Коллектив авторов
Дистанционное консультирование людей, переживающих различные кризисные ситуации
Валидизация
Процесс валидизации предполагает признание важности любых переживаний и о принадлежности их к целостной системе и среде, в которой (и посредством которой) живет клиент.
В каких случаях применяется валидизация:
• когда клиент сообщает о том, что он единолично что-то чувствует/делает, при этом не учитывая обстоятельства, среду;
• когда запрос клиента звучит как «Я хочу перестать испытывать это»;
• когда клиент рассказывает о том, как плохо ему живется. Это «плохо», как и любое другое качество жизни, тоже нуждается в валидизации.
Если в процессе нормализации психолог отражает адекватность переживаний той или иной ситуации, то в процессе валидизации специалист признает их существование и важность в процессе жизнедеятельности. Например: «Вы пишете, что чувствуете себя виноватым. В этой “виноватости” участвуете не только Вы: появляется какая-то фигура, которая вменяет вам вину, есть некое событие, в котором Вы становитесь виноватым. Посредством вины образуется какая-то особенная связь, протянутая между Вами и окружающими». Таким образом, психолог «размещает» переживания клиента в его жизненной системе, и это переживание, как шестеренка в механизме, начинает действовать. Только после этого возможно какое-то изменение и новизна. Пока клиент отрицает важность своих переживаний и стремится «ампутировать» какие-либо из своих чувств, не представляется возможным работать с этим чувством, помогать проживать его. Само по себе наличие любого опыта чувств ценно как часть жизни.
Валидизация противопоставляется инвалидизации, в процессе которой усугубляется изолированность клиента от внешнего мира, разрушается целостность ситуации и включенность ситуации клиента в бо́льшую ситуацию.
Релаксация
Одной из задач психолога, оказывающего дистанционную экстренную психологическую помощь, является научение клиента методам саморегуляции, самым доступным из которых является релаксация. Она включает в себя техники расслабления мышц посредством когнитивных и физических упражнений.
В каких случаях необходима релаксация:
• высокий уровень напряжения;
• жалобы на эмоциональную нестабильность, нарушения сна;
• пережитый стресс;
• панические атаки и тревожные расстройства.
Виды релаксации, применяемые в формате дистанционной экстренной психологической помощи:
• прогрессивная мышечная релаксация;
• абдоминальное дыхание;
• самогипноз (самовнушение).
В процессе консультирования по телефону можно провести для клиента технику релаксации. Можно измерять интенсивность переживаемых состояний до и после проведения техники, применяя субъективную оценку состояния клиента: «Оцените, пожалуйста, свой уровень тревоги по шкале от 0 до 10, где 0 – отсутствие тревоги, а 10 – невыносимая тревога». Полученный клиентом положительный опыт регуляции своего состояния с помощью релаксации, проведенной под контролем психолога, позволяет ассимилировать его в обыденную жизнь клиента.
Формат интернет-консультирования не позволяет проводить сеанс релаксации с клиентом в онлайн-режиме, однако есть возможность направить клиента туда, где он сможет этот опыт получить: дать ссылку на ресурсы, где в открытом доступе есть аудио- или видеофайлы с материалами для релаксации. В этом случае необходимо инструктировать клиента, как именно он должен воспользоваться этими материалами, как часто, в какой форме должна быть обратная связь от клиента по результатам применения техники.
Визуализация
В большинстве случаев к визуализации психолог прибегает в процессе телефонного психологического консультирования. Воспоминания, фантазии и мечты обладают способностью переводить диалог в символическое пространство, где возможна работа с метафорами, образами. Многие клиенты сами начинают визуализировать, описывая то, что разворачивается у них перед глазами. Это можно диагностировать как предрасположенность клиента к образному мышлению. В процессе работы нередко приходится прибегать к опыту прошлого, к тому, что помогало клиенту улучшить настроение или расслабиться прежде. Добавив оттенков в рассказ клиента, уточнив детали, поприсутствовав в пространстве символов клиента, можно обнаружить дополнительные внутренние ресурсы. Например: «Вы говорите о том, что Ваш друг яростно набросился на Вас с кулаками. У меня вызывает яркие ассоциации слово “яростно”. С каким зверем Вы могли бы ассоциировать его сейчас, а с каким – себя?»
