Григорий Леонов
Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение

Диагностика

Неумолимая тяга человеческого разума к познанию породила тучу способов выискивания проблем в носу. Многие из них отмерли за ненадобностью, но между тем продолжают активно применяться в условиях отечественного косномыслия, зачастую давая результаты, не имеющие к реальности никакого отношения. И результаты эти, разумеется, столь же активно лечат. Приведу примеры.

РЕНТГЕН ПАЗУХ (РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЧЕРЕПА В НОСОЛОБНОЙ И НОСОПОДБОРОДОЧНОЙ ПРОЕКЦИИ)

Практически полностью утратил актуальность. Для диагностики острого воспаления (гайморитов, фронтитов) не применяется (см. рекомендации AAO-HNS, EPOS-2020, ICAR: rhinosinusitis 2018, рекомендации Российского общества ринологов 2019). Данный диагноз ставится клинически: по симптомам, анамнезу и картине при осмотре. Для диагностики хронических проблем в пазухах совершенно бесполезен.

В чем суть? На рентгенограмме (снимке) можно было увидеть отек слизистой оболочки или наличие жидкостного содержимого в пазухе. Проблема в том, что изображение получается двухмерное, и, например, если отек затрагивает переднюю стенку пазухи – ту, что расположена вертикально под глазом, – и он достаточно плотный, на рентгенограмме может показаться, что вся пазуха заполнена, допустим, гноем. И это приводило к довольно суровым последствиям, учитывая карательный дух отечественной медицины.

Кроме того, рентгенография не визуализирует в достаточной мере решетчатый лабиринт, а клиновидную пазуху не захватывает вовсе.

Накидываем дальше. При любом насморке рентгенограмма может демонстрировать затемнение в пазухах, и это тоже благополучно интерпретируется как призыв к агрессивной терапии, когда в действительности в том нет никакой необходимости.

Нокдаун – при каком-либо хроническом процессе на рентгеновском снимке нельзя увидеть важных структур, позволяющих принять решение о хирургическом вмешательстве.

И К.О.: рентген пазух абсолютно бесполезен при заболеваниях полости носа у детей из-за упомянутых выше особенностей анатомии. У части здоровых детей на рентгенограмме в норме визуализируется затемнение пазух. Если обследуют ребенка с насморком, затемнение может определяться везде в силу того, что слизистая носа, как мы говорили, очень чувствительна к воспалению. Нерадивые рентгенологи даже отсутствие пазухи (а это ситуация нередкая, ведь они развиваются довольно рандомно) могут расценить как тотальное затемнение, то есть посчитать, что пазуха заполнена гноем.

 Рентгенограмма черепа в носоподбородочной (сверху) и носолобной (снизу) проекции. Имеется затемнение правой гайморовой пазухи (она светлее, чем левая – да, в рентгенологии все наоборот)

Ваш покорный слуга неоднократно имел дело с детьми, стоически переносящими второй-третий курс антибиотиков (нередко уже внутримышечных), в целях лечения мифического фронтита (воспаления в лобных пазухах). Правда, был один нюанс: лобных пазух у этих ребят не было в принципе. Родители, обнаружив сей факт, испытали значительный когнитивный диссонанс.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЧЕРЕПА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

В последнее время стало модным оценивать таким способом гипертрофию аденоидов у детей. Да, она покажет условный размер носоглоточной миндалины (в виде расплывчатого пятна), но при этом никакой информации о расположении аденоидной ткани относительно других структур полости носа и носоглотки мы не получаем. А это основополагающая информация для оценки вреда, причиняемого дитятке.

 Аденоиды в кружочке. Как мы видим, кроме условного размера (который часто ни на что не влияет) ничегошеньки понять нельзя

УЗИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

УЗИ пазух – это маразматическая попытка приладить эффективный метод исследования к изучению совершенно не пригодной для него области. Есть два варианта: синус-скан и классическое ультразвуковое исследование. Синус-скан выводит на экран график, по которому якобы можно определить наличие жидкости в полости пазухи. Вероятность ошибки стремится к плюс бесконечности. Обычная ультразвуковая диагностика мало чем лучше, но может сквозь кость что-то там визуализировать. Как говорится, а оно нам надо?

Оба метода годятся только для выманивания денег у доверчивых пациентов, особенно – по причине своей безвредности – у пышущих счастьем беременных. Но информативность и необходимость еще ниже потенциального вреда.

ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НОСОГЛОТКИ

Метод диагностики прямиком со средневековых гравюр. Ребенку засовывают палец в рот по самое «не могу» и пытаются что-то нащупать в носоглотке, игнорируя слабеющие трепыхания ни в чем не повинного тельца. Говоря сухим академическим языком, метод слишком субъективный и неинформативный. Говоря по-человечески, это сущее надругательство над ребенком, бессмысленное и беспощадное. Это именно тот случай, когда хочется сказать: «Себе палец в глотку засунь!»

