Геннадий Старшенбаум
Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

Лечение депрессивных детей и подростков

Депрессию необходимо корректировать уже на первых этапах развития ребенка, так как она способствует не только непосредственному возникновению функциональных соматических расстройств, но может при длительном существовании привести к снижению иммунитета и возникновению различных, в том числе злокачественных, заболеваний (Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С., 2002).

В бобовых, макаронах, хлебе и цельных зернах злаковых содержатся сложные углеводы. Они увеличивают выработку мозгом серотонина, природного антидепрессанта. Улучшению настроения способствуют также дофамин и норадреналин. Содержание этих гормонов в мозгу увеличивает диета с высоким содержанием белков. К таким продуктам относятся рыба, говядина, курятина, яйца, орехи и бобовые.

Рекомендуется исключить из рациона сахар, кофеин, алкоголь – они перевозбуждают нервную систему и усугубляют симптоматику депрессии. Не отказываться от еды и не переедать. Уходить из дома, если надо побороть желание поесть. Отложить принятие решений по важным вопросам, уменьшить учебную нагрузку, больше спать, при ухудшении состояния полежать в постели, расслабиться и ничего от себя не требовать.

Меломану может помочь антидепрессивная музыкальная программа. 1-я часть концерта № 2 С. В. Рахманинова, сюита № 3 И. С. Баха, «Весна священная» И. Ф. Стравинского, произведения П. И. Чайковского: 1-я часть концерта № 1, пьеса «Апрель» из цикла «Времена года», «Манфред» (I часть), Пятая симфония. Романсы: «Снова, как прежде, один», «Ночь», «Отчего», «Усни, печальный друг», «На сон грядущий», «Колыбельная в бурю», «Слеза дрожит», «Не спрашивай».

Фитотерапия

Обычно назначают один из антидепрессивных фитопрепаратов в сочетании с седативным в каплях по числу лет жизни. Используются настои успокаивающих сборов, включающие в равных соотношениях:

• соплодия хмеля, траву мяты перечной, ясменника, мелиссы, корневище девясила;

• соплодия хмеля, траву мяты перечной, зверобоя, цветы лаванды, корневище валерианы;

• корневище валерианы, цветы лаванды, траву пустырника, плоды тмина, фенхеля.

Засыпать 5 г сбора в 200,0 мл кипящей воды, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 30 минут. Принимать детям 10–14 лет по 1/4 ст. 4 раза в день, более младшего возраста: 1–2 года – 1/6 указанной дозы, 2–3 года – 1/5, 3–4 года – 1/4, 4–6 лет – 1/3, 6–8 лет – 1/2, 8–10 лет – 3/4 и старше 14 лет – 1,5 дозы (Гажев Б. Н. и др., 1995).

Для усиления антиастенического эффекта и лучшей переносимости терапии применяется экстракт элеутерококка в виде 25–30-дневных курсов, по 1–2 капли на год жизни 2 раза в день или настойка аралии по 1–2 капли на год жизни 1 раз в день за 30 минут до еды в течение 2–3 недель.

Лечение детей дошкольного возраста с астенической и тоскливой депрессией осуществляется в основном с помощью адаптогенов растительного происхождения: экстракта элеутерококка, левзеи, родиолы, настойки заманихи, аралии, лимонника, женьшеня в возрастных дозах – 1 капля на год жизни 2 раза в день, утром и в обед, до еды, в сочетании с препаратами седативного действия – настойка пустырника, валерианы, боярышника, ново-пассит в возрастных дозах (1 капля на год жизни 3 раза в день) и в половинных от возрастных. Следует учитывать, что элеутерококк нормализует артериальное давление, тогда как заманиха в малых дозах несколько повышает, а в больших дозах понижает артериальное давление.

Обычно в дополнение к адаптогену и биостимулятору назначают один из седативных фитопрепаратов (настойку пустырника, валерианы, пассифлоры, ново-пассит). При выраженной астенизации добавляют растения-биостимуляторы – зверобой, чистотел, девясил, дягиль, лаванду в настоях или отварах.

