Евгений Комаровский
ОРЗ: руководство для здравомыслящих родителей
5.12. Бронхиолит
Для начала повторим-процитируем один абзац из предыдущей главы:
«Уровень поражения бронхиального дерева во многом определяет как симптомы, так и тяжесть болезни. Чем глубже воспалительный процесс – тем ýже в месте воспаления дыхательные пути. Соответственно многократно выше вероятность обструкции, труднее откашлять мокроту, более выражена одышка».
С учетом приведенной информации становится понятным, что воспаление самых мелких, самых узких бронхов – бронхиол – является, в свою очередь, одним из наиболее тяжелых, наиболее опасных вариантов не только бронхита в частности, но и ОРЗ вообще.
Бронхиолитом в подавляющем большинстве случаев болеют дети младше двух лет, в зимнее время. Максимальная заболеваемость приходится на возраст около шести месяцев.
Бронхиолит – почти всегда проявление ОРВИ (есть несколько вирусов, избирательно поражающих именно бронхиолы). Другие причины бронхиолита (бактерии, аллергия) фактически не имеют никакого значения – ни практического, ни теоретического.
Симптомы бронхиолита связаны, прежде всего, с нехваткой кислорода, с дыхательной недостаточностью – шумное, затрудненное, иногда свистящее дыхание, смешанная одышка, но преимущественно затрудненный выдох. Кашель частый, короткий, непродуктивный. При аускультации врач слышит достаточно специфические хрипы в обоих легких. Развитию бронхиолита, как правило, предшествуют признаки легкой ОРВИ с незначительно выраженными явлениями ринита, фарингита, умеренно повышенной температурой тела.
5.13. Пневмония
Возникновение воспалительного процесса непосредственно в легочной ткани – явление очень частое. В этой главе мы не ставим своей целью ответить на вопрос: «Почему это происходит? Почему практически при любой болезни, начиная от ОРЗ и заканчивая переломом ноги, может возникнуть воспаление легких?»[45] Мы лишь констатируем: пневмония – явление частое, особенно частое в детском возрасте – не менее половины детей реально сталкиваются с этой проблемой; пневмония имеет весьма характерные признаки, признаки эти вполне могут быть обнаружены родителями, что и послужит поводом для своевременного обращения за врачебной помощью.
Пневмония при ОРЗ достаточно редко бывает изолированным, самостоятельным заболеванием. Симптомы воспаления легких практически всегда сочетаются с признаками бронхита, с другими вариантами поражения дыхательных путей. Т. е. абсолютно все перечисленные нами в предыдущих главах симптомы ОРЗ вполне могут иметь место и при пневмонии. Ни повышение температуры тела, ни какие-то особенные кашель или насморк, ни затрудненное дыхание, ни характер одышки не дают основания для того, чтобы диагностировать воспаление легких.
В то же время можно утверждать, что есть симптомы, позволяющие воспаление легких заподозрить, обуславливающие необходимость обращения за врачебной помощью.
Какие это симптомы? Ну, например, такие:
• обычная, казалось бы, ОРВИ, но насморк уменьшился, боли в горле прошли, а кашель стал главным симптомом болезни;
• ухудшение после улучшения;
• невозможно глубоко вдохнуть – такая попытка приводит к приступу кашля;
• выраженная бледность кожи на фоне других симптомов ОРВИ (температура, насморк, кашель);
• одышка при невысокой температуре тела.
Еще раз повторюсь: перечисленное – вовсе не симптомы пневмонии. Это всего лишь поводы подсуетиться и позвать доктора…
Ну а признаки характерные, позволяющие с высокой степенью вероятности пневмонию предположить или обнаружить, относятся к аускультативным симптомам и могут быть выявлены только врачом.
Самая главная диагностическая особенность состоит в том, что пневмония в подавляющем большинстве случаев носит локальный характер. Говоря другими словами, некий воспалительный процесс (совершенно неважно, какой по происхождению) практически никогда не затрагивает всю легочную ткань. Возникает очаг воспаления, а размеры этого очага бывают разные – от невидимой, неслышимой и недиагностируемой точки до нескольких сегментов, целой доли или даже легкого полностью.
