Геннадий Старшенбаум
Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

Терапия детей с РАС

В фармакотерапии детей с РАС применяются следующие группы нейролептиков:

1) седативные антипсихотики (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, неулептил, тералиджен и др.), которые независимо от дозы сразу вызывают определенный затормаживающий эффект;

2) препараты с мощным глобальным антипсихотическим действием (галоперидол, трифтазин), которым при применении в малых дозах свойственны активирующие эффекты, а с нарастанием дозы возрастают и их купирующие психотическую тревожно-фобическую и маниакальную симптоматику свойства;

3) растормаживающие антипсихотики, обладающие преимущественно активирующим действием (сульпирид для детей старше 14 лет в дозе 3–5 мг/кг массы тела).

4) атипичные антипсихотики (клозапин, рисперидон, палиперидон и др.), которые корригируют негативные и когнитивные нарушения у больных РАС, не вызывая выраженных экстрапирамидных расстройств.

Из антидепрессантов назначают преимущественно амитриптилин, сертралин, феварин. Дифференцированный подход к назначению препаратов осуществляется с учетом возраста, веса, соматического состояния больного с РАС и наличия психопатологической симптоматики, определяющей клиническую картину заболевания. Учитывается возможность индивидуальной непереносимости препаратов, риски возникновения побочных действий.

Программа ТЕАССН^[13] была создана американским психиатром Эриком Шоплером, 1997, и одобрена Министерством образования РФ к использованию в образовательных учреждениях^[14]. Основной целью программы является создание для людей с аутизмом условий для достижения максимального уровня самостоятельности и высокого уровня жизни. При этом должны сочетаться два аспекта: максимально возможная интеграция в общество и наличие специального окружения, где может быть достигнута максимально высокая степень самостоятельности и гибкости детей с аутизмом.

Программа построена на трех основных принципах:

• Исследование, ориентированное на психологическое развитие, охватывает способности и недостатки ребенка в различных функциональных сферах развития.

• Это исследование создает основу для разработки стратегий развития ребенка, при помощи которых можно достичь как краткосрочных, так и долгосрочных целей в воспитании и лечении детей.

• Индивидуальные программы развития с тренировочными заданиями, специально приспособленные к каждому ребенку, являются в итоге основной линией работы с ним.

Первым этапом работы является диагностика. Определяются стиль обучения ребенка, актуальные потребности развития, сильные стороны. На основе собранных данных и с учетом возраста ребенка определяется программа обучения. Важное место в работе занимает консультирование родителей по обучающим стратегиям с целью поддержания их дома. Создается комфортная среда: удаляются раздражающие и опасные предметы, упорядочивается пространство, соблюдается строгая последовательность действий.

В основе программы лежит идея структурированного обучения, когда комната для занятий поделена на зоны, в каждой из которых ребенок учится отдельным навыкам и умениям. К таким навыкам относятся:

1. Школьные знания (математика, письмо, чтение).

2. Умение ориентироваться в быту (самостоятельно одеваться, заправлять постель, готовить еду).

3. Социальные навыки и ориентация в городе.

4. Коммуникация, умение поддерживать диалог.

Обучение организуется так, чтобы ребенку были понятны все необходимые действия и их последовательность. Весь день ребенка подчинен строгому расписанию, которое он соблюдает благодаря карточкам-подсказкам. Всем вещам отводится неизменное место. Коррекционные занятия включают длительный этап адаптации ребенка и установления контакта с педагогом. Подобная стратегия особенно эффективна в отношении жизненно необходимых социальных навыков, таких как предупреждение об опасности, просьба о помощи, выражение состояний усталости, голода, жажды, потребности сходить в туалет, симптомов болезни и т. п.

Комфортная среда создается за счет изымания из окружающей среды раздражающих и опасных предметов, создание ритуалов и строгой последовательности действий. Определенные действия ребенок усваивает до автоматизма многократным повторением, при этом используются карточки-подсказки.

Психолог, работающий с ребенком, учит родителей стратегиям обучения на родительских встречах. В течение недели родители вместе с ребенком выполняют домашние задания, которые копируют или похожи на те, с которыми работает психолог в кабинете. Также родители ведут дневник наблюдений за ребенком, в котором отмечают динамику развития.

