Геннадий Старшенбаум
Психосоматика: дети. Полный курс для психологов и родителей

Расстройства выделения

Энурез

Диагностические критерии

A. Повторное непроизвольное или преднамеренное опорожнение мочи в постель или одежду, которое может произойти в течение дня или ночью.

B. Поведение является клинически значимым, что проявляется либо частотой не менее двух раз в течение не менее 3 месяцев подряд, клинически выраженным дистрессом или нарушениями в социальной, учебной или других важных сферах.

C. Возраст пациента – не менее 5 лет (или эквивалентный уровень развития). Недержание мочи могло присутствовать с рождения (то есть атипичное продление нормального детского недержания) или могло возникнуть после периода приобретенного контроля мочевого пузыря.

D. Поведение не связано с физиологическим действием какого-либо вещества (например, антипсихотического препарата) или другого медицинского состояния (например, судорожного расстройства).

Дифференциальная диагностика

Диагноз энуреза не ставится при наличии нейрогенного мочевого пузыря или другого заболевания, вызывающего учащенное мочеиспускание или неотложный позыв на мочеиспускание (например, невылеченный сахарный диабет), или во время острой инфекции мочевыводящих путей. Однако диагноз совместим с такими состояниями, если недержание мочи было регулярным до развития другого заболевания или если оно возникло после начала соответствующего лечения этого заболевания.

Энурез может возникнуть во время лечения диуретиками или другими лекарствами, которые могут вызывать недержание мочи. В этом случае энурез не следует диагностировать отдельно: его можно отметить как побочный эффект от приема лекарств. Однако диагноз «энурез» может быть поставлен, если недержание мочи было регулярным и до начала лечения данным препаратом.

Контроль мочеиспускания: два типа энуреза

В развитии нормального мочеиспускания у детей выделяют несколько периодов:

• новорожденные мочатся автоматически;

• между 1-м и 2-м годами жизни появляется чувство наполненного мочевого пузыря;

• к 3-му году развивается способность удерживать мочу в течение короткого времени, когда мочевой пузырь полон или почти полон;

• к 4–5 годам дети начинают мочеиспускание при полном мочевом пузыре;

• в 6–6,5 лет ребенок может мочиться при любой степени наполнения мочевого пузыря.

Описаны два типа течения энуреза: первичный тип, при котором ребенок никогда не контролировал мочеиспускание, и вторичный тип, при котором нарушение развивается после периода установления контроля мочеиспускания.

Первичный энурез диагностируется, начиная с 5 лет. Для него характерно суточное недержание мочи, часто возникают внезапные позывы на мочеиспускание малыми порциями. При утомлении ребенка случаи недержания мочи учащаются до нескольких раз за ночь, ребенок не огорчается из-за этого. Может наблюдаться также энкопрез – недержание кала.

Отмечаются нарушения процесса засыпания, глубокий («мертвый») сон, ребенок не просыпается, будучи мокрым. Проснувшись, ребенок не помнит снов, жалуется на головную боль, головокружение, слабость. У этих детей наблюдаются задержки в развитии, включая задержки развития речи и языка, навыков обучения и координации движений. Недержание мочи может быть связано с эпилепсией, неврологическим или урологическим нарушением, поэтому прежде всего следует исключить эти причины.

У детей с вторичным энурезом недержание мочи, как правило, происходит в течение первой трети ночи во время быстрого движения глаз, и ребенок может вспомнить сон, в котором присутствовал акт мочеиспускания. Ребенок огорчается из-за энуреза, стыдится его, может скрывать его от родителей. Он боится поехать в лагерь, пойти в поход, опасаясь, что там с ним случится «неприятность» и другие дети будут над ним смеяться.

Недержание мочи проявляется редко и нерегулярно, в спокойной обстановке проходит. Ребенок обычно с трудом засыпает, вздрагивает, разговаривает во сне, видит много сновидений, часто кошмарных, просыпается со страхом. В некоторых случаях может наблюдаться снохождение.

Наиболее распространенное время начала вторичного энуреза между 5 и 8 годами, но он может возникнуть в любое время. К энурезу предрасполагают несвоевременное или неаккуратное приучение к туалету и психосоциальный стресс. Частой причиной также являются травмирующие перемены в жизни: первое расставание с родителями (при поступлении в детский сад, школу, отъезде в летний лагерь), разлука с близкими людьми (развод родителей и т. п.). В детских домах и интернатах отмечается очень высокий уровень энуреза, что, вероятно, связано с режимом и средой, в которой происходит приучение к туалету.

