Евгений Комаровский
Справочник здравомыслящих родителей. Часть первая. Рост и развитие. Анализы и обследования. Питание. Прививки
© Е. О. Комаровский, 2009
© М. М. Осадчая, А. В. Павлюкевич, Л. Э. Чайка, иллюстрации, 2009
© ООО «КЛИНИКОМ», 2009
* * *
Предисловие
Родительство – это вечный поиск ответов на множество вопросов. Все, что происходит с нашим ребенком, – реальный повод для волнений, сомнений, колебаний и недоразумений.
– Это нормально или нет, прибавить за месяц 1 кг?
– А 2 зуба в 9 месяцев – это значит, что пора лечиться или все-таки еще не пора?
– А чем поить новорожденного и надо ли вообще его поить?
– А белок в анализе мочи – это хорошо или плохо?
– А что надо сделать, если после прививки поднялась температура?
И таких вопросов сотни.
И ответов на вопросы тоже сотни.
С вопросами проблем нет – вопросы есть всегда.
С ответами сложнее. Во-первых, приходится искать. Во-вторых, одолевают сомнения: можно ли верить тому, кто отвечает.
Вот так и живут мамы и папы: ищут и сомневаются, находят и… сомневаются все равно.
* * *
Этот справочник – книга для мам и пап. Растерянных и недоверчивых. Взволнованных и любопытных. Ищущих и сомневающихся.
Справочник – это коллекция справок, тематическая подборка сведений, полученных в результате поиска и анализа информации.
Справочник для родителей – это сведения о детях. Сведения, специально отобранные, очень важные, очень нужные; сведения, которые искать совсем не надо: их за вас и для вас уже нашли.
* * *
Справочнику присущ целый ряд особенностей.
Справочник – произведение практического назначения. Здесь мало красочных описаний, длинных разъяснений, повторений пройденного. Здесь всё четко, конкретно. Цифры, факты, определения, советы, рекомендации, требования.
Справочник рассчитан на выборочное чтение. Никто не читает справочник от корки до корки. Возник вопрос – ищем ответ. Есть проблема – ищем конкретные рекомендации, как эту проблему решить.
Справочник имеет четкую систематизированную структуру. Вся информация отсортирована, сделано всё для того, чтобы можно было быстро найти нужную справку.
Автор убежден: справочник должен быть в каждом доме, где есть дети и где есть родители, умеющие читать. Но если вы всё еще сомневаетесь, нужна ли вам такая информация и в такой форме, посмотрите содержание справочника. Надеюсь, вы не будете разочарованы!
Ваш доктор Комаровский
Единицы измерения и сокращения
Единицы измерения
г – грамм
г., гг. – год, годы
ед. – единица
кДж – килоджоуль
кг – килограмм
ккал – килокалория
л – литр
м – метр
МЕ – международная единица
мес. – месяц
мкг – микрограмм
мкмоль – микромоль
мкл – микролитр
мг – миллиграмм
мл – миллилитр
млн. – миллион
млрд. – миллиард
мм миллиметр
мм рт. ст. – миллиметр ртутного столба
ммоль – миллимоль
мОсм – миллиосмоль
мин. – минута
пг – пикограмм
℃ – градусы по Цельсию
см – сантиметр
с – секунда
ТЕ – туберкулиновая единица
ч – час
шт. – штука
Сокращения
рН – водородный показатель
Ht – гематокрит
Hb – гемоглобин
IgD – иммуноглобулины класса D
IgE – иммуноглобулины класса E
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса M
IgA – иммуноглобулины класса А
Rh – резус
SIgA – секреторный иммуноглобулин
АаКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина с ацеллюлярным коклюшным компонентом
АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
АЛТ (АлАТ) – аланинаминотрансфераза
АСТ (АсАТ) – аспартатаминотрансфераза
БЦЖ – BCG (Bacille Calmette-Guerin) – бацилла Кальметта-Герена
БАД – биологически активная добавка
ВАП – вакцино-ассоциированный полиомиелит
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
в/м – внутримышечно (-ный)
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ (РКТ) – компьютерная рентгеновская томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МРТ (ЯМРТ) – ядерная магнитно-резонансная томография
НЖК – насыщенные жирные кислоты
ОПВ – оральная полиомиелитная вакцина
ОРЗ – острое респираторное заболевание
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты
РИА – радиоиммунный анализ
РИФ – реакция иммунофлюоресценции
РПИ – расширенная программа иммунизации
РСК – реакция связывания комплемента
РТГА – реакция торможения гемагглютинации
СВК – синдром врожденной краснухи
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
сл. – следы
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
УЗД – ультразвуковая диагностика
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Эхо-ЭГ – эхоэнцефалография
ЮНИСЕФ – UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund) – детский фонд ООН
Глава первая
Рост и развитие
Иногда бывает, что одно и то же в одно и то же время и велико, и мало, ибо по сравнению с одним оно мало, а по сравнению с другим оно же велико.