В каких случаях можно прибегать к визуализации:
• при работе с возможностями и стратегиями;
• при работе с «худшим сценарием»;
• при работе с болью или симптомом;
• при работе с психической травмой.
В процессе интернет-консультирования стоит прибегать к упражнениям, задействующим визуализацию только в случае, если консультант уверен, что это не усугубит диссоциацию. При создании визуализации используется метафорический язык.
Выводы к разделу 1
В разделе рассмотрены общие принципы и особенности оказания дистанционной психологической помощи, приведена статистика об особенностях и характере обращений за психологической помощью по телефону и на сайт Интернет-службы экстренной психологической помощи МЧС России. Описаны характерные особенности обращений клиентов за психологической помощью, которые проявляются в условиях дистанционных форматов взаимодействия.
Оказание психологической помощи в дистанционном формате может реализовываться в рамках модели психологического консультирования или быть направлено на психологическое просвещение. Выбор психологом стратегии зависит в том числе и от того объема информации, которую клиент предоставил о сложившейся в его жизни ситуации.
Профессиональная позиция психолога основана на соблюдении этических принципов, что является неотъемлемой основой оказания психологической помощи на высоком профессиональном уровне.
В разделе также рассмотрены особенности психологического консультирования по телефону, в формате однократной публичной консультации и асинхронного консультирования. Также представлены некоторые методы и техники, часто используемые при психологическом консультировании в дистанционном формате.
Раздел 2
В данном разделе изложен опыт работы специалистов психологической службы МЧС России с клиентами, переживающими различные кризисные ситуации, такие как утрата близкого человека, депрессивное состояние, суицидальные мысли и переживания, панические атаки, страхи и тревожные состояния, домашнее насилие, проблемы в детско-родительских отношениях, сложности в принятии важного решения, зависимости, а также клиентами, проявляющими агрессивные реакции и манипулятивное поведение.
1. Горе, утрата
Обращения, связанные с переживанием утраты, в практике специалиста психологической службы встречаются довольно часто. Принято считать, что переживание горя является процессом, с которым сталкивается человек в связи с утратой. Объектом утраты может быть как человек, так и животное, статус, место работы, значимые отношения и т. д.
В консультировании важно учитывать, что каждая утрата неизбежно вызывает у человека скорбь и воскрешает у него в памяти все прошлые потери. Способность справиться с резкими переменами, адаптироваться к утратам и использовать изменение как средство для роста оказывает влияние на весь ход жизни человека. Если утрата полностью пережита, то она может дать толчок к личностному росту и обновлению, появлению чувства ответственности, уверенности в себе, веры в собственные силы, мудрости, зрелости, сострадания, лучшего понимания других людей, а также стать мотивом изменения жизненных приоритетов.
Существуют различные концепции понимания процесса горя. Условно горевание можно разделить на период острого горя и период реорганизации. Некоторые из исследователей придерживаются строгой последовательности протекания горя. Другие предпочитают смотреть на горе как на индивидуальный процесс, направленный на помощь каждому горюющему в поиске его собственного верного выражения мыслей и чувств. Специалисты службы придерживаются не строгого переживания клиентом этапов горя, следующих один за другим, а допускают возможность их смешивания и слияния.