Дыхание над воспаленным участком легочной ткани будет самым существенным образом отличаться как от соседней, неповрежденной, области, так и от симметричного участка противоположного легкого. Кроме этого, нарушенное поступление воздуха в воспаленную ткань и наличие жидкости внутри альвеол приводят к появлению совершенно особых хрипов – это еще один специфический аускультативный признак пневмонии.
Поврежденная легочная ткань не участвует в акте дыхания (в газообмене). Если область воспаления велика – появляются признаки кислородной недостаточности: учащается дыхание, бледнеет кожа.
Выраженность синдрома общих нарушений принципиально зависит от двух факторов: от того, какая это пневмония (вирусная, бактериальная и т. д.), и от того, насколько велик объем воспаленной легочной ткани. Как следствие – при пневмонии тяжесть заболевания может колебаться от практически не нарушенного общего состояния до реальной угрозы жизни.
* * *
Слово «пневмония» – очень часто используемый профессиональный термин. Существуют тысячи факторов, способных привести к развитию воспаления легких. Само заболевание может протекать с очень большим количеством специфических особенностей, которые обусловлены причинным фактором и определяют тяжесть болезни, варианты ее течения, объем поражения легочной ткани и многое другое.
Неудивительно, что слово «пневмония» само по себе не говорит ни о чем и ничего не объясняет. Да и объяснить не может, поскольку нуждается в уточнениях, в ответах на многочисленные вопросы – из-за чего пневмония, где пневмония, какая пневмония и т. д. и т. п. Примеры таких слов-уточнений могут многое рассказать, послужить прекрасной иллюстрацией к рассматриваемой теме.
Итак, какой может быть пневмония?
• В зависимости от микроба, вызвавшего воспалительный процесс, пневмония может быть вирусной, бактериальной, грибковой и т. д.
• В ситуации, когда конкретный микроб вызывает воспаление легких, имеющее специфические, только ему присущие особенности, такое воспаление получает имя собственное, посвященное данному микробу: гриппозная пневмония, аденовирусная пневмония, коревая пневмония, кандидозная[46] пневмония, стафилококковая пневмония и т. п.
• Причиной воспаления легких могут быть, как мы знаем, не только микробы. Токсическая пневмония возникает после воздействия на легкие токсичных и отравляющих веществ, лучевая пневмония – следствие облучения, аспирационная – результат аспирации.[47] Не требуют особых комментариев такие диагнозы, как послеоперационная пневмония или пневмония посттравматическая.
• Особый вариант – внутриутробная пневмония, когда воспаление легких возникает у плода, еще до появления ребенка на свет.
• Госпитальная пневмония возникает в больнице, внебольничная, о чем нетрудно догадаться, – вне больницы. Эта, казалось бы, элементарная и не особо существенная информация на самом деле важна чрезвычайно: в больнице и за ее пределами живут принципиально разные микроорганизмы, ну и лечение, соответственно, требует использования принципиально разных препаратов.
• Как и бронхит, в зависимости от особенностей течения болезни, пневмония может быть острой, хронической и рецидивирующей.
• В зависимости от тяжести состояния больного пневмония бывает легкой, среднетяжелой, тяжелой.
• Пневмония может протекать с осложнениями и без. Соответственно выделяют осложненную и неосложненную пневмонию.
• Размеры и распространенность воспалительного очага – очередной источник многочисленных названий. Понятно, что пневмония может быть односторонней и двусторонней. Наличие воспаления на ограниченном участке легочной ткани – очаговая пневмония, несколько мелких очагов – мелкоочаговая. Слияние отдельных мелких очагов в крупные – сливная пневмония. Наличие воспалительного очага возле корня легкого – прикорневая пневмония. Поражен отдельный сегмент легкого – пневмония сегментарная, несколько сегментов – полисегментарная, целая доля – долевая, как правило, с указанием на то, какая доля легкого конкретно – нижнедолевая пневмония, верхнедолевая пневмония.
