Григорий Леонов
Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение
Аденоиды
Если бы мы знали, что это такое, но мы не знаем, что это такое. Но, как говорил один из светлейших умов ХХ века, профессор Дамблдор: «Страх перед именем лишь усиливает страх перед тем, кто его носит». Врага нужно знать в лицо, так что попробуем все-таки разобраться.
Аденоиды – это орган. Да-да, не страшная опухоль, не стигмат бесчестия, не родовое проклятье, а всего лишь скопление лимфоидной ткани в носоглотке. Лимфоидная (лимфоэпителиальная) ткань, как можно догадаться из названия, вырабатывает и хранит лимфоциты – клетки нашей иммунной системы, способные производить антитела. Из этой ткани состоят миндалины глоточного кольца Вальдейера[10]: две небные, две трубные, носоглоточная и язычная (подробнее об этом кольце мы поговорим во второй главе). Собственно, аденоидами называют НОСОГЛОТОЧНУЮ МИНДАЛИНУ. Расположена она на задней и задне-верхней стенке носоглотки, в подслизистом слое.
Основная роль носоглоточной миндалины, как ни странно, не безжалостная расправа над возбудителем, а разведка. Аденоиды тщательно изучают гуляющую по ним бациллу и передают информацию о засланце в центральный отдел иммунной системы ребенка – тимус. Это железа, которая находится у человека в верхней части грудной клетки и которая годам к пяти полностью теряет свою функцию, превращаясь в кусок соединительной ткани. Именно тимус берет на себя основную ответственность за выживание среднестатистического детеныша в условиях пытающейся всячески его извести среды[11]. Поэтому вводим очень важный тезис: потеря аденоидной ткани не критична для иммунитета ребенка.
Тимус
И вдогонку: аденоиды увеличены у всех детей. Обширная поверхность лимфоидной ткани необходима «необученной» иммунной системе ребенка для того, чтобы получить как можно больше информации о потенциальных возбудителях. Можно сказать, она создает своеобразную базу данных – приобретает иммунный опыт, дабы ее юный хозяин меньше болел и лучше справлялся с разнообразными биологическими агрессорами.
Такое свойство носоглоточной миндалины способно сыграть с человеком злую шутку. Учитывая, что она расположена на границе между полостью носа и нижележащими дыхательными путями, разрастание лимфоидной ткани миндалины может препятствовать их полноценному сообщению друг с другом. Проще говоря, воздух будет проходить хуже или в отдельных случаях не проходить через полость носа вообще. Тогда ребенок переключается на ротовое дыхание. Нет, это не вызывает «кислородное голодание» и уж тем более гипоксию головного мозга. Недостаточное поступление кислорода к мозгу – это инсульт. Все остальное – не более чем безграмотные инсинуации прогулявших патофизиологию «специалистов». Ротовое дыхание полностью покрывает потребность организма в кислороде. Проблема намного глубже и сложнее. В чем же она заключается?
Ноздри намного уже рта (очередная глубокая авторская мысль). Когда мы вдыхаем через нос, сопротивление току воздуха намного выше – вспоминаем дедушку Бернулли[12], – чем при вдохе ртом. Кроме того, в процессе дыхания у нас также задействуется диафрагма – куполообразная мышечная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной. При носовом дыхании амплитуда ее движений выше, чем при дыхании ртом. А движения диафрагмы за счет создания отрицательного давления в грудной полости способствуют ВЕНОЗНОМУ ОТТОКУ ОТ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПО ШЕЙНЫМ ВЕНАМ. То есть чем больше амплитуда движений диафрагмы, тем активнее венозная кровь покидает полость черепа и тем лучше головной мозг очищается от продуктов собственной жизнедеятельности. А так как при ротовом дыхании диафрагма ведет себя гораздо пассивнее, то в мозге начинают накапливаться его собственные отходы (метаболиты): начиная от углекислого газа и заканчивая тормозными медиаторами, замедляющими функции центральной нервной системы. При хронизации данного процесса мы можем иметь у ребенка снижение активности, когнитивных функций, отставание в ментальном развитии.
Более тяжелым последствием гипертрофии аденоидной ткани может стать возникновение ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА – остановок дыхания во сне. Нет, при этой патологии задохнуться ребенок, конечно, не может. Но данный синдром усугубляет описанные выше процессы, ребенок не высыпается, возможны эпизоды ночного недержания мочи. Короче говоря, картина нерадужная.
