Инга Заболотных
Медико-социальная экспертиза и реабилитация в кардиологии
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АВ-блокада – атриовентрикулярная блокада
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
АКШ – аортокоронарное шунтирование
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АРА II – антагонисты рецепторов ангиотензина II
АОП – активная ортостатическая проба
АСТ – аспаргинаминотрансфераза
ББ – бета-адреноблокаторы
БМСЭ – бюро медико-социальной экспертизы
ВББ – вертебробазилярный бассейн
ВБН – вертебробазилярная недостаточность
ВКРГ – вариационная кардиоритмография
ВНС – вегетативная нервная система
ВСД – вегетососудистая дистония
ВУТ – временная утрата трудоспособности
ВЭМ – велоэргометрия
ГБ – гипертоническая болезнь
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДН – дыхательная недостаточность
ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
ЖКБ – желчно-каменная болезнь
ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМТ – индекс массы тела
ИРГТ – интегральная реография тела
КА – коэффициент асимметрии
КДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка
КСРЛЖ – конечный систолический размер левого желудочка
КЭК – клинико-экспертная комиссия
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
ЛСМА – левая среднемозговая артерия
МЕТ – метаболические единицы
МЖП – межжелудочковая перегородка
МКБ-10 – Международная статистическая классификация заболеваний, травм и причин смерти 10-го пересмотра
МКШ – маммарно-коронарное шунтирование
МОК – минутный объем крови
МСЭ – медико-социальная экспертиза
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
НЭК – научно-экспертная комиссия
ОЖ – ограничение жизнедеятельности
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОСТ – ограничение способности к трудовой деятельности
ПЖ – правый желудочек
ПП – правое предсердие
ПЭКС – постоянный электрокардиостимулятор
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РВГ – реовазография
РП – реабилитационный потенциал
РЭГ – реоэнцефалография
САД – систолическое артериальное давление
СД – сахарный диабет
СДФ – статодинамическая функция
СНСАД – степень ночного снижения артериального давления
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СССУ – синдром слабости синусового узла
СЭ – смешанная энцефалопатия
ТГ – триглицериды
ТИА – транзиторные ишемические атаки
ТКДГ – транскраниальная допплерография
ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий
УЗИ – ультразвуковое исследование
УО – ударный объем
ХВН – хроническая венозная недостаточность
ХНМК – хроническое нарушение мозгового кровообращения
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
ЧД – частота дыхания
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЦВБ – цереброваскулярная болезнь
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФН – функциональная нагрузка
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭхоКГ – эхокардиография
NO – оксид азота
ПРЕДИСЛОВИЕ
В настоящее время самой частой причиной инвалидности являются болезни органов кровообращения. Среди них преобладают болезни, связанные с повышением артериального давления, и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Между тем в оценке ограничения жизнедеятельности больных с этими заболеваниями остается многое неясным.
При оценке клинико-функционального состояния больных артериальной гипертензией (АГ) и ИБС, решении вопросов медико-социальной экспертизы, врачи сталкиваются с трудностями интерпретации полученных данных. Отсутствуют конкретные критерии степени выраженности нарушений, взаимосвязь между ними.
Именно адекватная оценка клинико-функциональных нарушений во многом определяет ограничение способности к трудовой деятельности (ОСТ) – способности осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему и условиям выполняемой работы.
В данном руководстве авторы приводят новые общие положения в медико-социальной экспертизе и данные обследования больных и инвалидов с АГ и ИБС, особенности ограничения жизнедеятельности, ограничения способности к трудовой деятельности в связи с клинико-функциональными, психологическими и социально-профессиональными факторами.
Также показаны новые возможности диагностики и дифференциальной диагностики с использованием наиболее информативных клинико-функциональных показателей.
В руководстве приведены современные сведения о возможностях реабилитации больных и инвалидов с этой патологией, патогенетические особенности традиционной и нетрадиционной терапии. Авторы приводят противопоказанные виды и условия труда, критерии инвалидности при АГ и ИБС, возможности социально-профессиональной реабилитации. На материале собственного обследования больных и инвалидов, страдающих артериальной гипертензией и ИБС, авторами показаны возможности оценки реабилитационного потенциала с иллюстрацией примеров обследования пациентов, страдающих патологией кровообращения.
Авторы выражают благодарность генеральному директору Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации проф. И. В. Шведовченко, директору института проблем медико-социальной экспертизы и реабилитации доц. В. П. Шестакову, главному врачу клиник центра А. В. Таболкиной и врачам клинико-экспертного терапевтического отделения за поддержку и помощь в работе над руководством.
Глава 1
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Введение в практику медико-социальной экспертизы новых понятий и критериев инвалидности, таких как ограничение жизнедеятельности, социальной недостаточности и необходимости осуществления мер социальной защиты, а также тенденция к оказанию инвалидам адресной социальной помощи [18], вызывают необходимость по-новому взглянуть на проблему оценки ограничений жизнедеятельности вследствие нарушений функционального состояния организма. 20 февраля 2006 г. опубликовано Постановление № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» [20]. Согласно Постановлению, условиями признания гражданина инвалидом являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
Наличие одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.
В 2005 г. издан Приказ № 535 Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» [21].
Ограничение жизнедеятельности – отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение, трудовую деятельность.
1.1. Классификации основных видов нарушений функций организма и степени их выраженности
К основным видам нарушений функций организма человека относят:
• нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);
• нарушения языковых и речевых функций (нарушения устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи, нарушения голосообразования и пр.);
• нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);
• нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);
• нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;
• нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяют четыре степени их выраженности:
1 степень – незначительные нарушения;
2 степень – умеренные нарушения;
3 степень – выраженные нарушения;
4 степень – значительно выраженные нарушения.
1.2. Классификации основных категорий жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий
К основным категориям жизнедеятельности человека относят способности:
– к самообслуживанию;
– к самостоятельному передвижению;
– к ориентации;
– к общению;
– контролировать свое поведение;
– к обучению;
– к трудовой деятельности.
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих ограничения основных категорий жизнедеятельности человека, выделяют три степени их выраженности:
а) способность к самообслуживанию — способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены:
1 степень – способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень – способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень – неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц;
б) способность к самостоятельному передвижению – способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:
1 степень – способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень – способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень – неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
в) способность к ориентации — способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к определению времени и места нахождения:
1 степень – способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;
2 степень – способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень – неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц;
г) способность к общению – способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации:
1 степень – способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи;
2 степень – способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень — неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
д) способность контролировать свое поведение – способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм:
1 степень – периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;
2 степень – постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;
3 степень – неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц;
е) способность к обучению — способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми):
1 степень – способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
2 степень – способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
3 степень – неспособность к обучению;
ж) способность к трудовой деятельности – способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:
1 степень – способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
2 степень – способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц;
3 степень – неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности.
Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяют исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.
