Коллектив авторов
Инфекционные болезни у детей
Иммунопрофилактика отдельных инфекций
БЦЖ — живая вакцина, которая содержит живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ-1 туберкулеза крупного рогатого скота. Выпускается в виде двух препаратов – вакцина БЦЖ и БЦЖ-M (содержит меньшее число жизнеспособных микробных клеток). Вакцина лиофилизирована, антибиотиков не содержит. Перед употреблением вакцину разводят стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида, ампулы с которым прилагаются к вакцине. Вакцину БЦЖ вводят туберкулиновым шприцем строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в дозе 0,1 мл, содержащей 0,05 мг вакцины БЦЖ или 0,025 мг БЦЖ-М в изотоническом растворе натрия хлорида. Хранить вакцину следует при температуре не выше 4 °C.
Вводят БЦЖ или БЦЖ-М на 3 – 7-й день жизни. Детям старше 2 мес. перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Мантус2ТЕ. При отрицательном результате туберкулиновой пробы проводят вакцинацию не ранее 3-го дня и не позднее 2 нед. после учета реакции Манту. Другие профилактические прививки проводят через 2 мес. после вакцинации от туберкулеза. Ревакцинация осуществляется в 7 лет после отрицательной реакции Манту, в 14 лет ревакцинацию проводят детям, не инфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.
Обычных общих реакций после введения БЦЖ нет.
Обычные местные реакции. Через 4 – 6 нед. после вакцинации БЦЖ у ребенка возникает малосимптомный, обычно не тревожащий его, местный процесс в виде небольшого инфильтрата (5 – 8 мм в диаметре), в дальнейшем на месте инфильтрата образуется везикула, затем – пустула, через 5 – 6 мес. – корочка – рубчик – рубец.
Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) – живой 3-валентный препарат из аттенуированных штаммов Сэбина вируса полиомиелита типов 1, 2 и 3. Соотношение типов в вакцине: 71,4 %, 7,2 и 21,4 % соответственно. Вакцина представляет собой прозрачную жидкость красновато-оранжевого цвета, без осадка, которая содержит консервант – канамицина сульфат 30 мкг/доза.
Вакцинный вирус долго выделяется во внешнюю среду, поэтому он может передаваться и людям, не иммунизированным в медицинском учреждении. Это особенно важно на территориях, где охват населения прививками против полиомиелита остается пока на низком уровне.
Доза ОПВ – 4 капли на прием. Прививочную дозу вакцины закапывают в рот. После прививки в течение одного часа не разрешается прием пищи и жидкости.
Обычных общих и местных реакций после вакцинации против полиомиелита не возникает.
АКДС-вакцина является ассоциированной вакциной,в1млкоторой содержится 20 млрд коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия. Хранить вакцину следует в сухом темном месте при температуре от 6 до 2 °C. Вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы или в передненаружную часть бедра. Препарат предназначен для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка у детей с 3 мес. до 4 лет.
У большинства детей, получивших вакцину АКДС, реакции на прививку не наблюдается. У части привитых в течение первых двух суток после вакцинации могут появиться обычные реакции: общие (повышение температуры тела, недомогание) и местные (гиперемия кожи, отек мягких тканей).
АДС-анатоксин представляет собой смесь очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на гидроксиде алюминия. В 1 мл препарата содержится 60 флокулирующих единиц дифтерийного и 20 антитоксинсвязывающих единиц столбнячного анатоксинов. Хранить вакцину следует в сухом темном месте при температуре от 6 до 2 °C. Вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы или в передненаружную часть бедра. Препарат предназначен для профилактики дифтерии и столбняка у детей в возрасте до 6 лет. Вакцинацию АДС-анатоксином проводят:
– детям, переболевшим коклюшем (от 3-месячного возраста до 6 лет);
– детям, имеющим противопоказания к введению АКДС;
– детям 4 – 5 лет, ранее не привитым против дифтерии и столбняка.
Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 45 дней. Ревакцинацию АДС-анатоксином проводят через 9 – 12 мес. после законченного курса вакцинации.
АДС-М-анатоксин состоит из смеси очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроксиде алюминия. Препарат содержит в 1 мл 10 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц столбнячного анатоксинов. Условия хранения и введения такие же, как и у АДС-анатоксина. Препарат предназначен для профилактики дифтерии и столбняка у детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых.