• Тяжелое, очень быстро развивающееся воспаление с поражением целой доли легкого и плевры называют крупозной пневмонией.
Перечень вариантов ответа на вопрос: «Какой бывает пневмония?» можно продолжать еще очень и очень долго. Но наша задача вовсе не в том, чтобы запугать и без того нервных родителей. Все с точностью до наоборот, поскольку страшное слово «пневмония», применительно к детям, в подавляющем большинстве случаев используется тогда, когда речь идет о внегоспитальной, острой, неосложненной, односторонней очаговой бактериальной пневмонии: болезни неопасной, не требующей суеты, спасения, госпитализации, уколов, многочисленных обследований – все это, разумеется, при правильном и своевременном лечении.
О лечении – несколько позже. Ну а столь детальное перечисление вариантов пневмонии – всего лишь подробная иллюстрация к следующей главе: к правилу половины диагноза.
5.14. Правило половины диагноза
Очевидные и доступные симптомы ОРЗ в подавляющем большинстве случаев позволяют ответить на вопрос «где?». Как следствие – четко назвать тот участок респираторного тракта, где имеет место воспалительный процесс: ринит, фарингит, гайморит, ларингит, бронхит, трахеит и т. д.
Именно для таких вариантов ответа есть в медицине понятие топический диагноз. Греческое слово topos, переводимое как «место», «положение», – замечательно иллюстрирует ответ на вопрос «где?», ведь озвученные нами термины – фарингит, гайморит, бронхит – классические примеры именно топического диагноза.
Медицинская наука тысячелетиями оттачивала искусство топического диагноза и достигла в этом направлении просто-таки феноменальных успехов. Принципиальное отличие современной научной медицины от колдовства и шарлатанства состоит в том, что она (научная медицина) не может себе позволить лечить голову, ногу или живот. Медицина не может ограничиться лишь топическим диагнозом. Она должна понять, о какой болезни головы, ноги или живота идет речь.
* * *
Каждая болезнь имеет свои причины. Казалось бы, банальное утверждение, но именно поиск причинного фактора – ключ к пониманию истинной сути болезни, к эффективному лечению, и этот поиск, по большому счету, – главная задача медицинской науки.
Знание причины болезни и устранение причины болезни – основа правильного лечения.
• Топический диагноз – всего лишь следствие. Топический диагноз при ОРЗ – констатация возникновения воспалительного процесса на определенном участке дыхательных путей.
• Топический диагноз – половина диагноза. Это немало, но это только половина: половина информации, половина правильного лечения.
Главное правило половины диагноза состоит в том, что топический диагноз – не руководство к действию, а информация к размышлению, к продолжению диагностики.
Произнесенные врачом страшные, на первый взгляд, слова «гайморит» или «бронхит» – это еще не диагноз, не повод причитать и требовать незамедлительного спасения. Это ответ на вопрос «где?» и реальный повод задать новые вопросы: какой гайморит, какой бронхит, кто виноват?
Поиском ответов мы и займемся в самое ближайшее время.
Часть шестая
Острые респираторные вирусные инфекции
– Если приличный ёж назначает встречу под дубом, то он и сидит именно под дубом.
– Ну мама…
– Никаких «ну мама». Под дубом – значит под дубом. Сидишь под березой – так и встречу назначай под березой. А если не знаешь, где тебе сидеть захочется, так назначай встречу на поляне под деревом – и проблем не будет!
6.1. ОРВИ вообще
ОРВИ – самые распространенные человеческие болезни: более 90 % всех случаев инфекционных заболеваний. Если же речь идет про ОРЗ, так все еще более определенно: 99 % всех ОРЗ – это именно ОРВИ.
ОРВИ болеют все, во всех странах, в любом возрасте. Чаще или реже – другой вопрос. Но все, всегда, везде!
