Геннадий Старшенбаум
Психосоматика: дети. Полный курс для психологов и родителей
Поведение ребенка с нервной анорексией
Нервная анорексия (греч. an – нет, orexis – аппетит) это не совсем точное название, поскольку аппетит исчезает только на поздней стадии расстройства. Признаки низкой массы тела могут быть видимыми и измеримыми и свидетельствовать о голодании. Такие, например, как быстрая потеря веса, истощение (недостаток жира и мышечной массы), выпадение волос и рост пушковых волос, отеки, слабость мышц плечевого и тазового пояса, аменорея, остеопороз. Комплексное медицинское обследование должно учитывать также такие симптомы, как понижение температуры и артериального давления, похолодание и посинение конечностей, замедление сердечного ритма и учащенное сердцебиение в состоянии покоя, биохимические нарушения.
Явный страх увеличения веса не является абсолютным требованием для диагностики НА. Необходимо, чтобы поведение, поддерживающее недостаточный вес, было преднамеренным, и существовали другие поведенческие показатели озабоченности весом и формой тела. Озабоченность массой и формой тела могут проявляться в таких действиях, как многократная проверка веса тела с помощью весов, проверка формы тела с помощью рулетки или отражения в зеркалах, постоянный контроль калорийности пищи и поиск информации о том, как сбросить вес или в экстремальных избегающих действиях, таких как отказ иметь дома зеркала, избегать плотно облегающей одежды или нежелание знать свой вес или приобретать одежду своего размера.
НА намного чаще встречается у девушек, чем у юношей. Пациентки могут снижать вес путем поста, выбора низкокалорийной пищи, чрезмерно медленного потребления небольшого количества пищи, а также поведения, связанного с чисткой, например, с помощью рвоты и использования слабительных средств, диуретиков, клизм или пропуска дозы инсулина у больных диабетом. Они могут также увеличивать расход энергии за счет чрезмерной физической нагрузки, двигательной гиперактивности, преднамеренного воздействия холода и использования лекарств, которые увеличивают расход энергии (например, стимуляторов, лекарств для похудения, растительных продуктов для снижения веса, гормонов щитовидной железы).
Пациентки обычно отрицают, что они имеют недостаточный вес или что они чрезмерно худые, и опровергают объективные свидетельства относительно их фактического веса или формы и серьезности их состояния. Чтобы скрыть признаки избегающего поведения, пациентка:
• выбрасывает еду, когда родители не смотрят;
• бросает пищу на пол;
• кормит своей едой собаку;
• бросает пищу в горшки с растениями;
• размазывает пищу по одежде, салфетке, нижней части стола и т. д.;
• держит еду за щекой и выплевывает ее сразу после приема пищи;
• убеждает братьев или сестер съесть или спрятать ее еду;
• прячет еду в одежде (например, в длинных рукавах, нижнем белье или карманах);
• прячет пищу в руке и несет ее в свою комнату;
• разбавляет водой сок.
Чтобы весить больше при контрольном взвешивании, пациентки могут практиковать следующее:
• надевать дополнительные слои одежды;
• пить большое количество воды перед взвешиванием;
• помещать мелкие тяжелые предметы в карманы, нижнее белье, бюстгальтер и даже в полости тела.
При вомитофобическом (лат. vomitus – рвота) варианте НА похудание не сопровождается выраженным страхом полноты или аменореей. Родители с раннего детства перекармливают ребенка, у него часто бывают срыгивание и рвота; в последующем у него сохраняется повышенная рвотная готовность. Непосредственно перед заболеванием наблюдается психотравмирующая ситуация, на которую такие подростки реагируют длительным приступом неукротимой рвоты. Во время этого приступа пациенты испытывают отчаяние и страх смерти и госпитализируются в терапевтическое отделение.