Схематическое и эндоскопическое изображение аденоидов
Да и сами по себе храп и дыхание ртом во время сна не добавляют ребенку комфорта. При храпе, например, из-за вибрации дыхательных путей остатки пищи из межзубных промежутков порой попадают в нижние отделы респираторного тракта, вызывая вялотекущее воспаление.
Еще один важный момент. Рядом с аденоидами в носоглотке расположены устья слуховых труб. Слуховая, или евстахиева, труба регулирует давление в среднем ухе, что необходимо для правильного колебания барабанной перепонки. Если разросшаяся носоглоточная миндалина перекроет отверстие слуховой трубы, то в среднем ухе упадет давление, перепонка втянется, и у ребенка заметно снизится слух. В раннем возрасте это довольно серьезная проблема, поскольку дети, как правило, не обращают внимания на подобное состояние, а недостаточность слуха впоследствии может негативно отразиться на речевом развитии малыша. К тому же длительное снижение давления в среднем ухе приводит к накоплению межклеточной жидкости, что еще сильнее затрудняет проведение звуковой волны.
Справа устье слуховой трубы относительно свободно, слева – перекрыто аденоидной тканью. Воздух не поступает в среднее ухо, у ребенка снижается слух
Важно понять: вся эта симптоматика зачастую не зависит от размера аденоидов. Более важную роль играет расположение носоглоточной миндалины относительно других структур носоглотки и полости носа. Поэтому раз и навсегда забываем квадратно-гнездовую классификацию аденоидов по степеням. Она ни о чем не говорит нам и только становится причиной роста общего уровня тревожности в родительских рядах: те не спят ночами и прислушиваются, не переходит ли их «вторая степень» в «третью». Есть дети с третьей степенью аденоидов, которых мы никак не лечим. Есть дети с первой степенью, которых мы оперируем. Все зависит от клинической ситуации.
Полноценно оценить состояние, размер и геолокацию аденоидной ткани можно исключительно эндоскопом. Никаких рентгенов, а тем более пальпации мозжечка ребенка через рот (см. раздел «Диагностика»).
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ АДЕНОИДОВ: затрудненное носовое дыхание, гнусавость голоса, храп, остановки дыхания во сне, рецидивирующие средние отиты (три эпизода острого среднего отита за полгода или четыре эпизода за год), снижение слуха. Все. Остальные ужасы, приписываемые аденоидам, никакого отношения к ним не имеют. Изменение формы лица, нарушение прикуса – это следствие постоянного опущения нижней челюсти при ротовом дыхании, аденоиды же играют здесь опосредованную роль (или никакой вовсе). Частые респираторные инфекции не обусловлены увеличенной носоглоточной миндалиной, они, наоборот, могут стать причиной ее активного роста.
В своей практике Скотиныч сталкивался со случаями, когда аденоиды обвиняли в развитии аутизма, заикания, астмы, аллергического ринита, мигрени, бронхита, пневмонии и черт знает в чем еще.
Как же лечится эта напасть? Успокою сразу: в большинстве случаев лечат консервативными методами, то есть препаратами. Есть две группы средств с доказанной эффективностью.
Первая (вы не поверите!) – топические стероиды. Они не столько уменьшают объем самой аденоидной ткани, сколько «поджимают» окружающие структуры полости носа, освобождая ребенку больше пространства для дыхания.
Вторая – ингибиторы лейкотриеновых рецепторов. Эти товарищи неожиданно показали себя знатными борцами с аденоидами.
С таким тандемом мы очень часто можем «дотянуть» пациента до возраста, когда аденоидная ткань самостоятельно зачахнет (а происходит это примерно в 10–12 лет). А при благоприятном стечении обстоятельств и вовсе решить проблему за один-два курса.
Никаких других средств медикаментозной терапии при аденоидах не существует. И немедикаментозной тоже. Забываем об электрофорезах, куфах и прочей мишуре, отбирающей время беззаботного детства у детей. Если два указанных средства не помогли, путь только один.
Хирургическое лечение. Так, не хватаемся сразу за голову. Да, операция. Но все не так мрачно.
Во-первых, у любой операции есть показания. Для АДЕНОТОМИИ: три месяца ротового дыхания, три месяца экссудативного отита (рассмотрим дальше), остановки дыхания во сне в здоровом состоянии. Все! Обратите внимание, нигде не фигурируют частые насморки, бронхиты и прочее. Нигде нет указания на степень аденоидов. Почему? А потому, что, как я говорил ранее, советская классификация, основанная на размере гипертрофированной носоглоточной миндалины, неинформативна. Имеет значение характер влияния увеличенной носоглоточной миндалины на организм и жизнедеятельность конкретного ребенка. Не ведитесь на экивоки и домыслы малограмотных земских докторов.