Для лечения детей и подростков с тревожной и тревожно-астенической депрессией используются преимущественно растительные препараты седативного действия. Самым сильным седатиком из лекарственных трав является синюха лазурная в виде настоя корневищ (6.0:200,0 – 8.0:200,0) или отвара (3.0:200,0 – 6.0:200,0) по 1 ч. – 1 ст. л. 3 раза в день.

Можно применять также настой валерианы (1 ст. л. растертых корней валерианы на 200,0 мл холодной кипяченой воды, настоять 24 часа) по 1 ч. – 1 ст. л. 2–3 раза в день после еды или ежечасно, травы пустырника (1 ст. л. на 200,0 мл кипящей воды, настоять 8 часов) или мелиссы (1 ст. л. на 200,0 мл кипятка) в сочетании со зверобоем в том же соотношении – по 1 ч. – 1 ст. л.

3 раза в день.

Наиболее адекватным из седатиков в этих случаях является ново-пассит, включающий наряду с пассифлорой, валерианой, хмелем, черной бузиной и боярышником мелиссу и зверобой, обладающие, не только седативным, но и антидепрессивным действием.

Адаптогены (элеутерококк, заманиха, родиола, лимонник), а также биостимуляторы (зверобой, лаванда, девясил и др.) используются в половинных от возрастных дозах, стимуляторы (элеутерококк, заманиха) и адаптогены – в половинных.

Фармакотерапия

В случае неэффективности растительных средств дополнительно назначают антидепрессанты с активирующим и слабо выраженным седативным характером действия: амитриптилин и золофт с 6 лет, пиразидол с 15 лет. В старших возрастах (10–17 лет) терапия средне выраженной тревожной депрессии осуществляется в сочетании с анксиолитиками (мезапам, реланиум). Для лучшей переносимости терапии и усиления седативного эффекта используются ноотропы: ноотропил, пантогам, глицин, фенибут, энцефабол.

Применение психотропных средств должно продолжаться не менее 2–3 месяцев с последующим постепенным снижением доз препаратов. В первые две недели терапии у некоторых детей и подростков с психосоматическими расстройствами возможно ухудшение состояния за счет усиления вегетососудистых нарушений. Тем не менее, целесообразно при этом дальнейшее увеличение (в пределах возрастных) доз антидепрессантов для достижения более значительного эффекта.

Нередко подростки отказываются принимать лекарства, стесняясь, что над ними будут смеяться одноклассники, если узнают о лечении. Или опасаются, что лекарство изменит их личность, что они почувствуют себя странно или пристрастятся к нему. Некоторые видят в лекарстве часть контроля их жизни взрослыми. Можно объяснить подростку, что лекарства всего лишь обеспечивают мозг недостающими химическими веществами, что улучшает настроение, самочувствие, сон и работоспособность.

Психотерапия депрессивных подростков

В случаях неглубокой депрессии необходимо объяснить подростку необходимость психотерапии. Обычно после нескольких бесед наступает улучшение, которое держится на позитивном терапевтическом переносе. Намеченную программу лечения желательно продолжать в психотерапевтическом стационаре в расчете на благотворное влияние терапевтической среды и групповой терапии. Лишь при отсутствии такой возможности приходится ограничиваться поддержкой пациента в кризисные периоды и симптоматической психофармакотерапией.

Подросток, переживающий чувство отчаяния, воспринимает поверхностное подбадривание как невыполнимое требование человека, который его не понимает. Он не может поверить, что депрессия скоро пройдет, а если бы и поверил, то не выдержал бы долго напряженного ожидания. Психотерапевт может лишь сослаться на свой опыт, что депрессия излечима. Попытки развеселить, «расшевелить» пациента совершенно неуместны. Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие.

Важнее, чем содержание слов, становится интонация – она должна напоминать музыку, которую предпочитают меланхолики: музыку светлой печали. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека и с ним вместе дождаться, пока из-за черных туч снова выглянет солнце.

Очень важна утонченная эмпатическая связь между терапевтом и депрессивным пациентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, теплое отношение и уважение – установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. Депрессивному пациенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.