Живая коревая вакцина (ЖКВ) приготовлена из аттенуированного штамма вируса Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. В качестве консерванта содержит антибиотик (неомицин или канамицин). Вакцина выпускается в форме лиофилизированного препарата желто-розового цвета. Перед применением вакцину разводят в растворителе и встряхивают. Разведенная вакцина хранению не подлежит, должна быть введена в течение 20 мин. Вводят подкожно 0,5 мл под лопатку или в область плеча. Хранить вакцину следует при температуре от 6 до 2 °C. Обязательно соблюдение холодовой цепи при транспортировке.
Вакцинацию не рекомендуется проводить раньше, чем через 3 мес. после введения иммуноглобулина, через 6 – 7 мес. после переливания крови или плазмы, через 8 – 10 мес. после инфузии иммуноглобулина для внутривенного введения. В случае необходимости применения препаратов крови или человеческого иммуноглобулина ранее, чем через 2 нед. после введения ЖКВ, вакцинацию против кори следует повторить через 3 мес.
Обычные реакции после введения ЖКВ встречаются редко и возникают в период с 6-го по 15-й день после вакцинации. Обычные общие реакции: повышение температуры тела (в течение 2 – 3 дней); возникновение катаральных явлений (конъюнктивит, насморк, кашель); иногда – необильной мелкопятнистой бледно-розовой сыпи. В отдельных случаях прививочные реакции протекают по типу митигированной кори. Обычные местные реакции, как правило, отсутствуют.
Живая паротитная вакцина (ЖПВ) – приготовлена из аттенуированного штамма Л-3, содержит антибиотик из группы аминогликозидов. Выпускается в форме лиофилизированного препарата желто-розового или розового цвета. Вакцину необходимо хранить при температуре от 6 до 2 °C. Вводят подкожно 0,5 мл под лопатку или в область плеча. Иммунитет после вакцинации сохраняется не более 8 лет.
Обычные реакции на введение ЖПВ возникают на 8 – 10-й день после вакцинации. Обычные общие реакции развиваются редко: повышение температуры тела, недомогание, вялость, боли в животе, кратковременное незначительное увеличение размеров околоушных слюнных желез. Обычные местные реакции, как правило, отсутствуют.
Вакцина против краснухи представляет собой лиофилизированный живой аттенуированный вирус, выращенный на культуре диплоидных клеток человека, содержит неомицин. Выпускается как в виде моновакцины, так и в виде тривакцины (паротитно-коревая-краснушная). Сероконверсия после введения вакцины наблюдается у 95 % привитых. Специфические антитела вырабатываются на 20-й день иммунизации и циркулируют в защитном титре в течение 10 лет, а в некоторых случаях 20 лет.
Моновакцина против краснухи особенно показана для вакцинации девушек препубертатного и пубертатного периодов, а также женщин детородного возраста, не планирующих беременность в ближайшие 3 мес.
Обычные реакции после введения вакцины против краснухи возникают с 5-го по 12-й день после прививки. Обычные общие реакции: незначительное увеличение размеров затылочных и шейных лимфатических узлов; появление скудной пятнистой экзантемы и артралгий. Обычные местные реакции, как правило, отсутствуют.
Вакцина против гепатита В – отечественная рекомбинантная дрожжевая, представляет собой поверхностный антиген (подтип ayw) вируса гепатита В (HBsAg), выделенный из штамма продуцента Saccharomyces cerevisiae, сорбированный на гидроксиде алюминия.В1млпрепарата содержится 20 мкг HBsAg. В качестве консерванта используют мертиолят в концентрации 0,005 %. Вакцина представляет собой мутную жидкость, при отстаивании разделяющуюся на два слоя: верхний – бесцветная прозрачная жидкость, нижний – осадок белого цвета, легко разбивающийся при встряхивании. Вакцину вводят внутримышечно: взрослым – в дельтовидную мышцу, новорожденным и детям младшего возраста – в переднебоковую часть бедра. Введение в другое место нежелательно из-за снижения эффективности вакцинации.
Разовая доза для детей до 10 лет – 0,5 мл (10 мкг HBsAg), старше 10 лет – 1,0 мл (20 мкг HBsAg). Пациентам отделения гемодиализа вводится двойная взрослая доза – 2 мл(40мкгHBsAg).
Рекомбинантная вакцина сочетается с другими вакцинами календаря профилактических прививок.
Вакцинация не отягощает течение хронического гепатита В и носительства вируса. У людей, перенесших гепатит В и имеющих антитела к данному вирусу, вакцинация может дать лишь бустерный эффект.