Итак, ежели у нас имеются перечисленные выше симптомы, а святые стероиды не помогают – время скрепить сердце. Не малюйте черта страшнее, чем он есть: аденотомия – простейшая хирургическая манипуляция. Проще в лор-практике, пожалуй, и придумать сложно. Ваш покорный сделал ее на второй неделе ординатуры.
В настоящее время проводится она исключительно под наркозом. Никаких «но». Это ребенок. Он не должен ничего чувствовать и помнить. Воскресите в памяти ваши непередаваемые литературным языком ощущения от выдергивания аденоидов без анестезии (а местно обезболить эту зону нельзя). Готов поспорить, только что перед вашим мысленным взором проплыл товарищ с зеркалом на лбу и железная плошка, полная кровавых ошметков. Да, допускать такого нельзя.
Ребенок спит. Ничего не видит и не слышит. Современные средства для наркоза способны обеспечить кратковременный и безвредный отдых маленького пациента от объективной реальности для осуществления всех наших богоугодных замыслов.
Удаляются аденоиды двумя путями. Классический – с помощью АДЕНОТОМА, специальной бритвы, которой лор парой отточенных движений срезает разросшуюся ткань. Затем зона операции прижигается электрокаутером (штука, напоминающая паяльник) во избежание кровотечения. Все мероприятие занимает 20–30 минут, после чего ребенка перемещают в палату. Если все складывается нормально, вечером в сопровождении бледноватой маман пациент отправляется домой.
Удаление аденоидов (аденотомия)
Второй способ (более прогрессивный) – ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ШЕЙВЕРНАЯ АДЕНОТОМИЯ. Выполняется при помощи своеобразной «газонокосилки», шейвера – вращающейся полой трубки с лезвиями на конце и электроотсосом. Правда, данный вариант процедуры более медленный и лишает врача возможности показать родителям фото отковыренной ткани. Зато шейвером можно с ювелирной точностью отделить аденоидную ткань, эффективно убрать ее из области слуховых труб при экссудативном отите.
Есть также ХОЛОДНАЯ ПЛАЗМА (коблация аденоидов), но это чистой воды маркетинг. Глобальных преимуществ не имеет, стоит дорого, позволяя частным клиникам поднимать ценник операции до невообразимых величин. Причем пациенту могут удалить аденоиды обычным аденотомом, а на бумаге представить его уберсовременным мегадевайсом. Не ведитесь.
И последнее – ЛАЗЕР. Никто в здравом уме не будет убирать аденоиды лазером. Раневая поверхность после таких манипуляций заживает крайне долго и неохотно, оставляя ребенку не самые лучшие впечатления о бесцельно прожитых днях.
Атрезия хоан
А вот об этой хвори, скорее всего, знают только те, кому «посчастливилось» непосредственно с ней столкнуться. Атрезия хоан – это врожденная аномалия развития. Хоаны представляют собой отверстия, сообщающие носовую полость с глоткой. Изначально, во время внутриутробного развития, они закрыты плотной пластинкой. В процессе роста плода эта пластинка уходит. Но может не уйти. Тогда ребенок попросту лишается возможности дышать носом, потому что полость носа и нижележащие дыхательные пути банально разобщены. Полностью или частично, с обеих сторон или с одной.
Атрезия хоан. А) – односторонняя (справа), Б) – двусторонняя
Диагностируется аномалия только в ходе эндоскопического осмотра носоглотки. Лечится исключительно хирургическим путем: специальными инструментами врач восстанавливает просветы хоан. Проще говоря, проделывает искусственные отверстия.
Так что, уважаемые родители, если ваше чадо изначально плохо дышит, лучше заблаговременно отправиться на разведку к лору с тоненьким эндоскопом, дабы не пропустить хоть и редкую, но опасную патологию[13].
Искривление носовой перегородки
Как только в народе не представляют это полусакральное анатомическое образование. То перегородок несколько и все они искривлены, то наружу перегородка выпирает, то, если верить отдельным слухам, ее вообще нет. Давайте определимся раз и навсегда.