Медицинская наука обнаружила и изучила несколько сотен вирусов, способных вызывать ОРВИ. В то же время, ученые уверены в том, что не менее 25–40 % всех случаев ОРВИ вызваны вирусами, до настоящего времени неизвестными.
Вирусы, вызывающие ОРВИ, поражают так называемые эпителиальные клетки – клетки, покрывающие дыхательные пути от носа и горла до легких. Именно с поражением эпителиальных клеток связаны основные симптомы ОРВИ – кашель, насморк, чиханье, боли в горле.
Каждый респираторный вирус неповторим, уникален. И у каждого вируса есть:
• имя – т. е. конкретный вирус относится к определенному семейству, роду, виду, имеет определенную структуру, определенное количество вариантов;
• эпидемиологические[48] характеристики – закономерности в передаче вируса от одного человека к другому, заразность, механизмы циркуляции, сезонность, устойчивость во внешней среде;
• особенности заболевания – инкубационный период,[49] тяжесть болезни, симптомы, иммунитет, возможности лечения и профилактики.
В то же время, несмотря на индивидуальности, у них очень много общего. Настолько много, что большинство врачей, без каких-либо душевных колебаний, использует всех устраивающий и все объединяющий диагноз «ОРВИ».
Почему так происходит? Почему нельзя сказать точно?
Да, всем известно, что есть похожие болезни. Но не говорят ведь «острая кожная болезнь с сыпью»! Ставят определенный диагноз – краснуха, корь, скарлатина. Это не всегда легко, но на то и учат врачей чуть ли не десять лет, чтоб разницу понимали.
Известно, например, что вирус гриппа вызывает, как правило, бронхиты, при этом почти всегда поднимается высокая температура, существенно нарушается общее состояние. При заражении же риновирусом дело, скорее всего, ограничится насморком, а вероятность повышения температуры очень невелика.
Вот и возникает вполне резонный вопрос: почему при высокой температуре и симптомах бронхита нельзя сразу поставить диагноз «грипп», а при насморке и ненарушенном общем состоянии четко и определенно диагностировать риновирусную инфекцию???
Нельзя! И мы сейчас постараемся объяснить почему.
Дело в том, что конкретный вирус никогда не поражает все дыхательные пути – от носа до бронхиол. Вирусы имеют свои предпочтения, свои излюбленные участки респираторного тракта, места, где эпителий слизистой оболочки больше всего подходит для того, чтобы осесть, внедриться в клетку и начать размножаться. Вирус гриппа предпочитает бронхи, риновирус – слизистую оболочку носа, вирус парагриппа – гортань и трахею. Поэтому, с максимально возможной вероятностью, бронхит – это грипп, ринит – риновирус, ларинготрахеит – парагрипп.
Но!!! Обратите внимание: в последних абзацах мы постоянно используем такие обороты, как «почти всегда», «как правило», «скорее всего», «вероятность невелика», «вероятность максимально возможна»… Ибо речь идет не о правилах и законах, а о тенденциях и закономерностях. Да, грипп почти всегда вызывает бронхит, но вполне может вызвать насморк и этим ограничиться. Да, вирус парагриппа вызывает ларингит. Но он может не задержаться в гортани, опуститься намного ниже и вызвать очень тяжелый бронхиолит.
Понятно, что на индивидуальные особенности развития и симптомы болезни в каждом случае влияет множество факторов – свойства конкретного вируса, состояние общего и местного иммунитета, физико-химические характеристики воздуха и т. д.
Теоретически мы можем эти факторы анализировать, можем выдвигать гипотезы, аргументировать и предполагать. Но уверенно утверждать не можем, поскольку любой респираторный вирус может при определенных обстоятельствах вызвать воспалительный процесс на любом участке дыхательных путей!
Таким образом, на основании лишь жалоб и симптомов дать конкретной респираторной вирусной инфекции конкретное имя нельзя.