 Пальцевое исследование носоглотки (просьба беременным перевернуть страницу)

Посевы из носа (а также из полости рта и глотки)

Пережиток аграрного прошлого. Желание сеять и жать передается на генетическом уровне. В подавляющем большинстве случаев взятие посевов в отоларингологии – совершенно пустое мероприятие, результатом которого становится неверная оценка этиологии (причин) заболевания, бездумное назначение антибиотиков и расшатывание финансового благополучия пациента (отсылаю любопытствующих к AAO-HNS, EPOS-2020, ICAR: rhinosinusitis 2018, рекомендациям Российского общества ринологов за 2019 год).

Напоминаю, полость носа и ротоглотка нестерильны. На слизистой оболочке обитает овер дофига всякой микроскопической живности, никакого вреда здоровью человека не причиняющей. Поверхность слизистой, по сути, это вообще не наш организм, а внешняя среда, которая живет по своим законам, никак не затрагивая бытие отдельно взятой человеческой особи. Да, там есть условно-патогенные микроорганизмы, способные при определенных обстоятельствах чинить нам беду. Но пока они остаются на поверхности, они безобидны. Пытаться избавиться от этих иждивенцев бессмысленно: системные антибиотики на них не действуют. Антимикробные препараты работают внутри организма, через кровь, поэтому то, что находится снаружи слизистой, никакого эффекта на себе не испытывает. Местные же антибиотики или антисептики могут нарушить состав доминирующей колонии (того зверья, что выросло в питательной среде в чашке Петри) от силы на пару десятков минут, после чего бактерии восстановят свое поголовье без какого-либо траура по погибшим – ну нет у них эмпатии, что поделать.

Посев имеет смысл, если мы берем его непосредственно из гнойного очага, который не поддается длительной эмпирической (статистически вычисленной) терапии. Случаи такие довольно редки и свойственны больше для стационарного лечения.

ОЛЬФАКТОМЕТРИЯ (оценка чувствительности к запахам), РИНОМАНОМЕТРИЯ (оценка мощности вдоха-выдоха через нос), ПЕРКУССИЯ (постукивание) и ПАЛЬПАЦИЯ (ощупывание) стенок пазух.

Первые два хоть и красиво звучат, но имеют какой-то резон, пожалуй, только в диссертационных работах средней паршивости. Собственно, клинической значимости не несут. Оставшиеся два – шут его знает, что дают, но должны быть описаны в истории болезни. Нерушимые скрепы оториноларингологии, так сказать.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

При заболеваниях полости носа в большинстве случаев такой метод диагностики не имеет сакрального смысла. Уже давно стало ясно, что общий анализ крови обычно не дает однозначного ответа на то, бактерией или вирусом вызвано конкретное заболевание. Более того, нередко мы и вовсе не видим в образце каких-либо значимых сдвигов. Про биохимический анализ крови и говорить нечего: он нужен только в больнице, если проблемы с носом (или их лечение) привели больного в состояние, близкое к границе бытия.

И тут у вас может возникнуть резонный вопрос: «Коновал, а не поехал ли ты кукухой? Сотни лет все это сдаем, деньгу несем, излечиваемся, а ты говоришь – не норм? Лодку раскачиваешь, негодяй? Как тогда обследоваться нам?» На этот случай у меня имеются:

СБОР АНАМНЕЗА (ЖАЛОБЫ, ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ, СИМПТОМЫ) И ОСМОТР

Основа основ постановки диагноза при большинстве заболеваний полости носа. Подкрепить нашу уверенность в диагнозе могут…

 Осмотр полости носа (передняя риноскопия)

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Это рентген 80 lvl. При помощи радиации безболезненно нарезает ваш череп на тоненькие слои (господин Пирогов говорит «Ма-ла-ца!» из мавзолея), по которым можно детально оценить состояние всех структур полости носа, их плотность, характер, взаиморасположение. Незаменимая процедура при хронических риносинуситах: позволяет решить вопрос о необходимости и объеме хирургического лечения. При острых осложненных проблемах дает понять, насколько все плохо.

 Компьютерная томограмма придаточных пазух носа, горизонтальная проекция. Белый – верхнечелюстные пазухи, серый – решетчатый лабиринт

Единственное, чего не может КТ, – помочь в диагностике аденоидов. Да, покажет размер. Но не даст объективной картины. Помимо того, у детей ее применение сомнительно по тем же причинам, что и обычной рентгенографии (в случае острой патологии полости носа).