Аристотель
1.1. Расчет предполагаемой даты родов
Первая цифра в жизни вашего ребенка – дата его рождения.
Установить дату родов точно невозможно: уж слишком много факторов оказывают влияние на продолжительность беременности. Тем не менее средняя длительность вынашивания ребенка составляет 40 недель, поэтому рассчитать дату родов можно, прибавив 280 дней к дате зачатия.
Если же дата зачатия неизвестна (что бывает в большинстве случаев), следует воспользоваться формулой Негеле.
Формула Негеле:
Предполагаемая дата родов = дата первого дня последней менструации + 7 дней − 3 месяца.
1.2. Шкала Апгар
Второй очень важной цифрой станет, скорее всего, оценка вашего ребенка по шкале Апгар. Эта оценка будет проведена в первые пять минут после рождения, и вы обнаружите ее в выписке из роддома. Там будет написано примерно так: «Родился 8 баллов по Апгар».
Шкала Апгар принята во всем мире для оценки состояния здоровья новорожденного. Апгар – это фамилия американского анестезиолога, который (точнее которая, поскольку Вирджиния Апгар – женщина) предложил эту шкалу.
Как видно из таблицы, пять основных признаков здоровья (нездоровья) новорожденного оцениваются по трехбалльной системе: получают 0, 1 или 2 балла. Так в сумме и набирается максимум 10.
В некоторых роддомах (странах) существует практика двукратной оценки состояния новорожденного – например, сразу после рождения (на первой минуте) и через 5 минут. При такой оценке запись имеет следующую форму: «7/8 (или 7–8) по Апгар».
Принято считать, что если новорожденный получил более 7 баллов, то он здоров. Оценка от 3 баллов и меньше свидетельствует о критическом состоянии младенца.
1.3. Физиологические рефлексы новорожденных
Физиологические рефлексы новорожденных обусловлены незрелостью головного мозга. Они имеются у всех здоровых детей, но по мере того как мозг «созревает», угасают и к 4–5 месяцам исчезают. Эти рефлексы может обнаружить у своего дитя каждый родитель и убедиться тем самым в его (дитя) нормальности.
Хватательный рефлекс (рефлекс Робинсона) – если взрослый поднесет к внутренней стороне ладони малыша свой палец, то новорожденный обхватит его и будет крепко держаться. Так крепко, что ребенка несложно приподнять вверх над поверхностью стола.
Рефлекс объятия (рефлекс Моро) – возникает при ударе по столу, на котором лежит ребенок, при внезапном громком звуке, при похлопывании малыша по ягодицам или бедрам. Состоит рефлекс из двух фаз. В первой – ребенок откидывается назад, разворачивает плечи, а руки разводятся в стороны. Во второй фазе он сводит руки на груди (как бы охватывает сам себя).
Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра) – если малыша уложить на животик и ладони взрослого приставить к ступням, ребенок отталкивается.
Рефлексы опоры и автоматической ходьбы – в вертикальном положении (дитя держат под мышки) ребенок упирается ножками в пеленальный столик. А если его немного наклонить вперед, возникают движения, напоминающие ходьбу.
Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) – надавливание на область ладони вызывает открывание рта и сгибание головы.
Хоботковый рефлекс – быстрый легкий удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ «хоботком».
Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля – поглаживание пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) вызывает опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя.
Защитный рефлекс новорожденного – в положении на животе дитя рефлекторно поворачивает голову в сторону.
Рефлекс Галанта – если провести пальцем вдоль позвоночника (рядом с позвоночником, но к нему не прикасаться), новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах.