Дети с энурезом могут откладывать мочеиспускание из-за нежелания пользоваться туалетом в результате социальной или школьной фобии или увлечения игрой. Чаще всего дневное недержание мочи происходит рано днем в школьные дни и может быть связано с симптомами разрушительного поведения. Мочеиспускание в одежду чаще всего непроизвольное, но иногда оно может быть преднамеренным.

После 9 лет дневной энурез встречается редко. Если энурез сохраняется до подросткового возраста, частота недержания может увеличиваться. Объем нарушений, связанных с энурезом, зависит от ограничений социальной активности ребенка (например, непригодность к посещению лагеря с ночевкой) или его влияния на самооценку ребенка, степени социального остракизма со стороны сверстников, а также гнева, наказания и осуждения со стороны воспитателей.

Нередко энурез возобновляется или усиливается при рождении другого ребенка, становясь каналом для отвода уретральной агрессии («писать кипятком») и используя регресс к младенческой стадии с целью вернуть утраченные привилегии младенца.

Специфической силой, направленной против уретрально-эротических соблазнов, является чувство стыда, который культивируется в процессе туалетного тренинга. Защитой против переживания стыда у больных энурезом обычно служит их амбициозность в других сферах. В ряде случаев энурез может замещать вытесненную мастурбацию и может смениться навязчивой мастурбацией.

Лечение пациентов с энурезом

Энурез корригируется адаптогенами с дополнительным назначением седатиков и ноотропов, а также настойки зверобоя на ночь в возрастных дозах. Кроме того, при ночном недержании мочи можно использовать сбор: трава зверобоя, трава золототысячника в одинаковом соотношении, 1 ст. л. смеси на 500 мл кипятка, настоять, укутав, 1 час, процедить. Пить как чай 2–3 раза в день. Курс терапии составляет 2–3 недели.

Фитотерапия при энурезе

1. 2 ст. л. ягод брусники вместе с листьями и 2 ст. л. травы зверобоя заварить 3 стаканами кипятка, кипятить 5–7 минут, процедить. Отвар выпить глотками, начиная с 4 часов дня и кончая отходом ко сну.

2. Цветы бессмертника, листья ежевики, травы зверобоя, травы тысячелистника, травы спорыша поровну. 9 г измельченного до порошка сбора залить 300 мл кипятка, настоять в термосе 2 часа, процедить. Принимать в возрастных дозах 4–5 раз в день за 20 минут до еды, последний раз за час до сна.

3. Плоды боярышника, трава зверобоя, трава репешка, трава тысячелистника, плоды шиповника, листья шалфея, листья брусники поровну. 10 г измельченного до порошка сбора в 300 мл кипятка нагревать 15 минут на водяной бане, настоять в тепле 2 часа, процедить. Принимать по 40–50 мл 4–5 раз в день после еды.

Назначают препараты белладонны, ноотропы, глицин, витамины группы А, В, Е, оротат калия. Эффективным препаратом для симптоматического лечения психогенного энуреза является антидепрессант мелипрамин (имипрамина гидрохлорид, но не памоат). В зависимости от возраста дают 1–3 таблетки (25–75 мг) за 1 час до сна. Препарат не рекомендуется для приема внутрь детям в возрасте до 6 лет, в/м – детям до 12 лет. Поскольку после окончания курса изолированной фармакотерапии энурез часто возобновляется, принимать лекарство следует лишь в критических ситуациях – например, во время туристического похода с классом.

Рекомендации родителям малышей

При первичном энурезе полезен тренинг мочевого пузыря, который заключается в повышенном потреблении жидкости и задержке мочеиспускания на максимально возможный срок. Пяти-шестилетнему ребенку с первичным энурезом предложите тренинг удержания мочи до 15 минут после позыва на мочеиспускание. Во время мочеиспускания пусть 3–4 раза прерывает его. Этот тренинг удобнее проводить по выходным. Введите жетонную систему: чтобы получить вознаграждение, ребенку нужно набрать определенное число «сухих единиц», независимо от того, мочился ли он в промежутках. Желательно, чтобы ребенок старшего возраста принимал решения о проведении свободного времени, ночевке вне дома.

