Инга Заболотных
Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
ПРЕДИСЛОВИЕ
Клинико-экспертная диагностика включает клинические и лабораторно-инструментальные признаки заболеваний.
При оценке функционального состояния больного врачи клинико-экспертных комиссий поликлиник, врачи-эксперты бюро медико-экспертных комиссий, решая вопросы стойкой утраты трудоспособности, определения групп инвалидности, сталкиваются с трудностями интерпретации полученных данных обследования, возможностями двоякого их толкования. Именно адекватная оценка степени функциональных нарушений пораженных внутренних органов, сохранение их резервных возможностей во многом определяют ограничения самообслуживания, самостоятельного передвижения, обучения, трудовой деятельности, в меньшей степени влияя на ограничения ориентации, общения и возможность контролировать свое поведение.
До настоящего времени отсутствуют публикации с изложением кратких, доступных оценок степени нарушения функции внутренних органов, и поэтому попытаемся заполнить эту нишу в данном руководстве.
В России на учете в органах социальной защиты состоит свыше 10 млн инвалидов. Ежегодно впервые признают инвалидами свыше 1 млн человек. Общее число впервые признанных инвалидами по РФ в 2006 г. – 1 млн 474 тыс. человек.
Заболевания внутренних органов являются наиболее частой причиной инвалидности.
Основной причиной инвалидности в последнее десятилетие являются болезни системы кровообращения. Среди впервые признанных инвалидами по РФ в 2006 г. болезни системы кровообращения составили 51,2 %, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 8,0 %, органов дыхания – 3,0 %, сахарный диабет – 2,9 % и болезни пищеварения – 1,6 %.
В Санкт-Петербурге за 2006 г. инвалидность была впервые установлена 59 881 человеку, среди них лица трудоспособного возраста составили 28,3 % (в 2005 г. – 27,6 %). В структуре впервые признанных инвалидами среди всех контингентов инвалиды I и II группы составили 76,6 %.
Болезни системы кровообращения являлись причиной инвалидности в 67,3 % случаев, болезни органов дыхания – в 2,0 %, болезни органов пищеварения – в 1,3 %. Особое внимание привлекает значительное число инвалидов с сахарным диабетом – 1,3 %, составляющих 87,0 % среди инвалидов с эндокринной патологией. Среди инвалидов с сахарным диабетом преобладали (в 57 % случаев) инвалиды I и II групп.
Поэтому в руководстве приведены наиболее информативные и доступные методы клинической и лабораторно-инструментальной диагностики, оценка функциональной недостаточности пораженных органов, определяющие группы инвалидности, при наиболее часто вызывающих инвалидность заболеваниях внутренних органов. Кроме этого, изложены последние данные методической литературы по проблемам медико-социальной экспертизы.
Структура каждой главы построена по единому принципу – рассмотрены клинические признаки заболевания, функциональная их характеристика, оценка степени нарушения функции и приведены конкретные экспертные случаи при каждой патологии: болезнях системы кровообращения, органов дыхания, пищеварения, выделения мочи, эндокринной патологии, а также болезнях костномышечной системы и соединительной ткани. В Англии на принципе прецедента построена вся судебная система. Приведенные примеры позволят облегчить работу экспертов, используя сходные прецеденты.
Авторы выражают благодарность директору Санкт-Петербургского центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации проф. И. В. Шведовченко, директору института проблем медико-социальной экспертизы и реабилитации доц. В. П. Шестакову, главному врачу клиник центра А. В. Таболкиной и врачам клинико-экспертного терапевтического отделения за поддержку и помощь в работе над монографией.
Глава 1
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И КРИТЕРИИ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ
Ограничение жизнедеятельности – отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение, трудовую деятельность [11, 20].
Ограничение жизнедеятельности (ОЖ) определяет вид и степень социальной недостаточности вследствие ограничения физической независимости, мобильности, способности заниматься обычной деятельностью, способности к получению образования, к профессиональной деятельности, экономической самостоятельности и к интеграции в общество.
Инвалидность – социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящим к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
Инвалидность является многофакторным явлением. При определении состояния жизнедеятельности необходима интегральная оценка, которая должна включать комплексный анализ состояния всех функциональных систем организма, психологические особенности личности, профессионально-трудовые данные, социально-средовые факторы.
Классификации основных видов нарушений функций организма и степени их выраженности [15]. К основным видам нарушений функций организма человека относят:
– нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);
– нарушения языковых и речевых функций (нарушения речи: устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной; нарушения голосообразования и пр.);
– нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);
– нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);
– нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;
– нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяют четыре степени их выраженности:
1 степень – незначительные;
2 степень – умеренные;
3 степень – выраженные;
4 степень – значительно выраженные.
Классификации основных категорий жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий [15]. К основным категориям жизнедеятельности человека относят: способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, обучению, трудовой деятельности, контролировать свое поведение.
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих ограничения основных категорий жизнедеятельности человека, выделяют 3 степени их выраженности.
Способность к самообслуживанию – способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены:
1 степень – способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень – способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень – неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц.
Способность к самостоятельному передвижению – способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:
1 степень – способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень – способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень – неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц.
Способность к ориентации – способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, определению времени и места нахождения:
1 степень – способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;
2 степень – способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень – неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц.
Способность к общению – способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации:
1 степень – способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень – способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень – неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц.
Способность контролировать свое поведение – способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм:
1 степень – периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;
2 степень – постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;
3 степень – неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц.
Способность к обучению – способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми):
1 степень – способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
2 степень – способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
3 степень – неспособность к обучению.
Способность к трудовой деятельности – способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:
1 степень – способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
2 степень – способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц;
3 степень – неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности.
Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяют исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.
Критерии установления степени ограничения способности к трудовой деятельности. Способность к трудовой деятельности включает в себя: способность человека к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде продуктивного и эффективного труда; к осуществлению трудовой деятельности на рабочем месте, не требующей изменений санитарно-гигиенических условий труда, дополнительных мер по организации труда, специального оборудования и оснащения, сменности, темпов, объема и тяжести работы; к взаимодействию с другими людьми в социально-трудовых отношениях; мотивации труда; соблюдению рабочего графика; к организации рабочего дня (организации трудового процесса во временной последовательности).
Оценка показателей способности к трудовой деятельности производится с учетом имеющихся профессиональных знаний, умений и навыков.
Критерием установления 1 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к снижению квалификации, объема, тяжести и напряженности выполняемой работы, невозможности продолжать работу по основной профессии при возможности выполнения других видов работ более низкой квалификации в обычных условиях труда в следующих случаях:
– при выполнении работы в обычных условиях труда по основной профессии с уменьшением объема производственной деятельности не менее чем в 2 раза, снижением тяжести труда не менее чем на 2 класса;
– при переводе на другую работу более низкой квалификации в обычных условиях труда в связи с невозможностью продолжать работу по основной профессии.
Критерием установления 2 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, при котором возможно осуществление выполнения трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц.
Критерием установления 3 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к полной неспособности к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных условиях, или противопоказанности трудовой деятельности.
Критерии установления групп инвалидности. Критерием для определения I группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:
– способности к самообслуживанию 3 степени;
– способности к передвижению 3 степени;
– способности к ориентации 3 степени;
– способности к общению 3 степени;
– способности контролировать свое поведение 3 степени.
Критерием для установления II группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:
– способности к самообслуживанию 2 степени;
– способности к передвижению 2 степени;
– способности к ориентации 2 степени;
– способности к общению 2 степени;
– способности контролировать свое поведение 2 степени;
– способности к обучению 3, 2 степеней;
– способности к трудовой деятельности 3, 2 степеней.
Критерием для определения III группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности 1 степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты:
– способности к самообслуживанию 1 степени;
– способности к передвижению 1 степени;
– способности к ориентации 1 степени;
– способности к общению 1 степени;
– способности контролировать свое поведение 1 степени;
– способности к обучению 1 степени.
Категорию «ребенок-инвалид» определяют при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности (которые оценивают в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты.
Нарушение перечисленных основных категорий жизнедеятельности вызывает социальную недостаточность вследствие различных причин: ограничение передвижения вызывает социальную недостаточность вследствие нарушения мобильности; неспособность к самообслуживанию ограничивает личную независимость; нарушение общения вызывает социальную недостаточность из-за расстройства социальной интеграции. Все перечисленные причины социальной недостаточности, создающие неудобства в жизни, служат показанием к социальной помощи, тогда как ранее цель социальной помощи ограничивалась только вопросами нарушения трудоспособности.
Ведущую роль в ОЖ играет нарушение функций организма. Именно определение выраженности нарушенных функций организма способствует объективизации ограничений жизнедеятельности.
Так как развитие ОЖ (самообслуживания, передвижения, способности к обучению, общению, трудовой деятельности) часто обусловлено нарушением многих функциональных систем (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, сенсорной, опорно-двигательной), необходима комплексная клинико-инструментальная характеристика соответствующих функций организма, явившихся следствием различных заболеваний.
Экспертно-реабилитационная клинико-функциональная диагностика при оценке ограничений жизнедеятельности включает определение [10]:
– клинической (нозологической) формы основного заболевания;
– клинической (нозологической) формы сопутствующего заболевания;
– стадии нозологического процесса;
– характера течения заболевания;
– вида нарушения функций организма;
– степени функциональных нарушений;
– клинического прогноза;
– реабилитационного потенциала;
– реабилитационного прогноза.
При оценке функциональных нарушений используют Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), обеспечивающую возможность описания унифицированным стандартным языком показателей здоровья.
Классификация заболеваний приведена в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
Глава 2
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Нарушения функции кровообращения возникают при заболеваниях, включенных в МКБ-10 под шифрами I00 – I99, Q20 – Q28, – врожденных пороках сердца, ревматизме, миокардитах, кардиомиопатиях, ишемической и гипертонической болезнях.
Функции центрального кровообращения, подлежащие обязательной реабилитационно-экспертной диагностике.
Функции выброса, силы сокращения миокарда; функции сердечных клапанов; насосные функции малого круга кровообращения; функции поддержания артериального давления; функции толерантности к физической нагрузке.
Виды нарушений центрального кровообращения:
– сердечная недостаточность;
– коронарная недостаточность;
– нарушения ритма;
– гипотензия, гипертензия;
– снижение физической выносливости, аэробного резерва, переносимости нагрузки.
Методы клинико-функционального обследования.
Сбор анамнеза и жалоб. Отметить одышку, нехватку воздуха, приступы удушья, кровохарканья, нерегулярные сердцебиения, тяжесть в груди, отеки нижних конечностей, тяжесть и боли в правом подреберье. Уточнить характер одышки, отметить частоту и длительность болевого синдрома или нарушений ритма, связь с физической нагрузкой и степенью ее, длительность и регулярность, возможность купирования боли.
Выяснить начало появления симптомов, развитие и характер течения заболевания. Отметить наличие сезонной вариабельности симптомов, частоту и длительность временной нетрудоспособности, в том числе и связанную со стационарным лечением. Изучить выписки из амбулаторной карты, стационарных историй болезней, данные предшествующих клинико-функциональных обследований, адекватность, полноту и качество лечения. Провести анализ экспертной документации.
Визуальное исследование. Провести оценку общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Вес, рост больного. Индекс массы тела. Гармоничность физического развития, пропорциональность телосложения, уровень психического развития. Обратить внимание на цвет (бледность, акроцианоз) и влажность (сухость) кожных покровов, трофические изменения кожи, наличие одышки, отеков нижних конечностей, асцита. При осмотре области сердца – на набухание шейных вен, пульсацию шейных сосудов, «сердечный горб», парадоксальные пульсации.
Перкуссия. Определить размеры сердца (наличие кардиомегалии), печени и селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости, застойных изменений в легких.
Пальпация. Определить характер пульса (тахи-, брадикардия, аритмия), верхушечный толчок (разлитой или усиленный), сердечный толчок, патологические пульсации (эпигастральную, парадоксальную).
Аускультация. Отметить изменение характера и звучности тонов сердца, патологические шумы в области сердца и сосудов, выявить наличие застойных хрипов в легких.
Показатели, характеризующие выраженность клинической симптоматики и тяжесть заболевания, являются приоритетными в определении наличия и степени нарушения функции кровообращения у больных.
Клинико-лабораторные и клинико-инструментальные показатели функциональных нарушений являются дополнительными объективными критериями наличия и степени выраженности нарушений. Могут быть использованы результаты предшествующих обследований, в том числе и в лечебно-профилактических учреждениях (при сохранении их информативности).
Обязательные исследования при диагностике нарушения центрального кровообращения:
• Измерение частоты сердцебиений.
• Измерение частоты пульса.
• Измерение частоты дыхания.
• Измерение артериального давления.
• Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиограммы.
• Электрокардиография с физическими нагрузками (степ-тест, велоэргометрия, спировелоэргометрия).
• Электрокардиография с применением медикаментов.
• ЭКГ-мониторирование.
• Эхокардиография.
• Рентгеноскопия (рентгенография) сердца и перикарда.
• Анализ крови клинический.
• Глюкоза крови.
• Холестерин крови общий, липопротеиды.
• Исследование уровня натрия в крови.
• Исследование уровня калия в крови.
• Исследование уровня общего кальция в крови.
• Анализ мочи.
Дополнительные исследования необходимо проводить при наличии показаний (с учетом противопоказаний). При наличии сопутствующих заболеваний проводят соответствующие исследования с использованием стандартов обследований при них.
Дополнительные исследования при диагностике нарушения центрального кровообращения:
• Фонокардиография.
• Измерение центрального венозного давления.
• Интегральная, или тетраполярная, реография тела.
• Допплерография артерий.
• Допплерография аорты.
• Регистрация электрической активности проводящей системы сердца.
• Стресс-эхокардиография (стресс-эхо-тест).
• Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий.
• Сцинтиграфия миокарда с TI201 (тредмил, велоэргометрия).
• Рентгенография сердца в трех проекциях.
• Рентгенография сердца с контрастированием пищевода.
• Катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов.
• Коронарная ангиография.
По результатам проб с физической нагрузкой выделяют четыре функциональных класса (ФК).
IФК – высокая физическая работоспособность, незначительное снижение физической активности при чрезмерных физических нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе. Мощность переносимой нагрузки 600 кгм/мин (125 Вт). Проба с 6-минутной ходьбой – более 551 м. Двойное произведение (ДП): (САД × ЧСС/100) ≥ 278. Число МЕТ – более 6 ед.
IIФК – умеренное снижение физической активности: одышка и/или сердцебиение и/или перебои в сердце при подъеме более чем на 1-й этаж. Мощность переносимой нагрузки 600 – 450 кгм/мин (75 – 90 Вт). Проба с 6-минутной ходьбой – 550 – 301 м. ДП – 270 – 220. Число МЕТ – 5 – 6 ед.
IIIФК – выраженное снижение физической активности: одышка и/ или сердцебиение и/или перебои в сердце при подъеме на 1-й этаж, ходьбе по ровному месту в нормальном темпе на 200 м. Мощность переносимой нагрузки 300 – 150 кгм/мин (70 – 50 Вт). Проба с 6-минутной ходьбой – 300 – 151 м. ДП – 210 – 160. Число МЕТ – 3 – 4 ед.
IVФК – резкое снижение физической активности: одышка в покое, усиление одышки, нарушений ритма при минимальной физической нагрузке. Мощность переносимой нагрузки менее 150 кгм/мин (25 Вт). Проба с 6-минутной ходьбой – менее 150 м. ДП – менее 160. Число МЕТ – менее 2 ед.
Уровень физической активности можно определить по опроснику переносимости различных видов деятельности, в котором каждый из видов оценен в МЕТ с помощью физиологического обследования [25], табл. 1. Отражает состояние системы кровообращения опросник качества жизни – исследование качества жизни.
Таблица 1
Опросник для оценки функционального класса состояния человека в МЕТ
*IФК: > 6 MEТ (высокая физическая работоспособность);
IIФК: 5 – 6 МЕТ (умеренное снижение физической работоспособности);
IIIФК: 3 – 4 МЕТ (выраженное снижение физической работоспособности);
IVФК: < 2 МЕТ (резкое снижение физической работоспособности).
Исследование качества жизни проводят с использованием стандартизированной анкеты «Опросник Миннесотского Университета для больных с сердечной недостаточностью» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), разработанного T. Rector и J. Cohn. Выбор этого опросника обусловлен его высокой специфичностью для больных с недостаточностью кровообращения, а также высокой чувствительностью и воспроизводимостью.
Шесть вариантов ответов оценивают в баллах от 0 до 5. Лучший вариант ответа соответствует 0 баллам, а худший – 5 баллам. Окончательный результат опроса оценивают по сумме всех баллов, поэтому идеальному качеству жизни опрашиваемого пациента будет соответствовать 0 баллов, самому плохому – 105 баллов (табл. 2).
Нарушения функций кровообращения:
1 стeпень – незначительно выраженные нарушения функций. Определяют при не резко выраженной симптоматике (одышке, сердцебиениях, болях в области сердца, нарушениях ритма), возникающей в ответ на физические нагрузки высокой интенсивности, выполняемые длительно, или на стрессовые ситуации. Лабораторные и функциональные исследования обнаруживают незначительно выраженные изменения. В условиях покоя эукинетический или гиперкинетический тип кровообращения. Переносимость физической нагрузки более 600 кгм/мин, потребление кислорода МЕТ – более 7 ед. Проба с 6-минутной ходьбой – более 551 м. Двойное произведение более 270 ед. Реакция на нагрузку адекватная (прирост ЧСС, САД, УО на 15 %), восстановление через 3 мин. Показатели Эхо-КГ сердца не отклонены от нормы.