А на основании чего можно? Прежде всего, на основании специальных вирусологических исследований. Например, в мазках со слизистой оболочки носа или горла можно обнаружить вирусные частицы, а в крови – сам вирус или антитела к нему. Еще один способ уточнить диагноз – эпидемиологическая информация.
У Наташи в классе пятнадцать детей заболели ОРВИ. Миша попал в больницу, там сделали анализы и сказали – грипп! Понятно, что у четырнадцати Мишиных одноклассников, заболевших, но в больницу не попавших, – тоже грипп.
Самое же парадоксальное состоит в следующем: к тому времени, когда наш педиатр Анна Николаевна узнала, что у Миши и его одноклассников грипп, все заболевшие благополучно успели поправиться.
В чем же тут парадокс? Да прежде всего, в том, что без точного имени вируса вполне можно обойтись!
Больному важно не то, как болезнь называется, а как поменьше страдать и как побыстрее выздороветь.
Врачу важно не то, как болезнь называется, а как можно пациенту эффективно помочь.
Способов воздействия на вирусы очень и очень мало. Есть небольшое число эффективных препаратов, которые далеко не безопасны, недешевы, используются лишь в некоторых особых случаях, почти всегда в больницах и при тяжелых формах заболеваний.
99 % ОРВИ не требует никаких больниц.
99,9 % ОРВИ не требует использования каких-либо препаратов, воздействующих на вирус, – за несколько дней организм человека при правильной помощи справится сам.
А врач? Врач проанализирует жалобы и симптомы, определит – какой отдел дыхательных путей поражен, после чего, собственно, и поможет – сделает назначения: при рините – одни, при фарингите – другие, при бронхите – третьи… И лечение ринита не зависит от имени вируса, главное – быть уверенным в том, что это именно вирус.
Итак, мы имеем возможность еще раз подтвердить: диагноз ОРВИ с уточнением пораженного участка дыхательных путей (ОРВИ, фарингит; ОРВИ, бронхит) в подавляющем большинстве случаев абсолютно достаточен, удобен и способен полностью удовлетворить потребности врача и его пациентов.
Когда же возникает потребность в точной информации?
Когда ситуация выходит за рамки «подавляющего большинства случаев»?
Когда знание имени вируса и получение информации об этом вирусе становятся необходимыми?
Отвечаем:
• когда тяжесть заболевания и (или) значительно сниженный иммунитет обуславливают необходимость проведения противовирусной терапии. Универсального средства нет. Один препарат лучше всего действует на вирус гриппа, другой – на вирус парагриппа и т. д. Знаем имя вируса – имеем возможность выбрать наиболее эффективное средство;
• когда разрабатываются способы профилактики: знание эпидемиологических особенностей конкретного вируса позволяет воздействовать на пути передачи его от человека к человеку, ну и отдельная тема – профилактические прививки. Понятно ведь, что невозможно привиться от всех ОРВИ сразу, а конкретно от вируса гриппа – очень даже можно;
• когда необходим прогноз развития заболевания. Это риновирус – дней через пять все будет замечательно. Это грипп – прощай, школа, на две недели, и в понедельник к доктору на прием – послушаться, как бы осложнений не было;
• когда любопытно, когда хочется понимать, о чем идет речь, получить ответы на множество вопросов. Из-за чего? Почему? Зачем? Как? А что будет если? А можно обойтись? Ну и т. д. и т. п. Поставил доктор диагноз – аденовирусная инфекция. А нам любопытно, что это? Что это за зверь такой – «аденовирус»? Где мы его «подцепили»? А как быть с младшей сестренкой? А можно ли заболеть еще раз? И когда можно?
• когда страшно и непонятно. Прочитали, услышали, увидели по телевизору… Жуткие рассказы о страшных вирусах, ужасных эпидемиях,[50] непонятных диагнозах. Но в панику впадать не стали. Была у нас где-то книжка про ОРЗ! Сейчас разберемся…
* * *
Следующие главы этой книги ориентированы, прежде всего, на любопытных и желающих разобраться. Мы поговорим о конкретных, известных медицинской науке вирусах, способных вызывать ОРВИ. Расскажем про биологические и эпидемиологические особенности, некоторые симптомы и закономерности болезни.