 Компьютерная томограмма придаточных пазух носа, фронтальная проекция

Был у Скотиныча случай, когда мама юного пациента с обычным насморком осталась крайне недовольна консультацией, ибо считала, что у ребенка большая беда (последний в тот момент наворачивал круги по кабинету и хохотал, аки герой мультфильмов Текса Эйвери^[2]). На прием чадо привел отец, что тоже стало отягчающим обстоятельством. Отправились они к другому доктору, и тот, потирая потные ладошки, назначил КТ, на которой оказалось, что по всем пазухам у пациента небольшие отеки (такая томограмма будет у любого ребенка с насморком). Доктор поцокал языком, вынес вердикт, что бедолаге осталось недолго, и принялся активно его лечить списком из восьми препаратов и, само собой, платными процедурами. Естественно, Скотинычу выставили счет за все это дело, однако независимые эксперты с нашей благословенной кафедры на досудебном этапе поддержали тактику Скотиныча. Мама, безусловно, осталась злой и недовольной, но это уже другая история.

А вот ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ОСМОТР ПОЛОСТИ НОСА И НОСОГЛОТКИ может сослужить хорошую службу. Есть два вида эндоскопов: жесткие и гибкие. Это такая трубка из оптоволокна, позволяющая проникнуть, так сказать, в самые сокровенные тайны носовой спелеологии. При достаточном навыке и минимальной толщине агрегата даже жестким эндоскопом вполне можно осмотреть скрытые уголки носовой полости, оценить размер и функцию соустий околоносовых пазух, определить объем и, главное, расположение аденоидной ткани относительно других структур (в основном – слуховой трубы).

Эндоскопы

Гибкий же эндоскоп с минимальным для пациента дискомфортом дает лору возможность осмотреть не только полость носа, но и глубже лежащие структуры (вплоть до трахеи). На самом деле один эндоскоп может заменить собой весь металлический скарб, которым завалены кабинеты лор-врачей. В современных условиях – штука, которая должна быть в любой мало-мальски уважающей себя (и пациентов!) клинике.

Заболевания

Итак, мы определились, как и с помощью чего можно напасть на след болячки. Теперь составим фотороботы тех гадостей, что мы ищем. Начнем с наиболее распространенного.

Острый риносинусит

Давайте сразу забудем такие термины, как гайморит, фронтит и прочие. Это рудимент той эпохи, когда в диагностике заболеваний околоносовых пазух царствовал его высокопреосвященство Рентген. На нем действительно было видно только четыре пазухи, где-то процесс определялся лучше, где-то хуже – так и работали. Но с появлением КТ врачи (не все, безусловно, но те, кто читает книги) поняли, что при воспалении в носу отек слизистой оболочки распространяется чуть ли не по всем пазухам и может наблюдаться где угодно. Ведь слизистая оболочка, мы говорили ранее, – это единый пласт, функционирующий как слаженная система, поэтому выделять обособленные фрагменты при диагностике нет никакого смысла. Принципы лечения остаются неизменными. Вот и решили все воспалительные проблемы в носу называть риносинуситом.

Если смотреть глобально и академично, то, исходя из всего вышесказанного, риносинусит развивается при любом, даже самом простеньком насморке. А вот лечение конкретного состояния уже зависит от клинических проявлений.

Начнем с того, что большинство риносинуситов имеет ВИРУСНУЮ природу. Подлая бесклеточная миазма, вероломный кусок белка попадает нам в нос и начинает там наводить свои порядки, подтачивать стабильность, раскачивать лодку.

В первую очередь страдают реснички мерцательного эпителия. На фоне воспаления они теряются, паникуют, начинают биться медленно и асинхронно. В носовой полости в это время увеличивается количество вырабатываемой слизи: так нос борется с инфекцией – пытается вытолкнуть возбудителя, смыть его, загнать в желудочную геенну. Слизь заполняет нос, плохо эвакуируется, начинает течь наружу. Привет, сопли. Далее нарастает отек. Возможны два сценария. Первый – насморк проходит, как обычная ОРВИ. Второй – отек в полости носа неумолимо нарастает, приводя к полному или частичному перекрытию одного или нескольких соустий околоносовых пазух. В этом случае в черепе образуется закрытая полость, из которой нет нормального оттока слизи и в которую практически не поступает воздух. Границы закрываются, выезжать микрофлора из пазухи не может, давление в пазухе падает, среда закисляется, возникают условия для роста оппозиционно настроенных микроорганизмов. Слизистая не справляется с напором вражеской агрессии: патогенная микрофлора проникает внутрь. Бастилия взята. Мы получили гнойный процесс.

На первых этапах подобная аннексия сопровождается выраженными болями в лице. Боли появляются не из-за того, что пазуха переполнена гноем, а по причине падения давления, которое ведет к резкому натягиванию надкостницы – самой чувствительной части кости (именно из-за ее разрыва, например, мы чувствуем адскую боль при переломах).

