Григорий Леонов
Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение

Хронический ринит

Хронический ринит – не отдельное заболевание. Это целая группа состояний, обусловленных изменениями в регуляции деятельности и структуре непосредственно полости носа, не затрагивающими околоносовые пазухи. Классификаций хронических ринитов уйма, имеется даже посткоитальный ринит (когда нос закладывает после всяких приятных, но неприличных делишек), но суть одна – в процесс не вовлекаются околоносовые пазухи. Поэтому для простоты назовем эти неудобства термином «неаллергическая ринопатия», исключив отсюда атрофический ринит (о нем будет особый разговор).

Основной виновник хронического ринита – нижние носовые раковины (мешочки с кровью, о которых мы говорили в начале книги, описывая анатомию носа). Под воздействием каких-либо факторов – гормонов, нервной регуляции, неба, Аллаха – эти штуки начинают расширяться, во-первых, слишком сильно, а во-вторых, когда им захочется, мешая воздуху полноценно проникать в наши легкие.

Отдельно упомянем СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ. Это самый коварный триггер для формирования хронического ринита. Казалось бы, все начинается вполне безобидно. Одна маленькая доза – и жизнь налаживается. Мир обретает краски, полноту, трехмерность. Реальность входит в тебя нескончаемым потоком. Но через 8–12 часов сжимается в плотный комок злобы, непонимания, безвкусного вакуума. И тебе требуется новое вливание. А дальше – в среднем через 10–14 дней – промежуток между применениями деконгестанта сужается. И теперь новые 90 микрограммов, а то и больше требуются тебе для того, чтобы хоть как-то задержаться на краешке бытия, ощутить хотя бы малый приток сиюминутных свежих ощущений. Так формируется МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ РИНИТ – зависимость от сосудосуживающих препаратов.

Нередко эта зараза накладывается на другие патологии (о них скажем ниже): неаллергическую ринопатию, аллергический ринит, искривление носовой перегородки, etc. Все это – верный путь подсадки на канюлю, так что, если вам вдруг стали позарез нужны сосудосуживающие, бегом к врачу, чтобы потом не расхлебывать эту кашу.

Еще одна разновидность заболевания – ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ. При нем структуры полости носа в едином приступе гигантомании начинают наращивать свои костные основы, закрывая накачанными торсами нормальный доступ воздуха. Диагноз ставится при осмотре. Мы видим здоровенные нижние носовые раковины. Можно их помазать, скажем, адреналином^[4]. «Подсушились» – значит, ринопатия. Остались на массе – гипертрофический ринит.

КАК ЛЕЧИТЬ ВСЮ ЭТУ ПАКОСТЬ?

Если мы имеем дело с зависимостью, методов тьма. Самый простой и одновременно самый сложный – перетерпеть. Многим помогает, но сила воли – дама непостоянная, особенно когда такой вкусный и родной кислород всячески отказывается поступать в скучающие легкие. Можно пробовать уменьшать дозу препарата, закапывать или прыскать только в одну ноздрю. Зачастую работает.

Ежели нам без алхимии все-таки не обойтись, единственное средство – назальные кортикостероиды: мометазон, флутиказон, будесонид. При достаточно длительном приеме они уменьшают размер нижних носовых раковин, давая больше пространства для дыхания. В случае гипертрофического ринита – пустое.

А дальше – «резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов». Уменьшаем нижние носовые раковины лазером, УЗ^[5]-деструкцией или скальпелем.

Первые два варианта более щадящие, но нередко заканчиваются бесславно. Суть в том, что в нижнюю носовую раковину вводится горячая палочка (лазер или наконечник УЗ-ножа). Под таким бесцеремонным напором раковина спадается изнутри и рубцуется, тем самым уменьшая свой объем. Крови мало, боли нет, но и результат не всегда достойный.

Другое дело – истинная операция. В случае гипертрофического ринита – это единственное, что может возыметь желанный эффект. Хирург разрезает передний конец нижней носовой раковины скальпелем. В разрез вводит элеватор, палочку с плоским концом, и ковыряет ей почем зря, превращая в месиво внутренний мир раковины. Далее костными щипцами уменьшает раковину, после чего надламывает ее в направлении перегородки носа и, наконец, прижимает к боковой стенке (сие действо называется латерализацией). Пространства – дыши не хочу, раковины работают, море крови, зато итог предсказуемо положительный. Операция проводится исключительно в условиях стационара.