Автор должен сразу же честно предупредить: прочитав главы о, допустим, риновирусах или коронавирусах, вы непременно расширите свой кругозор, удовлетворите любопытство, узнаете много нового, полезного и интересного. Но это никак не повлияет на вашу возможность облегчить собственному ребенку насморк. Риновирусный насморк, коронавирусный насморк и «неведомовирусный» насморк лечатся одинаково.
Тем не менее, прочитать советую…
6.2. Грипп
Грипп – самая знаменитая, самая известная причина ОРЗ вообще и ОРВИ в частности. Самая известная – вовсе не означает, что самая распространенная, встречающаяся чаще всех. В списке вызывающих ОРВИ вирусов, построенном с учетом частоты возникновения болезней, грипп окажется лишь на пятом месте.
Самая известная – вовсе не означает, что самая тяжелая: есть и пострашнее, потяжелее, поопаснее.
Известность гриппа связана, прежде всего, с его способностью вызывать эпидемии. Когда каждый третий житель конкретного городка оказывается в постели, когда полкласса не приходит в школу – понятно, что такая ситуация у всех на устах, и виноватым почти всегда считают грипп, это, разумеется, славу данного вируса поддерживает.
Грипп известен человечеству с глубокой древности. Описания болезни, чрезвычайно похожей на грипп, плюс указания на факт одновременного заболевания множества людей встречаются в трудах самого Гиппократа. Следует, тем не менее, признать, что медицинская наука очень долго шла по тупиковому пути и была уверена в том, что возбудителем гриппа является не вирус, а бактерия. И только в 1933 году была доказана вирусная природа заболевания.
Незаслуженно обвиненным микробом оказалась бактерия по имени «палочка Пфайффера». Первые и весьма обоснованные сомнения в ее причастности к гриппу возникли во время знаменитой эпидемии «испанки» в 1918–1919 гг. Но, как известно, дыма без огня не бывает. По отношению к гриппу палочку Пфайффера реабилитировали, однако доказали ее причастность ко многим другим болезням – отитам, синуситам, эпиглоттитам и даже менингитам.[51]
Но вернемся к гриппу. В чем же состоят особенности гриппа?
Главная – способность к изменчивости. Т. е. вирус может самым принципиальным образом изменять свой антигенный состав. И это приводит к тому, что у очень большого количества людей полностью отсутствует какой-либо иммунитет, но не иммунитет «вообще», а именно иммунитет к данному, новому, не известному ранее варианту вируса гриппа.
Ученые выделяют три основных разновидности вируса гриппа – А, В и С. Наиболее принципиальные различия как раз и состоят в способности изменяться.
Так, вирус гриппа С практически стабилен. И один раз переболев, человек почти на всю жизнь имеет иммунитет, т. е. заболеть гриппом С можно лишь при первой с ним встрече. Ну а поскольку вирус широко распространен, становится понятным, что взрослые гриппом С почти никогда не болеют. Это удел именно детей.
Вирус гриппа В изменяется, но умеренно. Если грипп С – болезнь исключительно детей, то грипп В – преимущественно детей.
Грипп А – самый коварный, именно он, постоянно меняясь, вызывает эпидемии.
Принципиальный момент – тяжесть самого заболевания мало связана с тем, как этот вирус называется: грипп А или грипп В, хотя грипп С протекает, как правило, легче.
Средства массовой информации эпизодически рассказывают о приближении «страшной эпидемии гриппа», но это вовсе не свидетельствует о том, что данный вирус вызывает заболевание более тяжелое или более опасное. «Страшная эпидемия» – значит, приближается существенно изменившийся вирус, вирус, к которому у большинства населения нет иммунитета. Значит, число заболевших будет очень большим. В этом, еще раз подчеркиваю, суть страшных эпидемий – именно в количестве больных, а не в тяжести конкретной болезни.[52]
* * *
Для того чтобы разобраться как в понятии «изменчивость», так и в причинах возникновения эпидемий, нам имеет смысл поговорить о более тонких и сложных материях – о строении самого вируса.
