Геннадий Старшенбаум
Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
Клинические аспекты наркологии
Призвание врача – обеспечить здоровье людей, ведущих нездоровый образ жизни.
Наркологические симптомы включают формы потребления ПАВ, толерантность, защитные реакции, формы опьянения, патологию влечений, способность достижения физического или психологического комфорта в состоянии опьянения.
Формы потребления ПАВ: эпизодическая (ситуационная, ритуальная) и измененная (с патологическим влечением, одиночным потреблением). При измененной форме потребления различают систематическое и периодическое потребление. К периодической форме потребления относят ложные запои, которые начинаются и прерываются под влиянием ситуации, и истинные запои, возникающие под влиянием актуализирующегося влечения и прекращающиеся спонтанно вследствие нарастающей непереносимости ПАВ.
Толерантность – максимально переносимая доза ПАВ при сохранении функционирования. Поведенческая толерантность проявляется в способности контролировать внешние признаки опьянения. Функциональная толерантность отражает биохимические нарушения и заключается в необходимости со временем повышать дозу ПАВ для достижения такой же степени опьянения.
Защитные реакции свидетельствуют о том, что доза ПАВ превышает физиологическую толерантность. Специфическими защитными реакциями являются: на алкоголь – рвота; на опий – зуд кожи лица, заушной области, шеи и верхней трети груди; на барбитураты – икота, обильное потоотделение, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокружение. Неспецифические защитные реакции встречаются при интоксикации разными ПАВ и проявляются в виде тошноты, рвоты, вегетососудистых расстройств (боли в сердце, озноб, болезненно обостренная кожно-мышечная чувствительность). С переходом к регулярной интоксикации неспецифические реакции исчезают, что является признаком второй стадии заболевания.
Формы опьянения – комплекс психических, поведенческих и соматоневрологических проявлений, развивающихся вследствие приема ПАВ. Измененная форма опьянения – нарушение соотношения и проявлений отдельных компонентов классического варианта опьянения соответствующим веществом, появление несвойственных ему проявлений или изменение его динамики. Так, на первом этапе болезни ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный компонент интоксикации, на втором – уменьшается интенсивность эйфории с необходимостью увеличить дозу для достижения прежнего эффекта, на третьем эйфория не вызывается даже максимальной дозой наркотика, он способен лишь нормализовать состояние.
Патология влечения встречается в двух формах: 1) психическая – с навязчивыми мыслями об объекте влечения, борьбой мотивов и неспецифичностью влечения и 2) физическая – с влечением, доминирующим даже над витальными потребностями, полностью определяющим поведение, почти без борьбы мотивов, с выраженной вегетативной симптоматикой: расширением зрачков, потливостью, тремором, повышением сухожильных рефлексов.
Способность достижения психического и/или физического комфорта (не эйфории!) в состоянии опьянения. Только прием ПАВ купирует психические нарушения (эмоциональное напряжение, раздражительность, депрессивные реакции с идеями самообвинения, дисфорические состояния, несобранность, повышенную отвлекаемость, снижение работоспособности) и ощущение соматического неблагополучия.
Наркологические синдромы включают опьянение, большой наркоманический синдром и последствия хронической интоксикации ПАВ. Опьянение включает психические и соматоневрологические компоненты. Психический компонент состоит из аффективных расстройств, расстройств восприятия, мышления и сознания. Соматоневрологический компонент во многом зависит от вида и дозы ПАВ; общим для большинства ПАВ является повышенная сексуальная возбудимость, снижение аппетита, мышечного тонуса, скорости и координации движений. Исключение составляют стимуляторы, кодеин и галлюциногены. Аффективные расстройства выражаются в первую очередь в эйфории, которая при употреблении различных ПАВ имеет свои особенности. Так, опий дает ощущение соматического наслаждения и чувства покоя, блаженства. Стимуляторы вызывают энергетический и эмоциональный подъем и переживание интеллектуального просветления. Гашиш и ЛСД нарушают восприятие и сознание с появлением мистических, фантастических переживаний. Ингалянты делают восприятие действительности более красочным. Быстрая смена психосенсорных впечатлений контрастирует с замедленностью мышления, что дает ощущение «наплыва», задержки, навязчивости мыслей. Возможна диссоциация мышления, отстраненное наблюдение за своими переживаниями. «Все становится ясным», «другой смысл всего» с невозможностью для опьяневшего сказать, что «все» и какой «другой».