После выписки из больницы отмечается снижение аппетита, тоскливо-тревожное настроение, возникает навязчивый страх повторения рвоты. Пациенту кажется, что окружающие по выражению его лица догадываются, что он может испачкать их рвотными массами. Подросток отказывается от поездок в общественном транспорте, в публичных местах у него возникают панические атаки. Он старается не есть перед волнующими ситуациями, сокращает прием пищи, в результате чего худеет, быстро устает, плохо спит, становится подавленным и раздражительным. В связи с ипохондрическими опасениями по поводу снижения массы тела такие пациенты постоянно ищут помощи у врачей, настойчиво обследуются.
НА, развивающаяся в рамках шизофрении, отличается следующими особенностями:
• нежелание есть превращается в невозможность принятия пищи (насильственная потребность вызывания рвоты после еды из-за появления непереносимого чувства переполненности желудка);
• появление вялой и витальной депрессии с подавлением жизненно важных соматических функций (голод, жажда, сексуальная неудовлетворенность);
• тревожная подозрительность, нарастание ипохондрической симптоматики, неаккуратность и неряшливость в одежде, нарушение критики;
• сочетание с религиозным бредом, при котором болезнь маскируется необходимостью строго соблюдения постов, умерщвления плоти и т. п.
Стадии анорексии: от недовольства фигурой до истощения
НА обычно начинается в подростковом возрасте. Начало этого расстройства часто связано со стрессовым событием в жизни, например, таким, как отъезд из дома на учебу. Формированию расстройства способствуют также профессии и занятия, поощряющие худобу, такие как модельный бизнес и элитная легкая атлетика.
Типичными преморбидными чертами характера являются пунктуальность, аккуратность, упрямство, неспособность к самостоятельному принятию решений, психический инфантилизм с чрезмерной привязанностью к матери. При этом большинству пациентов свойственны тревожность, неуверенность в себе, склонность к сомнениям, стеснительность. В других случаях преобладает эгоцентризм, повышенная самооценка, высокий уровень притязаний. Многие девочки чрезмерно увлекаются диетами, модельным миром. Большинство из них имеет повышенный вес, что служит поводом к насмешкам со стороны сверстников.
Нервная анорексия у юношей обычно отражает конфликт между инфантильным, бесплодным «Я» и прогрессирующим половым развитием на фоне сильной привязанности к матери и женской идентификации. С развитием расстройства актуализируется эротическая направленность на мать и происходит уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу.
Наиболее часто встречаются психастенический, истероидный и эмоционально-лабильный типы акцентуации характера.
Для пациентов с психастеническим типом акцентуации характерна склонность к навязчивым размышлениям, сомнениям касательно своего внешнего вида, а также социального поведения, высокий уровень патологического перфекционизма, ритуализированность пищевого поведения, а также ипохондрическая фиксация способствуют усилению патологических форм пищевого поведения. Своеобразной формой защиты для психастенического пациента является фиксация на контроле за принимаемой пищей, ее калорийностью, механизмом приготовления, качеством продуктов, подсчетом потраченных калорий и т. д. Подобный контроль за своим весом позволяет пациенту считать, что если все заранее предусмотреть и действовать в соответствии с намеченным планом, то ничего неожиданного и плохого случиться не должно. На второй план уходят реальные заботы, связанные с неудачами в общении со сверстниками или проблемами в школе и семье.
Истероидная акцентуация проявляется в форме выраженного эгоцентризма, жажды постоянного внимания, восхищения, почитания, сочувствия к собственной персоне. Провоцирующим фактором нередко является появление младшего ребенка в семье.
Эмоционально-лабильный тип характеризуется в первую очередь крайней степенью изменчивости настроения. Акт употребления калорийной пищи ассоциируется у пациента с «вознаграждением». В дальнейшем при наличии избыточного веса и формировании целеполагания на похудение пациент получает удовлетворение от достигнутых результатов в снижении массы тела. Однако в силу неустойчивого аффекта возобновляются эпизоды переедания, за которыми вновь следует этап снижения веса, что, в свою очередь, только усиливает «эмоциональные качели», связанные с достижениями и провалами.
Невротическая стадия. У пациентки (подавляющее число больных – это девушки) появляется недовольство своей внешностью. Ей не нравится либо ее «поправившаяся фигура» в целом, либо отдельные ее части: «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». Чаще всего основной причиной недовольства является несоответствие пациентки, по ее собственному мнению, некоторому «идеалу», что сочетается со стремлением быть похожим на него.
Вызывающим событием может стать фрустрация, связанная с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в спортивную секцию или хореографическую группу и т. п.). Возникают мысли о необходимости исправить фигуру. Характерно продолжительное (более 30 минут) рассматривание своего отражения в зеркале, как правило, без одежды и с запертой дверью.
Свои неудачи в личной и общественной жизни девушка связывает с полнотой. У нее понижается настроение, возникают представления, что окружающие критически рассматривают ее, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Появляются попытки ограничения себя в еде, вначале эпизодические. Часто это начинается как диета при небольшом избыточном весе. Пациентка регулярно взвешивается, избегает высококалорийной пищи.
Постепенно девушка все более значительно начинает ограничивать себя в пище. Она потребляет только холодную или термически необработанную пищу, разделяет ее на маленькие кусочки, ест стоя, медленно и долго. Ей нравится готовить, она проявляет большой интерес к кулинарным рецептам и получает большое удовольствие, наблюдая, как другие едят и прибавляют в весе. Типично стремление перекармливать других членов семьи, особенно калорийной пищей – пирогами, тортами.
Аппетит сохранен, а после периодов голодания даже повышен. Не в силах справиться с голодом, некоторые пациенты, особенно демонстративные, едят по ночам. Эта стадия болезни длится в среднем 2–3 года. Характерно стремление скрывать свои переживания от близких. Родители узнают о заболевании спустя значительное время (0,5–1 год).
Психотическая стадия проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Извращенное восприятие тела выражается страхом быть «толстым», несмотря на худобу. Пациентки подолгу рассматривают себя в зеркале, находя подтверждение уродства своей фигуры, предъявляют свою фотографию как доказательство правоты. По этой же причине они отказываются фотографироваться. Стойкая убежденность в наличии у них повышенного веса может приводить к убеждению в этом кого-нибудь из домашних, особенно на начальном этапе.
Больные ограничивают общение, сторонятся людей, недовольны, если кто-нибудь к ним заходит. Они пропускают уроки физкультуры, а затем и школу, что может ошибочно трактоваться как школьная фобия. Пациентки избегают общих трапез, скрывают от окружающих свой отказ от еды: незаметно перекладывают ее на другие тарелки, втайне прячут или выплевывают пищу, пытаются накормить своей порцией еды собаку.
Ограничение в еде достигается упорной борьбой с чувством голода. Несмотря на телесную слабость, проводятся изматывающие физические упражнения. Пациентки придерживаются самых низкокалорийных диет, много пьют вместо еды. После приступа переедания вызывают рвоту, промывают желудок. В ряде случаев комната заставляется сосудами с рвотными массами с целью их сравнения с объемом съеденной пищи.
Часто рвота после еды становится рефлекторной. С целью похудания пациенты злоупотребляют кофе, курят, принимают средства, понижающие аппетит, мочегонные и слабительные, делают клизмы. Больные сахарным диабетом пропускают или снижают дозы инсулина, чтобы минимизировать углеводный обмен. Потеря веса рассматривается как впечатляющее достижение и признак исключительной самодисциплины, тогда как набор веса воспринимается как неприемлемый провал самоконтроля. Но даже достигнув значительной потери веса, пациентки не бывают этим удовлетворены.
Больные находятся в постоянном психическом напряжении. Чувство успокоения и облегчения переживается только при снижении массы тела. Наблюдаются резкие перепады настроения, раздражительность. Попытки родителей расширить диету вызывают резкое, грубое сопротивление, что еще более углубляет конфликтные отношения с близкими. Нарастают сужение интересов, забвение интересов семьи. Эгоизм и чрезмерная требовательность больной делают ее «тираном» в собственной семье.
Кахектическая стадия (греч. kachexia – истощение) может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Больные теряют от 20 до 50 % прежней массы тела и выглядят крайне истощенными. Типичным проявлением НА является аменорея (отсутствие месячных), проявляющаяся либо сразу, либо после периода скудных и редких менструаций. Такие больные по настоянию родителей обращаются к гинекологам, которые остаются в неведении истинной причины нарушения менструального цикла.
У пациенток, которые самостоятельно вызывают рвоту, может наблюдаться гипертрофия слюнных желез, особенно околоушных, а также эрозия зубной эмали. На тыльной поверхности кисти могут быть шрамы или мозоли от частого контакта с зубами во время вызывания рвоты. Во время восстановления веса или после прекращения злоупотребления слабительными и мочегонными средствами нередко развиваются периферические отеки.
Отказ от еды дополнительно обусловливается страхом неприятных ощущений, вызываемых приемом пищи (тяжесть в желудке, боли, изжога, отрыжка). Аппетит исчезает, возникает отвращение к еде, теряется до половины веса тела. Развиваются гастрит, колит, атония кишечника, запоры. На этом этапе пациенты нередко ошибочно наблюдаются у гастроэнтерологов или эндокринологов.
Кожа становится бледной, сухой, шелушится, развиваются кожные заболевания. Выпадают волосы, поражаются кариесом и выпадают зубы, ломаются ногти. Исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, понижается давление и температура. Наблюдаются дистрофия миокарда и замедление пульса, ощущение холода во всем теле, спазмы мышц, частые головокружения, обморочные состояния.
Происходит опускание внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий, теряется минеральная плотность костной ткани, появляются тонкие пушковые волосы, запах ацетона изо рта. Развивается анемия, из-за снижения иммунодефицита присоединяются вторичные инфекции. Несмотря на прогрессирующее истощение, пациентки кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми.
Как правило, больные не осознают угрожающий жизни характер их пищевого поведения. Будучи крайне истощенными, они по-прежнему упорно отказываются от еды. Нарастание кахексии приводит к грубым обменно-эндокринным расстройствам и водноэлектролитным сдвигам, что может стать причиной летального исхода и требует немедленной госпитализации.
Анорексия – семейное заболевание?
Больная часто является единственной дочерью в семье, страдающей от чувства неполноценности по отношению к братьям. У пациентки может быть амбивалентное отношение после пережитого в раннем детстве и не переработанного физического насилия с их стороны. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником. Для больных характерна зависимость от членов семьи, соперничество с сиблингами и страх расставания с близкими, который может актуализироваться вследствие смерти бабушки или дедушки, развода родителей, ухода брата или сестры из родительского гнезда.
Психосексуальное развитие девушек, страдающих анорексией, заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц. Обычно больная одна готовит для всей семьи, перекармливает мать или младшую сестру, так что они набирают вес, как бы компенсируя снижение веса больной. У половины больных мужчин обнаруживаются гомосексуальность, бисексуальность либо асексуальность.
Взаимоотношения с родителями у больных обычно сложные. Истероидная доминирующая мать требует от ребенка лидерства во всем, культивирует у него представление об «идеальной фигуре». Болезнь ребенка вызывает у нее реактивное расстройство с заострением характерологических черт. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге больной ребенок утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.
Паранойяльная доминирующая мать культивирует семейный миф о благополучной семье, воспитывая у ребенка повышенную моральную ответственность. Заболевшего ребенка долго ограждают от контакта с психиатрами, создавая собственные псевдонаучные объяснения болезни и концепции лечения. Убедившись в тяжести и неблагоприятном течении заболевания, мать отвергает «не оправдавшего надежд» ребенка, особенно при наличии других детей, на которых и переключается все внимание семьи. В результате больной ребенок остается без медицинской помощи.
Симбиотическая мать обычно воспитывает дочь без мужа, убеждена в правильности всех высказываний и поступков девочки, во всем поддерживает ее. Как и при индуцированном психозе, мать отрицает наличие у дочери психического расстройства; даже при выраженной кахексии потворствует тому, чтобы она продолжала учебу или работу и не обращалась за медицинской помощью. В этом случае позиция матери также создает трудности в лечении больной.
