Ирина Соловьева
Работа с зависимостями и созависимостью: теория и практика
1.6.Стадии заболевания и выздоровления.
Вставая на путь развития зависимости, мало какой аддикт до конца понимает все риски и последствия. Никто не собирается становиться алкоголиком или игроманом.
Конечно, в крайних формах протестного поведения и аутоагрессии может быть осознанное саморазрушение: «Да, пусть мне будет плохо». Но это, скорее, исключение из правила, и сперва зависимость привлекает тем, что доставляет удовольствие, отдых, связывается с определенным образом жизни. Начав регулярное употребление по той или иной причине, аддикт и его окружение не видят тот момент, когда болезнь начала развиваться, и «привычка» перешла в зависимость.
Зависимость тем и коварна. Она становится очевидной тогда, когда развитие зашло уже достаточно далеко. При этом чаще всего тревожиться начинает окружение, и лишь потом сам аддикт.
Стадии заболевания плавно переходят одна в другую, как времена года: это не односекундный момент, а динамический процесс. Тем не менее, определение стадии, на которой находится аддикт, позволяет оказать ему более эффективную помощь.
Важно помнить, что аддикт может находиться как на определенной стадии, так и на этапе перехода между стадиями.
Существуют различные классификации стадий развития аддикции. Мы предлагаем остановиться на классификации, в основу которой положены критерии психологические, в первую очередь – взаимоотношения с объектом зависимости. Эту классификацию я узнала в реабилитационном центре по Миннессотской модели, в котором тогда работала.
Стадии заболевания:
Зависимость – друг.
Зависимость – мелкий пакостник.
Зависимость – враг
Зависимость – хозяин.
Зависимость – друг. На этом этапе зависимое поведение неочевидно, его легко перепутать с хобби или привычкой. Однако есть четкий критерий, отделяющий стартовавшую зависимость от невинного увлечения, этот критерий – потеря контроля. Аддикт уже не может контролировать свое поведение, хотя сохраняет иллюзию контроля: «Я в любой момент могу остановиться, просто пока не хочу».
Поведение остается социально приемлемым, внешние приличия соблюдаются, социальная адаптация сохраняется: работа, семейные и дружеские связи. Образ жизни, поведение укладывается в социальные каноны. Например, алкоголик каждый вечер употребляет вино, ссылаясь на то, что это принято во многих странах. Однако для зависимого поведения характерны:
– Потеря контроля: он не может пропустить вечерний прием алкоголя и заранее предвкушает его.
– Регулярность: вне зависимости от условий, аддикт не пропускает вечернюю дозу.
– Возрастание дозы. Постепенно «вечерний бокал» превращается в несколько, а сам аддикт минимизирует употребление, то есть преуменьшает. «Я едва пригубил», – говорит он о выпитой бутылке.
– эмоциональная заряженность употребления. Появляются шутки на алкогольную тематику, в течение дня мысли сконцентрированы на грядущем употреблении – «Какое вино купить сегодня?» Есть эмоциональное предвкушение употребления – нетерпение и т.д.
На этапе «Зависимость – друг» употребление пока играет псевдопозитивную роль в жизни аддикта, удовлетворяя его потребность: в релаксации, повышении самооценки, побеге от проблем, подавлении чувств и т.д. Кажется, что это – сплошной плюс, тем не менее, минус уже есть, просто он неочевиден.
На этом этапе аддикт не осознает зависимость как проблему и относится к ней позитивно: «Мне нравится вкус вина», «Он-лайн игра помогает мне отключаться от проблем», «Активность на работе помогает карьере».
И мало кто из его окружения замечает формирование зависимости. Иногда сам аддикт скрывает ее, пока еще успешно: например, тайком принимает препараты. Или окружение «слепо» – созависимость может иметь «избирательную слепоту».
Как-то в гостях я наблюдала сцену: муж после работы отказался от ужина, сказал, что хочет «немного вина». И один выпил практически всю бутылку. А жена вскользь сказала, что «Муж сегодня не ужинал, только едва пригубил бокал».