Большой наркоманический синдром объединяет три клинических синдрома: 1) синдром измененной реактивности – утрата защитных токсических реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потребления и опьянения; 2) синдром психической зависимости – обсессивное (навязчивое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в состоянии интоксикации и 3) синдром физической зависимости – компульсивное влечение к опьянению, маскирующее психическое влечение; способность к физическому комфорту в опьянении с формированием психических и физических расстройств при прекращении действия ПАВ и восстановлением физического комфорта при интоксикации (другие названия – синдром отмены, или абстинентный синдром от лат. abstinentia – воздержание).
В отличие от обсессивного, компульсивное влечение полностью овладевает сознанием, вытесняя все конкурирующие представления и соображения. Оно определяет фиксацию внимания и аффективный фон, диктует поведение, устраняет противоречащие мотивы и контроль – все усилия направляются на поиск наркотика и преодоление препятствий к этому. Ряд характеристик абстинентного синдрома зависит от вида ПАВ. Так, признаки абстиненции появляются уже через несколько часов после алкоголизации и лишь через сутки после приема опиатов и гашиша. При алкоголизме абстинентный синдром формируется медленно, быстрее – при гашишизме, еще быстрее – при злоупотреблении снотворными препаратами и стимуляторами, и в самый короткий срок – при опиомании. При отмене снотворного больше выражены психопатологические симптомы, при лишении гашиша и опиатов – вегетативные.
И.Н. Пятницкая (1988) описывает патогенез абстинентного синдрома следующим образом. При отсутствии поступления ПАВ в организм он пытается собственными ресурсами воспроизвести состояние опьянения. Структуры и функции, на которые воздействует ПАВ, приводятся в состояние, близкое к состоянию интоксикации. Однако отсутствие наркотика ведет к гиперкомпенсации: вместо умеренной тонизации сосудистой системы – гипертония, вместо достаточной активации психики – тревога, депрессия.
Диагноз наркомании в отечественной наркологии ставится при наличии хотя бы одного из трех синдромов, входящих в большой наркоманический синдром.
Диагностические критерии синдрома зависимости от ПАВ по МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр): в течение по меньшей мере одного месяца (или если меньше месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из шести приведенных ниже критериев. 1. Компульсивная потребность приема вещества. 2. Снижение контроля за приемом вещества (начала, окончания, дозы), характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попытками или сохраняющимся желанием снизить потребление; 3. Абстинентный синдром. 4. Повышение толерантности. 5. Увеличение времени, затрачиваемого на добывание ПАВ, прием и перенесение последствий, сопровождаемое изменением здоровой социальной активности и интересов личности. 6. Продолжение приема, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде.
Критерии злоупотребления ПАВ как ранней формы зависимости по американской классификации ДСМ-IV (Диагностический и статистический справочник, IV пересмотр). 1. Повторный прием вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда; успеваемости в учебе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством). 2. Повторный прием в ситуациях физической опасности для жизни (управление транспортом, станком в состоянии интоксикации). 3. Повторные конфликты с законом в связи с обусловленными приемом вещества отклонениями поведения и противоправными действиями. 4. Продолжающийся прием ПАВ, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последней интоксикации и т. д.).
Течение зависимостей чаще хроническое, прогредиентное, рецидивирующее. Объект аддикции обычно избирается не сразу. Постепенно круг интересов сужается на доминирующей аддиктивной потребности, заостряются преморбидные личностные расстройства, обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфликты, совершаются аморальные и асоциальные поступки. Физическая зависимость, как правило, имеет последствия в виде соматоневрологических и психических расстройств, вплоть до выраженного психоорганического синдрома и деградации личности.
Выделяют три стадии развития наркоманий. На 1-й стадии быстро формируется психическая зависимость от наркотика: без него нет душевного комфорта, трудно сосредоточиться, страдают память и мышление. Абстиненция (воздержание) вызывает дисфорию и усиление влечения, растет толерантность. 2-я стадия развивается через несколько недель. Формируется физическая зависимость, резко возрастает толерантность, приходится резко повышать дозы. Наркотик нужен как допинг, выражены соматовегетативные нарушения, утрачиваются аппетит и половое влечение. Деньги на наркотики помогают добывать гомосексуализм, проституция, воровство и разбои. Высока смертность от суицида, передозировки наркотика, СПИДа и других соматических осложнений. 3-я стадия встречается редко из-за высокой летальности второй стадии. Больные нетрудоспособны из-за крайнего истощения (залеживаются в постели) и сведения круга интересов к добыче наркотика, который необходим, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить.