Цели и задачи обучения

Можно выделить следующие цели обучения.

1. Максимально развить независимость ребенка. При построении программ и выборе заданий акцент делается на возможностях ребенка справиться с заданием максимально самостоятельно. Для этого в самом задании заложены подсказки. Кроме того, цели, которые психолог и родители ставят перед ребенком, максимально приближены к актуальному уровню его развития.

2. Помочь ребенку эффективно взаимодействовать с другими (общаться, играть). Психолог уделяет много внимания развитию навыков коммуникации. Это может быть вербальная или невербальная (жестовая, знаковая, карточная) коммуникация. Основная задача – научить ребенка общаться социально приемлемым и понятным для других образом. Для отработки навыков коммуникации дети работают не только один на один с учителем, но и взаимодействуют с другими детьми во время групповых заданий.

3. Увеличивать и развивать интеллектуальные навыки, школьные умения и индивидуальные способности. В программу ребенка включены задания на развитие основных академических навыков в чтении, письме, математике, ориентации в окружающей среде, времени и т. д.

4. Стимулировать генерализацию навыков так, чтобы все новые знания ребенок мог максимально часто и эффективно использовать дома, на улице, школе. Очень важно, чтоб приобретенный навык ребенок мог применить вне кабинета психолога, в других условиях и с другими людьми. Для этого очень важно, чтобы родители активно включались в процесс обучения и придерживались одной стратегии с психологом. Для формирования навыка необходимо, чтобы родители отрабатывали в естественной среде и дома все то, что сформировано в кабинете.

5. Развивать чувство себя, понимание себя. В программу включены задания на развитие эмоциональной сферы, которые помогают ребенку лучше понимать себя, то, что он чувствует, как реагирует на разные ситуации. Кроме того, важная часть работы – это развитие понимания того, что чувства, желания, потребности ребенка могут не совпадать с чувствами других людей.

Задачами обучения являются формирование и развитие навыков и умений в следующих сферах: имитация, восприятие, крупная моторика, тонкая моторика, координация глаз и рук, элементарная познавательная деятельность, речь, самообслуживание, социальные отношения. Упражнения подбираются таким образом, чтобы при формировании или развитии определенного навыка также предъявлялись требования к способностям ребенка из других сфер. Например, упражнение на сортировку одновременно служит развитию координации движений, визуальному восприятию, пониманию речи и повышению уровня познавательной деятельности.

Индивидуальная программа развития ребенка состоит из трех частей:

• понимание эмоций и их причин;

• понимание механизмов получения информации;

• игра.

Каждая из трех частей программы разделена на этапы, которые включают перечень упражнений и набор стимульного материала. Для выполнения упражнений необходимы материалы – это обычные предметы, которые всегда есть дома и в школе.

Формирование понимания эмоций и причин их возникновения проходит в четыре этапа. Первый этап – подготовительный, когда ребенок должен научиться узнавать и называть основные эмоции (радость, грусть, страх, гнев) на фотографиях и пиктограммах. На следующем этапе детям предлагают схематично изображенные жизненные ситуации, которые вызывают у них различные эмоции. Ребенок должен усвоить, какую эмоцию должна вызывать та или иная ситуация. Третий этап – формирование понимания эмоций, обусловленных желанием. И последний – понимание эмоций, обусловленных мнением.

Стенли Гринспен, 2018, разработал концепцию DIR (Developmental, Individual-diff erence, Relationship-based)^[15]. Эта концепция фокусирует внимание не на аутистических симптомах, а на глубинных нарушениях, которые приводят к их появлению. Ребенок с РАС застревает на одной из шести базовых стадий развития:

1. Стадия приспособления и заинтересованности окружающей действительностью – возраст: 3 месяца.

2. Стадия формирования привязанностей и межличностных отношений – возраст: 5 месяцев.

3. Стадия обоюдного общения – возраст: 9 месяцев.

4. Стадия осознания собственного я и организация поведения – возраст: 13–18 месяцев.

5. Стадия осознания и выражения собственных эмоций – возраст: 24-30 месяцев.