Рефлекс Переза – если провести пальцами, слегка надавливая по остистым отросткам позвоночника, от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности.
Обратите внимание!
Проверка рефлексов новорожденного требует определенных навыков. Если вы решили этим заняться, но что-то не получилось, скорее всего, это не у ребенка проблемы со здоровьем, а у вас проблемы с умениями.
1.4. Средние показатели физического развития новорожденных детей
Обратите внимание!
Особенность человеческих детенышей состоит в том, что для них характерны очень большие индивидуальные различия в массе тела при рождении.
Масса тела при рождении от 2500 до 4500 г считается нормальной для доношенного ребенка.
1.5. Рост и вес
1.5.1. Примерные прибавки массы тела у детей первого года жизни
1.5.2. Примерные прибавки роста у детей первого года жизни
1.5.3. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей
1.5.4. Расчет массы тела ребенка
Формулы для ориентировочного расчета массы тела здорового ребенка.
до 1 года:
M (кг) = m + 800n
М – масса тела ребенка;
n – возраст ребенка в месяцах;
m – масса тела при рождении.
Еще одна формула – может быть, эта вам понравится больше:
3–12 месяцев:
М (кг) = (n + 9)/2
М – масса тела ребенка;
n – возраст ребенка в месяцах.
от 2 до 10 лет:
M (кг) = 10 + 2n
М – масса тела ребенка;
n – возраст ребенка в годах.
старше 10 лет:
M (кг) = 30 + 4(n – 10)
М – масса тела ребенка;
n – возраст ребенка в годах.
1.5.5. Расчет длины тела ребенка
Формулы для ориентировочного расчета
длины тела ребенка.
до 4 лет:
L (см) = 100 – 8(4 – n)
старше 4 лет:
L (см) = 100 + 8(n – 4)
от 2 до 12 лет:
L (см) = 6n + 77
L – длина тела ребенка;
n – возраст ребенка в годах.
1.5.6. Показатели роста и массы тела у детей различных возрастных групп
Показатели веса и роста существенно связаны с особенностями питания и образом жизни, национальной принадлежностью и местом проживания конкретной группы населения. Понятно в этой связи, что приведенные в таблице нормы весьма условны.
Никогда не помешает до того, как измерять ребенка и заглядывать в таблицу, посмотреть в зеркало на себя и окинуть взглядом супруга (супругу).
Обратите внимание!
От 10 до 20 % абсолютно нормальных детей «не вписываются» в диапазон нормы, указанный в таблице.
Если рост и вес вашего ребенка соответствует приведенным показателям – это нормально. Если же не соответствует, то с огромной вероятностью это тоже нормально, но желательно пообщаться с доктором, который подтвердит, что повода для волнений действительно нет.
1.6. окружность головы и груди
1.6.1. Расчет окружности головы ребенка
Рассчитать окружность головы ребенка можно по следующим формулам:
до 6 месяцев:
ОГо = 43 – 1,5(6 – n)
от 6 до 12 месяцев:
ОГо = 43 + 0,5(n – 6)
от 1 года до 5 лет:
ОГо = 50 – 1(5 – N)
ОГо – окружность головы в сантиметрах;
n – возраст ребенка в месяцах;
N – возраст ребенка в годах.
1.6.2. Расчет окружности груди
Рассчитать окружность грудной клетки можно по следующим формулам:
для детей до 6 месяцев:
ОГр = 45 – 2(6 – n)
от 6 до 12 месяцев:
ОГр = 45 + 0,5(n – 6)
от 1 года до 10 лет:
ОГр = 63 – 1,5(10 – N)
старше 10 лет:
ОГр = 63 + 3(N – 10)
ОГр – окружность грудной клетки в сантиметрах;
n – возраст ребенка в месяцах;
N – возраст ребенка в годах.
1.6.3. Окружность головы и груди (средние величины)
1.7. Размеры большого родничка
Родничок – неокостеневший участок черепа. Всего родничков шесть. Два родничка расположены по срединной линии свода черепа, еще четыре – по бокам.
Постепенное закрытие родничков – признак, позволяющий судить о состоянии обмена веществ, о росте ребенка вообще и о росте костной ткани в частности.