Особенности течения химических аддикций иллюстрирует следующая таблица (Колесов, 2000б).
Принципы и организация лечения. Выделяют три цели лечения: соматическое оздоровление, психическая стабилизация и включение в социальную среду. Терапевтические концепции лечения химически зависимых пациентов классифицируют следующим образом (Бюрингер и Ферстль, 2003). А. Медикаментозное лечение. Поддержка во время дезинтоксикации успокоительными и болеутоляющими средствами. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. Замена наркотиков метадоном и другими легальными заменителями запрещенных ПАВ. Использование антагонистов опия. Лечение медикаментами, сенсибилизирующими к алкоголю (напр., тетурамом). Применение веществ, снижающих потребность в алкоголе (напр., акампросат). Б. Психотерапия: поведенческая терапия; глубинно-психологические формы терапии; разговорная терапия и эклектические методы. В. Социотерапия: терапевтические «общежития» с бывшими наркоманами и алкоголиками в качестве «персонала»; терапевтические сообщества с профессиональными терапевтами в специализированных клиниках и амбулаторные группы самопомощи (напр., Общество анонимных алкоголиков).
Прохаска и Диклимент выделяют у химически зависимых пациентов ряд фаз готовности к изменению, с которыми связывают определенные терапевтические стратегии (по: Перре, Бауманн, 2002).
Выделяется 4 лечебные фазы: установление контактов, прекращение приема ПАВ, отвыкание, поддержка. Первые две фазы имеют большое значение для работы с мотивацией пациента, при этом во второй фазе акцент делается на фармакотерапии с целью облегчить проявления абстиненции. Третья фаза – психотерапевтическая, четвертая посвящена профилактике рецидива и социальной реадаптации больного. С учетом этих фаз лечение осуществляется в специализированных амбулаторных и стационарных учреждениях, учреждениях переходного типа (полустационарах) и группах самопомощи.
Большое распространение получила «Миннесотская модель лечения химической зависимости», основанная на восьми принципах: 1) относиться к аддиктам с достоинством и уважением; 2) относиться к химической зависимости как к первичному расстройству, а не симптому других личностных проблем; 3) относиться к химической зависимости как к хронической болезни, которую невозможно излечитьполностью, а можно только справиться с ней; учить людей не избавляться от проблемы, а справляться с ней; 4) относиться к аддикту как к целостной личности, которая втянута в болезнь на разных уровнях: эмоциональном, интеллектуальном, социальном, физическом и духовном; 5) оказывать полноценную помощь со всех сторон, начиная с диагностики и детоксикации и заканчивая семейной и духовной терапией; 6) привлекать к лечению аддиктов талантливых людей самых разных профессий – терапевтов, психологов, консультантов, священников, бывших алкоголиков и пр.; 7) лечить духовно, основываясь на «12 Шагах» Анонимных Алкоголиков, помогая сохранять абсолютную трезвость; 8) поощрять аддиктов учиться друг у друга методам реабилитации и восстановления. Настоящее лечение начинается тогда, когда персонал уходит домой после смены, а алкоголики и наркоманы остаются друг с другом и общаются.
В государственных наркологических учреждениях России первая фаза лечения проводится в районном наркологическом диспансере, вторая – в наркологическом стационаре, третья и четвертая – вновь в наркологическом стационаре, где имеются дневной полустационар и осуществляется групповая психотерапия.
Алкоголизм (F10)
Влечение к выпивке, в отличие от влечения к женщине, со временем переходит в хроническое состояние.
Хораций Сафрин
Алкоголизм – хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления алкоголем с патологическим влечением к нему, обусловленным психической, а затем и физической зависимостью. Хроническое отравление алкоголем и вызванные им нарушения обмена веществ могут вызывать психозы. На конечной стадии алкоголизма развивается слабоумие.