Отдельно остановимся на АТРОФИЧЕСКОМ РИНИТЕ. Штука противная, в первую очередь потому, что не лечится. Слизистая иссыхает, становясь раздраженной, тонкой, кровоточивой, покрытой корками и вообще какой-то неродной. Причин такой патологии очень много: сухость воздуха, недостаточность кровообращения, какие-то клебсиеллы^[6]. Но посмотрим фактам в лицо – никто точно не знает, что именно запускает развитие атрофического ринита.

Частным случаем такой болячки является ОЗЕНА, или зловонный насморк, – довольно редкая болячка, при которой из носа, простите, несет так, что глаза слезятся. У окружающих. Сам пациент запаха не слышит, ибо у него атрофированы обонятельные рецепторы. Предположительно вызывается палочкой Klebsiella ozoene, однако антибиотикотерапия не всегда дает положительный результат.

При атрофическом рините можно только облегчить состояние увлажнением воздуха, орошением полости носа солевыми растворами.

Аллергический ринит

Если бы за каждого педиатра, который отправляет ребенка с соплями сдавать анализы «на аллергию», мне давали по доллару… Но это все мечты. Реальность намного прозаичнее.

Аллергический ринит – это (удивительно!) аллергическое воспаление в полости носа и околоносовых пазухах, вызванное усиленной реакцией слизистой оболочки на контакт с аллергеном. Аллерген, сам по себе безвредный, не имевший оппозиционных настроений, своим внешним видом провоцирует бурление всяческих субстанций (типа лейкотриенов^[7] или гистамина^[8]) в слизистой, что и провоцирует характерную симптоматику. Таким агентом может выступать почти любое вещество, вдыхаемое вместе с воздухом.

Чаще всего симптомы проявляются после нескольких контактов с аллергеном, а обусловлено наличие заболевания, прежде всего, генетикой. К примеру, если у одного из родителей есть аллергический ринит или астма, у ребенка вероятность проявления той же патологии составляет до 70 %. Если аллергики оба родителя – сорян, отпрыск, скорее всего, тоже не отмажется. Причем аллергия может проявиться в любом возрасте. И часто индуктором заболевания становится какая-нибудь банальная ОРВИ. За счет сдвигов в разных иммунных реакциях вирусная инфекция провоцирует начало процесса, который остается с индивидом на долгие годы.

Итак, если вы начали ощущать:

• затруднение носового дыхания;

• пароксизмальное чихание (три и более раз за приступ);

• водянистые выделения из носа;

• зуд, покраснение глаз,

новости неутешительные – вы стали счастливым обладателем аллергического ринита. Да, вот так просто. А как же иммуноглобулин Е, эозинофильный катионный белок и прочие общие анализы? Ты в кого такой умный, коновал? В мамочку, кому интересно.

Диагноз аллергического ринита ставится клинически. Никаких анализов в большинстве случаев для постановки диагноза не требуется. Как в старые добрые времена: посмотрел доктор в нос, потрогал сопельки, послушал жалобы с умным лицом – и отправил к аллергологу. Не потому, что лор питает слабость только к гнойным и кровавым выделениям, а прозрачные считает уделом белоручек. Просто аллерголог имеет в своем арсенале очень мощную штуку, которая при определенных условиях способна обеспечить пациенту безбедную жизнь на долгие годы.

Лор, как существо, не слишком обремененное медицинскими знаниями, может дать пациенту возможность задышать носом, избавиться от ручейков над верхней губой и наконец-то немного поспать.

В первую очередь это делается при помощи АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ. И давайте мы уже с вами забудем о существовании первого поколения антигистаминов (хлоропирамина, например). Во-первых, их нужно принимать несколько раз в день, во-вторых, побочное действие в виде сонливости превратит вас в лирического героя песни Бориса Борисовича «Мама, я не могу больше пить». Более того, препараты этой группы не рекомендуются к приему детям, так как снижают когнитивную функцию и нарушают концентрацию внимания – иными словами, всячески препятствуют разгрызанию орешка знаний.