Начнем с того, что вирус гриппа относится к так называемым одетым, или оболочечным, вирусам – это означает, что вирус имеет в своем составе структуру, далеко не всем вирусам присущую, – оболочку. Внутри оболочки находится основной белок вируса – М-протеин. Разновидности этого белка, собственно, и определяют: как данный вирус называется – А, В или С.
М-протеин стабилен.
Говоря другими словами, у всех вирусов А М-протеин одинаковый. Всегда одинаковый. И у всех вирусов В М-протеин одинаковый. Всегда одинаковый.
Но внутренними, стабильными, одинаковыми белками список антигенных опасностей, к сожалению, не заканчивается.
От поверхности оболочки отходят особые отростки, похожие на шипы. Каждый шип – конкретный белок, конкретный антиген. Организм человека вырабатывает соответствующие антитела, антитела разрушают белки-шипы, разрушают оболочку вируса, разрушают сам вирус. Если в крови антитела присутствуют – болезнь не возникает.
Есть два главных белка-шипа. И каждый имеет свое название. Название, уж простите, сложное, но человек, который его придумывал, явно не рассчитывал на то, что подобные термины будут использоваться в популярной литературе. Автор с удовольствием бы и не использовал, но жизнь заставляет.
Итак, два главных белка-шипа.
Первый называется гемагглютинин и обозначается буквой H.
Второй называется нейраминидаза и обозначается, соответственно, буквой N.
На сегодняшний день медицинской науке известно 16 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы.[53] Каждому типу гемагглютинина присвоен персональный номер: Н1, Н2, Н3, Н4 и т. д. Аналогично с нейраминидазой: N1, N2, N3 и т. д.
Каждый вирус гриппа обладает конкретным М-протеином и совершенно определенной комбинацией гемагглютинина и нейраминидазы. В результате вирус гриппа получает имя.
Как это имя получается?
• От М-протеина приходит конкретный вид вируса – А, В, С.
• Комбинация гемагглютинина и нейраминидазы записывается так: Н1N1 или H3N2.
• Еще добавляют географическое место, где этот вирус был обнаружен впервые.
• И год, когда это произошло.
В итоге имеем красивое и теперь уже вполне понятное имя:
А/Нью-Джерси/76/(H1N1) или А/Сидней/97/(H3N2).[54]
* * *
Теперь вернемся к изменчивости.
Таким образом, вирус имеет поверхностные белки – гемагглютинин и нейраминидазу. Молекулы этих белков в результате так называемых точечных мутаций незначительно, но постоянно меняют свою структуру. Этот процесс получил название антигенный дрейф.
В результате антигенного дрейфа структура вируса меняется очень незначительно, но даже этих мелких, несущественных, ничтожных, на первый взгляд, изменений достаточно для того, чтобы человеческие антитела потеряли свою специфичность.
– «… потеряли свою специфичность» – это как?
– Перевожу: человек переболел гриппом. В крови остались антитела: к М-протеину, к нейраминидазе, к гемагглютинину. Через год «пришел» грипп опять. Казалось бы, тот же самый грипп, но и нейраминидаза, и гемагглютинин за год подверглись мутациям (т. е. произошел антигенный дрейф), и присутствующие антитела не могут в полной мере проявить свою активность. Нет, они не то чтоб совсем не работают, но далеко не так быстро, не так энергично, как хотелось бы. Раньше (в прошлом году) было строгое соответствие, строгая специфичность: конкретный антиген – конкретное антитело. Чуть-чуть изменился антиген, специфичность потеряна… Т. е. нельзя сказать, что ключик совсем не подходит к замочку. Но пока вставишь – замучаешься, и поворачивается с трудом, и скрипит, и заедает.