Обычно такие события развиваются с пятого по седьмой день болезни. Если они сопровождаются значительным ухудшением общего состояния, повышением температуры выше 38 градусов, то перед нами классический вариант развития БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА. Но на разных этапах этого пути врач или сам организм может мобилизовать определенные механизмы, дабы вернуть стабильность и процветание отдельно взятому носу. В таком случае мы имеем дело с ПОСТВИРУСНЫМ РИНОСИНУСИТОМ.

Как же заподозрить неладное? По критериям EPOS-2020, диагноз острого риносинусита можете смело поставить себе, если ощущаете следующие симптомы, длительностью до восьми недель:

• затруднение носового дыхания;

• выделения из носа;

• лицевую боль;

• снижение обоняния.

Три из четырех? Бинго! Вы выиграли путевку к ближайшему лору.

Ежели вы господин (или дама, мы тут не сексисты) в возрасте, что не дает право на честные выборы, службу на благо родины или хотя бы поступление в заведения начального и среднего образования, то следует обратить внимание на такие симптомы:

• затруднение носового дыхания;

• выделения из носа;

• кашель.

В этом случае берем законного представителя за руку, всеми доступными ему способами коммуникации доносим, что дело пахнет керосином, и, стиснув зубы (те, что в наличии) вокруг пустышки, выдвигаемся к доктору.

Заметьте, нигде в тексте не указан цвет соплей. А все почему? Цвет выделений из носа не имеет никакого значения. Желтые, зеленые, серые, синие – без разницы. Он зависит от разных факторов: возбудителя, длительности нахождения слизи в носу и множества других параметров, не влияющих на постановку диагноза и лечение. Поэтому забываем бабулины сказки о зеленых соплях и перестаем их бояться.

А как же рентген и прочие удовольствия? Не нужны. Диагноз острого риносинусита ставится клинически, то есть по симптомам и анамнезу. Никаких дополнительных методов исследования, как правило, не требуется.

Итак, что же должен предпринять достойный внимания хилер, выявивший у вас подобную хворь?

Терапия первой линии – ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ (интраназальные кортикостероиды), а чаще всего мометазон и его производные. Они активно снимают отек с естественных соустий околоносовых пазух, что дает возможность восстановить исконный порядок дел в синусах, исторгнуть из них тлетворное влияние обрюзгшего бактериального меньшинства и привести пазуху к процветанию.

Вторая линия обороны – АНТИБИОТИКИ. Их применение оправдано в случае, если у нас имеются признаки выраженной интоксикации, лихорадка (температура тела выше 38 градусов), общее ухудшение состояния, признаки развития осложнений.

Антибиотики применяются только системно: перорально, внутримышечно или внутривенно. Потому что антибиотики, как вы помните, не работают местно на слизистых оболочках.

Порядок назначения антибиотиков должен быть таков:

• пенициллины (амоксициллин);

• защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота);

• фторхинолоны (левофлоксацин);

• макролиды (кларитромицин, азитромицин).

Цефалоспорины (цефиксим, цефуроксим, цефтриаксон и т. д.) – это группа резерва. Они назначаются лишь в крайнем случае (см. принципы антибиотикотерапии AWаRE от ВОЗ). Все остальные варианты – исключительно в стационаре.

Не забудем вспомогательные средства: НПВС^[3], парацетамол и назальные деконгестанты (сосудосуживающие препараты). Первые (ибупрофен, например) снимают боль, а парацетамол еще и несколько улучшает носовое дыхание.

Кстати, с парацетамолом любопытная история. Он применяется уже больше сотни лет, но никто так до конца и не знает, почему он работает.

ДЕКОНГЕСТАНТЫ (ксилометазолин, оксиметазолин, реже – фенилэфрин) призваны облегчать носовое дыхание и, нужно отдать им должное, делают это отменно. Но в очень разумных пределах, ибо есть неиллюзорный шанс поймать передоз, и тогда вы станете друзьями на долгие-долгие годы (подробнее поговорим об этом чуть ниже).

Заметьте, в списке я не указываю нафазолин. Как можно было забыть вещество, спасавшее от насморка столько поколений советских граждан? Легко – данная фармакологическая субстанция невероятно токсична. В цивилизованных странах нафазолин не просто выведен из оборота – он запрещен к производству. Особенно опасен для детей. В бытность работы на скорой помощи Скотиныч не раз сталкивался с отравлениями нафазолином. А это чрезвычайно неприятные и тяжелые состояния в детском возрасте.

И последнее – СОЛЕВЫЕ РАСТВОРЫ. При острых синуситах имеет смысл орошение (не промывание) полости носа солевыми растворами. Таким образом мы поддерживаем хоть какую-то видимость нормальных условий для работы ресничек эпителия, тем самым снижая риск развития осложнений или усугубления воспалительного процесса.