6. Стадия эмоционального мышления – возраст: 36–48 месяцев.

Цели терапевтической программы, основанной на концепции DIR:

1) помочь ребенку ощутить себя целеустремленной и взаимодействующей с другими личностью;

2) развить когнитивные, языковые и социальные навыки на основе этого важнейшего ощущения целеустремленности;

3) последовательно освоить базовые стадии развития, а затем и более высокие уровни.

Задачи терапевтической программы определяются следующими вопросами:

• Какие виды поведения свидетельствуют о проблемах?

• Как у ребенка обстоит дело с базовыми навыками участия в отношениях, мышления и общения? Как он справляется с разными видами обработки информации и какие факторы (включая биомедицинские отклонения) влияют на его способности в этой области?

• Какие обучающие ситуации помогают ребенку, а какие – нет?

• Насколько семья способна делать то, что приносит пользу?

Аутичным детям нужно помочь пройти через все стадии с помощью «игрового времени». Прийти к двусторонней коммуникации можно в том случае, когда ребенок будет реагировать на действия, совершаемые терапевтом. При такой реакции один круг коммуникации закрывается. Тот, кто занимается с ребенком, должен стремиться к тому, чтобы закрытых кругов было как можно больше. При этом терапевт выступает в роли помощника ребенка, а сам малыш становится главным, что способствует развитию его личности.

Терапевт в игре развивает идеи, которые предлагает ребенок, притворяется не понимающим и побуждает этим ребенка объяснять правила игры. Таким образом, происходит анализ действий и развивается эмоциональное мышление.

Основополагающей стратегией концепции является методика Floortime^[16]. Цель этой методики – формирование эмоционально значимого взаимодействия в различных ситуациях, способствующего развитию базовых уровней развития. Основные принципы терапии: подбирать способы взаимодействия в соответствии с особенностями нервной системы ребенка, взаимодействовать спонтанно и использовать естественные интересы и эмоции ребенка как основу этого взаимодействия.

Важнейшие направления психотерапии:

1. Продвижение ребенка по стадиям эмоционального развития.

2. Ориентация на индивидуальные особенности работы нервной системы с акцентом на том, как эти особенности затрагивают обработку информации и планирование ответных действий.

3. Взаимодействие ребенка с родителями или воспитателями, семьей, сообществом и более широкими социальными системами.

4. Командный подход к терапии: специалисты в областях, связанных с имеющимися у ребенка отклонениями, сообща работают над тем, чтобы ускорить прогресс.

Терапевт предлагает свои идеи в игре только тогда, когда малыш прерывает общение. Он не останавливает ребенка, когда в игре появляются агрессивные мотивы. В результате ребенок начинает проявлять себя, не опасаясь собственных эмоций и реакций терапевта, а тот помогает обыграть эти действия и таким образом контролирует ситуацию.

Дети, которые в ходе прохождения индивидуальной работы научились принимать в свою игру родителей, включаются в групповые занятия. На этих занятиях применяются ритмичные, сенсорные, сюжетно-ролевые, динамичные игры, где малыши танцуют в парах под музыку, бегают, веселятся. Дети вступают в телесный контакт, взаимодействуют, при этом терапевт становится образцом поведения для них.

Каролина Грей, 2018, разработала методику «Социальные истории», применяемую для объяснения ребенку социальных ситуаций, которые ему трудно понять. Адекватное социальное поведение преподносится в форме истории, придуманной специально для ребенка. Цель методики – предоставить аутичному человеку ответы на вопросы о том, как взаимодействовать с другими людьми подобающим образом (например, ответы на вопросы «кто?», «что?», «когда?», «где?» и «почему?» в различных социальных ситуациях).

Автор выделяет компоненты, необходимые для успешной социальной истории:

• история должна быть написана в ответ на конкретные нужды ребенка;

• ребенок должен хотеть читать историю сам (в зависимости от уровня его возможностей);

• история должна соответствовать способностям и уровню понимания ребенка;

• история должна содержать менее указательные «могу» или «мог бы» вместо «буду» и «должен».

