Евгений Комаровский
ОРЗ: руководство для здравомыслящих родителей
4.5. Откройте рот, скажите: а-а-а…
Осмотр полости рта – один из самых эффективных способов диагностики ОРЗ. Воспалительный процесс в дыхательных путях мгновенно отражается на состоянии слизистых оболочек. А где можно на эти оболочки посмотреть? Разумеется, во рту! Поэтому – откройте рот, скажите: а-а-а…
Да не тут-то было. Поскольку кто ж по собственной воле откроет рот недоброй тете с ложкой в руках. Дети очень быстро понимают, зачем их просят открыть рот, понимают, что ничего хорошего от этого открывания ждать не приходится… Неудивительно в этой связи, что все учебники для студентов медицинских институтов рекомендуют осуществлять осмотр полости рта в последнюю очередь, дабы не омрачать дитю настроение и не пугать прежде времени.
Что же можно увидеть в полости рта? Прежде всего слизистые оболочки: оценить их состояние, наличие воспалительного процесса. Следствие воспаления – прилив крови, проявляющийся, в первую очередь, покраснением и отечностью миндалин, зева, задней стенки глотки. Это покраснение или сочетание покраснения и отечности обозначается медицинским термином гиперемия.[29]
На поверхности слизистых оболочек могут быть отдельные участки более интенсивного покраснения, пятнышки, язвочки – это признаки стоматита.
Особое значение придается осмотру миндалин: во-первых, важны их размеры, во многом свидетельствующие о состоянии здоровья ребенка вообще, во-вторых, на поверхности миндалин, в свою очередь, могут быть налеты, гнойники, пленки, язвочки – все это проявления самых разнообразных болезней.
Осмотр полости рта позволяет обнаружить скопление слизи в носоглотке, подтвердить наличие заднего ринита (можно увидеть слизь, стекающую по задней стенке глотки). В полости рта можно обнаружить конкретный, наиболее активно воспаленный (гиперемированный) участок, и это послужит основой для диагноза: воспалены, прежде всего, миндалины – тонзиллит; именно задняя стенка глотки – фарингит; покрасневший и отечный надгортанник – эпиглоттит.
Во рту, в конце концов, есть десны, а сквозь десны пробиваются зубы – ну какое ж это ОРЗ, мамочка, просто у вас зубки лезут…
4.6. Изменения голоса
Произносимые нами слова появляются на свет благодаря двум механизмам звукообразования.
1. Первый механизм называется фонацией – он заключается в формировании высоты звука и обеспечивается работой голосовых связок.
2. Второй механизм создает так называемую фонемную структуру речи – т. е. непосредственно звуки «а», «у», «м» и т. д. Он называется артикуляцией и зависит от функционирования губ и анатомических структур полости рта (зубы, нёбо, язык).
Любое воспаление в области гортани приводит к нарушению нормальной работы голосовых связок, и это проявляется снижением высоты звука – осиплостью голоса. Чем сильнее воспаление, чем больше отек в области гортани – тем в большей степени выражена осиплость голоса. Иногда голос пропадает вообще – такое состояние называется афония. При афонии, что, впрочем, очевидно, нет фонации, есть только артикуляция – это называется всем знакомым словом «шепот». Типичное проявление афонии у маленьких детей – беззвучный плач. Таким образом, осиплость голоса – характерный и очень специфический симптом ларингитов и ларинготрахеитов.
Еще один вариант изменения голоса – охриплость. Охриплость возникает тогда, когда в просвете гортани (на голосовых связках, возле голосовых связок) накапливается мокрота. Присутствие мокроты придает голосу достаточно специфический, хрипящий, вибрирующий оттенок – это и есть охриплость.
Высота звука, как нам теперь уже известно, определяется работой голосовых связок. В то же время громкость звука зависит от силы воздушного потока, который на эти связки воздействует. Чем глубже вдохнули, чем сильнее выдохнули, тем громче звук. Понятно, что для очень громкого крика или очень громкого плача нужны очень здоровые легкие и свободные дыхательные пути.
4.7. Дыхание, одышка
В этой главе мы рассматриваем дыхание как симптом, не углубляясь в невидимые глазу тонкости, например газообмен в легких.
В норме дыхание практически незаметно и бесшумно. Основная его характеристика – частота, т. е. количество вдохов и выдохов в единицу времени.