Иммуногенность: защитный уровень содержания антител (10 МЕ/мл сыворотки крови и выше) после полного курса вакцинации наблюдается у 85 – 95 % вакцинированных.
После двух прививок антитела образуются только у 50 – 60 % вакцинированных. Длительность поствакцинального иммунитета – 5 – 7 лет.
Обычные реакции развиваются редко, как правило, после первых двух инъекций и проходят через 2 – 3 дня. Обычные общие реакции: незначительное повышение температуры тела, недомогание. Обычные местные реакции: боль, гиперемия и уплотнение тканей в месте инъекции.
Поствакцинальные осложнения
Необычные (патологические) реакции (поствакцинальные осложнения) – патологические процессы, развившиеся в определенные сроки после прививки. Они связаны (этиологически и патогенетически) с вакцинацией, отличаются от клинических проявлений обычных вакцинальных реакций и возникают в редких случаях.
Классификация поствакцинальных осложнений.
I. Необычные (патологические) реакции (осложнения) на различные вакцины.
1. Токсические (чрезмерно сильные).
2. Неврологические.
3. Аллергические (местные и общие).
II. Осложненное течение вакцинального процесса.
1. Наслоение интеркуррентных заболеваний.
2. Обострение латентных хронических очагов инфекции.
Поствакцинальные осложнения после введения вакцины БЦЖ. Согласно классификации ВОЗ, осложнения после вакцинации против туберкулеза подразделяют на четыре категории.
Первая категория – местные патологические реакции (холодный абсцесс, язва, регионарный лимфаденит, келоидный рубец).
Подкожный холодный абсцесс (асептический инфильтрат) может возникать через 1 – 8 мес. после вакцинации (ревакцинации), чаще при нарушении техники введения вакцины. Постепенно образуется припухлость с флюктуацией, а затем может появиться свищ или язва. При отсутствии лечения течение процесса длительное – 1 – 1,5 года, если лечение проводится, то 6 – 7 мес. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца.
Поверхностные и глубокие язвы появляются через 3 – 4 нед. после вакцинации (ревакцинации).
Регионарный лимфаденит — увеличение размеров подмышечных, шейных лимфатических узлов через 2 – 3 мес. после вакцинации. Течение вялое, длительное. Рассасывается в течение 1 – 2 лет, иногда образуются свищи.
Кальцинат в лимфатическом узле диаметром более 10 мм.
Келоидные рубцы развиваются в течение 1 – 2 мес., чаще после ревакцинации БЦЖ девочек в пре- и пубертатном возрасте. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсоидной формы, с ровными краями. В его толще развивается сосудистая сеть.
Вторая категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода.
Остеиты возникают спустя 7 – 35 мес. после вакцинации. Клинически протекают как костный туберкулез.
Лимфадениты двух и более локализаций. Клиническая картина такая же, как при регионарных лимфаденитах, однако раньше и чаще развиваются явления интоксикации.
Редкие осложнения в виде аллергических васкулитов, красной волчанки ит.д.
Третья категория – генерализованная БЦЖ-инфекция с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной поражением различных органов. Встречается у детей с Т-клеточным иммунодефицитом; исход чаще летальный.
Частота возникновения – 4,29 случаев на 1 млн привитых.
Четвертая категория – пост-БЦЖ-синдром. Возникает вскоре после вакцинации и характеризуется, главным образом, проявлениями аллергического характера: анафилактический шок, узловатая эритема, экзантема.
Поствакцинальные осложнения после введения оральной полиомиелитной вакцины. Токсические осложнения отсутствуют.
Неврологические осложнения. Наиболее серьезное – вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП), который обусловлен реверсией вакцинного штамма вируса и встречается, как правило, у детей с иммунодефицитными состояниями (с частотой 1 случай на 2,5 – 3 млн доз вакцины). ВАП может возникать как у вакцинированных, так и у контактных с ними людей.
Диагноз вакциноассоциированного полиомиелита ставится в стационаре комиссионно на основании следующих критериев, определенных ВОЗ:
а) возникновение в сроки у вакцинированных на 4 – 30-й день, у контактных с вакцинированными – до 60 дней;
б) развитие вялых параличей или парезов без нарушения чувствительности и с остаточными явлениями после истечения 2 мес. болезни;
в) отсутствие прогрессирования заболевания;
г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра типоспецифических антител не менее чем в 4 раза.
Аллергические реакции (крапивница, отек Квинке) встречаются редко, обычно у предрасположенных к аллергии детей в первые 4 дня после вакцинации.