Перегородка в носу одна (см. раздел анатомии в начале главы), она делит носовую полость пополам. У взрослых перегородка состоит из двух частей: передняя треть – хрящевая, задние две трети – костные. При рождении она преимущественно включает хрящевую ткань, которая с течением времени постепенно замещается костью. Вот тут и кроется подноготная.
Хрящи у ребенка имеют большое количество зон роста – участков ткани, где клетки, хондроциты, находятся в состоянии боевой готовности, но пока не делятся. Ждут команды от организма. Но хондроциты – народ нервный и дерганый. Они могут воспринять какое-нибудь внешнее воздействие как отмашку. Например, травму. Нет, речь не обязательно идет о сломанном носе. Ну кто из нас не ударялся носом в детстве? Поревел, сопли утер и помчался дальше скакать по крышам гаражей. Вот только в хрящевом микромире начинается паника. Там проходят невидимые нам разрывы сосудов, возникают крошечные кровоизлияния. И покоившиеся до этого момента хондроциты начинают с остервенением устранять последствия катастрофы. Однако стахановские темпы приводят к тому, что хрящевая пластинка перестает быть ровной и красивой, перекашивается и разрастается. Искривленная перегородка нередко затрудняет прохождение воздуха и приводит к нарушению носового дыхания.
Искривление носовой перегородки
Стоит сказать, что идеально прямых перегородок практически не бывает по причинам, озвученным выше. Вопрос, как и с аденоидами: мешает или нет. Если не мешает, пусть хоть горизонтально лежит, никаких проблем нет. А вот если мешает, думаем.
Если речь идет только о качестве жизни (трудно спать, несимметричное дыхание заставляет нервничать, необходимо применение сосудосуживающих препаратов), оцениваем, насколько пациента бесит вся ситуация, и принимаем решение о лечении. При наличии в анамнезе рецидивирующих и/или хронических риносинуситов ставим галочку «за». В публикациях последних лет все чаще мелькают исследования, выявляющие корреляцию между искривлением носовой перегородки и развитием этих заболеваний. Точных причин пока не называют, но склоняются к мнению, что неправильный ток воздуха вызывает недоумение и растерянность у ресничек эпителия, те начинают хуже работать, что и приводит к систематическим нарушениям.
Диагностируем мы это состояние очень просто – посмотрев в нос. Никаких лучевых исследований не требуется. Особенно забавными выглядят попытки ставить диагноз «искривление носовой перегородки» по рентгену. На рентгенограмме носовая перегородка представляет собой кучу наложенных друг на друга теней, и вердикт зависит только от фантазии рентгенолога.
Компьютерная томография применяется с целью исключить другие причины затруднения носового дыхания (синуситов в основном). Да, она хорошо визуализирует носовую перегородку, но вот оценить степень ее влияния на качество носового дыхания по КТ, увы, нельзя.
Итак, мы определились, что в вашем состоянии виновата именно перегородка. Лечение одно – операция. Проводится она сейчас преимущественно под наркозом. Да, особо боязливым или, напротив, склонным к БДСМ-тематике можно предложить местную анестезию, но ощущения от этой процедуры, скажем прямо, ниже среднего.
Как проходит операция? Внутри полости носа делается маленький разрез, проходящий по границе кожи и слизистой оболочки. Через этот разрез слизистая вместе с надкостницей и надхрящницей (эти ткани покрывают, питают и иннервируют соответствующие структуры) отслаивают от перегородки, хрящевой отдел частично изымают, дробят в специальной чеснокодавке и вставляют на место. Искривленные участки костного отдела выламываются почти полностью. На рану накладывают один-два шва. Как видите, никаких разрезов и следов на лице нет. Сама пирамида носа не затрагивается, внешний вид его никак не меняется. Единственное неудобство – сутки после операции ваш нос забит тампонами. Они не позволяют крови скапливаться и поддерживают перегородку в новом положении.
Болит нос после операции не слишком сильно, послеоперационный отек сходит примерно в течение месяца. За это время восстанавливается и носовое дыхание.
И напоследок скажу про лазер. Слово, которое будоражит разум современного пациента (спасибо Джорджу Лукасу, наверное). Действительно, попытки оперировать перегородки лазером были, но применение его возможно только в хрящевом отделе. А результаты, скажем так, неудовлетворительные. Лазерная травма всегда заживает долго и склонна к рубцовым процессам. Вот и получается не ровная перегородка, а месиво из рубцов и хряща. Поэтому предложение прооперировать вам перегородку лазером смело расценивайте как жульничество и спекуляцию футуристичной терминологией.