Один из десяти взрослых человек имеет серьезные проблемы, связанные с употреблением алкоголя. Треть нищих и половина проституток – выходцы из семей алкоголиков. Чрезмерная алкоголизация служит причиной почти трети случаев госпитализации. В психиатрических стационарах мужчины-алкоголики составляют половину больных. По данным медицинской статистики, из каждых трех умерших двое находились в состоянии алкогольного опьянения. С алкоголем связано свыше половины смертных случаев и тяжелых травм при дорожно-транспортных происшествиях, 50 % всех убийств, 40 % разбойных нападений, 35 % изнасилований и 30 % самоубийств. Примерно 80 % всех пожаров в жилом секторе возникают при курении в состоянии алкогольного опьянения. В США ежегодный ущерб от злоупотребления алкоголем оценивается в 150 млрд. долларов.
По некоторым данным, в России в 1997 г. алкоголизмом страдало 16 % населения (20 млн. человек), что в два раза превышает критерий ВОЗ, установленный как опасно критический. Притом что критическая величина потребления алкоголя на душу населения составляет 8 л чистого спирта в год, в России она достигла показателя 14 л. На 100 тыс. человек в России приходится 1530 больных алкоголизмом и алкогольными психозами, состоящих на учете в наркологических диспансерах. Показатель количества больных алкогольными психозами, зарегистрированный в 2002 г., – самый высокий за последние 18 лет. Число алкоголиков быстро растет, в том числе за счет женщин и подростков, во многом благодаря потреблению пива, которое за последние четыре года выросло в три раза. Злоупотребление алкоголем наиболее распространено среди подростков. Среди подростков 14–18 лет спиртные напитки потребляют 88 % мальчиков и 93 % девочек. Из каждых 100 000 подростков 22 уже больны хроническим алкоголизмом, а 827 регулярно употребляют спиртное без проявления признаков физической зависимости.
Алкоголизм укорачивает продолжительность жизни на десять лет. Во многом именно алкоголизм является причиной того, что среднестатистический российский мужчина не доживает до пенсии. По статистике Минздрава РФ, за год от алкогольной интоксикации («с перепоя») умирает 3500 человек (в США – 350). По экспертным оценкам, в последнее десятилетие только от некачественного алкоголя каждый год гибнет до 50 000 человек.
Чаще всего алкоголизм наблюдается у людей, имеющих дело с алкоголем «по роду службы», низкоквалифицированных рабочих и лиц свободных профессий. До сих пор считается, что мужчин, страдающих алкоголизмом, больше, чем женщин, но это различие может быть следствием того, что женщины тщательнее «скрывают» алкогольные проблемы; во всяком случае, в последние десятилетия это различие стирается.
Четко установлено, что существует тенденция к семейной предрасположенности к алкоголизму. Генетические предпосылки его развития наиболее сильны для сына, отец которого страдал алкоголизмом независимо от того, в какой семье ребенок воспитывался. Группу наивысшего риска составляют дети пьющей матери. Они рождаются с алкогольным синдромом плода, не могут учиться в обычной школе из-за задержки психического развития, импульсивны, лживы, рано начинают алкоголизироваться и не удерживаются на работе. Из десяти девять растет в неполной семье, семь – без матери, которая чаще всего умирает от алкоголизма.
Злоупотреблением считается потребление алкоголя в следующих случаях: в возрасте до 21–22 лет, при наличии предрасположенности к алкоголизму, за месяц до предполагаемого зачатия ребенка, в период беременности и грудного вскармливания, в ремиссии после лечения от алкоголизма, лицами с опасным уровнем потребления алкоголя и находящимся в продроме (в начальной стадии) алкоголизма. У начавших алкоголизироваться до 21 года продром может длиться от полугода до двух лет, у взрослых он растягивается до пяти лет.
В группу повышенного риска входят подростки – злостные прогульщики, исключенные из школы хулиганы, дети, выросшие в дисфункциональных и неполных семьях, где наблюдается алкоголизм, жестокость, безнадзорность. Уровень риска соотносится с уровнем потребления алкоголя:
1) низкая степень риска: прием одной-двух доз 6–8 раз в год (1 доза = 40 г водки, 150–200 г сухого вина, 300–500 г пива);
2) умеренный риск: прием одной-двух доз 10–20 раз в год;
3) опасный уровень: прием одной-двух доз 6–10 раз в месяц либо трех-четырех доз 20–40 раз в год;
4) продром (начало) алкоголизма: прием трех-четырех доз 6–10 раз в месяц.