В консультировании можно опираться на следующие понятия: «кризис горя» и «работа горя». «Кризис горя» начинается с момента утраты или обнаружения факта близкой утраты. На этом этапе тело и сознание отвергают факт потери, чтобы избежать столкновения со смертью. Человек мечется между шоком, отрицанием, расщеплением, уговорами, чувствами отвержения и беспомощности, виной, тревогой и гневом. «Кризис горя» заканчивается тогда, когда человек принимает ужасную реальность, принимает этот факт потери. Только после принятия запускается сложный внутренний процесс преодоления. С этого момента начинается «работа горя», по завершении которой утраченные отношения постепенно становятся воспоминаниями, не поглощающими человека всецело. Считается, что существуют две главные составляющие успешной работы горя: нужно заново обозреть взаимоотношения, чтобы оценить, что они значат для горюющего, и затем перевести их в категорию воспоминаний без будущего. Для достижения этого выделяется ряд важных задач горя, которые необходимо разрешить горюющему:
1) признание факта потери;
2) преодоление боли потери;
3) организация окружения, где ощущается отсутствие объекта утраты;
4) выстраивание нового отношения к объекту утраты и появление стремления жить.
В соответствии с вышеуказанными задачами первое, с чем сталкивается человек, переживающий потерю близкого человека, – это необходимость осознания самого факта потери. На этом этапе консультант службы может столкнуться с отрицанием и апатией у клиента. Задача работы консультанта на данном этапе будет выражаться в помощи человеку в осознании, что умерший никогда не вернется в жизнь.
В последующем человек сталкивается с отчаянием, выражающимся в длительном сложном эмоциональном переживании. Он описывает различные проявления переживания боли. Задача консультирования на данном этапе выражается в помощи человеку пережить боль потери, описав все его чувства (вина, гнев, одиночество и пр.), которые сопутствуют утрате.
После этого человек оказывается на этапе психологической работы. Происходит постепенный разрыв эмоциональной связи с умершим человеком. По-новому складывается уклад жизни горюющего. Человек сталкивается с необходимостью решать те задачи, которые, возможно, раньше брал на себя умерший или приходилось решать совместно с ним. Помощь в адаптации к новым условиям жизни рассматривается как ключевая задача консультанта службы на данном этапе. То есть помочь увидеть изменившиеся условия и способы решения появившихся задач, найти и подключить дополнительные ресурсы.
В дальнейшем у горюющего возникает принятие, выражающееся в выстраивании нового отношения к умершему человеку. Отношения постепенно становятся воспоминаниями, не поглощающими человека всецело, а переходящими в воспоминания без будущего. Болезненные переживания об умершем человеке трансформируются в переживания светлой памяти. Если на предыдущем этапе человека заботила организация своей жизни, то теперь возникает потребность во взаимодействии с другими людьми. Организовывается такое окружение, где ощущается отсутствие умершего человека. Задача консультанта на данном этапе будет выражаться в помощи клиенту в выстраивании новых эмоционально значимых отношений.
Случается так, что консультант службы может отследить у клиента, обратившегося за психологической помощью, застревание на каком-либо этапе процесса горевания. Если клиента поглотил первый этап, то такое горевание принято называть отложенным. Проявляется оно в отказе от осознания сложившейся ситуации (клиент ждет возвращения умершего домой; готовит ему еду, гладит одежду, перестилает постель и пр.).
Если застревание произошло на второй стадии, то клиент находится в состоянии опустошения, отчаяния, депрессии. Он страдает и показывает сопротивление к дальнейшему процессу переживания горя. Клиент находится в эгоцентрической позиции по отношению к своему состоянию. Горюет не об усопшем, а о себе, что он утратил либо что он что-то не высказал или не сделал. Предиктором, таким образом, будет чувство вины. Вследствие этого работа консультанта службы будет направлена на проработку чувства вины перед умершим человеком и формирование новых жизненных смыслов.
Важно также указать, что в службу экстренной психологической помощи могут поступать запросы, связанные с предваряющим горем. Предваряющее горе – способ переживания, благодаря которому клиент проходит через горе до того, как утрата значимого объекта действительно произойдет. Например, приближающееся увольнение с работы, ожидаемая операция по ампутации конечности; кроме этого, может наблюдаться в семьях, где есть смертельно больной человек. Чаще всего, когда клиенту в дистанционном формате психологического консультирования разъясняешь механизмы работы горя, а также то, что он испытывает именно предваряющее горе, в таком случае запускается первый этап горевания (происходит осознание).
Ниже приведены примеры работы специалистов в форматах телефонной консультации, однократной публичной интернет-консультации и асинхронной интернет-консультации по проблеме переживания утраты.
Телефонное консультирование
Пример
На телефон экстренной психологической помощи позвонила И***, 45 лет. Как выяснилось, у нее за неделю до этого звонка умер муж. По дыханию и темпу речи можно было сделать предположение, что она находится в тяжелом состоянии, возможно апатии. Консультант выразил понимание, насколько сложно абонентке подбирать слова в связи с такой утратой. После слов соболезнования абонентка погрузилась в молчание. Выдержав паузу, клиентка продолжила свой рассказ.
Началом установления контакта в вышеизложенной консультации можно считать момент, когда клиентка смогла начать свой рассказ. Можно обратить внимание на то, как важно терпение консультанта в моменты молчания абонента. Это благоприятно сказывается на создании доверительной атмосферы и ситуации принятия консультантом клиента.
Оказалось, что с утра в день смерти мужа ему стало плохо с сердцем. Они думали вызвать скорую помощь, но муж отговорил ее. Ближе к середине дня мужу стало еще хуже, и они сели в машину и отправились в больницу. Выяснилось, что у мужа поднялось давление и участился пульс, но это, как им показалось, не помешало бы им добраться до больницы самим. Притом, что муж сам сел за руль машины.
Они приехали в больницу. Прошли до одного здания больницы, но там им сказали, что кардиология в другом здании. Им пришлось выйти и пройти через аллею. Там муж упал. По ее словам, он просто отключился. Клиентка начала описывать свою острую стрессовую реакцию на произошедшее. Она кричала и звала на помощь. По ее ощущениям, минуты две никто не подходил. Подбежавшая медсестра и врач стали щупать пульс и делать сердечно-легочную реанимацию. Через короткое время они приняли решение вести мужа в корпус. Каталка тут же очутилась рядом с ней. Клиентка, закончив рассказ, погрузилась в печаль, хлынули слезы, и послышались вслед за ними всхлипы. Побыв в моменте горести с клиенткой, когда ее всхлипы стихли, консультант отразил всю сложность сложившейся ситуации фразой о том, что рассказанное ею действительно ужасает своей безысходностью и невозможностью хоть как-то повлиять на исход случившегося. После задал уточняющий вопрос о том, что она делала в тот момент, когда врачи оказывали мужу первую помощь. Клиентка вспоминала, что она оказалась в ступоре и только смотрела на всех. И только когда каталку уже катили по аллее, побежала вслед, но ее не впустили в реанимационный кабинет.
На этапе сбора информации задача специалиста – способствовать и не мешать рассказу клиента, используя уточняющие вопросы. На данном этапе формируются гипотезы, представления о некоторых взаимосвязях. Проблемой клиентки в обращении будет являться смерть близкого человека.
Из описаний дальнейших разговоров с медперсоналом выяснилось, что И*** не верит ему. Так как слова врача, который вышел к ней через пару часов о том, что муж умер еще на улице, – ложь. Ведь она так отчетливо видела, как медсестра щупает пульс и говорит, что он есть.
Отчетливо всплывает чувство вины у клиентки из-за того, что она не предприняла меры для сохранения жизни мужа, что не оказала сама первую помощь, а стала стоять и ждать прихода врачей.
Всплывает в процессе разговора жалоба клиентки, выражающаяся в том, что она винит себя за то, что ничего не сделала, чтобы спасти мужа. Консультация переходит на этап формулирования запроса именно после того, как клиент выражает жалобу. В последующем выясняется еще ряд жалоб, что тоже может встречаться в работе с кризисными абонентами.
Консультант провел анализ всех убеждений, связанных с чувством вины клиентки[2], что привело к переоценке реальных возможностей абонентки, и чувство вины сместилось на чувство гнева на мужа. И*** начала выказывать обиду на супруга, что тот ее бросил и подвел, оставив с двумя дочерями, и смятение по поводу будущего. Консультант описал клиентке всю важность и естественность присутствующих у нее чувств. И впоследствии абонентка начала говорить о негодовании по отношению к медперсоналу. Громкость голоса усилилась и возникла экспрессия, энергия. Клиентка начала высказывать потребность наказать тех, кто плохо реагировал (врачей). Рассказала, что они с юристом будут готовить документы в прокуратуру.
Можно заметить, как ощущение собственной вины в смерти переходит в гнев на мужа и персонал. Перед консультантом встает задача выявления запроса. Прослеживается просьба о помощи в преодолении страданий, связанных с утратой. В дальнейшем консультант выясняет, соответствует ли его представление о запросе с представлением клиента.
Консультант отразил тот эмоциональный скачок, который произошел во время консультации, и те эмоции, которые клиентка испытывает. Вместе с тем он предложил попробовать взглянуть на ситуацию со стороны и обратить внимание на то, что врачи не бросили ее мужа на улице, а оказали первую помощь. Клиентка выразила согласие и перешла на обсуждение своего состояния, что она все время плачет. Выяснилось, что она переживает утрату не одна. У нее есть две дочери (14 и 16 лет), которые оказывают ей поддержку. Но ей тяжело видеть, как они страдают, когда она им начинает рассказывать о своих чувствах. И*** выразила опасение в последующем возникновении таких обязательств или трудностей, которые были бы связаны с детьми. В кризисных ситуациях решения принимал муж, и ей не приходилось что-либо решать. У клиентки есть работа, близкие, кто ее поддерживает, хобби (кулинария). Она социально успешна, присутствует опыт решения серьезных производственных вопросов. Обсуждение дальнейшей жизни без супруга абонентка приостановила, сказав, что с организацией жизни она справится, а вот с болью утраты – нет.
Клиентка вербализировала ожидания от консультации и конкретизировала запрос. То есть для нее важно пережить боль утраты. Перед этим клиентка высказала опасения, связанные с детьми, их воспитанием и принятием решений в сложные моменты. Задачами работы консультанта на данном этапе является обсуждение механизмов работы горя и анализ ресурсов решения проблемной ситуации клиентки.
Консультант описал, что переживаемая боль – это своего рода плата за те переживания, за ту любовь, которую она испытывала к мужу. Разъяснил этапы горя, через которые проходит человек, переживающий утрату, предположил, что она находится на этапе отчаяния. Перед горюющим встает задача пережить все те сложные чувства, которые он вынужден испытывать: скорбь, вина, гнев… Консультант описал важность совместного выражения чувств в семье. Хоть это и бывает нелегко. Предложил воспользоваться техникой письма[3]. И*** положительно откликнулась на предложенные варианты проработки чувств и заверила консультанта, что воспользуется предложенной техникой.
На этапе выбора пути разрешения проблемной ситуации консультант произвел информирование клиента о его состоянии. Конкретизировал и указал на ресурсы (дети, семья) и порекомендовал технику для самостоятельной работы с чувствами, которые приносят страдания.
Клиентка уточнила, в какие моменты она сама может справиться со страданиями, а когда нужно обращаться к специалистам. Консультант указал на то, что если клиентка поймет, что ее тело и она сама не справляется с переживаемыми мыслями и чувствами (нарушаются сон, питание, возникает желание изолироваться от окружающих, обостряются хронические заболевания), то в такой момент стоит обратиться к специалисту.
Клиентка поблагодарила за помощь консультанта, и разговор был завершен.
На этапе завершения консультации клиентка сама начала подводить итоги взаимодействия с консультантом. Задала вопрос, направленный на обсуждение вариантов исхода ее ситуации, если последуют ухудшения в ее состоянии.