Наиболее показательными являются размеры большого родничка – родничка, имеющего ромбовидную форму и расположенного между двумя частями лобной кости и обеими теменными костями.
Измерение размеров большого родничка проводят между средними точками противостоящих краев.
Сроки закрытия большого родничка очень индивидуальны. Как правило, это происходит между 10 и 14 месяцем жизни. Тем не менее (и в большинстве случаев это совершенно нормально) большой родничок может полностью закрываться к 3 месяцам жизни или до 18 месяцев оставаться открытым.
Обратите внимание!
Несвоевременное закрытие или незакрытие большого родничка практически никогда не бывает единственным симптомом болезни.
Закрытие родничка в возрасте до 3 месяцев или незакрытие после 1,5 лет – не повод для волнения при том очевидном условии, что это единственный тревожный симптом. Тем не менее «не повод для волнения» является поводом для осмотра врача.
1.8. Зубы
1.8.1. Названия зубов
Термин «моляр» имеет распространенный синоним «коренной зуб», а «премоляр» – «малый коренной зуб».
1.8.2. Особенности молочных зубов
• Меньшие размеры.
• Относительно тонкие эмаль и дентин[4].
• Низкая насыщенность минеральными соединениями.
• Повышенная хрупкость.
• Больший риск повреждения и инфицирования.
Формирование молочных зубов начинается во время внутриутробного развития, при этом имеется взаимосвязь между течением беременности и последующим здоровьем зубов. Минерализация (накопление минеральных солей) в ткани зуба происходит внутриутробно и продолжается после того, как коронка зуба появляется над десной.
После того как рост молочного зуба завершается, наступает так называемый период физиологического покоя продолжительностью около 3 лет. В дальнейшем корни молочного зуба начинают укорачиваться и рассасываться, а сам зуб становится подвижным.
1.8.3. Прорезывание молочных зубов
Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы. Отдельные зубы обозначаются цифрами. Каждый зуб имеет свой порядковый номер, начиная от центра. Два ряда цифр в зубной формуле соответствуют зубам на верхней и нижней челюсти.
Из таблицы видно, что молочные зубы режутся в определенном порядке: 2 нижних резца – 2 верхних резца – 2 верхних и 2 нижних боковых резца; первые коренные зубы – около 12–13 месяцев, клыки – 17–19 месяцев, вторые коренные зубы – 21–24 месяца. У большинства двухлетних детей имеется 20 молочных зубов.
Существует формула для ориентировочного подсчета количества молочных зубов у детей в зависимости от возраста:
N = n – 4
N – количество молочных зубов;
n – возраст ребенка в месяцах.
Обратите внимание!
Отклонение от среднестатистических норм прорезывания зубов на 6 месяцев в ту или иную сторону является нормальным!
Прорезывание зубов в «неправильной» последовательности не является признаком болезней!
Лекарств, способных влиять на сроки и последовательность прорезывания зубов, не существует!
1.8.4. Постоянные зубы
Ориентировочные сроки прорезывания постоянных зубов (возраст в годах)
Таблица показывает, что существует примерная последовательность нормального прорезывания постоянных зубов:
• первые моляры («шестые зубы»);
• центральные резцы;
• боковые резцы;
• первые премоляры («четвертые зубы»);
• клыки («глазные зубы») и (или) вторые премоляры («пятые зубы»);
• вторые моляры («седьмые зубы»);
• третьи моляры («зубы мудрости»).
1.9. Частота дыхания
Подсчет частоты дыхания можно проводить как «на глаз» (ориентируясь по дыхательным движениям грудной клетки), так и рукой, положенной на грудь или на живот.
Если дыхание равномерное, вполне можно считать 15–30 с, а затем умножить соответственно на 2–4, но всегда лучше (надежнее и точнее) потратить минуту.
Важно, чтобы подсчет проводился тогда, когда нет физических нагрузок и ребенок не нервничает.
Обратите внимание!
Если ребенок спокоен и нет физических нагрузок, но частота дыхания больше или меньше приведенных показателей – это повод пообщаться с врачом.
1.10. Частота сердечных сокращений
Частоту сердечных сокращений, как правило, определяют с помощью фонендоскопа, и делают это врачи. Тем не менее родители могут подсчитать частоту сердечных сокращений самостоятельно и без фонендоскопа, положив руку или приложив ухо к области сердца: по крайней мере у худеньких детей такой подсчет удается практически всегда.