С учетом количества употребляемого алкоголя построена распространенная классификация:
• Абстинент: не более 100 г вина два – три раза в год.
• Случайное употребление алкоголя: от одного раза в 2–3 месяца до одного – двух раз в месяц, 50–150 г в пересчете на водку.
• Умеренное употребление алкоголя: один – четыре раза в месяц 100–300 г водки.
• Систематическое пьянство: один – два раза в неделю 200–400 г водки.
• Привычное пьянство: два раза в неделю и чаще 300–500 г водки.
☺ Я пью не больше ста граммов, но, выпив сто грамм, я становлюсь другим человеком, а этот другой пьет очень много.
Эмиль Кроткий
Клинические формы и течение
Старых пьяниц встречаешь чаще, чем старых врачей.
Франсуа Рабле
В МКБ-10 выделяются следующие психические и поведенческие расстройства, возникающие в результате употребления алкоголя. Острая алкогольная интоксикация (F10.0) – алкогольное опьянение; оно может быть простым, осложненным и патологическим. В простом алкогольном опьянении выделяются три стадии:
1) легкая – с гипоманией (эйфорическим возбуждением);
2) средняя – эйфория чередуется с дисфорией, наблюдаются нарушения артикуляции и координации движений; возбуждение сменяется глубоким сном с последующей разбитостью, головной болью и частичной амнезией;
3) тяжелая – с выраженным нарушением координации, маскообразностью лица, рвотой, недержанием мочи и кала, посинением и похолоданием кистей и стоп, последующим выключением сознания; по выходе остается полная амнезия, длительная слабость и отсутствие аппетита.
Осложненная (измененная) форма алкогольного опьянения встречается в нескольких вариантах: а также в состоянии дисфорическом, депрессивном и истерическом с выраженной сонливостью. В дисфории пьяный ломает вещи, задирает других, в драке теряет над собой контроль; в одиночестве наносит себе раны. В депрессии он плачет, занимается самобичеванием или упрекает других. Легкое депрессивное опьянение может перейти в мрачное молчание с неожиданной суицидной попыткой. Истерическое опьянение напоминает спектакль, в котором пьяный патетически изображает страдающую, непонятую выдающуюся личность; в завершение может развиться истерический припадок.
Патологическое опьянение (F10.07) протекает в форме сумеречного или острого бредового состояния. Сумеречное опьянение проявляется отрешенным видом больных, которые куда-то бегут, проявляя бессмысленную и жестокую агрессию. Они действуют в одиночку и молча. Лицо бледное, зрачки расширены, они не производят впечатления сильно пьяных. Все завершается крепким сном с последующим полным забвением эпизода. Бредовое опьянение характеризуется внезапным переживанием озарения с бредовым толкованием происходящего. Появляются иллюзии и яркие зрительные галлюцинации, страх, изменяется сознание. Затем из памяти выпадают целые эпизоды.
Синдром зависимости от алкоголя (F10.2) (А-зависимость) включает патологическое употребление алкоголя, которое приводит к нарушению социального и профессионального функционирования. Патологическое употребление выражается в невозможности остановиться и прекратить алкоголизацию, несмотря на связанные с ней соматические нарушения. Чтобы нормально функционировать, А-зависимым необходимо пить ежедневно или запоями. А-зависимость диагностируется при наличии либо возрастающей толерантности, либо абстинентного синдрома. Под толерантностью понимают потребность в возрастающих количествах алкоголя для достижения желаемого эффекта. Алкогольный абстинентный (похмельный) синдром (ААС) развивается после резкого прекращения алкоголизации и проявляется в четырех вариантах.
Психопатологический вариант ААС включает в себя тревогу, диффузный страх, выраженное снижение настроения, дисфорию, суицидальные тенденции, идеи виновности, выраженную бессонницу, гипнагогические галлюцинации, слуховые и зрительные иллюзии.
Нейровегетативный вариант ААС проявляется бессонницей с затрудненным засыпанием, астенией, потливостью, отечностью лица, плохим аппетитом, повышенной жаждой, колебаниями АД, тахикардией, тремором пальцев рук. При церебральном варианте ААС добавляется сильная головная боль с тошнотой и головокружением, обмороки и эпилептиформные припадки. Висцеральный или соматический вариант ААС характеризуют боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, понос, стенокардия, сердечная аритмия.