В конфликтной семье робкая мать во всем потворствует дочери, а агрессивный пьющий отец воспитывает ее с применением силы. Неправильное пищевое поведение дочери он воспринимает как каприз и пытается прекратить это «хулиганство». Иногда заболевание девочки способствует смягчению обстановки в семье и объединению родителей, но чаще они остаются безразличны к ее судьбе, и за помощью обращаются родственники.
Сельвини Палаццоли считает данное заболевание семейным и описывает «аноректическую семью», обладающую следующими характеристиками: 1) никто явно не принимает на себя лидерство, мотивация поведения приписывается внешним факторам; 2) открытое союзничество противоречит семейной морали; 3) никто не принимает на себя ответственность за семейные проблемы, которые в результате накапливаются.
В системе, в которой так велика вероятность отвергания коммуникации, отказ от еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с мазохистской установкой членов семейной группы, в соответствии с которой наилучшим ходом в борьбе за превосходство является страдание.
Сальвадор Минухин отмечает в аноректической семье и другие типичные особенности:
• Существует ригидная модель семейных взаимоотношений, в которой верность семье и ее защита ставятся выше, чем независимость и самореализация.
• Семья обычно ориентирована на ребенка, так что девочка делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание, и в конечном итоге занимает перфекционистскую обсессивно-компульсивную позицию.
• Развитие автономии заторможено. Все, что девочка делает, находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье.
• Взаимоотношения вне семьи не стимулируются, не одобряются, контролируются.
• Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи не определены. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто создается коалиция со старшим поколением, ребенок оказывается вовлеченным в эти взаимоотношения и используется как средство избегания конфликтов.
• Большое внимание уделяется в семье питанию и соматическим функциям.
Джоржио Нардонэ с соавторами описывает жертвенную анорексию у девушки, которая объединяет конфликтующих родителей против общего «врага» – ее болезни. Принимая на себя всю ответственность за семью, девушка развивает способность к полному самоконтролю и веру в себя.
Страдающие абстинентной анорексией пациентки неспособны управлять своими чрезмерными эмоциями, прежде всего – чувством неудовлетворенности собой, страхе неуспеха. С помощью отказа от еды, длительного голодания и похудения этим девушкам постепенно удается вызвать у себя эмоциональную анестезию.
Поскольку тем самым пациенткам удается делать то, что очень трудно сделать большинству людей, они чувствуют себя увереннее. Кроме того, благодаря своему расстройству пациентки получают особое внимание и заботу родителей. Члены семьи пытаются всеми способами помочь страдающей анорексией, стараясь заставить ее есть, контролируя ее, лишь усложняя проблему.
Опросник расстройств пищевого поведения у детей EDYQ
Опросник расстройств пищевого поведения у детей 8–13 лет (Eating Disorders in Youth Questionnaire EDYQ) разработали Аня Хильберт и Зои ван Дайк (Hilbert A., & van Dyck Z., 2016). Ребенок заполняет его самостоятельно.
Инструкция
Пожалуйста, прочитай следующие утверждения и обозначь галочкой в той ячейке, которая соответствует описанию твоего отношения к пище в наибольшей степени (от 0 – совершенно не верно, до 6 – абсолютно верно).
Интерпретация результатов
Каждый пункт оценивается по 7-балльной шкале в диапазоне от 0 – никогда до 6 – всегда. Эти пункты охватывают три варианта ARFID, эмоциональное расстройство, связанное с избеганием пищи (пункт 13), избирательное питание (пункты 8, 9 и 12) и функциональную дисфагию (пункты 10 и 11). Кроме того, оцениваются воспринимаемые проблемы с весом при слишком малой массе тела (пункты 4 и 5), относящиеся к неспособности удовлетворить соответствующие потребности в энергии при ARFID. Искаженные представления о весе или форме тела (пункты 6 и 7) оцениваются как критерий исключения ARFID.
Из EDYQ могут быть получены следующие оценки:
1. Общий средний балл (пункты 1–5 и 8–12).
2. Все следующие показатели должны были соблюдаться при указанных пороговых значениях, чтобы подтвердить наличие симптомов ARFID в соответствии с DSM5:
• По крайней мере один из вариантов ARFID на основе DSM5 (пункты 2, 10, 12) оценивается как «часто» (≥ 4).
• Проблемы с весом (пункт 4) регистрируются как минимум часто (≥ 4).
• Искаженные представления о весе или форме (пункты 6 и 7) сообщаются реже, чем иногда (< 3).
3. Пункты, касающиеся расстройства, связанного с поеданием несъедобных вещей (пункт 13) и расстройства руминации (пункт 14), можно оценить описательно.
Голландский опросник пищевого поведения DEBQ
Голландский опросник пищевого поведения (англ. Dutch Eating Behavior Questionnaire, DEBQ) был создан Татьяной ван Стриен с сотр. (Van Strien T., Frijters J. E., Bergers G. P., & Defares P. B., 1986). Опросник является самой распространенной в общемировой практике методикой. Ребенок заполняет его самостоятельно.
Инструкция
Перед тобой ряд вопросов, касающихся твоего поведения, связанного с приемом пищи. Ответь на них одним из пяти возможных ответов: «никогда», «редко», «иногда», «часто» и «очень часто», поставив галочку в соответствующем столбце на бланке теста.
Обработка данных. Баллы оцениваются следующим образом: «никогда» (1б), «редко» (2б), «иногда» (3б), «часто» (4б) и «очень часто» (5б). 31-й пункт имеет обратные значения: 1 = 5, 2 = 4, 4 = 2, 5 = 1. Сложите баллы, полученные за первые 10 вопросов, и разделите сумму на 10. Сложите баллы, полученные за вопросы 11–23, и разделите сумму на 13. Сложите баллы, полученные за вопросы 24–33, и разделите сумму на 10.
Интерпретация результатов
Первые 10 вопросов представляют шкалу ограничительного пищевого поведения, которое характеризуется преднамеренными усилиями, направленными на достижение или поддержание желаемого веса посредством самоограничения в питании. Норма по этой шкале составляет 2,4. У больных первичным ожирением уровень ограничительного пищевого поведения варьируется в пределах от 2,7 до 3,2. Низкий результат по этой шкале чаще всего сочетается с повышениями по двум другим шкалам и также означает нарушение пищевого поведения. При ограничительном пищевом поведении необходимо диетологическое вмешательство.
Следующие 13 вопросов представляют шкалу эмоциогенного пищевого поведения, при котором желание поесть возникает в ответ на негативные эмоциональные состояния. При этом 9 пунктов шкалы касаются определенных эмоциональных состояний, таких как раздражение, подавленность (растерянность), гнев, ожидание неприятности, тревога (беспокойство, напряжение), ощущение того, что все плохо, испуг, разочарование, эмоциональное потрясение (расстройство). Следующие 4 пункта относятся к состояниям со смешанными эмоциями: когда нечего делать, одиночества, когда кто-то подводит, скуки или возбуждения. Норма по этой шкале составляет 1,9. У больных первичным ожирением уровень от эмоциогенного пищевого поведения варьируется в пределах от 2,6 до 3,3. При повышенном показателе следует сконцентрироваться на эмоциональной сфере с целью разрешения внутреннего конфликта.
Остальные 10 вопросов представляют шкалу экстернального пищевого поведения, при котором желание поесть стимулирует не реальное чувство голода, а внешний вид еды, ее запах, текстура либо вид других людей, принимающих пищу. Норма по этой шкале – 3,2. У больных первичным ожирением уровень экстернального пищевого поведения варьируется в пределах от 3,4 до 3,6. В случае экстернального пищевого поведения речь идет о неверной привычке, для изменения которой требуется когнитивно-поведенческая терапия.