Ребенка с психогенным ночным энурезом кормите ужином не позднее чем за 3 часа до сна. Обеспечьте такому ребенку на ужин сухую бессолевую диету, на ночь – соленый продукт (для задержки воды в организме). Молочные продукты, огурцы, яблоки, виноград, груши, фруктовые соки и крепкий чай вечером лучше не давать – они оказывают сильное мочегонное действие. За полчаса до сна дайте ребенку бутерброд с тонким слоем масла и кусочком соленой рыбы или парой килек. Запивать ничем не надо. Соль задержит жидкость в организме.

Перед сном отведите ребенка в туалет, не торопите его: пусть он посидит там спокойно. Не укладывайте ребенка с собой в постель, чтобы ночью разбудить его или отвести в туалет. Прекратите напоминания, побудки по ночам, расспросы и тем более – насмешки и ворчание по поводу энуреза. Не ругайте ребенка за мокрую постель, старайтесь не заострять на этом внимание. Поручите ребенку самому заменять мокрую постель (это не должно выглядеть наказанием). Если ребенок уже может самостоятельно помыться и постирать белье, пусть сам делает и это.

Ребенку с вторичным энурезом, находящемуся в открытой оппозиции к родителям, можно дать парадоксальное предписание: он может и даже должен мочиться в постель. Применение этого приема требует установления дружелюбных отношений с пациентом, позволяющим использовать его чувство юмора и уверенность, что вы хотите помочь ему.

Можно предложить ребенку пари: вы будете давать ему конфету или жвачку за каждый раз, когда тот сможет помочиться в постель. При этом мотивация поведения изменяется с вызова родителям на шутливое противодействие им, но главное – подсознательный контроль за сфинктером мочевого пузыря заменяется на сознательный.

«Будильник»

Присядьте на постель к засыпающему ребенку и проведите с ним сеанс аутогенной тренировки. В формулах самовнушения замените слова на более интимные и употребляемые ребенком. В качестве сигналов «будильника» используйте ощущения, которые ваш ребенок испытывает при пробуждении.

«Сейчас ты засыпаешь и слушаешь мои слова. Тебе легко повторять их про себя и представлять все это. Повторяй и представляй. „Я спокойно засыпаю. Во время сна моча находится в мочевом пузыре. Мой мочевой пузырь крепкий. Когда я сплю, мочевой пузырь закрыт. Мне легко удержать мочу. Я сразу почувствую позыв на мочу. Мой будильник разбудит меня автоматически. Когда я захочу помочиться, сразу проснусь, встану с постели и пойду в туалет. Потом я быстро и легко засну. Утром я проснусь в сухой кровати“».

Упражнение для подростков

При учащенном мочеиспускании запиши нижеприведенный текст на диктофон и включи запись после выполнения упражнений аутотренинга «Тяжесть» и «Тепло». Устройся удобнее, расслабься и мысленно повторяй слова внушения.

«Загораю на солнце. Солнечные лучи ласкают кожу живота. Кожа становится розовой. Живот мягкий, теплый, раскрасневшийся, расслабленный. Мысленно глотаю приятно горячую, густую, вкусную жидкость. Приятное густое тепло опускается по пищеводу в желудок. За грудиной и под ложечкой разливается глубокое внутреннее тепло. Как будто рефлектор включился внутри и разогревает внутренности. Солнечное сплетение излучает тепло. Глубокое густое тепло разливается по всему кишечнику, по всему животу. Согревается низ живота. Нижняя часть живота теплая.

Глубокое густое тепло разливается по всему животу. Согревается низ живота. Нижняя часть живота теплая. Мой мочевой пузырь расслаблен. Он легко вмещает много мочи. Мой мочевой пузырь тяжелый и теплый, когда он полный. Мой мочевой пузырь освобождается, когда он полный. Мой мочевой пузырь освобождается по моему желанию сразу. Моча льется легко и свободно. У меня хорошая струя. Мне можно ходить в туалет редко. Позывы к мочеиспусканию становятся слабее и реже. Я буду ходить в туалет только тогда, когда будет полным мочевой пузырь».

Энкопрез

Диагностические критерии

A. Повторное испражнение в неподходящих местах и в неподходящем виде (например, в одежде, на пол), будь то в непроизвольном или преднамеренном порядке.