Поствакцинальные осложнения после введения АКДС-вакцины. Токсические реакции — чрезмерно сильные (гипертермия, выраженная интоксикация), развиваются в первые 2 сут после вакцинации.
Неврологические осложнения:
а) упорный пронзительный крик в 1-е сутки после прививки. Обусловлен остро возникшим повышением внутричерепного давления. Отмечается у детей первых 6 мес. жизни, чаще после первой и второй вакцинации;
б) судорожные припадки без гипертермии в виде развернутых приступов и «малых» судорожных припадков (кивки, клевки, подергивания). Возникают на 4-е сутки после вакцинации и позднее. Афебрильные судороги свидетельствуют о предшествующем органическом поражении головного мозга;
в) судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги – тонические или клонико-тонические), развивается в течение первых 48 ч после прививки;
г) поствакцинальный энцефалит – редкое осложнение (1 случай на 1 млн вакцинированных), возникает на 3 – 8-й день после прививки. Протекает с судорогами, длительной потерей сознания, гиперкинезами, парезами с грубыми остаточными явлениями.
Аллергические реакции (общие):
а) анафилактический шок, развивается в первые 5 – 6 ч после прививки;
б) коллаптоидное состояние у детей в возрасте до 1 года (резкая бледность, вялость, цианоз, снижение артериального давления, появление холодного пота, иногда сопровождается потерей сознания), возникает в течение 1 нед. после прививки;
в) аллергические сыпи, отек Квинке;
г) астматический синдром, геморрагический синдром, гемолитико-уремический синдром, синдром крупа, токсико-аллергическое состояние (встречаются очень редко).
Аллергические реакции (местные): гиперемия кожи и отек мягких тканей в месте введения препарата (диаметром более 8 см).
Поствакцинальные осложнения после введения живой коревой вакцины. Токсические реакции (гипертермия, выраженное нарушение самочувствия, рвота, носовое кровотечение, абдоминальный синдром) возникают с 6-го по 11-й день после прививки. Эти клинические проявления сохраняются в течение 2 – 5 дней, а затем исчезают.
Неврологические осложнения:
а) судорожный синдром – фебрильные тонико-клонические судороги с потерей сознания и другими общемозговыми симптомами, продолжаются 1 – 2 мин, могут повторяться 2 – 3 раза. Развиваются на 5 – 15-й день после вакцинации;
б) поствакцинальный энцефалит является редким осложнением (1 случай на 1 млн привитых, при болезни – 1 случай на 4000 заболевших, по данным ВОЗ).
Аллергические реакции встречаются крайне редко (геморрагическая сыпь с тромбоцитопенией и носовыми, вагинальными, кишечными кровотечениями; астматический синдром; крапивница; отек Квинке; артралгии). Возникают с 1-го по 15-й день после вакцинации.
Поствакцинальные осложнения после введения живой паротитной вакцины. Токсические реакции (повышение температуры тела, рвота, боли в животе) возникают на 7 – 15-е сутки после прививки.
Неврологические осложнения:
а) судорожный синдром – фебрильные судороги;
б) серозный менингит – крайне редкое осложнение, возникает на 5 – 30-й день после вакцинации, характеризуется доброкачественным течением.
Аллергические реакции (сыпи, отек Квинке, анафилактический шок) возникают на 1 – 16-е сутки после вакцинации, чаще у детей с неблагоприятным аллергическим анамнезом.
Редкие осложнения: синдром Рея, развитие острого паротита и сахарного диабета.
Поствакцинальные осложнения после введения вакцины против гепатита В. Токсические и неврологические реакции обычно отсутствуют.
Аллергические реакции (анафилактический шок, крапивница, экзантема, артралгии, миалгии, узловатая эритема) встречаются редко.
Нередко бывает трудно определить, является ли развившееся после прививки состояние патологической реакцией на вакцинацию или обусловлено наслоением интеркуррентных заболеваний. Повышение температуры тела или ухудшение общего состояния позже 2-го дня после прививки инактивированными препаратами (АКДС, АДС, АДС-М), а также в течение 4 – 5 дней после вакцинации или через 15 дней от введения живых вирусных вакцин (коревая, паротитная, краснушная), как правило, обусловлено присоединением острых инфекционных заболеваний. В неясных случаях рекомендуется госпитализация в стационар для уточнения диагноза.
