Геннадий Старшенбаум
Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
Ювенильные алкоголики. В преморбиде это неустойчивые личности с особой предрасположенностью к алкоголизму. Похмельные симптомы и запои часто возникают уже через несколько месяцев пьянства, поэтому среди представителей этой группы много молодых алкоголиков. Воля такого человека навсегда остается детской, он не способен выполнять своих клятв и обещаний. Приходится довольствоваться возможностью продлить воздержание хотя бы на несколько дней.
Астенические алкоголики в преморбиде отличаются застенчивостью и раздражительностью. Им надо помочь утвердиться в жизни благодаря обнаруженным во время психотерапии достоинствам, более высокому, чем прежде, положению в обществе, силе воли, проявленной в отказе от алкоголя. Положительный эффект оказывает возможность заботиться о тех, кто нуждается в их помощи. В определенной степени им помогает держаться чувство благодарности к врачу за его заботу, нежелание подводить и разочаровывать его.
Синтонные алкоголики обладают в преморбиде циклоидным характером. Если у них преобладает жизнерадостность, они обходятся без запоев, из-за чего окружающие не считают их алкоголиками. Часто они не заботятся о своем здоровье, разрушаемом спиртным, однако из-за нежелания огорчать близких людей могут подолгу воздерживаться от пьянства. В этом направлении и следует работать с ними.
Аутистические алкоголики – замкнуто-углубленные, прячущие в себе нереализованную духовность, творчески обнаруживающуюся в символических образах сновидений, общении с искусством, природой. Они почти не грубеют личностно, сохраняют свою самобытность, оригинальность. Особенно хорошо им помогает терапия творческим самовыражением, разработанная автором.
В подборе произведений искусства учитывается приведенная выше типология характеров. Так, синтонным созвучны картины Рафаэля, Рубенса, Рембрандта, Ренуара, Айвазовского, Кустодиева, музыка Моцарта, Штрауса, Глинки, Римского-Корсакова, Хачатуряна. Им близки поэзия Беранже, Гейне, Руставели, Жуковского, Пушкина, Окуджавы, басни Крылова; сочинения Рабле, Мольера, Бомарше, Дюма-отца, Бальзака, Диккенса, Марка Твена, Тургенева, Куприна, Шолом-Алейхема, Платонова, Ильфа и Петрова, Астафьева, Распутина.
Аутистическим ближе такие художники, как Босх, Дюрер, Леонардо да Винчи, Боттичелли, Дега, Гоген, Сезанн, Пикассо, Шагал, Дали, Чюрленис, Врубель, Нестеров, Петров-Водкин, Сарьян, Глазунов; музыка Баха, Бетховена, Листа, Грига, Шопена, Вагнера, Верди, Чайковского, Рахманинова, Шостаковича, Щедрина. Им нравится японская и китайская поэзия, Данте, Петрарка, Шиллер, Байрон, Аполлинер, Лермонтов, Тютчев, Блок, Ахматова, Цветаева, Мандельштам, Пастернак, Вознесенский; писатели и драматурги Сервантес, Андерсен, Ибсен, Цвейг, Кафка, Т. Манн, Гессе, Достоевский, Грин, Битов.
Авторитарные любят живопись Тициана, Микеланджело, Крамского, Сурикова, Верещагина, Ярошенко, Репина, Малявина; музыку Мусоргского, Бородина, цыганские романсы; поэзию Катулла, А.К. Толстого, Некрасова, Фета, Высоцкого, произведения Флобера, Лескова, Салтыкова-Щедрина, А.Н. Толстого, Фадеева, Шукшина, Абрамова.
Астенические предпочитают картины Поленова, Рябушкина, Левитана, музыку Вивальди, Сен-Санса. В литературе им ближе Чехов, Толстой, Есенин, Казаков, Володин, Потанин. Они с интересом читают также труды Дарвина, Павлова и т. п.
Анонимные Алкоголики – наиболее эффективный метод групповой терапии алкоголизма. В сообществе Анонимных Алкоголиков (АА) формируется критическое отношение к болезни, члены сообщества на собственном примере подкрепляют как опасения больного, так и его оптимистические ожидания. Больной вынужден проявлять инициативу, ответственность, что приводит к формированию внутреннего локуса контроля. Больного побуждают выражать чувство вины не опасаясь осуждения. Важнейшими терапевтическими факторами являются идентификация с выздоровевшими и забота о новых больных, для которых надо быть образцом.