Частота дыхания меняется с возрастом, и мы об этом уже писали в главе 3.1. Напомним также, что увеличение частоты дыхательных движений обозначается специальным термином – одышка.[30]
Увеличение потребности организма в кислороде – физические нагрузки или повышение температуры при болезнях – сопровождается соответствующим увеличением частоты дыхания.
Болезни дыхательных путей могут, в свою очередь, приводить к одышке, и это происходит по двум основным причинам:
• нарушение проходимости дыхательных путей из-за отека, спазма мышц, скопления мокроты;
• нарушение газообмена из-за воспаления в нижних дыхательных путях или легких.
Вполне очевидно, что нарушения проходимости и нарушения газообмена могут сочетаться друг с другом.
Суть, основное назначение одышки – компенсировать нехватку кислорода. Изменение глубины и частоты дыхания не всегда способно удовлетворить потребности организма. Это приводит к развитию состояния, которое называется дыхательная недостаточность. Ну а констатация того факта, что кислорода все-таки не хватает, обозначается термином гипоксия.[31]
Независимо от того, есть одышка или нет, дыхание может быть свободное и затрудненное. Значение этих слов интуитивно понятно, но следует, тем не менее, пояснить: затрудненное дыхание возникает тогда, когда что-то препятствует вдоху и (или) выдоху. Этим «что-то» может быть, например, спазм гортани, отек миндалин, сопли в носу, мокрота в бронхах и т. д. и т. п.
При наличии затрудненного дыхания всегда очень важно выяснить – что сделать труднее: вдохнуть или выдохнуть? Ответ на этот вопрос позволяет с очень высокой степенью вероятности уточнить: где, на каком участке дыхательных путей находится воспалительный процесс.
Поражение (воспаление) верхних дыхательных путей приводит к затрудненному вдоху.
Поражение (воспаление) нижних дыхательных путей приводит к затрудненному выдоху.
Затрудненное дыхание почти всегда сопровождается одышкой, но это не обязательно: организм ребенка может просто повышать усилия, затрачиваемые на вдох или выдох, но не увеличивать при этом частоту дыхания. Опять-таки, при затрудненном дыхании через нос одышка совсем не обязательна – можно «обойти» препятствие и дышать через рот. Этим пояснением мы проиллюстрировали еще один очевидный симптом, знакомый, собственно говоря, каждому на основании личного опыта: дыхание через рот свидетельствует о нарушении проходимости носовых ходов.
Но вернемся к вдоху и выдоху. Здесь следует дать определение нескольким специальным терминам. Итак:
• учащенное дыхание с затрудненным вдохом – инспираторная одышка;
• учащенное дыхание с затрудненным выдохом – экспираторная[32] одышка;
• одышка, при которой затруднены и вдох, и выдох, называется смешанной.
В норме, как мы уже заметили, дыхание бесшумное. Любое, даже незначительное препятствие на пути движущегося воздуха (воспаление слизистой оболочки, отек миндалин, слизь) приводит к образованию звуков. Звуки эти знакомы всякому: сопение, свист, храп, хрип, и у каждого такого звука есть уменьшительно-ласкательные варианты – посапывание, посвистывание, похрапывание, похрипывание…
В специальной медицинской литературе и в повседневном лексиконе врачей очень часто встречается специальный термин «стридор».
Стридор (stridor; лат. «шипение», «шум») – свистящий шум, возникающий главным образом во время вдоха, обусловленный резким сужением гортани, трахеи или бронхов.[33]
Родители, в силу печальных обстоятельств приобщенные к процессу регулярного лечения ОРЗ, нередко произносят такие, например, фразы, как «у нас стридор», «опять стридор» или «заболел стридором». В данной формулировке стридор рассматривается в качестве болезни, диагноза, что принципиально неверно. Стридор – всего лишь дыхательный шум. Произнося это слово, врач просто констатирует факт шумного дыхания и не более того. Т. е. стридор – совершенно конкретный симптом, имеющий место при некоторых ОРЗ. Понятно, что «опять заболеть стридором» невозможно.