Социальные истории разрабатываются индивидуально для конкретного ребенка и могут включать вещи, которые ребенок ценит, или которыми он интересуется. Например, если ребенку нравятся динозавры, то именно динозавров делают персонажами истории про учебу в школе и т. д. Схема социальной истории включает несколько описательных, перспективных, директивных и контролирующих предложений.

Описательные предложения рассказывают о том, что люди делают в конкретных социальных ситуациях, и определяют, где эти ситуации происходят, кто в них участвует, что эти люди делают и почему. Пример описательных предложений: «Иногда в школе включается пожарная тревога. Пожарная тревога – это очень громкий звонок, который включают, когда в школе настоящий пожар, или когда все тренируются выходить из здания в случае пожара. Учителя, уборщики и директор помогают нам всем построиться и быстрее выйти из здания. Пожарная тревога очень громкая, чтобы все ее услышали. Иногда я думаю, что она слишком громкая».

Перспективные предложения описывают реакции других людей, чтобы аутичный человек узнал точку зрения окружающих на эту ситуацию. Пример перспективного предложения: «Пожарная тревога не беспокоит всех людей. Учителя, уборщики и директор могут не понимать, почему меня беспокоит пожарная тревога. Иногда они могут разозлиться, потому что я не выхожу достаточно быстро или не понимаю, что делать. Их работа состоит в том, чтобы вывести меня из здания как можно скорее, чтобы я был в безопасности в случае настоящего пожара».

Директивные предложения описывают желательный или подходящий образ действий в данной ситуации. Директивные предложения формулируются позитивно и от первого лица. Они начинаются так: «Я могу попытаться…», «Я попытаюсь…» или «Я буду работать над…» Пример директивного предложения: «Я попытаюсь оставаться спокойным, когда звучит пожарная тревога».

Контролирующие предложения определяют стратегии, которые человек может использовать, чтобы вспомнить или понять социальную историю. Контролирующее предложение пишется ребенком либо составляется по его подсказке. Пример контролирующего предложения: «Когда звучит пожарная тревога, думай о динозаврах и о том, как они идут друг за другом из леса, чтобы спастись от огненных метеоритов».

Когда история написана, можно дополнить ее картинками, которые значимы для ребенка, и которые помогут ему запомнить историю. Историю можно использовать в качестве «сказки на ночь», читать вместе с ребенком вместо книги и так далее.

Примеры социальных историй

Я здороваюсь. Взрослым и незнакомым людям я говорю: «Здравствуйте!» Так же можно сказать: «Доброе утро!», «Добрый день!», «Добрый вечер!» Друзьям и родственникам можно сказать: «Привет!» Если человек находится вдалеке, чтобы с ним поздороваться, можно помахать рукой. Если невозможно сказать вслух слова приветствия, то можно просто улыбнуться.

Игра вместе. Я говорю с детьми, с которыми я играю. Очень важно не говорить с детьми, которые играют с другими детьми. Если я буду говорить с детьми, которые играют в другие игры, то мои друзья расстроятся, они подумают, что я их игнорирую. Возможно, в следующий раз они уже не захотят играть со мною. Если я говорю только с моими друзьями, то мы веселимся вместе. В следующий раз они снова будут со мной играть.

Когда меня зовет взрослый. Когда взрослый зовет меня, то мне нужно прекратить то, что я делаю, и подойти к нему. Возможно, что взрослый хочет сказать мне то, что мне нужно срочно узнать. Если я не подойду, то я не узнаю то, что мне нужно знать. Взрослым не нравятся дети, которые их не слушают. Я буду слушать взрослых.

Барри и Самария Кауфман разработали методику терапии «оптимальными условиями» Son-rise^[17], изложенную Холмогоровой Н. Л., 2005.

Основные принципы программы Son-Rise:

• Присоединение взрослого к стереотипному поведению ребенка дает ключ к пониманию такого поведения. Это облегчает установление глазного контакта, развивает взаимодействие и дает возможность включиться в игру ребенка.

• В основе обучения и освоения навыков лежит опора на собственную мотивацию ребенка.

• Обучение через игру приводит к эффективному и осмысленному взаимодействию и коммуникации.

• Энтузиазм и заинтересованность взрослого вовлекают ребенка в общение и пробуждают у него устойчивый интерес к взаимодействию и обучению.