Однако намного проще судить о сокращениях сердца по частоте пульса, определяемого на периферических артериях.
При подсчете остаются актуальными два правила, сформулированные нами в отношении частоты дыхания: во-первых, можно считать 15 с, а затем умножить на 4, но надежнее и точнее потратить минуту, во-вторых, считать надо в покое – и физическом, и эмоциональном.
Обратите внимание!
Если ребенок спокоен и нет физических нагрузок, но частота сердечных сокращений больше или меньше приведенных показателей – это реальный повод поговорить с доктором.
1.11. Артериальное давление
1.11.1. Правила измерения
Манжета аппарата должна накладываться так, чтобы ее нижний край располагался на 2–3 см выше локтевого сгиба.
Манжета аппарата должна соответствовать длине и окружности плеча. Использование большой манжеты уменьшает, а маленькой – завышает показатели в сравнении с истинными.
1.11.2. Величина артериального давления у детей
Систолическое (максимальное) артериальное давление – давление, возникающее в артериальной системе во время систолы (сокращения) левого желудочка сердца.
Диастолическое (минимальное) артериальное давление – давление, возникающее в артериальной системе во время диастолы (расслабления) левого желудочка сердца.
1.11.3. Расчет артериального давления у детей
n – возраст в месяцах;
N – возраст в годах.
1.12. Острота зрения
Острота зрения – способность различать границы и детали видимых объектов, возможность на определенном расстоянии видеть две точки раздельно, а не слитно.
За остроту зрения, равную единице (ее еще часто называют стопроцентным зрением) принята способность человека с 5 м видеть раздельно две линии толщиной 1,45 мм, находящиеся друг от друга на расстоянии 1,45 мм.
1.13. Развитие, навыки и умения
Обратите внимание!
Интенсивность развития ребенка, а также сроки формирования навыков и умений определяются не только состоянием здоровья, но и образом жизни, системой ухода и воспитания. Многие навыки и умения не возникают сами по себе. Для того чтобы ребенок чему-либо научился, его этому надобно учить!
1.13.1. Основные этапы развития двигательных навыков у детей первых двух лет жизни
1.13.2. Развитие двигательных умений у детей первого года жизни
1.13.3. Нервно-психическое развитие детей первого года жизни
1.13.4. Нервно-психическое развитие детей второго года жизни
1.13.5. Нервно-психическое развитие детей третьего года жизни
1.13.6. Правила оценки развития недоношенных детей
1 При оценке развития недоношенного ребенка первого года жизни от возраста ребенка отнимается срок недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 7-месячного ребенка оценивается как 5-месячного).
2 При оценке развития недоношенного ребенка второго года жизни от возраста ребенка отнимается половина срока недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 14-месячного ребенка оценивается как 13-месячного).
3 После того как недоношенный ребенок достигнет возраста 2 лет, его развитие оценивается без поправки на недоношенность.
1.13.7. Признаки нарушения речи и задержки развития языковых навыков у детей дошкольного возраста
• 6 месяцев – не реагирует или неадекватно реагирует на звук или голос;
• 9 месяцев – не реагирует на имя;
• 12 месяцев – прекращение лепета или лепета не было вообще;
• 15 месяцев – не понимает слова «нет» и «бай-бай», не реагирует на них;
• 18 месяцев – не произносит других слов, кроме «мама» и «папа»;
• 2 года – не составляет двусловных фраз;
• после 2 лет – все еще использует «детский» жаргон и чрезмерно подражает звукам;
• 2,5 года – речь ребенка непонятна даже членам семьи;
• 3 года – не составляет простых предложений;
• 3,5 года – речь ребенка понятна только членам семьи;
• 4 года – стойкие артикуляционные ошибки (помимо звуков Р, С, Л, Ш);
• 5 лет – испытывает трудности при составлении структурированных предложений;
• после 5 лет – заметное постоянное нарушение плавности речи (заикание);
• 6 лет – необычная застенчивость, перестановка слов, сложности с подбором подходящих слов при разговоре;
• в любом возрасте – монотонность произносимых звуков или осиплость голоса.