Поэтому сразу перенаправляем свой потребительский потенциал на препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин). Некоторые фармакологи выделяют и третье поколение антигистаминных препартов (левоцетиризин, дезлоратадин), но нас эта околоакадемическая эквилибристика мало интересует.

Качественный препарат в силах единолично избавить вас от симптомов аллергии, вплоть до среднетяжелых форм, не привлекая других Мстителей. Но, если антигистаминам требуется подкрепление, в ход идут уже набившие нам оскомину НАЗАЛЬНЫЕ СТЕРОИДЫ (мометазон, флутиказон, будесонид). Они не только уменьшают воспалительную реакцию в носу, но избавляют и от глазных симптомов без необходимости отвлекать офтальмологов от высасывания катаракты из хрусталика.

Третьим рубежом обороны (а может, и первым – в принципе, не возбраняется) являются ИНГИБИТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ (монтелукаст). Эти товарищи подавляют синтез другого участника провокационных действий – лейкотриенов.

Если же вся эта братия не помогает, а дело начинает попахивать астмой, пускают тяжелую артиллерию – ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ГОРМОНЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ (преднизолон, дексаметазон в таблетках или уколах). Скажем прямо: до такого лучше не доводить.

Это арсенал врача-оториноларинголога. Хитрые аллергологи же обзавелись «вундервафлей» под названием АСИТ – АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ. По факту это такая «прививка» от аллергии. Курсом с определенной периодичностью пациенту вводится специальный препарат, содержащий в своем составе кусочки аллергена. Организм потихоньку «привыкает» к супостату, переставая обращать на него внимание. Основная проблема в том, что ассортимент препаратов значительно ниже, чем численность иноагентов, поэтому АСИТ применима не всегда. Но когда можно – делать однозначно.

Хронический риносинусит

Еще один камень преткновения между врачом с головой и ремесленником с рентгеном. Как видим, снова звучит этот непонятный термин «риносинусит». Объяснение то же, что и раньше: при хроническом риносинусите поражается вся слизистая оболочка носа и околоносовых пазух. Выраженность патологического процесса в том или ином отделе может быть разной, ниже объясню почему.

Так что сразу забываем о терминах «хронический гайморит», «хронический фронтит» и прочей безграмотной лабуде. Одна пазуха может поражаться только в следующих случаях: травма, опухоль (sic!), инородное тело^[9]. И то в подобных ситуациях, как правило, затрагиваются соседние структуры (например, клетки решетчатого лабиринта).

Откуда что берется? Вспоминаем, у околоносовых пазух есть соустья – отверстия, через которые в пазуху поступает воздух. Если соустье функционирует неполноценно, начинается вялотекущее воспаление. Постепенно отек распространяется на всю слизистую, начинает перекрывать и другие соустья, аннексируя все новые и новые территории. Вот так мы и получаем системную проблему. Но это полбеды.

В каких-то неясных до конца случаях (часто ассоциированных с астмой или аллергическим ринитом) слизистая оболочка решает косплеить Халка и мутирует в аморфное нечто, именуемое полипом. Количество полипов может быть разным, но суть в том, что они перекрывают носовые ходы, мешая человеку дышать, а соустьям пазух – вентилировать (подобно гражданам в маршрутке, которым отовсюду дует), чем создают благоприятные условия для усугубления ситуации. Основная проблема с полипами кроется в том, что, если уж они появились, избавиться от них до конца невозможно. Полипы все равно продолжат образовываться с непредсказуемой частотой и скоростью.

 Полипы в полости носа

Отметим также, что развитие хронического риносинусита коррелирует со всякими анатомическими метаморфозами в носовой полости: искривленной носовой перегородкой, увеличением средних носовых раковин и т. п.

Патофизиологические хитросплетения и биохимические основы бытия – это все, конечно, интересно, но больше в качестве средства от бессонницы. Обсудим лучше, как заподозрить неладное.