• Безоценочное и оптимистическое отношение взрослого дает ребенку ощущение радости, усиливает его внимание и мотивацию в течение всей программы.

• Умение родителей посмотреть на ситуацию глазами ребенка – наиболее важное и безотказное средство, способное поддерживать обучение и вдохновлять ребенка.

• Создание безопасного пространства для работы и игры, в котором ничто не отвлекает внимание ребенка, поддерживает атмосферу, наиболее благоприятную для обучения и развития.

А. С. Спиваковская, 2000, подчеркивает, что для установления контакта прежде всего необходимо создать условия для ослабления тревожности. Устанавливать контакты с ребенком необходимо только в доступной его возможностям деятельности. На первом этапе психотерапевтической работы выявляются эти сохранные формы контактов и общение с ребенком строится на их основе. Для этого терапевт использует тактику выжидания с отказом от речевых контактов.

Ласковая, одобряющая улыбка, поощрительный кивок головой в описанной ситуации действуют эффективнее. Терапевт следует за ребенком, повторяя все его действия: перебирает посуду и другие игрушки, постукивает одной о другую, рассаживает кукол и т. д. Переход к речевым контактам начинается только вслед за тем, как сам ребенок начал использовать речь.

Эффективным способом продуцирования речевых контактов является называние предметов и действий. Например, ребенок перебирает игрушки, что-то неясно шепчет при этом, рассматривает некоторые из них, держит в руках. Терапевт берет один за другим заинтересовавшие ребенка предметы и внятно, но тихим голосом или шепотом называет их. Когда дети задают стереотипные вопросы, не адресуя их терапевту, тот повторяет вопросы, копируя интонации ребенка.

На втором этапе игротерапии ребенку предлагаются яркие или светящиеся предметы, звуковые игрушки. В игру включаются глина, вода, песок, которые стабилизируют беспорядочную активность ребенка. Сюжет игры строится вокруг любимого предмета. В дальнейшем к игре с привлекательными игрушками подключаются новые предметы, терапевт побуждает ребенка к действиям с ними.

Постепенно расширяется диапазон предметов, с которыми дети постоянно играют. Терапевт помогает организовать сюжетную игру, привлекает ребенка к адекватному использованию функциональных игрушек. Одновременно осуществляется переход к более совершенным способам взаимодействия, формируются речевые контакты в процессе совместной игры с терапевтом или с другим ребенком. Вначале привлекают здоровых дети, которые на предварительном игровом сеансе ознакомились с игрушками.

Никольская О. С., 2017, выделяет четыре основные группы аутичных детей.

В первой группе аутизм предстает как полная отрешенность от окружающего. Такие дети как бы не видят и не слышат, часто не реагируют на боль, холод и голод. Они самодостаточны и невозмутимы, ничего не боятся и ничего не любят. При попытке их удержать они стараются вырваться, кричат, но как только их оставляют в покое, снова становятся отрешенными.

Эти дети пользуются в основном периферическим зрением, воспринимая происходящее в целом, и почти не фиксируют взгляд на объекте с помощью центрального зрения. Они смотрят сквозь человека, могут карабкаться по нему, как по мебели, опираясь о его лицо. Такие дети обычно молчат, могут неожиданно, ни к кому не обращаясь, повторить сложное слово, как эхо. При нажиме со стороны взрослых, когда ребенок не в состоянии немедленно ускользнуть от них, на короткое время проявляются разряды стереотипных движений и эпизоды аутоагрессии.

Дети подолгу неподвижно созерцают поток машин за окном, движение облаков, мелькание огней или бесцельно лазают, вертятся, перепрыгивают, карабкаются. Им нравится, когда их подбрасывают, кружат, но они не радуются вместе со взрослыми и быстро пресыщаются. К чужим людям они поворачиваются спиной, а родного иногда могут взять за руку, подвести к нужному им объекту и положить на него руку взрослого.