Вот и получается в результате: переболев гриппом, имеем все условия к тому, чтобы через год заболеть еще раз. Но есть реальные шансы на то, что болезнь будет протекать несколько легче – ведь какие-никакие, пусть не совсем специфичные, но все-таки антитела есть.
Изменчивость вируса гриппа не ограничивается антигенным дрейфом. Достаточно редко, но возникает ситуация, когда разные вирусы гриппа обмениваются между собой антигенами, и тогда появляется принципиально новая комбинация Н и N, комбинация, к которой ни у кого на Земле нет иммунитета.
Этот уникальный вид изменчивости, обуславливающий появление нового, неведомого ранее варианта вируса гриппа, получил название антигенный шифт.
В настоящее время принято считать, что способностью к антигенному шифту обладает только вирус гриппа А.[55]
Теперь мы имеем возможность объяснить определенные закономерности, демонстрирующие отличия в заболеваемости различными видами вируса гриппа.
Грипп С. Как уже говорилось, вирус практически не подвержен изменениям. Постоянно и активно циркулирует среди населения. Однократно переболев, можно получить иммунитет на всю жизнь. Поэтому гриппом С болеют исключительно дети. Понятно, что эпидемии невозможны, встречаются как единичные случаи заболевания, так и небольшие вспышки в детских коллективах.
Грипп В. Поскольку вирус подвержен антигенному дрейфу (а мы уже знаем, что это такое), ежегодно появляется новый умеренно изменившийся вариант. Этот измененный вирус может вызвать заболевание у большого числа людей. Заболеют, прежде всего, дети – они ведь с этим вирусом еще не встречались. Заболеют взрослые. Те, которые ранее гриппом болели, т. е. имеют в организме пусть и недостаточно специфичные, но хоть какие-то антитела, – те перенесут болезнь легко. Те же, кто болел давно, или не болел, или утратил иммунитет из-за пожилого возраста или других болезней, – те заболеют тяжело.
Грипп А. Ежегодное развитие событий проходит практически по тому же сценарию, что написан для вируса гриппа В. Т. е. появляются новые варианты, обусловленные все тем же антигенным дрейфом, и заболеваемость протекает с теми же закономерностями: дети – часто, взрослые – реже и легче, старики и больные – тяжело.
Иногда будет происходить то, о чем мы уже писали, но еще раз повторим – в силу крайней важности:
возникает ситуация, когда разные вирусы гриппа обмениваются между собой антигенами (антигенный шифт), и тогда появляется принципиально новая комбинация H и N, комбинация, к которой ни у кого на Земле нет иммунитета.
Именно антигенный шифт вируса гриппа А и является причиной возникновения не просто эпидемии гриппа, а пандемии гриппа.
Пандемия гриппа – это эпидемия, охватывающая множество стран и континентов, фактически – весь мир.
История человечества знает несколько пандемий гриппа. Каждая такая пандемия – огромное число заболевших и умерших, огромные экономические потери.
Самая известная, самая печально знаменитая пандемия – это знаменитая «испанка», или испанский грипп – А(H1N1). «Испанка» – самая страшная, самая трагичная пандемия гриппа. Абсолютно достоверных сведений нет, но, по результатам некоторых исследований, в 1918–1919 гг. человечество заплатило гриппу А цену в 40–50 миллионов (!!!) жизней.
Азиатский грипп. Вирус А(H2N2). Пандемия 1957–1958 гг. Два миллиона погибших.
Гонконгский грипп – А(H3N2). 1968–1969. Один миллион.
Однажды появившаяся на Земле новая разновидность вируса гриппа А распространяется среди людей и вызывает пандемию. Но после этого вирус никуда не исчезает. Продолжает циркулировать в человеческом обществе и является причиной эпизодических случаев болезни. Но, поскольку у большинства людей к данному типу вируса антитела уже есть, эпидемия становится невозможной.