Терапевтическая тактика зависит от причины депрессии. Необходимо уточнить, страдает пациент от депрессивной вины, стыда или от страха наказания. Чувство вины перед кем-то требует возмещения причиненного ущерба. Стыд за свою слабость заставляет прятаться от презирающих взглядов. Страх наказания гонит прочь от судьи.

Самообвинения обычно защищают от страха наказания, дают основание чувствовать себя моральным и добросовестным, избавляют от необходимости реально меняться. Кающийся человек избегает обвинений со стороны окружающих – вот как он сам казнит себя! Психолога же он провоцирует на поиск истинных виновных в настоящем или прошлом.

При дистимии вина нередко проецируется вовне. Призыв психолога не жаловаться на судьбу, а взять ее в свои руки, не искать соринку в чужом глазу, а заметить бревно в собственном, может привести к развитию «экзистенциальной» вины и самообвинений.

Выделите объективные основания для переживания пациентом рациональной вины и поддержите его желание возместить причиненный ущерб. Разделите недовольство пациента собой, когда он переживает из-за допущенной слабости, и поощрите стремление к новой попытке.

Иррациональные самообвинения нуждаются в коррекции. Помогите пациенту уловить связь вины со страхом наказания. В ситуации родительской гиперопеки у подростка блокируется инициатива, отключаются мотивация и энергия. Теряются желание и возможность влиять на жизнь, формируется выученная беспомощность. Исчезают оптимистическая перспектива и жизнерадостность. Жизненная позиция становится пассивной и тревожной.

Спросите пациента, что случится, если он не подчинится авторитетным запретам. Обычно подросток испуганно заявляет, что его наказали бы за непослушание. Вскройте и проработайте типичные защиты от чувства вины: рационализацию и безотказность. Осознавая, что его мотивация строится на страхе, а не на позитивных ценностях, пациент робко начинает пересматривать свои отношения с близкими людьми. В это время ему могут помочь поведенческие техники.

Чувство вины часто встречается вместе с обидой, негодованием. Спросите у подростка, обвиняющего себя, на что он обижен и на кого. Дайте ему возможность поделиться своим гневом и направьте его нервное напряжение в конструктивное русло. Обучите его технике релаксации для лучшего контроля агрессивных импульсов и технике конструктивного спора, включите в группу тренинга уверенности.

Выясните, существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если да, на кого направлен его гнев и отчаяние, и к кому он обращается за любовью. Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика. Какие актуальные события предшествовали депрессии и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими моделями чувств и поведения, какие нарциссически ценные ожидания подросток не смог реализовать (начиная с самого раннего детства).

Стыд является комплексным переживанием, включающим чувства замешательства, унижения и отвержения. Стыд выражается в стремлении спрятать глаза как обращение желания уничтожить глаза насмешников, – так же как желание провалиться сквозь землю является поворотом на себя агрессии против свидетелей позора. Как и тревога, стыд предостерегает от исполнения эксгибиционистских желаний и предвосхищает возможное отвержение со стороны внешнего мира или Я – идеала.

В отличие от чувства вины, самооценка при переживании стыда определяется самим человеком, а не социальными критериями. Вина может защищать от стыда, который ранит больней. Вину легче искупить, чем повысить собственную привлекательность в своих же глазах. «Токсический» стыд подавляет инстинкт самосохранения. Человек, уверенный в своей уродливости и ущербности, относится к себе с убийственным презрением и готов исчезнуть с лица земли. В порыве злобы может нанести себе «случайное» повреждение.

Незрелой защитой от стыда служит обращение негативных чувств против других людей – отношение к ним (вместо себя) с иронией, свысока и одновременно с завистью. Завистник изводит язвительными замечаниями близких, постоянно брюзжит, организует садомазохистские отношения. Он ненавидит счастливчиков, которые имеют то, чего у него нет. Это может быть естественность и привлекательность, здоровье и богатство, уважение и любовь. Младшие дети завидуют старшим, старшие – любимчикам младшим, подростки из зависти к взрослым курят и пьют.