Зависимость – семейная болезнь, симптом семейной системы. И окружение аддикта может иметь выгоду от этой зависимости.
Например, подросток становится зависимым от экстремального вида спорта, а родители рады, что он «при деле», «у него есть компания», он «проводит время на свежем воздухе». И им не надо за ним присматривать и организовывать ему досуг.
Этап «Зависимость – друг» может казаться приятным и удобным как аддикту, так и его окружению. Вероятность обращения за психологической помощью пока очень низка.
Зависимость – мелкий пакостник. На этом этапе употребление все так же доставляет удовольствие, однако начинают проявляться негативные последствия. Зависимость перестает быть «исключительно позитивной», скрытый доселе минус наконец-то проявился. Какого рода последствия видны?
Ущерб здоровью: плохое самочувствие, появление абстиненции. Нарушение сна (интернет-зависимый сидит по ночам в интернете и хронически не высыпается). Влияние на межличностные отношения: супруг(а) выражает обеспокоенность принятием алкоголя, и это приводит к семейным скандалам; игрок постоянно занимает деньги у друзей и не отдает вовремя. Ущерб в социальной сфере: утреннее похмелье алкоголика, хронический недосып интернет-зависимого приводят к рассеянности на работе и снижению продуктивности. Затронуты самые разные сферы жизни.
Но! все потери аддикт связывает не со своей болезнью, а с внешними обстоятельствами. Например, алкоголик считает, что жена скандалит не из-за его употребления, а из-за своего тяжелого характера; интернет-зависимая женщина решает, что ее домашние слишком требовательны, а она уделяет им и дому достаточно внимания.
Осознания зависимости как проблемы пока нет, аддикт не считает, что у него есть сложности. Вернее, считает, что его проблема в другом: игроку кажется, что ему не везет; наркоман считает, что наркотики должны быть легализованы, а то их сложно достать.
А вот окружение уже начинает проявлять беспокойство, замечая регулярность употребления («Да ты каждый день со своим пивом сидишь!») и последствия («Мы никуда вместе не ходим, потому что ты все время сидишь в компьютере»).
Да, в окружении есть и созависимые «слепцы» («С моим сыном все в порядке, сейчас все дети играют в компьютерные игры»), но есть и «зрячие». При этом «зрячими» чаще оказываются люди не из ближнего круга общения, не принадлежащие семейной системе: сотрудники, приятели, соседи. Сторонние наблюдатели не имеют вторичную выгоду от зависимости, тогда как ближайшее окружение может быть бессознательно заинтересованно в зависимости (например, муж сливает агрессию в компьютерных «стрелялках», а не направляет на жену и детей).
На этом этапе шансы на признание заболевания низки. Обращение за помощью бывает редко, оно исходит от кого-то извне (чаще родственников, иногда от друзей, начальства). Сам аддикт не замотивирован: «Со мной все в порядке, это родители заставили к вам придти!»
Оказание психологической помощи может заключаться в информировании аддикта и его близких о проблеме зависимости и созависимости, в предупреждении о последствиях. Сам аддикт обычно находится в отрицании, в явном или скрытом протесте. А вот его окружение более открыто для сотрудничества, правда, собственная проблема созависимости при этом может отрицаться: «Помогите моему мужу, у него проблемы с алкоголем, а у меня все в порядке». А ведь такого не бывает, чтобы проблема была в ком-то одном. Вспоминается анекдот: «Милый, если бы не ты, мы были бы идеальной парой!»
Однако иногда окружение аддикта уже на этом этапе готово осознавать свою созависимость и работать с ней. Охотнее, чем аддикт признает свою зависимость. Например, алкоголик на этом этапе не готов осознавать свою проблему, а его жена, будучи родом из алкогольной семьи, представляет всю опасность и имеет более высокую мотивацию на психологическую работу. Поэтому важная задача для специалиста на этом этапе – мотивирование окружения аддикта на работу с собственной созависимостью.