Таблица 2
Анкета качества жизни
2 степень – умеренно выраженные нарушения функций. Определяют при достаточно четко наблюдаемой клинической симптоматике в ответ на умеренные физические или нервно-психические нагрузки. Лабораторные и инструментальные исследования с функциональными пробами выявляют существенные отклонения от нормальных показателей. В условиях покоя гиперкинетический или эукинетический тип кровообращения. Переносимость физической нагрузки в пределах 400 – 600 кгм/мин, потребление кислорода от 5 до 7 МЕТ. Проба с 6-минутной ходьбой – 550 – 301 м. Двойное произведение 220 – 270 ед. На нагрузку нет адекватного прироста ЧСС, САД, УО (увеличение менее 15 %). Восстановление позже 3 мин. При ЭКГ-мониторировании выявляют нарушения ритма и проводимости средних градаций, неадекватные интенсивности физической нагрузки. На ЭхоКГ определяют увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца на 20 – 25 % более нормальных величин, увеличение конечного диастолического давления, отсутствие выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики, выраженной степени стенозов или недостаточности клапанов. Гипокинезии миокарда сегментарного характера в пределах 25 % площади левого желудочка, уменьшение фракции выброса (ФВ) до 50 – 36 %.
3 степень – выраженные нарушения функций. Определяют при резко выраженной клинической симптоматике. Четкие признаки недостаточности кровообращения определяют уже в покое, они значительно усиливаются при малейшем физическом напряжении (одышка, тахикардия, застойные изменения в легких, стойко высокие показатели диастолического давления, кардиомегалия, увеличение печени, отеки). В условиях покоя – гипокинетический тип кровообращения. Переносимость физической нагрузки 150 – 300 кгм/мин, потребление кислорода от 3,3 до 4,7 МЕТ. Проба с 6-минутной ходьбой – 300 – 150 м. Двойное произведение 160 – 210 ед. Реакция на нагрузку недостаточная (ЧСС, САД и УО не нарастают либо снижаются). Восстановление наступает позже 10 мин. При ЭКГ-мониторировании выявляют нарушения ритма и проводимости высоких градаций. На Эхо-КГ сердца определяют увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца более чем на 25 % от нормальной величины или их истончение. Кальциноз клапанов, нарушение их функции с признаками выраженного нарушения внутрисердечной гемодинамики – выраженного стенозирования или недостаточности, увеличение конечного диастолического давления. Распространение гипокинезии, акинезии или дискинезии миокарда, аневризмы, тромбозы. Утолщение или уплотнение перикарда, расширение более 0,5 см перикардиальной полости в пределах одной – двух стенок, увеличение конечного диастолического давления, уменьшение ФВ ≤ 35 %.
4 степень – значительно выраженные нарушения функций. Определяют при резко выраженной клинической симптоматике. Кахексия, трофические изменения кожи и слизистых, тотальная сердечная недостаточность, рефрактерная к проводимой терапии. Характерны резкий акро- и диффузный цианоз, постоянная одышка, приступы сердечной астмы, кровохарканье, кардиомегалия, гепатомегалия, асцит, анасарка. В условиях покоя – гипокинетический тип кровообращения, снижение УО и МОК в покое. Переносимость физической нагрузки менее 150 кгм/мин, потребление кислорода менее 3 МЕТ. Проба с 6-минутной ходьбой – менее 150 м. Двойное произведение менее 160 ед. Реакция на нагрузку парадоксальная (уменьшение УО, МОК). Восстановление не наступает в процессе наблюдения. На ЭКГ наблюдают выраженную гипертрофию и перегрузку обоих желудочков, сочетанные нарушения ритма при полной синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадах, наличие патологических зубцов Q у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. На Эхо-КГ находят признаки тотального фиброза и кальциноза, акинезии и дискинезии миокарда распространенного характера, резко выраженное нарушение внутрисердечной гемодинамики – резко выраженные стенозы и/или недостаточности клапанов. Признаки легочной гипертензии. Утолщение или уплощение перикарда, расширение более 0,5 см перикардиальной полости, резкое снижение фракции выброса.
