовании у этих больных может быть обнаружена бледность кожных покровов и слизистых, одышка инспираторного характера, тахикардия, систолический шум на верхушке и на сосудах сердца.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При наличии у больного анемией клинических признаков сидеропении диагноз ЖДА не труден. В отсутствие таковых следует ориентироваться не только на низкий цветовой показатель, но и на снижение в сыворотке крови железа и ферритина, а также повышение ненасыщенного сидерофилина. Содержание ретикулоцитов в крови нормальное или умеренно сниженное. Оно может увеличиться только после острой кровопотери. Лейкоцитарная формула практически не изменена. Содержание тромбоцитов имеет тенденцию к повышению. Пунктат костного мозга богат клеточными элементами с гиперплазией эритроидного ростка. Количество сидеробластов в костном мозге снижено (< 15 %).
Уточнение причины железодефицитной анемии направлено на поиск кровотечений, прежде всего генитальных и из желудочно-кишечного тракта. Это может быть гиперполименоррея, а также язвенная болезнь, болезнь Крона, рак, дивертикулы желудка, диафрагмальная грыжа, геморрой, портальная гипертензия и т. д. Для исключения кровотечений из желудочно-кишечного тракта необходима постановка реакции Грегерсена, а в случае ее нечувствительности даже проба с меченными Cr51 эритроцитами. Показана консультация гинеколога, фиброгастроскопия, колоноскопия, стандартное и нестандартное, например, с двойным контрастированием, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, а при необходимости даже выполнение диагностической лапаротомии. В случае неуспеха выявления источника кровотечения у больных с немотивированной железодефицитной анемией следует иметь в виду, что у части больных такие кровотечения могут происходить в замкнутые пространства, откуда железо извлекается организмом плохо. Речь идет о так называемых гломусных опухолях желудка и кишечника, миомах матки, а также первичном легочном сидерозе. Кроме того, несомненные трудности для возвращения в кроветворение захваченного макрофагами железа встречаются у больных с хроническими воспалительными заболеваниями.
Диагноз ЖДА формулируется с указанием этиологии заболевания.
Пример формулировки диагноза:
Железодефицитная анемия, повторные геморроидальные кровотечения.
Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с другими видами анемий, и прежде всего с гипохромными. Как и при постановке диагноза, решающим моментом для разграничения этих заболеваний может быть наличие в клинике симптомов сидеропении. При отсутствии таковых обращают внимание на низкий уровень железа и ферритина сыворотки, высокий свободный сидерофилин, уменьшение в костном мозге содержания сидеробластов (< 15 %). В трудных случаях для подтверждения в организме скрытого дефицита железа может быть проведен десфераловый тест, основанный на уменьшенном выведении с мочой больными ЖДА связываемых десфералом солей железа.
Лечение больных ЖДА может проводиться в амбулаторных условиях. Терапией выбора являются препараты для перорального применения. В настоящее время их предложено довольно много. Наиболее эффективные: ферроплекс, конферон, феррокаль, орферон, ферроградумет, фенюльс, гемофер пролонгатум, сорбифер дурулес, тардиферон, апо-ферроглюконат, железа фумарат, мальтофер, феррум лек, венофер и др. Они принимаются сразу после приема пищи из расчета 5 мг/кг массы тела в день. Для большинства препаратов непролонгированного действия максимальная доза препарата 6 таблеток в сутки. В то же время для таких пролонгированных препаратов, как ферроградумет и фенюльс, достаточно и одной таблетки в сутки. В качестве усиливающего всасывание железа средства может быть использована аскорбиновая кислота в дозе 200 мг на 1 г железа.
На фоне приема препаратов железа самочувствие больного быстро улучшается, несмотря на то что уровень гемоглобина поднимается довольно медленно.
Этот парадоксальный эффект связан с общим укрепляющим действием железа на организм, в том числе в плане повышения миоглобина, цитохромов и т. д. Лечение больного с доказанной железодефицитной анемией должно проводиться непрерывно в течение 3 – 4 мес. и быть направлено не только на нормализацию гемоглобина, но и устранение всех симптомов сидеропении и создание депо железа. При отсутствии эффекта от пероральных препаратов показаны парентеральные (феррум лек 100 мг внутримышечно, мальтофер, венофер и т. д.). Однако из-за возможной индивидуальной непереносимости вводить их следует осторожно, а начинать лечение с половинной дозы.
Профилактический прием препаратов железа необходим донорам, беременным, кормящим, а также обильно менструирующим женщинам. В последнем случае желателен ежемесячный (2 – 4 дня) прием препаратов железа внутрь.
Анемия с нарушением синтеза порфиринов (сидеробластная)
Второй вид гипохромной анемии – так называемая сидеробластная, или сидероахрестическая анемия. Она связана с нарушением синтеза порфиринов и характеризуется наличием в крови гипохромных микроцитарных эритроцитов, а в костном мозге – кольцевидных сидеробластов. Встречается это заболевание довольно редко. В части наблюдений оно имеет отчетливую наследственную природу, в части носит приобретенный характер.