B. По крайней мере один такой случай происходит каждый месяц в течение не менее 3 месяцев.

C. Хронологический возраст – не менее 4 лет (или эквивалентный уровень развития).

D. Недержание кала может присутствовать с рождения или может возникнуть после периода приобретенного контроля кишечника.

Е. Поведение не связано с физиологическим действием какого-либо вещества (например, слабительных) или с другим медицинским состоянием, кроме как через механизм, связанный с запором. Недержание кала, связанное с другими медицинскими состояниями (например, деменция, расщепление позвоночника, аномалии кишечника, желудочно-кишечные инфекции или чрезмерное использование слабительных средств), не является основанием для постановки диагноза «энкопрез».

Дифференциальная диагностика

Энкопрез распространен среди лиц с нарушениями интеллектуального развития. Непроизвольное отхождение кала чаще всего связано с энкопрезом с запорами и недержанием мочи из-за переполнения. Преднамеренный энкопрез может быть связан с оппозиционно-вызывающим расстройством или антисоциальным расстройством поведения.

Специфические фобии или социальное тревожное расстройство (например, боязнь посещения общественных туалетов) также могут способствовать запорам. Задержка стула может быть результатом избегания дефекации, особенно у тех людей, у которых в анамнезе были затруднения или боль при дефекации. У детей с хроническими запорами и задержкой стула может развиться приобретенный мегаколон (греч. megas – большой, kolon – толстая кишка) – расширение толстой кишки, способствующее задержке стула.

Контроль над дефекацией и самооценка ребенка

Наиболее распространенной формой является энкопрез с запором и переполнением толстого кишечника из-за задержки кала. Случаи недержания могут варьироваться от единичных до регулярных, они происходят в основном днем и редко во время сна. Стул чаще неоформленный или жидкий, во время дефекации удаляется только часть кала. Обычно в анамнезе имеется избегание туалета, приводящее к запорам. Запор может развиться из-за беспокойства по поводу дефекации в определенном месте либо более общей картины тревоги или оппозиции.

Физиологическая предрасположенность к запорам включает неэффективное напряжение тазового дна во время потуг при дефекации или парадоксальную динамику дефекации, когда наружный сфинктер сокращается, а не расслабляется. Запор также может быть вызван обезвоживанием, связанным с лихорадочным состоянием, гипофункцией щитовидной железы или побочным действием лекарств (например, противосудорожных средств и препаратов, подавляющих кашель). Запор может осложниться анальной трещиной с болезненной дефекацией, избеганием туалета и дальнейшей задержкой кала.

У детей с энкопрезом без запора и переполнения толстого кишечника недержание носит периодический характер. Стул обычно имеет нормальную консистенцию, а неуместная дефекация может быть прерывистой. Энкопрез может отражать нежелание, сопротивление или неспособность соответствовать социальным нормам при дефекации в приемлемых местах в контексте нормального физиологического контроля над дефекацией. Это обычно связано с наличием оппозиционно-вызывающего расстройства или может быть следствием анальной мастурбации.

Предрасполагающими факторами могут быть неадекватное, непоследовательное обучение пользованию туалетом и психосоциальный стресс (например, поступление в школу, рождение брата или сестры). На самооценку ребенка влияет степень социального остракизма со стороны сверстников, гнев, наказание и отвержение со стороны лиц, обеспечивающих уход.

Энкопрез имеет высокую распространенность среди детей школьного возраста в возрасте от 6 до 12 лет. Расстройство чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, у которых оно нередко сочетается с уретритом. У многих детей с энкопрезом и хроническим запором также имеется энурез и наблюдается заброс мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточник, что может привести к хроническим мочевым инфекциям.

Дети с энкопрезом могут избегать социальных ситуаций из-за боязни испражнения в присутствии других людей. Ребенок с энкопрезом часто испытывает стыд и может избегать определенных ситуаций (например, поездки в лагерь, посещения школы), где может случиться конфуз. У детей старшего возраста с энкопрезом могут наблюдаться нарушения социального функционирования из-за насмешек сверстников и возможной социальной изоляции.

Лечите энкопрез положительными эмоциями!

Для устранения психологических причин энкопреза требуется:

• исключение отрицательных эмоций;

• создание спокойной психологической обстановки в семье;

• ограничение гаджетов, просмотра фильмов и передач, возбуждающих нервную систему;

• создание условий для полноценного продолжительного сна.