Вторая группа включает детей, которые говорят о себе во втором или третьем лице, используют глаголы в инфинитиве и повторяющиеся речевые штампы. Они могут быть предельно избирательны в еде. При малейшем изменении обстановки или обычного порядка действий их лицо искажается гримасой страха, движения становятся судорожными, они закрывают руками глаза и уши, кричат и хаотически отбиваются руками и ногами.

Наблюдается стереотипное напряжение определенных мышц и суставов, взмахи рук, прыжки, онанизм. Сжавшись и пригнувшись, они рывком перебегают «опасное» пространство и застывают в однообразных позах. Подолгу обнюхивают и облизывают предметы, трясут и вертят их, разрывают и ломают. Скандируют, повторяют определенные аффективно заряженные слова, фразы, стереотипно декламируют и поют.

Все это усиливается при изменении обстановки, при обращении к ребенку. В состоянии паники самостимуляция переходит в опасную аутоагрессию. Контакт с чужим человеком вызывает у ребенка ужас. Он требует постоянного присутствия матери, протестует при попытке оставить его.

Дети третьей группы однообразно возвращаются к ситуациям, связанным с прошлым испугом. Например, ребенок с хохотом на секунду заглядывает в темный подвал или подходит постоять рядом с работающим отбойным молотком. Годами такой ребенок продолжает проговаривать, проигрывать, прорисовывать одни и те же сюжеты: пожары, кладбища, крысы, бандиты, автомобильные катастрофы и т. п. Иногда может отождествлять себя с пугающим персонажем.

Часто эти дети имеют не только хороший запас слов, но и правильную, развернутую фразовую речь, которая производит впечатление блестящей, хотя и слишком взрослой, фонографической. Они могут накопить энциклопедическую информацию, не имеющую никакой связи с их реальной жизнью. Они получают удовольствие от самого выстраивания информации в ряды, ее систематизации. Такие стереотипные умственные действия становятся для них родом аутостимуляции.

Характерны застывшая улыбка, блестящие глаза, экзальтированные жесты и громкая, быстрая, захлебывающаяся речь. Они могут смотреть прямо в лицо собеседнику, но не отслеживают его реакцию, и их аффективно напряженный монолог разворачивается вне учета реакции слушателя. Часто эти дети дразнят своих близких, провоцируя их на взрывы гнева.

Аутизм детей четвертой группы наименее глубок. Внешне это несколько заторможенные, патологически застенчивые дети. Выражение лица часто застывшее или растерянное, в то же время возможны минуты адекватной мимики, хотя и немного утрированной, механистической. Они почти не могут смотреть в глаза, стараются отвернуться, закрыться, но, тем не менее, очевидно их особое внимание к людям, интерес, с которым они иногда смотрят на человека. Поражает пронзительная младенческая открытость этих коротких взглядов.

Движения этих детей скованны и неровны, моторные стереотипии минимальны, появляются только в особенно напряженных ситуациях и исчезают в комфортной обстановке. Обычно это простые покачивания, перебирание случайно подвернувшихся предметов, подергивание плечами, некоторая излишняя суетливость движений.

Голос тихий, интонации затухающие, но иногда приобретающие характер скандированной эмоциональной выразительности. Характерна задержка становления речи, ее нечеткость, неартикулированность, поздно появляющаяся, аграмматичная фраза, бедность активного словарного запаса, медлительность, неровность в интеллектуальной деятельности.

Эти дети стремится строить свои отношения с миром только опосредованно, через взрослого человека. Им трудно усвоить навыки самообслуживания. Они стремятся ригидно воспроизводить знакомые программы поведения и страдают от малейшего вынужденного отступления от них. Обычно эти сверхправильные, педантичные дети производят тяжелое впечатление из-за своей пунктуальности. Ребенок легко заражается тревогой матери, опасается за состояние своего здоровья и здоровье близких.

Такие дети кажутся туповатыми, рассеянными, растерянными. Педагогическое обследование часто обнаруживает у них состояние, пограничное между задержкой психического развития и умственной отсталостью. Потеряв связь с эмоциональным донором, «переводчиком» смыслов происходящего вокруг, такой ребенок останавливается в развитии и может регрессировать к уровню, характерному для второй группы. Однако при адекватном коррекционном подходе именно эти дети имеют наилучший прогноз психического развития и социальной адаптации.