Зависимость – враг. Это этап, на котором начинается активное обращение за психологической помощью.
Зависимость стала явной, ее последствия со всей очевидностью влияют на жизнь, и отрицать эти минусы уже не получается. Аддикт хочет избавиться от зависимости, что невозможно, ведь это – хроническое заболевание. Однако его иллюзию подпитывают всевозможные объявления: «Избавление от зависимости быстро и недорого», «Лечение зависимости раз и навсегда». За периодами ремиссии следуют срывы, и так раз за разом.
Между аддиктом и аддикцией завязывается настоящая борьба. В дело идут все средства: обращения к экстрасенсам, попытки переключиться на другую зависимость, сокращение употребления (реже или меньшая доза) и т.д.
Минусы перевешивают собой прежние плюсы: игрок проигрывает столько, что это не окупает радость от игры; химически зависимый страдает от острой абстиненции; интернет-зависимый из-за опозданий и прогулов теряет работу.
Сперва аддикт пытается справиться самостоятельно. Ему стыдно и унизительно обратиться за помощью. Однако такие попытки редко увенчиваются успехом. Даже если благодаря силе воли аддикт перестает прибегать к этому виду зависимости, внутренне он не меняется, и у него начинает развиваться альтернативный вид зависимости.
Например, в своей практике я сталкивалась с тем, что в таких случаях начинают развиваться более социально приемлемые зависимости: трудоголизм, сексоголизм. Трудоголизм поощряется работодателями. Сексоголизм со схемой коротких «клиповых» отношений воспринимается современным обществом как новая норма, а многочисленные сайты знакомств и специальные мобильные приложения упрощают реализацию этой формы поведения.
После неудачных самостоятельных попыток аддикт и его близкие обращаются за профессиональной помощью. Важно понимать, что в ряде случаев нужна не только психологическая помощь, но и медицинская (в случае химической зависимости, при нарушении пищевого поведения и т.д.).
На этом этапе, увы, уже много потерь в самых разных сферах жизни: развод, увольнение, подорванное здоровье, долги и т.д. Однако именно потери создают мотивацию для обращения за профессиональной помощью – искреннее желание поменять образ жизни. Поэтому очень важно, чтобы созависимое окружение аддикта не пыталось сгладить последствия его употребления, а позволило столкнуться с потерями.
Ведь пока окружение избавляет от негативных последствий, аддикту и нет причины что-то менять. Если долги игрока отдают любящие родственники, он будет продолжать играть. Пока семья содержит компьютерного игромана, зачем ему выходить на работу?
На этом этапе есть все шансы на эффективную работу с аддиктом и его окружением, потому что у них возникает мотивация что-то менять.
Зависимость – хозяин. Финальная стадия, когда образ жизни подчинен имеющейся зависимости – все мысли о ней, все действия. Человек живет от употребления до употребления. Это – доминанта, центр жизни.
Зависимость уже не доставляет удовольствие так, как это было в начале. Однако аддикт не может без нее обходиться. И теперь он употребляет не потому, что хочет, а потому, что не может без этого. Ярким примером может быть физическая непереносимость алкоголя у алкоголиков, сочетающаяся с потребностью в нем.
Ущерб во всех сферах жизни, зачастую фатальный: необратимые телесные и психологические (а то психические) изменения, финансовые долги, увольнение, разрыв с членами семьи и друзьями, долги, нарушения закона, асоциальный образ жизни.
Сильные личностные изменения: так называемая «деградация личности». Нарушение базовых психических процессов: внимания, памяти.
Нередко бывают суицидальные попытки из-за сложных социальных обстоятельств, потери смысла жизни, самонаказания.
Кто-то обращается за помощью к специалистам именно на этом этапе, дойдя до так называемого «дна». А кто-то считает, что это уже бесполезно, и тогда ему важно получить поддержку извне, будь то от близких, социальных работников, волонтеров программы «12 шагов».