Завистник по примеру крыловской Лисы изрекает: «Виноград зелен» и уходит в цинизм: «Все суета сует». При этом используется формирование реакции в форме надменности, пренебрежения или презрения. Так что бесстыдство является защитой от чувства стыда с помощью его отрицания. Обычно такой циник все же украшается какими-нибудь «бантиками»: «Зато я знаю английский», «Во мне течет дворянская кровь», «Я прочла всего Фрейда».

Не нападайте на Я-идеал и воспитателей, не сравнивайте подростка с другими, в том числе с собой. Подростку, утратившему контакт со своим Я-идеалом, жизненно важно идеализировать вас. Не разочаровывайте его, признаваясь в своих слабостях и недостатках. Использование терминов «стыд», «позор» может спровоцировать уход пациента. Лучше говорить о конфузе, смущении, стеснительности, застенчивости.

Выясните у подростка, в чем он видит или видел свое призвание, что помешало реализации его честолюбивых замыслов, в чем проявляется его склонность доминировать, чего он боится больше всего. Помогите подростку трезво оценить собственные возможности и соразмерить с ними свои амбиции. Коррекция установок абсолютной бесполезности или «плохости» уменьшает психическую боль и способствует повышению самооценки. Обнаружьте нераскрытые способности подростка и поддержите их реализацию.

Приучите подростка сравнивать себя не с более успешными людьми, а с собой прежним, не таким хорошим. Пусть стремится не догнать и перегнать кого-то, а сегодня быть лучше, чем вчера. Находите вместе с ним ситуации, где он может испытать чувство компетентности и полезности, получить заслуженное признание и таким образом повысить самооценку. Подчеркивайте достоинства подростка, открыто радуйтесь его успехам.

4 шага комплимента

1. Выразите позитивное отношение к пациенту.

2. Конкретизируйте: что именно понравилось, отметьте мелкие детали.

3. Аргументируйте ваше одобрение. Например, скажите: «потому, что» и объясните, чем вам понравилось то, что вы подметили.

4. Сделайте искреннее предположение о личности, душевных качествах пациента.

Типичные ошибки в терапии

Между депрессивным больным и терапевтом развивается порочный круг:

1. Больной угнетен, раздражен – терапевт пытается противодействовать уговорами, призывами.

2. Больной реагирует медленно, не может выполнить просьбу – терапевт впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины.

3. Больной чувствует себя непонятым, отгораживается – у терапевта постепенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения.

4. Больной становится все более беспомощным, трудно доступным для общения, обвиняет себя – терапевт реагирует, исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует больного, который становится заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным.

Бихевиоральный подход

Пациенту рекомендуется выполнять половину своей обычной нагрузки, причем во второй половине дня, а до обеда по возможности лежать в постели, расслабляться и ничего от себя не требовать. Полезно стимулировать дыхание (дыхательная гимнастика, плавание, телесно-ориентированная терапия). Эффективен массаж затылка и живота. Можно поощрять творческое самовыражение (музицирование, поделки, рисование), когда у больного появится такое желание.

Нередко депрессивный пациент играет в игру «Я знаю, что надо делать, но…».

Против нее помогают следующие приемы.

Техника «нажатия кнопки», когда пациент по собственному усмотрению вспоминает то приятные, то неприятные ситуации. В результате он понимает, что в его руках находится «кнопка», которая переключает эмоции.

Действие «как если бы». Пациент не может перешагнуть очередной барьер: «Если бы я только мог». Ему предлагают примерить на себя новую роль, как примеряют костюм, и действовать, «как если бы он мог».

Корректирующие образы исправляют ошибки, допущенные клиентом в прошлом: «Представь, как бы ты это сделал, если бы пришлось это делать снова». Обобщенные корректирующие образы позволяют пациенту исправить все прошлые неудачи определенного типа. Например, пациент может представить, что он вел себя уверенно в те моменты, когда отступал от проблемы.