Лечение поствакцинальных осложнений. Поствакцинальные осложнения регистрируются в эпидбюро города. Лечение проводят с учетом ведущего клинического синдрома. Детям с гипертермией назначают жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты. Больные с судорожным синдромом подлежат обязательной госпитализации. Для купирования судорог применяют реланиум (внутривенно или внутримышечно), ГОМК, проводят дегидратационную терапию. При развитии аллергических реакций назначают антигистаминные препараты, которые целесообразно вводить парентерально, по показаниям применяют глюкокортикоидные гормоны.
Все дети с поствакцинальными осложнениями подлежат диспансерному наблюдению.
Вакцинация детей с различной патологией
Детей с различными отягощающими факторами в анамнезе относят к группам риска развития поствакцинальных осложнений. Перед вакцинацией этих пациентов проводят необходимое дополнительное обследование, составляют индивидуальный график иммунизации. Вакцинацию проводят щадящими методами с предварительной подготовкой. Выделяют четыре группы риска.
Первая группа риска включает детей с подозрением на поражение или с выявленным поражением ЦНС. В ней выделяют четыре подгруппы:
а) дети с вероятным перинатальным повреждением ЦНС;
б) дети с установленным перинатальным повреждением ЦНС;
в) дети, перенесшие различные формы острых нейроинфекций, детский церебральный паралич, органические заболевания нервной системы;
г) дети, имеющие в анамнезе судорожные приступы различного характера или пароксизмальные состояния (респираторно-аффективные припадки, обмороки и др.).
Вторая группа риска – дети, склонные к аллергическим реакциям, имеющие в анамнезе аллергические заболевания кожи или респираторного тракта (аллергические высыпания, аллергодерматозы, отек Квинке, различные формы респираторного аллергоза).
Третья группа риска – дети, многократно болеющие инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, отитом, с хроническими заболеваниями (почек, печени, сердца и др.), имеющие длительный субфебрилитет, остановку или недостаточную прибавку массы тела, транзиторные изменения в моче.
Четвертая группа риска – дети с местными и общими патологическими реакциями на прививки (поствакцинальными осложнениями в анамнезе).
Детей с неврологическими заболеваниями прививают в период исчезновения неврологической симптоматики или в период стойкой ремиссии. Пациентам с прогрессирующими заболеваниями нервной системы, афебрильными судорогами в анамнезе вместо АКДС вводят АДС. Детям с судорогами в анамнезе прививки проводят с использованием противосудорожных средств (седуксен, реланиум, сибазон), которые назначают за 5 – 7 дней до и на 5 – 7 дней после введения анатоксинов и с 1-го по 14-й день после введения коревой и паротитной вакцин. Показано назначение антипиретиков в течение 1 – 3 дней после вакцинации анатоксинами и 5 – 7 дней при применении живых вакцин. Вакцинация детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, гидроцефалией осуществляется при отсутствии прогрессирования заболевания с проведением дегидратационной терапии (диакарб, глицерол и др.).
Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями проводится в период устойчивой ремиссии. Дети, страдающие поллинозом, не прививаются в течение всего периода цветения растений. Возможно удлинение интервалов между прививками, раздельное введение вакцин. Необходимо строгое соблюдение гипоаллергенной диеты в течение 1 – 2 нед. после вакцинации. Назначают антигистаминные препараты (кларитин, тавегил, супрастин). Целесообразно применение полиоксидония внутримышечно в дозе 0,1 – 0,15 мг/кг/сут через день № 5, затем по 2 инъекции в неделю (всего 5 – 10 инъекций).
Детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (более 6 раз в год), целесообразно вакцинировать в период наименьшей распространенности ОРВИ. Для стимуляции антителообразования в течение 10 дней после прививки назначают дибазол, метилурацил, поливитамины. В течение 2 нед. до и после вакцинации рекомендуется назначение биогенных стимуляторов (экстракт элеутерококка, настойка заманихи, женьшеня). Возможно применение полиоксидония, способствующего повышению эффективности иммунизации, более гладкому течению поствакцинального периода. Полиоксидоний назначают в дозе 0,1 мг/кг/сут (1 кап./кг/сут) интраназально 1 раз в день в течение 10 дней (6 мг препарата разводятв2млдистиллированной воды и закапывают в носовые ходы дробно по 2 – 3 капли через 10 – 15 мин в течение 1 ч). Для профилактики ОРВИ в поствакцинальном периоде показано назначение интерферона интраназально.
При наличии в анамнезе осложнений вакцинации повторное введение данного препарата категорически противопоказано (вместо АКДС вводят АДС или АДС-М; вместо живой полиомиелитной вакцины используют инактивированную полиомиелитную вакцину).