Один гайморит в жизни еще не хронический риносинусит. И даже пять насморков в год не хронический риносинусит.

Ежели имеем:

• затруднение носового дыхания;

• выделения из носа;

• лицевую боль;

• снижение обоняния

дольше 12 недель – красные флаги по всем берегам. Ищем лора.

Чего ждать от этого господинчика? Краеугольный камень диагностики – КТ придаточных пазух носа. Покажет все, что надо и чего не надо: локализацию проблемы, состояние соустий, характер содержимого пазух (причем абсолютно всех), наличие повреждений соседних структур. Кладезь, а не исследование.

 Типичная КТ-картина хронического риносинусита. В кружочках – характерные изменения околоносовых пазух (отек)

Собственно, на этом все. Никаких анализов крови, аллергопроб и прочей обмениваемой на ваши же деньги ерунды, от результатов которой при хроническом риносинусите не зависит ровным счетом ничего.

Отдельно пройдусь по рентгену. Как я уже негодовал выше, в диагностике хронического риносинусита он абсолютно бесполезен. Более того, отсюда проистекает мания диагностировать всем подряд «хронический гайморит»: других структур полости носа рентгенография попросту не визуализирует.

И разумеется, святой для лора вопрос: «А чем попшикать?»

 Сравнение рентгенограммы (a, b, d, e, g, h) и томограммы (c, f, i) при хроническом риносинусите. Кружком выделены участки слизистой, отек которых не определяется на рентгенограмме, но отлично виден на томограмме

Если дело еще не дошло до привлечения колюще-режущих девайсов, помочь могут следующие варева.

ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ. Как бы они вам ни надоели, никуда не деться. Назальные стероиды – терапия первой линии при хроническом риносинусите, что с полипами, что без. В последнем случае эти препараты снимают отек с естественных соустий, несколько стабилизируют работу слизистой, тем самым облегчая состояние страждущего.

В случае полипозного процесса стероиды уменьшают размер полипов, несколько замедляют их рост, отодвигая момент укладки на операционный стол. Но в данной ситуации мы говорим, по сути, о пожизненном приеме препаратов.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ хронического риносинусита – вопрос чрезвычайно спорный. Простым языком – черт его поймет, помогают антибиотики или нет. Есть схемы длительных курсов антибиотикотерапии: например, прием до полугода амоксициллина с клавулановой кислотой (представляете, предложить такой курс в нашей стране, особенно ребенку. Вынесут вперед ногами еще до конца фразы). При полипозе применяются схемы лечения длительными курсами низких доз кларитромицина (250 мг в сутки, до полугода). Вроде как эффект имеется. Но тут снова велик шанс наткнуться на непонимание (мягко говоря).

Также при полипах мы можем использовать так называемую МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ХИРУРГИЮ – пероральный прием коротких курсов глюкокортикоидных гормонов. Понятно, что от слова «гормон» амплитуда дрожи пациента в пару раз шире, чем от слова «антибиотики», но обычно их воздействие не наносит вреда организму, а результат достигается быстро и довольно заметный. Но как же яйцеголовым и тут не поумничать? Есть данные, что в долгосрочной перспективе подобные курсы могут провоцировать ускоренный рост полипов.

Вот мы и исчерпали запас чудодейственных снадобий. А если врач не справляется, по всем законам партийных RPG на авансцене появляются паладины с мечами наперевес. В контексте оториноларингологии мечи мы перекуем на скальпели и эндоскопы.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ в данном случае преследует следующие цели: дать дышать, дать пазухам вентилироваться, дать более широкий доступ препаратам.

Известная еще с XIX века операция по Колдуэллу – Люку. Берется пациент. Его верхняя губа оттягивается кверху, под ней делается разрез, освобождается кость, которую трепанируют нежными прикосновениями молотка и долота. Через получившееся отверстие из пазухи удаляется все ненужное (гной, полипозно-измененная слизистая, инородное тело), а в ее медиальной стенке (она одновременно выступает боковой стенкой носа) делается соустье для сообщения с носовой полостью. Таким образом устраняется проблема с перекрытым естественным соустьем пазухи: мы просто создаем новое – и вся недолга. Идеальный план. Надежный как швейцарские часы.