Некоторые потери уже необратимы (например, связанные со здоровьем), но никогда не поздно начать выздоравливать. Я видела пациентов, находящихся на этом этапе, у которых получалось обрести устойчивую ремиссию и, по возможности, наладить жизнь: иметь работу, семью. И знаю такие истории в сообществах Анонимных Алкоголиков и Анонимных наркоманов. Главным залогом является трезвость, сочетающаяся с глубокими психологическими изменениями.
Мы поговорили о стадиях заболевания, перейдем к обсуждению выздоровления. Еще раз напомним, что в случае аддикции речь идет о «ремиссии», а не об «исцелении»: это хроническое заболевание, но можно жить трезвым.
Зависимость часть сравнивают с эскалатором, который едет вниз, и чтобы удержаться на месте, нужно постоянно идти вверх, то есть прилагать активные усилия для сохранения ремиссии.
Стадии выздоровления:
– Переход.
– Стабилизация.
– Активное выздоровление.
– Поддержка.
Переход. Стадия перехода – обычно первые полгода, самый сложный этап. Ведь именно на нем принимается решение поменять жизнь, и делаются первые шаги по пути выздоровления.
Здесь происходит признание зависимости как проблемы и принятие решения выздоравливать. Это психологически сложный этап, начало трансформации. Перед специалистом на этом этапе стоят задачи:
– информирование аддикта и его окружения о проблеме зависимости и созависимости,
– работа с мотивацией на выздоровление,
– работа с сопротивлением,
– работа с созависимым окружением аддикта,
– помощь в осознании потерь и принятии заболевания,
– поддержка «здоровой части» аддикта, открытой для сотрудничества,
– и т.д.
Но важно понимать, что успех психотерапии в первую очередь определяется мотивацией клиента, а не мастерством психотерапевта.
В том случае, если специалист видит отсутствие мотивации и неготовность, единственное, что он может сделать, это легализовать динамику: «Вы пока не хотите ничего менять…» Легализовать и для самого клиента, и для его родственников. Пока нет мотивации самого клиента, может быть проведена работа с родственниками – с их созависимостью, что косвенно стимулирует аддикта выздоравливать.
Так, в одну реабилитацию, в которой я работала, поступил пациент-наркоман. В беседе с его матерью я стала собирать информацию:
– Я не даю ему денег! – заявила мать.
– Если он безработный и Вы не даете деньги, откуда у него деньги на наркотики?
– Он каждый раз продает свой телефон.
– Откуда у него столько телефонов?
– Так я ему покупаю. Как же он без телефона?
Таким образом, мать косвенно поощряет употребление сыном наркотиков. Если родственники меняют свое поведение, меняется общая ситуация для аддикта. В программе «12 шагов» есть прекрасная метафора так называемого «Дна»: зависимый должен коснуться «дна», дойти до предела, столкнуться с потерями, и лишь тогда он может поменяться, «оттолкнуться от дна и начать всплывать». Увы, раньше того, как зависимый коснулся Дна, у него редко появляется устойчивая мотивация на выздоровление.
Стабилизация. Этот этап длится примерно с 6 по 18 месяцы ремиссии.
Здесь уже нет так называемого «острого абстинентного синдрома», сильного и очевидного желания употребить. Однако сохраняются так называемые «скрытая абстиненция» и «скрытая тяга». И нередко они бывают опасней и коварней, чем тяга открытая.
На предыдущем этапе аддикт понимает, что скучает по объекту зависимости: «Хочу выпить», «Скучаю по любимой игре». При скрытой тяге аддикт не осознает, что хочет употребить, однако бессознательно он начинает идти к употреблению. Например, алкоголик хочет зайти в винный отдел магазина «просто посмотреть», игрок заглядывает на сайт с азартными играми, чтобы проверить, «насколько вылечился», и т.д.
На этапе стабилизации аддикту и его семье важно не питать иллюзии по поводу полного излечения и того, что опасность уже позади.