Синдром отмены (F10.3) возникает после прекращения длительного интенсивного употребления алкоголя, может проявляться в виде алкогольной эпилепсии (F10.31) и алкогольного делирия (белой горячки). Для диагностики абстинентного синдрома должно наблюдаться не менее трех из следующих признаков: 1) тремор пальцев вытянутых вперед рук, кончика языка или век; 2) потливость; 3) тошнота, рвота; 4) учащенное сердцебиение или гипертония; 5) психомоторное возбуждение; 6) головная боль; 7) бессонница; 8) недомогание, слабость; 9) преходящие зрительные, осязательные и слуховые галлюцинации или иллюзии; 10) судорожные припадки с потерей сознания.
Алкогольный делирий (F10.4) является наиболее тяжелым проявлением алкогольного абстинентного синдрома, обычно он отмечается у людей с алкогольным стажем не менее 5-ти лет и частыми запоями. У 5 % госпитализированных алкоголиков алкогольный делирий развивается во время лечения в стационаре. Алкогольный делирий развивается на второй – седьмой день после прекращения употребления алкоголя. Вначале появляются вегетативные расстройства: учащенное и ослабленное сердцебиение, сильная потливость, повышение температуры и артериального давления, бессонница. Нарастает двигательное беспокойство, неясные опасения, раздражительность. Наблюдается грубый тремор рук, губ и языка с нарушением артикуляции – отсюда название delirium tremens. Затем могут появиться судорожные припадки и, наконец, развиться типичный делирий: яркие зрительные и тактильные галлюцинации в виде угрожающих ему насекомых и мелких животных, тревожное возбуждение, спутанность мыслей. У больных нарушается сознание, они дезориентированы в месте и времени. Симптомы обычно выражены в течение трех – семи дней, затем больной погружается в глубокий длительный сон. После пробуждения возвращается ясность сознания, остаточных явлений практически нет, кроме астении. При отсутствии лечения смертность в результате сердечной недостаточности, судорог и других осложнений достигает 25 %.
Пример
Больная 27-ми лет, алкоголь употребляет с детства – вместе с матерью-алкоголичкой. После замужества пить стала чаще, особенно последние три-четыре года. Опохмеляется, употребляет брагу, одеколон.
Последний месяц не работает, уволена за прогул. Заболела после запоя на ноябрьские праздники. Перестала спать. Ночью с закрытыми глазами видела перед собой букашек, овечек, быков, а в конце – страшные рожи; слышала голоса сына и соседей из телевизора. На стене шевелились тени, тянулись к ней. Убежала из дома, тени мчались за ней. Устроила драку. На приеме – неопрятная, грязная, суетливая. К чему-то прислушивается, вздрагивает при малейшем стуке, хватается за сопровождающих, спрашивает: «А что со мной будет?» Порывается бежать. Речь бессвязная; больная не понимает, где находится. На чистом листе бумаги видит звездочки, черные круги. Месяц лечилась в психиатрической больнице, но до сего времени ее продолжают беспокоить «голоса», хотя алкоголь, по ее словам, не употребляет. Стала вялой, плаксивой, ухудшилась память.
В рубрику F10.5 включены алкогольный галлюциноз, паранойя, параноид и депрессия.
Острый алкогольный слуховой галлюциноз – обычно развивается у больных среднего возраста с физической зависимостью от алкоголя и возникает после длительного запоя. Через несколько дней после последнего приема алкоголя больной начинает при ясном сознании слышать элементарные слуховые галлюцинации (стук, звонки, оклики), а затем отчетливые «голоса», произносящие что-либо, обычно неприятное для него по содержанию (обычно устрашающее). Это содержание становится фабулой чувственного, образного, несистематизированного бреда преследования, отравления; появляются аффективные расстройства и психомоторное возбуждение, нередко опасное для больного и окружающих. Галлюцинации сохраняются от нескольких часов до недели. Неблагоприятным исходом острого слухового галлюциноза является хронический вербальный алкогольный галлюциноз. После исчезновения страха, возбуждения, бреда голоса становятся тихими, нейтральными по содержанию, не влияют на поведение больного.