Этиология. Наследование врожденной формы сидеробластной анемии связано с X-хромосомой и поэтому чаще наблюдается у мужчин. Выделяют также специальный «пиридоксинчувствительный» вариант врожденной сидеробластной анемии, при котором может быть достигнута частичная гематологическая ремиссия на фоне высоких доз витамина В6 (2 – 4 мг/кг/сут).
Приобретенная сидеробластная анемия обычно возникает без отчетливой связи с внешними факторами или заболеваниями. У части больных сидеробластную анемию могут провоцировать: свинцовая интоксикация, длительный прием алкоголя, лечение изониазидом и левомицетином. Кроме того, идиопатическая приобретенная сидеробластная анемия может быть предстадией лейкоза, о чем пойдет речь в разделе «Миелодиспластические синдромы».
Патогенез сидеробластной анемии связан с дефектом синтеза гема в митохондриях эритроидных клеток. Речь идет о нарушении функции синтетазы дельта-аминолевулиновой кислоты и ряда других митохондриальных ферментов. Основным предшественником дельта-аминолевулиновой кислоты в клетке являются сукцинил-коэнзим А и глицин. Ее синтез стимулируется эритропоэтином, а катализируется производным витамина B6 – пиридоксаль-5-фосфатом. Образующийся при этом из дельта-аминолевулиновой кислоты протопорфирин в ходе дальнейших превращений соединяется с двухвалентным железом (Fe2+) и формирует гем. В свою очередь, каждая молекула гема на полирибосомах связывается с глобиновой цепью. Комбинация же четырех цепей глобина с гемом и представляет собой наш гемоглобин.
Если представить теперь, что образование дельта-аминолевулиновой кислоты и протопорфиринов в эритроидных клетках будет нарушено, это приведет, с одной стороны, к накоплению в митохондриях двухвалентного железа, с другой – к недостаточному синтезу гемоглобина. В итоге разовьется анемия, при которой будут иметь место и гиперсидеринемия, и резкое увеличение в костном мозге содержания кольцевидных сидеробластов (нормобластов с расположенными вокруг ядра – в митохондриях – гранулами железа), которые могут быть выявлены специальными красителями. В зависимости от характера анемии (врожденная или приобретенная), а также от непосредственной ее причины механизмы повреждения синтеза гема могут различаться. Так, в случае свинцовой интоксикации наряду с нарушением синтеза гема и глобина происходит отчетливое торможение работы фермента пиримидин-5S-нуклеотидазы, что, с одной стороны, приводит к кумуляции в эритроцитах денатурированной РНК, с другой – к появлению в них базофильной пунктации.
Клиническая картина заболевания проявляет себя анемическим синдромом разной степени тяжести. Некоторые больные нуждаются в трансфузиях эритроцитарной массы. Вследствие неэффективного эритропоэза и внутрикостномозгового гемолиза у них может иметь место некоторая желтушность кожи и склер. Кроме того, нередко определяются умеренная спленомегалия и гепатомегалия. Наконец, у больных с врожденным вариантом могут быть зафиксированы такие признаки гемохроматоза, как гиперпигментация кожи, диабет, дисфункция печени и сердца и т. д. В случае со свинцовой интоксикацией на первое место в клинике могут выступать такие ее яркие проявления, как сильные схваткообразные боли в животе, явления полиневрита, изменение со стороны слизистой полости рта (свинцовая кайма на деснах).
Диагноз сидеробластной анемии должен обсуждаться врачами в случае хорошо верифицированной гипохромной анемии без клинических проявлений сидеропении и при наличии в сыворотке крови высокого содержания железа и ферритина, а также низкого содержания ненасыщенного сидерофилина. Подтверждается диагноз исследованием пунктата костного мозга, выявляющего большое количество кольцевидных сидеробластов. При этом может быть заказан цитoгeнeтичecкий анализ клеток костного мозга, который в случае выявления клоновых изменений кариотипа позволит уверенно диагностировать один из трудно определяемых обычными способами подвариантов миелодиспластического синдрома, а именно рефрактерную сидеробластную анемию, и выбрать правильную тактику ее ведения.
Дифференциальный диагноз сидеробластной анемии проводится с другими видами анемий, и прежде всего с гипохромными. В отличие от железодефицитной анемии, при этой патологии в клинике не будут представлены симптомы сидеропении, а в лабораторных анализах уровень железа не только не снижен, а даже повышен. В отличие от талассемии, дефекты костной системы, так же как спленомегалия, для сидеробластной анемии не характерны. В трудных случаях решающим в распознавании сидеробластной анемии от других анемий может быть высокое содержание в костном мозге кольцевидных сидеробластов, а в ряде случаев также положительный эффект терапии большими дозами витамина В6.
Лечение сидеробластной анемии вызывает у врача много проблем. При наличии выраженной анемии показана заместительная терапия эритроцитарной массой, дополняемая введением десферала для профилактики гемосидероза. При исключении миелодиспластического синдрома оправданна также длительная (до 2 мес.) терапия большими дозами (2 – 4 мг/кг/сут) витамина В6. К сожалению, утешительного эффекта данной терапии удается достичь только у единичных больных с врожденной пиридоксин-чувствительной сидеробластной анемией.