Программа терапии состоит из 12 шагов, которые сформулированы следующим образом: 1) мы зависим от алкоголя, потеряли самоконтроль. – Отказ от иллюзий по поводу возможности контролировать свое поведение формирует мотивацию обратиться за помощью; 2) мы верим, что есть силы, воможности которых больше наших собственных. – Отказ от идеи всемогущества позволяет избавиться от гнетущих обязанностей и начать поиск более эффективных возможностей; 3) мы верим в Бога (как мы Его понимаем). – Используется молитва римского императора Марка Аврелия: «Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество – изменить то, что могу, и мудрость – отличить одно от другого»; 4) мы видим глубину своего падения и принимает на себя ответственность за это. – Трезвый, беспощадный анализ ситуации приводит к желанию исправить ее; 5) мы хотим исповедоваться в своих грехах. – Искренняя исповедь, раскаяние избавляют от чувства изоляции и вины, позволяют надеяться на прощение близких и примирение с самим собой; 6) мы готовы совершенствоваться. – Чтобы искупить свою вину, надо поставить перед собой цель – стремиться к совершенствованию; 7) мы смиренно молим об исправлении. – Окончательное избавление от гордыни, смирение позволяет реалистично ограничить свои задачи; 8) мы перечисляем тех, кому причинили зло, и готовы искупить свою вину. – Задача искупления приобретает конкретные формы; 9) мы возместили причиненный близким ущерб. – Проделывается большая эмоциональная и практическая работа, коренным образом изменяющая отношения с близкими людьми; 10) мы признаем повторение своих ошибок. – Возможность «на ходу» исправлять повторение прошлых ошибок, без чрезмерных угрызений совести, раньше провоцировавших алкоголизацию; 11) мы находим силы в Боге, как мы его понимаем, для новых и новых попыток самосовершенствования. – Укрепляется смирение и подчеркивается духовный аспект работы над собой; 12) мы больше уважаем себя, когда помогаем друг другу освободиться от алкогольной зависимости. – Гимн духовного развития, воспевающий жизнь и бескорыстное даяние.
Эта программа была сформулирована в 1935–1937 гг. основоположниками сообщества АА Вильямом Уилсоном и Робертом Смитом. В настоящее время зарегистрировано более ста тысяч групп АА. Существуют различные варианты подобных групп: Ал-Анон (супруги алкоголиков), Взрослые дети алкоголиков, Алатин (тинэйджеры – дети алкоголиков), Нар-Анон (Анонимные наркоманы), Анонимные кокаинисты, Анонимные никотинисты, Анонимные обжоры, Анонимные астматики, Анонимные азартные игроки, Анонимные должники, Анонимные суициденты.
Кредо движения сформулировано в «Преамбуле АА»: «Анонимные алкоголики являются Обществом мужчин и женщин, которые делятся друг с другом своим опытом, силой и надеждой с целью решить свою общую проблему и помогать другим выздороветь. Единственным условием членства является желание бросить пить. В Сообществе АА нет членских взносов и билетов. Общество АА не связано ни с какой сектой, вероисповеданием, партией или организацией, оно не вступает ни в какие полемики, не занимает никакой точки зрения в каких бы то ни было спорах. Нашей первейшей целью является сохранение трезвости и помощь другим алкоголикам в ее достижении».
Группы АА работают в соответствии с основными положениями о лечебных центрах. 1. Лечебные центры, использующие 12-шаговый подход, вторичны по отношению к Анонимным сообществам. Они направляют своих пациентов и их родственников в Анонимные сообщества; в лечебную программу входят задания по шагам. 2. Лечение проходит в терапевтическом сообществе, состоящем из сотрудников и пациентов. 3. В составе персонала обязательно должны быть консультанты – люди с химической зависимостью, не употребляющие ПАВ в течение длительного срока и применяющие принципы программы «12 шагов» во всех своих делах. 4. В ходе лечения не применяются медикаменты (пациенты поступают на лечение после детоксикации, если в ней есть необходимость). 5. Сотрудник лечебного центра является моделью выздоровления; взаимоотношения между сотрудниками являются моделью взаимоотношений для пациентов.