Алкогольный параноид – бред преследования с бредовым (чаще оборонительным) поведением. В поведении окружающих больные усматривают подготовку к своему убийству, слышат в их словах соответствующие высказывания. Вечером и ночью возникают слуховые галлюцинации. Иногда, обороняясь от «преследователей», больной может напасть первым. Нередко больные обращаются за помощью в милицию. Психоз обычно длится от нескольких часов до 2–3 недель.
Алкогольная паранойя – бред ревности с импотенцией и агрессией к жене, возможно ее убийство. Если алкогольный бред ревности возникает у женщины, она может кастрировать мужа или убить детей «соперницы». Психогенез: недоверие и разочарование в поддержке партнера, обусловленные алкоголем ссоры, нарушения взаимоотношений с окружающими, чувство униженности, вины, сочетание повышенной сексуальной потребности с половой слабостью. Чувство собственной неполноценности отрицается и проецируется на супругу. Подозрения принимают гротескную форму, из-за слабости критики представления об измене приобретают неадекватные масштабы. Бред ревности часто, независимо от дальнейшего потребления алкоголя, становится хроническим.
Выделяют следующие этапы развития алкогольной паранойи. Желание «балдеть» от спиртного. Приучение к мысли о том, что «не я, а водка со мной что-то делает». Опыт получения желательных эффектов употребления алкоголя. Опыт получения нежелательных эффектов. Убеждение в том, что алкоголь «сильнее» воли. Неспособность сопротивляться желанию напиться. Списывание неудач на алкогольное опьянение и на окружающих. Обвинение других людей в том, что они «лезут в душу» и вообще «преследуют». Опыт убегания от «преследователей». Чувство, что жизнь находится под чьим-то контролем. Ненависть к спиртному. Горькое пьянство. Белая горячка, в которой все перечисленное предстает в форме галлюцинаций (Завьялов, 2003).
Пример
Больной 33-х лет, алкоголь употребляет регулярно с 18 лет. С 23-х лет пил почти ежедневно, вначале «по стопочке», а потом по 500 г и более, опохмелялся. Ссорился с женой, отношения с ней особенно ухудшились в течение последнего года: ревновал, вначале только в состоянии алкогольного опьянения, а затем и в трезвом состоянии, угрожал убить ее. Однажды, идя с ночного дежурства, по дороге домой встретил двух мужчин, и один из них сказал: «Это он». Жена дома якобы отнеслась к нему недружелюбно, а вечером «почему-то легла в постель одетой». Больной встал, принес из коридора топор и положил его под кровать. Потом, покурив, нанес жене несколько ударов топором, от которых она скончалась. Врачу рассказал, что жена приходила с работы «растрепанной», ему подмигивали знакомые, машины на улице освещали его фарами. В ночь убийства заметил, что «в подполье находятся мужчины, которые хотят его убить». Жена не пускала его в подполье, а сама приготовила топор, чтобы убить его. Считает, что жена давно изменяет ему с другими мужчинами. Если бы он не убил ее, эти мужчины «прикончили бы» его. О жене рассказывает со злостью, на другие темы говорит без интереса. Оживляется только тогда, когда речь заходит о его злоупотреблении алкоголем, при этом начинает улыбаться.
Алкогольная депрессия нередко ведет к суициду, в то же время депрессия часто обусловливает алкоголизацию, так что алкоголизм и суицид – давно известное сочетание. Еще отец истории Геродот (V в. до н. э.) описал историю спартанского царя Клеомена, который при каждом приеме иностранных послов и вообще по всякому поводу неумеренно пил неразбавленное вино. После утомительного путешествия он вернулся в Спарту и заболел помешательством. Впрочем, он и раньше был не совсем в здравом уме: каждый раз при встрече с кем-нибудь из спартанцев он бросал ему в лицо палку. В виду такого поведения родственники посадили Клеомена в колодки, как помешанного. Находясь в заключении, он заметил однажды, что при нем остался только один страж и потребовал у него меч. Тот сначала отказался, но Клеомен стал угрожать ему наказанием, и, под страхом угроз, страж подал ему меч. Взяв меч в руки, царь стал кромсать себя в полосы, начиная с бедер: он разрезал себе кожу от бедер до живота и поясницы, пока не дошел до желудка, который тоже изрезал в узкие полоски и так умер.