Для психотерапии этот этап является плодотворным. Тут уже возможно переходить на достаточно глубокий уровень терапевтического процесса. До этого специалист работал с сопротивлением, мотивацией, информированием: объяснял азы саморегуляции, здоровой коммуникации, я-высказываний, проговаривания чувств. На этапе стабилизации идет работа с травмами развития («неправильным» воспитанием), травмами (детства, подростничества, взрослой жизни), с семейной и родовой историей и т.д.
Активное выздоровление. Этап, для которого нет четких рамок, но это некоторое количество лет. Начинается примерно с полутора лет трезвости.
На этом этапе аддикт активен в сохранении трезвости, ему нужно прилагать значительные усилия для того, чтобы меняться личностно и менять свой образ жизни. Работа над собой ведется активно.
Психологическое состояние достаточно стабильное, тяга (желание вернуться к употреблению) является уже не фоновым состоянием, а «накатывает» в стрессовые моменты жизни. Идет переосмысление глубоких ценностных смыслов, поиск ответов на вопросы «Кто я теперь?», «Что я хочу?», «В чем смысл моего существования?» и т.д. Меняется качество общения: старые связи могут отпадать или перестраиваться, появляются новые. Нередко этап активного выздоровления становится продуктивным: энергия и время, которые раньше тратились на употребление, освободились.
Меняются задачи, стоящие перед терапевтическим процессом. Специалист обязательно учитывает зависимый склад личности, при этом терапевтический запрос может быть уже не связан с сохранением трезвости и может касаться других тем (поиск самоидентификации и смыслов, налаживание новых отношений и т.д.).
Поддержка. Через несколько лет после начала ремиссии (обычно 5-15 лет). Конкретный срок индивидуален и зависит от совокупности факторов: изначальная картина заболевания, усилия аддикта в работе над собой, работа близких со своей созависимостью, помощь специалистов и т.д.
Постепенно трезвый образ жизни становится привычным. Период употребления может «забываться» как постыдный. Однако не надо забывать, что «исцеления» не произошло, срыв может наступить в любой момент, на любом из этапов.
«Где тонко, там и рвется»: в ситуации сильного стресса человек зависимого склада будет в первую очередь тянуться к объекту зависимости. Важно продолжать осваивать альтернативу – здоровые навыки саморегуляции (кому-то помогают молитва, медитации, йога и т.д.). И помнить об опасности зависимости, чтобы не вытеснять свою проблему и имеющийся опыт употребления.
Психологическая помощь на этапе Поддержки может быть в поддерживающем режиме: регулярные встречи раз в месяц (как регулярная поддержка) или по запросу (когда клиента начинает беспокоить его состояние).
1.7.Иллюзии и мифы относительно аддикции.
Парадокс: зависимость – распространенная проблема, нет человека, среди знакомых которого не было бы хоть одного аддикта (даже если употребление неочевидно и скрывается).
При этом в обществе нет ясности и понимания аддикции, начиная с того, что большинство не признает зависимость болезнью и считает пороком, дурной привычкой, избалованностью и т.д. Зависимость окружена мифами и заблуждениями, поэтому важная задача для специалиста по работе с аддиктивным поведением – развенчание иллюзий, сообщение достоверной информации.
Это может быть как в форме лекций, так и индивидуальной консультации, или же при групповой работе. Иногда слушателям, участникам бывает интересно самим вспомнить мифы по поводу аддикции. Вы можете предложить им самим сделать это в качестве интересного задания, «мозгового штурма».
Например, часть группы пишет «Мифы о зависимости», вторая часть – «Правдивую информацию». При обсуждении это вызывает интересные и полезные дискуссии: что миф, что правда, и в чем конкретно эта правда заключается?
Мы предлагаем Вам некоторые примеры разделения мифов и фактов. Часть мифов принадлежит обществу в целом, часть больше характерна для самих аддиктов или их родственников.
МИФ: «Зависимость – порок, избалованность, распущенность и т.д.»
ПРАВДА: Зависимость – болезнь, к которой приводит сложный комплекс причин (генетика, психологический фактор, также социальный и духовный).