Вступающим в общество АА предлагают простой план: не пить, посещать собрания общества, найти себе куратора. На ранней стадии выздоровления рекомендуется избегать резких жизненных перемен и новых интимных связей. Предупреждают, что к употреблению алкоголя побуждают состояния голода, злости, одиночества и усталости. Собрания общества протекают в четырех формах: 1) выступления докладчиков на открытых собраниях, на которые допускаются все желающие; 2) закрытые встречи в небольших группах, где участники делятся мыслями и переживаниями личного характера; 3) закрытые и четко регламентированные занятия, на каждом из которых зачитывается и обсуждается одна глава из «12 шагов и 12 заветов»; 4) собрания для новичков, которым помогают выбрать куратора – члена общества АА с длительным сроком воздержания. В его задачи входят: дружеское общение с новичком, разъяснение ему принципов программы организации, практические советы по воздержанию от спиртного, психологическая поддержка на начальных этапах воздержания и личный пример.
А.И. Каменская и А.Ф. Радченко (2001) описывают первый шаг терапии А-зависимых по программе «12 шагов». Он осуществляется в виде лекции с последующим обсуждением в малых и средних группах. Обсуждаются следующие положения.
1. Химическая зависимость является заболеванием:
• неизлечимым, т. е. окончательное физическое выздоровление, а также умеренное и контролируемое употребление ПАВ невозможны; однако возможна нормальная жизнь без них;
• прогрессирующим, т. е. болезнь усугубляется, если потребление ПАВ продолжается; возврата к употреблению ПАВ после длительного периода воздержания влечет за собой последствия еще более тяжкие, чем до перерыва;
• смертельным, т. е. являющимся причиной смерти в случае продолжения употребления ПАВ, в том числе вследствие передозировки, самоубийства и несчастных случаев.
2. Зависимость развивается на телесном, психологическом, социальном и духовном уровне.
3. Выздоровление от химической зависимости возможно только в случае полного отказа от употребления ПАВ.
4. Выздоровлением называется не конечное статичное состояние, а постоянный процесс глубокой нравственной и духовной работы над собой, ведущий к улучшению качества жизни; этот процесс описан 12-шаговой программой.
5. Выздоровление возможно только в определенной среде – среди людей, имеющих те же проблемы и использующих для выздоровления те же средства – т. е. в сообществе АА.
6. Химическая зависимость – семейное заболевание; это означает, что страдает не только химически зависимый, но и его семья, а также друзья и коллеги.
Теренс Горски (2003) подробно описывает 6 стадий выздоровления от химической зависимости с помощью 12-шаговой программы общества Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов. 1. Переход: анализ текущих проблем, признание неспособности контролировать употребление алкоголя и свое поведение, принятие необходимости воздержания. 2. Стабилизация: признание необходимости помощи, физическое выздоровление от синдрома отмены ПАВ, прерывание патологической озабоченности ПАВ, изучение способов преодоления стресса без использования ПАВ, развитие надежды и мотивации. 3. Раннее выздоровление: сознательное признание зависимости, полное принятие и интеграция зависимости, приобретение навыков решения проблем нехимическими способами, кратковременная социальная стабилизация, развитие системы ценностей, основанной на трезвости. 4. Среднее выздоровление: разрешение «кризиса деморализации», исправление социальных нарушений, вызванных зависимостью, создание саморегулируемой программы выздоровления, организация сбалансированного образа жизни, поддержка изменений. 5. Позднее выздоровление: осознание того, как нерешенные проблемы детства затрудняют выздоровление; освобождение от семейных проблем, сознательное исследование детства, приложение проблем детства к взрослой жизни, изменение образа жизни. 6. Поддержание: поддержание программы выздоровления, эффективная ежедневная система решения проблем; продолжение роста и развития, эффективные способы адаптации к переменам.
Вариантом сообщества АА являются сайнанон-группы, организованные в 1958 г. Чарльзом Дедериком – бывшим алкоголиком, ставшим психотерапевтом. Лечение происходит в автономной общине взаимопомощи. Правила общежития включают тяжелый физический труд, самообслуживание, полный отказ от алкоголя и наркотиков, занятия в малых группах без руководителей. Основу взаимодействия членов групп составляет конфронтация бывших больных с новыми участниками, при этом резкой критике подвергаются различные уловки, направленные на защиту саморазрушительного образ жизни, и выражается уверенность в сохранившихся конструктивных возможностях.
В России первая группа АА была организована в 1987 г., сейчас таких групп насчитывается 180 в 80-ти населенных пунктах.
Пример
Больной проходил индивидуальную терапию по поводу приступов удушья, возникающих при волнении, сопровождаемых страхом смерти. Приступы прошли, но настроение оставалось неустойчивым, хотел прекратить терапию «из-за нехватки времени», согласился участвовать в групповых занятиях по выходным. На встрече группы попытался представить историю своего кризиса как результат нечестного поведения жены, которая специально забеременела, чтобы женить его на себе, критиковал ее примитивность, необразованность по сравнению с собой. Он не доверяет женщинам, но самозабвенно влюбляется в них, мать с женой до сих пор пользуются этим. Он боится потерять себя, раствориться в них. Это страшнее материальных кровопусканий, которые они ему устраивают. В ответ на рассказ участника группы о том, как в детстве его отец пил, оставил семью и не платил алиментов, пациент, который не живет с женой и частенько оставляет ребенка без алиментов, пробубнил: «А может, он пил из-за того, что чувствовал себя плохим отцом…»
На следующей групповой сессии он говорил о своих трудностях в профессиональной ориентации и недовольстве начальством – несправедливым и недостаточно компетентным. Обижался, что ему не уступают дорогу в жизни, несмотря на способности музыканта и историка, в результате чего ему пришлось оставить работу в музыкальном коллективе и работу над кандидатской диссертацией по истории и работать коммивояжером. На психологическом тренинге в их фирме с ним обращались «как с недоумком», он долго терпел, а потом дома напился. И еще он чувствует себя выше своих сотрудников, так как ходит на группу и их убедил, как это полезно.
Третью сессию пациент пропустил, а на следующей встрече рассказал, что он собирался на группу, но в субботу вечером заехал к бывшему научному руководителю и не заметил, как интересная беседа на исторические темы перешла в такую попойку, что в воскресенье он не смог приехать на группу и лишь с большим трудом вышел на работу в понедельник. Признался, что сразу после индивидуальных сессий по пятницам «квасил» по два дня, утром в понедельник ехал на работу в состоянии тяжелого похмелья, трясясь от страха, что дорожный инспектор вычислит его и лишит прав. Всю неделю старался «втюхивать» людям «эту вонючую кока-колу», чтобы заработать побольше денег и потом в выходные их пропить. А главное, что он пропил за эти годы – свою душу. Потому что теперь, хоть он и хотел бы вернуться к музыке, но душа не отзывается. Пробовал что-нибудь играть, хотя бы на гитаре – неинтересно.
К алкоголю он пристрастился еще в музыкальном училище, где все много пили. Вначале пациент пил «за компанию», а последние годы – в одиночку, чтобы расслабиться, иначе «терпеть эту жизнь невозможно». Ему кажется, что пройти через муки похмелья полезно – это закаляет в борьбе за существование. Делит своих приятелей на собутыльников и товарищей, которые могут выручить друга в трудную минуту. Остальные люди уважают только силу. Он пропивает все деньги «назло родителям», которых ненавидит, но вынужден жить с ними, так как не может накопить денег на квартиру. Пациент рассказал, как водит своих знакомых смотреть на соседнюю дачу, и когда они начинают восхищаться и завидовать, какой там гранитный забор и чугунные грифоны на нем, ему становится смешно и противно. А сам он, когда смотрит на площадки для гольфа и красивый бассейн, испытывает чувство гордости и силы, как будто приобщился к чему-то большому.
Пациент попытался превратить групповые сессии в сеансы своей терапии, а группу – в коллективного терапевта. Члены группы критиковали и наставляли пациента, а он разбивал все их доводы. Я обратил внимание, что группа использует его в роли «мальчика для битья», причем он сам провоцирует ее на это, а в конце выясняется, что он играл в игру «Да, но…» В итоге он чувствует себя обиженным и в то же время выглядит неблагодарным. Такая игра, по-видимому, соответствует обычному стилю отношений пациента. Тот согласился с этим и признался, что он то идеализирует людей, то обесценивает их. На группу он теперь заставляет себя ходить с большим трудом, так как разочаровался в ней.
Пациент ненавидит своего начальника и ждет возможности «хлопнуть дверью» и уйти на другую работу. На корпоративной вечеринке он напился и послал шефа «на три буквы», сам он об этом не помнит, но ему «с уважением» напомнили сотрудники. Теперь он чувствует себя выше их, потому что у них «кишка тонка», а ему бояться нечего – все равно хуже уже не будет. Пациент признался, что ненавидит русских, так как русским является его отец, который бил его в детстве. Он мечтает о жизни в родном прибалтийском городке, где спокойно, тихо и безопасно, где он будет чувствовать себя «первым парнем на деревне». Правда, он с трудом переносит порядок и скуку, ему по душе наша безалаберность. Что ж, он внесет живую струю в сонное царство.