Важной частью терапии является планирование занятий в течение дня. После первого интервью попросите подростка представить отчет о том, какими занятиями в настоящее время заполнен его день. Так можно получить информацию об исходном уровне и формах активности пациента. С учетом этих данных поручите пациенту заблаговременно планировать свой день. В случае непредвиденных обстоятельств он может скорректировать свой план. Полезно разработать заранее альтернативный план, предусматривающий помехи и препятствия (например, если плохая погода помешает запланированной прогулке). Если пациенту по каким-то причинам не удается заняться запланированным делом, он волен не возвращаться к нему позже. Если пациент справляется с каким-то делом быстрее, чем он планировал, ему необязательно сразу же браться за следующее дело. У него появляется дополнительное время для какого-нибудь приятного занятия.

Чтобы облегчить выполнение того или иного дела, пациент может использовать им же составленные инструкции. Чтобы определиться с тем, какие формы активности надлежит включить в план, попросите подростка перечислить занятия, способные доставить ему удовольствие и подкрепляющие его чувство собственной компетентности. Выберите те занятия, которые легче и быстрее всего могут улучшить настроение пациента. Для преодоления регрессивных тенденций предложите ему девизы типа: «Кровать – для сна, диван – для сидения. Проснулся – вставай».

Распорядок дня должен включать формы активности, которые были свойственны пациенту в здоровом состоянии. Попросите его выполнять то, что он делал раньше, чтобы он мог проверить, улучшится ли, хотя бы на время, его настроение. Побуждайте его к осознанию того, что он постоянно что-то делает, поскольку и пассивная активность остается активностью. Даже сообщение «Ничего не делал» можно преобразовать в высказывание «Сидел на кухне, пил чай и смотрел телевизор». Пациент должен записывать, что он делал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали, но и избегая общих формулировок. Оптимальный вариант: «Сходил в булочную, зашел на два часа к другу, потом вернулся домой».

В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. В результате пациент восстанавливает пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п.

Помогите подростку осознать правила неверной обработки информации и заменить их на правильные. Предложите ему выполнять задания, построенные как научный эксперимент. При этом необходимо определить проблему, выдвинуть предположение о причине проблемы, спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы, оценить результаты эксперимента и принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента. Задание должно быть простым и легко выполнимым, чтобы пациент мог ощутить радость успеха и повысить уверенность в своих возможностях.

Формулируйте задание как можно более четко и конкретно, попросите пациента повторить его своими словами, чтобы убедиться, что он правильно понял. Полезно провести мысленную репетицию задания в кабинете терапевта – это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.

Затем направьте терапию на выявление неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду А. Бека (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя).

Используйте следующие методы.

Катарсис: побуждайте пациента к аффективной вербализации своего состояния и плачу; при этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется принятием.

Самоидентификация: порицание других вместо самокритики позволяет выразить гнев и испытать ощущение силы и власти.

Разыгрывание ролей: жестко критикуйте пациента, используя его манеру самокритики, чтобы он осознал ее.

Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения): пациент, обвиняющий во всем себя, перебирает все возможные причины своего поведения; благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и самооценка.

Децентрализация: пациенту кажется, что все замечают его состояние; когда он начинает внимательно наблюдать за окружающими, то приходит к выводу, что все заняты собственными делами.

Переопределение: пациент более точно и открыто определяет свою проблему (например, «никто не уделяет мне внимания» переформулирует в «я нуждаюсь в чьей-то заботе, мне нужно попросить об этом»).

Существенной частью терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей» (Бек Дж., 2018; Ратус Дж. Х., Миллер А. Л., 2021). Поначалу подросток заполняет только первые три колонки протокола, в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент учится отслеживать изменения в настроении, находить более точные обозначения для своих чувств и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками помогает пациенту найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли, которые вносятся в четвертую колонку. В последней колонке оценивается результат работы.

Определите, по крайней мере, 20 приятных для подростка занятий (в том числе прежних) и приучите пациента находить для них время хотя бы пару раз в день, обращая при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Предложите ему вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но удачные результаты; применять представления об успешном совладении с ситуацией; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего.

Используйте методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом уверенного поведения. Произведите когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические разделения, сверхобобщения, негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью десенсибилизации, ролевого проигрывания и тренинга уверенности обучите пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия.