Инга Заболотных
Болезни суставов
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
А – акупрессура
АГ – артериальная гипертензия
анти-ЦЦП – антитела к цитруллинированным белкам
АНФ – антинуклеарный фактор
АРА – Американская ревматологическая ассоциация
АС – анкилозирующий спондилоартрит
АСК – антистрептокиназа
АСЛ-О – антистрептолизин О
АТФ – аденозинтрифосфат
ББ – бета-блокаторы
БКМС – болезни костно-мышечной системы
БПВП – базисные противовоспалительные препараты
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
в/м – внутримышечно
ВОА – вторичный остеоартроз
ГК – глюкокортикоиды
ГКС – глюкокортикостероиды
ГС – глюкозамин сульфат
ДМВ – дециметровые микроволны
ДМСО – диметилсульфоксид
ДН – дыхательная недостаточность
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИЛ – интерлейкин
ИПР – индивидуальная программа реабилитации
ИПФР-1 – инсулиноподобный фактор роста-1
КВЧ – крайне высокая частота
КТ – кальцитонин
МКБ-10 – Международная классификация болезней
ММВ – миллиметровые микроволны
МПКТ – минеральная плотность костной ткани
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСЭ – медико-социальная экспертиза
МУН – моноурат натрия
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОА – остеоартроз
ОДА – опорно-двигательный аппарат
ОП – остеопороз
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ПА – подагрический артрит
ПГ – простагландины
п/к – подкожно
ПКА – паракарциноматозная артропатия
ПНПА – паранеопластический артрит
ПОА – первичный остеоартроз
ПОЛ – перекисное окисление липидов
ПСА – псориатический артрит
ПТГ – паратиреоидный гормон
РА – ревматоидный артрит
РДТ – разгрузочно-диетическая терапия
РФ – ревматоидный фактор
СВЧ-терапия – сверхвысокочастотная терапия
СД – сахарный диабет
СМВ – сантиметровые микроволны
СМТ – синусоидально-модулированные токи
СМЭР – селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
СРБ – С-реактивный белок
ТСР – техническое средство реабилитации
ТЭС – транскраниальная электростимуляция
УВЧ – ультравысокая частота
УЗИ – ультрозвуковое исследование
УФО – ультрафиолетовое облучение
ФНО – фактор некроза опухоли
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХС – хондроитинсульфат
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС – центральная нервная система
ЦОГ – циклооксигеназа
ЧПС – частота поражения суставов
ЭВМ – электронно-вычислительная машина
ЭГ – экстракорпоральная гемокоррекция
ЯМРТ – ядерно-магнитно-резонансная томография
CIF – фактор, продуцирующий рост хряща
EPOS – Европейское проспективное исследование
HAQ – Health assessment questionnaire – опросник
HLA – human luecocyte antigen – система гистосовместимости
Ig – иммуноглобулины классов A, G, M
IJF-1 – инсулиноподобный фактор роста-1 I
L – интерлейкин
OPC – олигомерные проантоцианидины
PDJF – фактор роста тромбоцитов
SD – стандартное отклонение
TGF-b – трансформирующий фактор роста
ВВЕДЕНИЕ
Каждый пятый человек в мире жалуется на боли и/или ограничение движений в суставах: из 10 амбулаторных обращений 5 принадлежат больным с костно-мышечными нарушениями; в 66 % случаев обращаются люди моложе 65 лет.
По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в 2005 г. в России были зарегистрированы 15 670,6 тыс. пациентов с болезнями костно-мышечной системы (БКМС). Показатель заболеваемости БКМС составил 10 922 на 100 тыс. чел. населения. Показатель заболеваемости за период 2001 – 2005 гг. увеличился на 33 % среди детей и на 30 % среди подростков (Фоломеева О. М., Эрдес Ш. Ф., Насонова В. А., 2007).
По данным 2006 г., в Санкт-Петербурге 188 926 человек страдают болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани. Распределение по нозологическим формам: артроз наблюдается у 35,5 на 1000 чел. населения, ревматоидный артрит (серопозитивный и серонегативный) – у 2,47 на 1000, анкилозирующий спондилоартрит – у 0,185 на 1000.
Временные потери трудоспособности при ревматических заболеваниях по России занимают 2-е место в днях и 3-е место в случаях среди всех классов болезней (Мазуров В. И., 2004). В 2004 г. в РФ на БКМС пришлось 7 случаев и 111,2 дня на 100 работающих (Фоломеева О. М. [и др.], 2007).
В среднем по РФ в 2009 г. инвалиды с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани составили 8,8 % среди всех впервые признанных инвалидов. Из них инвалидов трудоспособного возраста – 53 %. Инвалидами I и II группы признаны 34 %.
По Санкт-Петербургу в 2009 г. инвалиды с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани составили 7,8 % среди всех впервые признанных инвалидов. Из них инвалидов трудоспособного возраста – 45 %. Инвалидами I и II группы признаны 41 %. В данном руководстве рассмотрены наиболее часто встречающиеся заболевания, при которых суставной синдром доминирует в клинической картине, а стойкие нарушения функции суставов могут приводить больных к инвалидности. Наиболее распространенными являются остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, подагра. Сравнительно часты параканцероматозные (паранеопластические) артриты в связи с распространенностью злокачественных опухолей и псориатический артрит.
Приведены сведения об особенностях патогенеза заболеваний суставов, клинического течения, диагностики, дифференциальной диагностики. Существенную помощь в уточнении патологического процесса оказывает использование микрофокусной рентгенографии с многократным увеличением рентгеновского изображения при различных болезнях суставов.
Одним из сложных аспектов артрологии является дифференциальная диагностика суставного синдрома. Болезням суставов с общей клинической синдроматикой свойственны разные патогенетические механизмы, что требует и специфической терапии.
В руководстве приведены современные сведения о наиболее часто встречающихся заболеваниях суставов, особенностях их патогенеза, клинического течения, диагностики, дифференциальной диагностики, патогенетической терапии, а также критерии оценки ограничения жизнедеятельности при суставной патологии, используемые в медико-социальной экспертизе.
В руководстве представлена в таблицах дифференциальная диагностика – между остеоартрозом и ревматоидным артритом, ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом, подагрой и ревматоидным артритом, ревматоидным артритом, остеоартрозом и околосуставными поражениями. В таблицах сопоставлены особенности клинических проявлений с лабораторными и рентгеновскими показателями.
В настоящее время наблюдают значительное постарение населения земного шара. По данным ООН, численность населения в возрасте 60 лет и старше в 2000 г. достигала около 700 млн. Это обусловливает большое внимание к остеопорозу. Аспекты патогенеза, течения, диагностики остеопороза, возможности замедления его прогрессирования занимают значительное место в медицине, что находит отражение и в руководстве.
Большое внимание в книге уделено использованию современных патогенетических медикаментозных и нетрадиционных методов лечения – различным видам физиотерапии, точечному массажу, диетотерапии и фитотерапии.
Люди пенсионного возраста составляют около 20 % от численности населения Российской Федерации. В пожилом и старческом возрасте вследствие атрофии всех органов и тканей, снижения функции желез внутренней секреции, наличия нейротрофических расстройств возникают нарушения строения и функции костно-суставной системы. Боли в суставах и околосуставных тканях являются наиболее частыми причинами снижения жизненного стереотипа и обращения к врачу людей старшего возраста. Значительное место в руководстве уделено особенностям клинической симптоматики, диагностики и лечения суставной патологии в пожилом возрасте.
Глава 1
ОБЩИЕ АСПЕКТЫ АРТРОЛОГИИ
Опору тела и всех его органов (скелет) составляют около 206 костей. Осуществляют движения мышцы – их более 7000. Гибкость и прочность опорно-двигательного аппарата обусловливают суставы: их насчитывают в организме 187.
Выделяют функционально различные суставы (Чепой В. М., 1990; Доэрти М., Доэрти Д., 1993):
Синартроз – эпифизы костей соединены при помощи фиброзного хряща. Движения в них отсутствуют (суставы костей черепа) или объем движений небольшой (лонное сочленение, симфиз).
Амфиартроз (малоподвижный сустав) – кости соединены волокнистой тканью и хрящевыми дисками (межпозвоночные диски, грудино-ключичное сочленение).
Диартроз (синовиальный сустав) – с умеренным или большим объемом движений. Полость сустава покрыта синовиальной оболочкой, продуцирующей синовиальную жидкость (рис. 1).
Синовиальные суставы по объему движений подразделяют на:
· плоские суставы – возможны скользящие движения (запястные);
· шаровидные суставы (плечевые, тазобедренные);
· эллипсоидные суставы (пястно-фаланговые, лучезапястные);
· блоковидные суставы, с движениями в одной плоскости, сгибание и разгибание (локтевой сустав);
· мыщелковые суставы, многоосевые (коленные);
· колесовидные или вращательные суставы (I шейный позвонок);
· седловидные суставы – осуществляются все виды движения, кроме вращения (пястно-запястные).
Необходимо помнить, что форма суставных поверхностей отличается от форм геометрических фигур вращения (цилиндр, шар и др.), поэтому в суставе нет строго определенной оси вращения, а есть множество переменных осей вращения, и центр вращения смещается по сложной оси (кривой) – эволюте (Никитченко И. И. [и др.], 2003).
Выделяют свыше 100 заболеваний суставов. По Международной классификации болезней их относят к XIII классу.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)
XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Артропатии (М00 – М25)
Инфекционные артропатии (М00 – М03)
Реактивные артропатии (М02):
М02.3 Болезнь Рейтера
М02.8 Другие реактивные артропатии
М03.6 Реактивные артропатии при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Воспалительные полиартропатии (М05 – М14):
М05 Серопозитивный ревматоидный артрит
М05.0 Синдром Фелти
М06.1 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых
М07 Псориатические и энтеропатические артропатии
М08 Юношеский (ювенильный) артрит
М10 Подагра
Артрозы (М15 – М19):
М15 Полиартроз
М15.0 Первичный генерализованный (остео) артроз
М15.3 Вторичный множественный артроз
М16 Коксартроз (артроз тазобедренного сустава)
М17 Гонартроз (артроз коленного сустава)
М18 Артроз первого запястно-пястного сустава
М19 Другие артрозы
Системные поражения соединительной ткани (М30 – М36):
М30 Узелковый полиартериит и родственные состояния
М32 Системная красная волчанка
М33 Дерматомиозит
М34 Системный склероз (склеродермия)
М35 Сухой синдром (Шегрена)
М35.2 Болезнь Бехчета
М35.9 Системные поражения соединительной ткани неуточненные
М45 Анкилозирующий спондилоартрит у взрослых
М60 – М79 Болезни мягких тканей (поражение мышц, синовиальных оболочек, сухожилий, других мягких тканей)
Рис. 1. Структура (схематично) синовиального сустава (диартроз) (по: М. Доэрти, Д. Доэрти, 1993)
Остеопатии и хондропатии (М80 – М94):
М80 Остеопороз с патологическим переломом
М81 Остеопороз без патологического перелома
М83 Остеомаляция у взрослых
В данном руководстве будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся заболевания, при которых суставной синдром доминирует в клинической картине, а стойкие нарушения функции суставов могут приводить к инвалидности больных. Наиболее распространенными являются остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит (РА), анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатический артрит (ПСА), подагрический артрит (ПА). Сравнительно часты параканцероматозные (паранеопластические) артриты в связи с распространенностью злокачественных опухолей. Одну треть ревматических заболеваний составляют травматические повреждения и заболевания околосуставных тканей, несущих большую функциональную нагрузку, – сухожилий, сухожильных влагалищ, серозных сумок. Эту патологию обнаруживают и у женщин репродуктивного возраста после удаления женских половых органов, и у больных с хронической почечной недостаточностью при постоянном лечении гемодиализом.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПОРАЖЕНИЯ И НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ
Для оценки степени тяжести любой суставной патологии важно определение частоты поражения суставов (ЧПС). Определяют ЧПС количеством суставов, в которых хотя бы периодически возникают боли и/или отмечены деформации и рентгенологические признаки, типичные для суставной патологии.
Одним из важнейших клинических признаков при заболеваниях суставов является артралгия (боль в суставах). Необходимо обращать внимание на характер суставного болевого синдрома: периодичность, длительность сохранения и причины возникновения или усиления болей (время суток, покой и движение, метеорологические условия).
Минимальную интенсивность болей в каждом из суставов (1 балл) регистрируют при относительно быстром исчезновении болевых ощущений, возникающих при значительных перегрузках сустава, охлаждении, по ночам, при засыпании (ОА) или по утрам (РА, АС, ПСА). Умеренную интенсивность болей (2 балла) определяют при постоянной и средней степени интенсивности боли в суставе, усиливающейся при небольших нагрузках его, при длительном покое, в начале движения (стартовые боли), при охлаждении. Значительную интенсивность (3 балла) устанавливают при резко выраженной боли в суставе постоянного характера, сопровождаемой рефлекторно-тоническим синдромом, затрудняющим движение в суставе. Для оценки тяжести состояния пациента интенсивность болей в разных суставах суммируют.
Хруст (крепитацию) легкой степени выраженности, ощущаемый лишь больным и возникающий в момент значительных перегрузок в суставе, оценивают в 1 балл. Умеренно выраженный хруст, отмечаемый лишь больным, но возникающий при любом движении сустава, приравнивают к 2 баллам. Резко выраженный хруст, слышимый на расстоянии, выявляемый при любом движении в суставе, оценивают в 3 балла. Выраженность хруста в разных суставах суммируют.
Довольно часто при заболеваниях суставов пациентов беспокоят парестезии. Парестезии считают минимальными (1 балл) при возникновении слабых ощущений онемения конечностей либо при появлении кратковременных судорог икроножных мышц или мелких мышц стопы, кистей в покое (по ночам). Умеренными (2 балла) следует считать парестезии при частых, хотя и нерезких ощущениях онемения, сочетающихся с судорогами. При частых, длительных и выраженных онемениях конечностей в покое (особенно по ночам), сочетающихся с судорогами, побледнением и цианозом конечностей в момент их возникновения, но при отсутствии стойких трофических изменений кожи, следует считать парестезии значительными (3 балла).
Болезненность при пальпации суставов определяют в величинах суставного индекса (Doyle D. V. [et al.], 1981). Болезненность позвоночника, тазобедренных и голеностопных суставов выявляют путем пассивного перемещения, осуществляемого врачом, а болезненность остальных суставов – посредством умеренного надавливания на сустав в области суставной щели.
Надавливание на сустав безболезненно – 0 баллов; минимальная болезненность при давлении – 1 балл; больной чувствует боль и вздрагивает – 2 балла; больной чувствует боль, вздрагивает и отдергивает сустав – 3 балла.
Каждый сустав рассматривают как отдельную единицу, и его болезненность при пальпации характеризуют одной оценкой. Суставной индекс является суммарной оценкой болезненности всех пораженных суставов.
Целесообразно визуальное определение числа припухших суставов (индекс Ричи):
· отсутствие припухлости – 0 баллов;
· наличие сомнительной или слабо выраженной припухлости – 1 балл;
· явная припухлость – 2 балла;
· сильная припухлость – 3 балла.
Оценивают припухлость в локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, коленных и голеностопных суставах.
Оценку клинической симптоматики, интенсивность болевого синдрома можно определять по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Отмечают максимальную интенсивность когда-либо переносимой боли на 100-миллиметровой (10-сантиметровой) отметке линейки; отсутствие боли – на отметке 0 см. Это позволяет объективизировать субъективное ощущение боли. Оценивают в миллиметрах:
1. Боль.
2. Скованность.
3. Функциональную подвижность суставов.
4. Функциональную способность организма.
Перечисленная количественная оценка степени поражения суставов может быть использована как для наблюдения в динамике за эффективностью лечебных мероприятий, так и для определения степени ограничения жизнедеятельности пациента при медико-социальной экспертизе (МСЭ). Для этого же целесообразно определение степени нарушения функции суставов (Кристаль Н. А., 1967; Заболотных И. И., 1986):
1-я степень (умеренная) – небольшое ограничение объема движений в суставах (амплитуда движений в локтевых, коленных, лучезапястных суставах сохранена не менее чем на 50 % нормального объема движений; в плечевых и тазобедренных суставах объем движений ограничен на 30 – 20°; умеренно нарушена опорная функция стопы);
2-я степень (выраженная) – значительное ограничение объема движений (амплитуда движений в плечевых и тазобедренных суставах не превышает 50°; в локтевых, коленных, голеностопных объем движений уменьшен до 20 – 45°; подвывихи суставов с выраженной девиацией кисти, стопы за счет периартикулярных, рубцовых изменений, а также атрофии мышц; выраженное нарушение функции схвата, удержания предметов; существенное расстройство опорной функции стопы, значительная одеревенелость, скованность в течение всего дня);
3-я степень (резко выраженная) – значительные затруднения при ходьбе (может делать несколько шагов по комнате) или больной не может вставать с постели из-за болей и деформаций в тазобедренных и коленных суставах (амплитуда движений не превышает 15° или артродезы); серьезные нарушения в позвоночнике (кифоз, спондилолистез); подвывихи многих суставов (коленных, голеностопных, лучезапястных, пястно-фаланговых), практически невозможно самообслуживание.
Оценить функциональную деятельность помогает опросник суставного больного (функциональный индекс) (Трофимова Т. М. [и др.], 1980): 1) стояние; 2) ходьба; 3) ходьба по лестнице вверх; 4) ходьба по лестнице вниз; 5) ходьба на носках; 6) вытягивание вверх; 7) бег; 8) приседание и подъем; 9) возможность сидеть; 10) вставание из положения сидя; 11) вставание в постели; 12) возможность поворачиваться в постели; 13) одевание и раздевание; 14) умывание; 15) пользование туалетом; 16) еда; 17) возможность писать. Каждая из перечисленных функциональных характеристик имеет трехбалльную систему: 0 – полная возможность; 1 – небольшое затруднение; 2 – умеренное; 3 – значительное. Функциональный индекс является суммой этих оценок.
Удобен для оценки функциональный индекс Ли, выясняющий возможность выполнения элементарных бытовых действий с участием различных групп суставов, со сходной оценкой возможности:
1. Можете ли Вы поворачивать голову из стороны в сторону?
2. Можете ли Вы расчесывать Ваши волосы?
3. Можете ли Вы расстегнуть пуговицы?
4. Можете ли Вы открывать двери?
5. Можете ли Вы поднять полный чайник?
6. Можете ли Вы поднять чашку одной рукой, чтобы пить из нее?
7. Можете ли Вы повернуть ключ в замке?
8. Можете ли Вы резать мясо ножом?
9. Можете ли Вы намазать хлеб маслом?
10. Можете ли Вы завести часы?
11. Можете ли Вы ходить?
12. Можете ли Вы ходить без посторонней помощи:
– без костылей?
– без трости?
13. Можете ли Вы подниматься по лестнице?
14. Можете ли Вы спускаться по лестнице?
15. Можете ли Вы подняться со стула прямо?
16. Можете ли Вы стоять на пальцах?
17. Можете ли Вы нагнуться, чтобы поднять что-нибудь?
Ответы и их оценка: да, без труда (0 баллов); да, но с трудом (1 балл); нет (2 балла).
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ
Для уточнения характера суставной патологии необходима рентгенография суставов. Наиболее ранние рентгенологические признаки суставной патологии выявляют при рентгенографии мелких суставов кистей и стоп. Способствует уточнению патологических процессов, тонких особенностей костной структуры рентгенография с прямым многократным увеличением на портативных микрофокусных рентгенодиагностических аппаратах «РЕИС» и «Электроника-100Д» (Кишковский А. Н. [и др.], 1979) (рис. 2).
При необходимости выявления внутрисуставных образований производят артрографию. В. М. Чепой (1990) подчеркивает, что большинство контрастных веществ могут оказывать отрицательное действие не только на функцию сустава, но и на организм в целом.
Артроскопия позволяет уточнить визуально структуру сустава, взять биопсию нужного участка, что важно для дифференциальной диагностики в ранних стадиях патологического процесса, однако она чревата осложнениями.
Рис. 2. Рентгенограмма дистального и проксимального межфаланговых суставов V пальца правой кисти практически здоровой женщины, выполненная при использовании прямого 6-кратного увеличения:
а – структура эпифизов представлена равномерным трабекулярно-ячеистым рисунком в соответствии с физиологической нагрузкой пальца. Контуры костей четкие, округлые; б – обработка рентгенограмм на ЭВМ методом амплитудного рельефа с объемным отображением органа. Представлена нормальная спонгиозная структура губчатой кости и компактного слоя в рельефном изображении; в – обработка рентгенограмм методом эквиденситных полей, отражающих оптическую плотность костного вещества. Наибольшая оптическая плотность в области эпифизов, отчетливая структура в центральной части эпифиза: ядро в виде просветления и полость костномозгового канала
Радионуклидное сканирование и ЯМРТ способствуют диагностике патологического процесса, выявлению опухоли в суставе, уточнению характера микроциркуляции. Используя МРТ, можно определить толщину, объем, геометрию и топографию поверхности хряща, выявить кистовидные изменения в субхондральной зоне (Коваленко В. Н., Борткович О. П., 2003).
Высокочастотное УЗИ обеспечивает точное измерение толщины суставного хряща, а также воспроизводит точное изображение его поверхности.
Уточняет особенности кровоснабжения конечности, сустава, выявляет поражение околосуставных тканей дистанционная бесконтактная инфракрасная термография. Тепловое изображение конечностей здорового человека представляет собой симметричный светлый равномерный фон с четкими изображениями (рис. 3а, 3б). В процессе регистрации изображение не изменяет своей интенсивности. У здоровых людей отмечены зоны снижения инфракрасного излучения (холодные зоны) в области коленных (рис. 3в), голеностопных суставов и пальцев стоп, а также и зоны повышенного излучения (теплые зоны) в области средней трети голени и бедра (Дудаев В. А. [и др.], 1985). При возникновении боли вследствие ущемления нервов и воспаления увеличивается температура пораженных областей; боль при ишемии сопровождается снижением температуры (Ki Ho-Kim, 1986).
Рис. 3а. Термограмма верхних конечностей. Пальцы, кисти и предплечья в единой изотерме. Кровоток до кончиков пальцев
Рис. 3б. Термограмма нижних конечностей. Нормальное кровоснабжение
Рис. 3 в. Термограмма нормальных коленных суставов. Их контуры ровные, симметричные, со сниженным теплоизлучением
Достаточно безвредными и информативными в диагностике суставных заболеваний являются лабораторные исследования – клинический анализ крови и биохимические исследования ее. В ревматологии в клиническом анализе исследуют: гемоглобин, количество лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, LE-клетки (Насонова В. А., Астапенко М. Г., 2002). Биохимическими методами определяют белок и белковые фракции крови, фибриноген, серомукоид, креатинин и мочевую кислоту. Иммунологическими методами определяют: антистрептолизин О (АСЛ-О), антистрептокиназу (АСК), С-реактивный белок (СРБ), IgA, IgM, IgG, ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к нативной ДНК, HLA, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Клеточный иммунитет оценивают абсолютным и процентным содержанием Т-лимфоцитов, Т-хелперов (Th1, Th2), IL, цитокинов. Именно цитокины как медиаторы клеточного взаимодействия определяют основные механизмы защиты макроорганизма.