В очередной раз возникло разделение: пациент и группа – все нападали на него, а он был рад этому – хоть так получил много внимания. Когда его стали критиковать, одна из женщин (созависимая жена наркомана) бросилась на его защиту: «Что вы все на него!» Пациент остановил ее, чтобы она не относилась к происходящему так серьезно – он просто играет и не рассчитывает заслужить хорошее отношение – нечем. А что он может быть для кого-то «не по хорошему мил, а по милу хорош», он не верит, такого никогда не было. Я сказал, что я вижу в этом завершение конфликта с начальником. «Руки чесались» на начальника, символического отца, и пациент спровоцировал группу побыть в этой роли, чтобы мама (участница) его защитила. Все рассмеялись – очень похоже.
Однажды сессия началась без женщин. Вначале пациент выразил чувство покинутости, затем удовлетворения: «без этих хитрых баб свободнее, и вообще их место на кухне». Тут подошли опоздавшие женщины, и я спросил, что он думает насчет них. Пациент ответил, что они только «изображают из себя хороших», но он им не верит. Рассказал, что после прошлого занятия он и еще один участник группы «душевно посидели» в кафе, при этом пациента поразило сделанное тем признание, что ему тоже плохо. Уходил он с тяжестью на душе, было досадно, что его «нагрузили», и в то же время показалось, что товарищу по несчастью после разговора стало полегче. Товарищ подтвердил это с благодарностью и пригласил пациента в баню на своей даче.
По инициативе пациента несколько встреч продолжились в кафе, где участники сидели по нескольку часов, критикуя порядки, авторитеты и меня. На очередной такой «группе после группы» два участника поссорились и на сессии решили отказаться от общения вне занятий, так как это мешает свободно вести себя на группе. Были сформулированы групповые правила, сложившиеся за время работы. Вначале пациент резко сопротивлялся такому обороту дела, но под давлением группы согласился, что иначе в терапии начнет происходить то же, что и в его жизни. Он признался, что у него столько ролей и масок, что он уже устал их таскать. А под ними живет хитрый, подлый манипулятор. Сказал он это с такой заразительной любовью к себе, что вызвал дружный смех: и мы такие!
На очередной сессии пациент пожаловался, что просыпается утром в страхе, не понимая, где сон, а где явь, и ужасается тому, насколько хрупкая граница отделяет рассудок от безумия, жизнь от смерти. Он часто видит сон, в котором его, маленького, оставляет мама. А недавно ему приснилось, что он убегал от ведьмы, а потом провалился в какой-то ужасный хаос; но он понимал, что это сон, и он сможет вернуться назад. Когда это произошло, он испытал облегчение, а наутро подумал: «Если я могу заказывать себе сны, пусть мне приснится хороший». И через несколько дней такой сон действительно приснился.
Вскоре пациент уволился с работы, разругавшись с начальником, как и о всех предыдущих случаях. Тот на прощание «послал» пациента, он промолчал и думал, что коллеги будут презирать его за это, но они его зауважали: не опустился до одного уровня с этим подонком, и вообще вырвался из кабалы. Пациент перешел на менее оплачиваемую работу, где кадровик, бывший полковник, начал допытываться, как он «откосил» от армии. Сначала пациент огрызнулся на него, а когда остыл, даже посочувствовал – ведь не от хорошей жизни человек самоутверждается, не может без подчиненных, закомплексован. Хотя, быть может, он и не самоутверждался, а просто интересовался? И вообще, а вдруг и правда надо было послужить, чтобы возмужать? Жена первый раз поздравила его с 23 февраля и сделала очень удачный подарок, в его вкусе, он растрогался до слез и теперь видит ее по-новому. Пациент отказался встречаться с прежними друзьями-музыкантами, так как понял, что всегда был нужен им лишь как собутыльник. Он стал чувствовать себя прежним, занимаясь любимым делом – музыкой, твердо решил купить хороший инструмент и вернуться к карьере музыканта. Однако для этого придется избавиться от алкоголизма, который он больше не отрицает.
☺ Вызывают как-то деда в милицию.
– Ты что, дед, не знаешь, что у нас самогоноварение карается по закону?
– А мне что? Гнал, гоню и буду гнать.
– Так мы же тебя посадим.
– Ну и что? Сын будет гнать.
– Мы и сына посадим.
– Внук будет гнать.
– Так мы и внука твоего посадим.
– А к тому времени и я уже выйду.