 Операция Колдуэлла – Люка

Но, как говорил Василий Иванович, есть нюанс. Первое: мы можем проникнуть и навести подобие порядка только в верхнечелюстной пазухе. Да, есть методики доступа через нее к решетчатому лабиринту, однако это работа практически вслепую, что сопряжено с неиллюзорным риском задеть какой-нибудь крупный сосуд и нарваться на серьезное кровотечение.

Второе. Мы создаем новое соустье у пазухи – казалось бы, что может пойти не так? Записываем свежий постулат: ньютоновская механика к медицине часто неприменима. Да, под действием силы тяжести слизь из пазухи должна вытекать из новообразованного отверстия. Но вот тамошние реснички эпителия работают в направлении естественного соустья, и их упрямство легко противопоставляется ленивой гравитации. Отток слизи и вентиляция через новое отверстие остаются, как и были, недостаточными – воспаление никуда не девается. Более того, лоры, научившись ковырять в людских носах эндоскопом, обнаружили интересную вещь: слизь, стекая из естественного соустья, захватывается эпителием искусственного и засасывается обратно в пазуху. Назвали это явление рециркуляцией слизи. Иными словами, пазуха в результате радикальной гайморотомии оказывается полностью сломанной. Стало понятно, что оперировать ее нужно как-то иначе. Правда, понятно не всем. Но это уже другая история.

Схожая ситуация и с лобной пазухой. Там все еще веселее, так как разрез тканей и выдалбливание кости происходит непосредственно на лбу. Плюс, если надо добраться до решетчатого лабиринта, под раздачу попадает еще и скат носа. Эстетики минимум, эффект сомнительный. Сейчас экстраназальная фронтотомия (так и перелом языка заработать можно, понимаю) применяется только при подозрении на опухоль или при внутричерепных осложнениях.

 Вскрытие лобной пазухи (фронтотомия)

Думали, думали и придумали. За это нужно сказать спасибо оптоволокну. При помощи эндоскопов мы можем крайне нежно, с безмерным почтением к лицу пациента добраться до любой пазухи непосредственно изнутри, через полость носа, и навести там порядок, не попортив товарный вид. Мы говорим о FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) – функциональной эндоскопической хирургии носа и околоносовых пазух.

Что это за процедура? В нос вводится эндоскоп, изображение с которого транслируется на специальный экран. Сам процесс напоминает не что иное, как элитарное ковыряние в носу. Но таким малоинвазивным способом мы можем расширить естественные соустья любых пазух, открыть дорогу препаратам, аккуратно удалить из пазух содержимое, подкорректировать отдельные структуры полости носа, восстановить нормальное носовое дыхание пациенту. В принципе можем даже носовую перегородку слегка подправить, кто нам запретит?

Сплошные плюсы, не находите? Отличная визуализация, минимум травм, замечательная переносимость, низкий риск осложнений (при условии роста рук хирурга в соответствии с божьим замыслом), относительно легкий (в зависимости от объема вмешательства) послеоперационный период. Так что же всем направо и налево не делаем?

Все как всегда. Во-первых, оборудование и обучение стоят серьезных тенге. Во-вторых, для успешного выполнения операций нужен серьезный скил, а это время. Зачем его тратить, когда долото не подводило ни разу? Да и что это за операция такая? Ни разрезов, ни крови, ни задора. Думаете, я шучу? Лично встречал врачей с такими убеждениями.

А вот наука и ее главное проклятие и благословение, статистика, говорят об обратном. Подобные операции (в цивилизованном мире) – золотой стандарт хирургии хронических риносинуситов. Кроме того, эндоскопические методики постепенно начинают применяться даже при осложнениях риносинуситов, где раньше применялась только «большая», карательная хирургия. Мельчает Запад, мельчает. Совсем умер в них дух авантюризма.

Однако с прискорбием должен вам сообщить, что хирургия все равно не решает проблему полностью. Она улучшает качество жизни, снижает частоту обострений, создает условия для более эффективного доступа медикаментов в пазуху, но вот обеспечить полное излечение не может. Такие дела.