МИФ: «В появлении и развитии зависимости виноват зависимый человек, это слабость воли, распущенность, лень…»
ПРАВДА: Зависимый человек не виноват в своей аддикции, но он выбирает – лечиться или нет. «Мы не виноваты в своей болезни, но ответственны за свое выздоровление» – замечательный слоган программы «12 шагов».
МИФ: «В зависимости виновато окружение аддикта: неправильное воспитание, плохие родители, дурная компания…».
ПРАВДА: Внешний фактор может лишь спровоцировать развитие зависимости, но зависимость – болезнь, и в ней нет ничьей вины.
МИФ: «Иллюзия контроля: зависимый человек считает, что контролирует свое употребление, в любой момент может остановиться, снизить дозу, употреблять время от времени…»
ПРАВДА: Ни аддикт, ни его окружение не контролируют зависимость.
МИФ: «Легкий наркотик/алкоголь, игра не на деньги и т.д. – это не серьезно, и к развитию зависимости не приводит».
ПРАВДА: Любой вид алкоголя, ПАВ, игры и т.д. может привести к развитию зависимости. Более того, личность зависимого склада может сделать предметом зависимости некий нейтральный объект или вид деятельности, например, коллекционирование фантиков.
МИФ: «Есть ПАВ, не вызывающие зависимости. Например, лекарства – это же лекарства!» Или: «ПАВ природного происхождения не могут нанести вред здоровью».
ПРАВДА: Любые ПАВ могут стать объектом зависимости и нанести серьезный ущерб здоровью.
МИФ: «Если у аддикта есть проблема только с одним видом зависимости, то нет проблемы с другим (например, наркоман не может спиться)».
ПРАВДА: Личность зависимого склада легко «осваивает» все новые виды зависимости.
МИФ: «Зависимый человек – окончательно опустившаяся личность».
ПРАВДА: Есть стадии развития зависимости, и на первых порах аддикт может сохранять достойный облик и социальную адаптацию.
МИФ: «От зависимости можно излечиться, стать бывшим алкоголиком, бывшим наркоманом и т.д.»
ПРАВДА: Зависимость – хроническая болезнь, от нее нельзя исцелиться окончательно, но возможно достижение ремиссии (никогда больше не употреблять).
МИФ: «Со мной этого не произойдет, я не стану зависимым».
ПРАВДА: зависимость может развиться у любого человека. Да, есть группа риска с отягощенной генетикой и историей детства, но в случае сильного стресса или начала регулярного употребления в силу тех или иных причин, зависимости может быть подвержен любой человек.
МИФ: «Все люди зависимы, так или иначе».
ПРАВДА: это генерализация, которая оправдывает собственное употребление. В действительности зависимость начинается там, где теряется контроль.
МИФ: «Аддикт может безопасно употреблять, если будет это делать реже или в малых дозах; такое употребление не приведет к срыву».
ПРАВДА: для зависимого человека не бывает «только одной дозы», за ней следует целая череда как потеря контроля над употреблением, невозможность остановиться. Единственный способ избежать срыва – полностью отказаться от объекта зависимости (алкоголик никогда не сможет пить с безопасностью для себя).
МИФ: «Можно употребить один последний раз, а потом бросить».
ПРАВДА: пока в мыслях есть идея «последнего раза» или «новой жизни с понедельника», употребление будет продолжаться. Это своеобразное откладывание, говорящее о низкой мотивации выздоравливать.
МИФ: «Выздоровление зависимого и его судьба зависят от его близких».
ПРАВДА: это созависимый миф, перекладывающий ответственность на окружение аддикта. В действительности влияние даже близких людей друг на друга весьма ограничено. Окружение может работать со своей созависимостью, не более того. Решение выздоравливать и ответственность за выздоровление находятся в руках самого аддикта.
МИФ: «Зависимого человека сразу видно, легко понять, кто страдает зависимостью».
ПРАВДА: Зависимость может оставаться скрытой от окружающих, тайной. Например, известны истории серийных убийц (разновидность зависимости от определенного вида поведения), которые успешно прятали преступную часть своей жизни даже от самых близких.