Хорошие результаты дает применение различных арт-терапевтических и игровых техник. Например, можно вместе с ребенком рисовать руками пальчиковыми красками, черной и коричневой гуашью на стенах в ванной, и потом так же вдвоем отмыть их. Можно лепить из пластилина, глины – мять ее, размазывать. В продаже имеются всевозможные игрушечные горшки и унитазы, симпатичные игрушки в форме «какашек». Дети с удовольствием могут в них играть, при условии что родителям удалось справиться с собственным отвращением.

Если выявлена туалетная фобия (страх перед горшком или унитазом), которая могла возникнуть у ребенка в период приучения к горшку слишком жесткими методами или из-за боли при дефекации из-за имевшего некогда место запора, то эффективным оказывается подкрепление успешных попыток.

Ребенку предлагают посидеть на унитазе или горшке в течение 5–10 минут после каждого приема пищи 2–3 раза в день. Можно дать ребенку книжку, телефон или планшет. Применяют поощрительную систему для ребенка за то, что он присаживается на горшок или унитаз, даже если не было позывов на стул. Это могут быть наклейки, монетки, которые потом можно обменять на игрушку.

Назначают диету с достаточным количеством пищевых волокон, питьевой режим и расписание приема пищи, при этом из рациона убирают продукты, способствующие запорам, замедляющие перистальтику. Назначают также витамины группы В, ноотропы, седативные средства, анксиолитики и антидепрессанты.

Для нормализации процесса дефекации применяют:

• лекарства для восстановления физиологической микрофлоры кишечника;

• мягкие слабительные вместо очистительных клизм;

• вазелиновое масло и препараты, которые размягчают стул;

• препараты для заживления трещин прямой кишки, снятия зуда и раздражения кожи вокруг анального отверстия;

• дарсонвализацию с ректальным электродом для стимуляции мышц ануса;

• гидротерапию для увеличения притока крови к анальному сфинктеру, оказания массажного и расслабляющего эффекта.

Рекомендации родителям

При появлении признаков органического энкопреза необходима регуляция кишечника с помощью диеты и клизм. Для выработки рефлекса на дефекацию через 20–30 минут после приема пищи высаживайте ребенка на горшок или отводите в туалет. Поощряйте дефекацию в этих условиях, приобщайте ребенка к гигиеническим процедурам: душу, стирке одежды, смене белья.

Обеспечьте ребенку с энкопрезом спокойную обстановку в семье, организуйте правильный режим дня, ограничьте просмотр телепередач и мультфильмов, участие в возбуждающих играх. Исключите критику и наказание за испачканное белье. Объясните ребенку, что он не виноват в происходящем, и вселите уверенность в преодолении проблемы.

Отказ от пищи

Расстройства питания и пищевого поведения подразумевают аномальное поведение при приеме пищи или пищевом поведении, которое не объясняется другим состоянием здоровья и не соответствует развитию или культурным нормам. Расстройства питания включают нарушения поведения, не связанные с массой тела и фигурой, такие как употребление несъедобных веществ или добровольное срыгивание пищи. Расстройства пищевого поведения включают аномальное пищевое поведение и озабоченность едой, а также выраженную озабоченность весом и формой тела.

Симптомы или признаки, связанные с приемом пищи и связанным с ним поведением. Симптомы и признаки, связанные с нарушениями регуляции или формой пищевого поведения, которые не соответствуют развитию или культурным нормам, включая избегающее или ограничительное питание, переедание, снижение аппетита, употребление в пищу непищевых веществ, повышенный аппетит, очистительное поведение и пережевывание, срыгивание.

Достоверным критерием диагностики расстройств питания является индекс массы тела (ИМТ) – соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах.

ИМТ для мальчиков

ИМТ для девочек

Рост, масса тела и их допустимые отклонения у детей в возрасте от 2 до 9 лет

Для определения соответствия роста возрастным нормам можно воспользоваться также следующими формулами (Никифоров Г. С., 2011): рост мальчика = (6 × возраст) + 77; рост девочки = (6 × возраст) + 76. Если рост отстает от должного на 20 %, необходима консультация эндокринолога. Масса тела может рассчитываться по формулам: масса тела = 2 × возраст + 9 (для детей от 2 до 5 лет); масса тела = 3 × возраст + 4 (для детей от 5 до 12 лет).

Внутри каждого возраста выделяются три типа детей по показателям физического развития: большие (Б) дети, то есть имеющие высокие показатели массы и длины тела; средние (С) и маленькие (М). Превышение массы тела на 10 % называется ожирением и требует коррекции.