Но есть исключение. У детей нередко имеет место врожденная аномалия, при которой хрящи и (или) связки гортани недоразвиты. Это приводит к вибрации хрящей и возникновению шумного дыхания. В описанной ситуации, которая носит название врожденный стридор, с рождения наблюдается дыхательный шум при отсутствии одышки и каких-либо нарушений общего состояния ребенка. Врожденный стридор не опасен и исчезает без всякого лечения в течение первого-второго года жизни.
Шумное дыхание, возникающие из-за сужения просвета дыхательных путей, называется стенотическим.[34]
Еще одной очень важной характеристикой дыхания является его глубина: дыхание может быть глубоким и поверхностным.
Глубокий вдох бывает затрудненным из-за воспалительных процессов в легких и плевре, ребенок может просто бояться глубоко дышать, поскольку при очень многих ОРЗ глубокий вдох провоцирует кашель. Все это усугубляется физиологическими особенностями детского организма – дети, в отличие от взрослых, в принципе дышат поверхностно, компенсируя это частотой дыхания. И эта тенденция тем выраженней, чем младше ребенок. Отсюда возникает парадоксальный на первый взгляд вывод – глубокое дыхание скорей признак здоровых легких, т. е. при глубоком дыхании причину одышки надо искать за пределами дыхательных путей.
И напоследок еще один очень часто используемый специальный термин – обструкция.[35] Применительно к болезням дыхательных путей он обозначает ситуацию, когда имеется препятствие, преграда для прохождения воздуха. Обычно речь идет о скоплении мокроты. А конкретный воспалительный процесс, приводящий к обструкции, называется обструктивным – например обструктивный бронхит.
4.8. Что слышит доктор?
Все симптомы, описанные в предыдущих главах, вполне могут быть обнаружены самыми обыкновенными, но внимательными родителями. Понятно, что анализ этих симптомов, выявление их взаимосвязи с конкретным диагнозом – дело врача, но наблюдательный родитель-непрофессионал вполне может рассказать врачу про насморк, кашель, чиханье, осипший голос, хриплое дыхание и т. п.
Рассказы доктору и беседы с доктором – это хорошо и полезно. Но все с нетерпением ждут, когда же врач сделает то главное, ради чего, собственно, и ожидали его с самого утра, произнесет глубокомысленно: «Сейчас посмотрим», но будет не смотреть, а слушать! Достанет незамысловатое приспособление – трубку, которую называют мудреными именами: то стетоскопом, то фонендоскопом – и начнет слушать. И это слушание – момент истины, ибо умение слушать легкие с помощью элементарного приспособления – есть обязательный атрибут врачебного искусства, недоступный простым смертным, мединститутов не заканчивавшим.
Конкретному родителю не очень-то и важно, как и с помощью чего врач слушает пациента. Многократно важнее другое – что врач слышит и что это услышанное означает. Тем не менее – для любознательных – объясним значение некоторых слов.
Процесс, метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуков, которые эти органы создают во время работы, называется аускультация. Латинское ausculto, собственно, и означает «выслушивание». Стетоскоп[36] – прибор для аускультации. Он состоит из звуковоспринимающей воронки, от которой отходят две резиновые трубочки, заканчивающиеся пластиковыми оливками – оливки врач вставляет себе в уши. Фонендоскоп[37] – это практически то же самое, но, в отличие от стетоскопа, звуковоспринимающая воронка снабжена мембраной, усиливающей звуки.
Главное достоинство аускультации – метод простой, недорогой, информативный, а используемое устройство легко помещается в женскую сумочку или в карман пиджака.
Стетоскопы-фонендоскопы до настоящего времени в непрофессиональной среде называют просто трубками. Трудно себе представить, чтоб мама произнесла такую, например, фразу: «Сашенька, посмотри какой у тети фонендоскоп». Выражения «ах, какая трубочка» или «трубочка не делает больно» – однозначно более привычны и естественны. Современные фонендоскопы ни на какие трубочки не похожи, но название вполне понятно и легко объяснимо исторически – надо только представить себе, как выглядел прибор для аускультации до появления резиновых звукопроводов: обыкновенная, как правило, деревянная трубка с двумя воронками: одна воронка к телу пациента, вторая – к уху доктора.
* * *
После того как аускультация закончена, врач сообщает родителям такие, например, результаты: «у вас хрипы» или «жесткое дыхание». Иногда, не вдаваясь в подробности, просто констатирует факт и сразу заявляет: дескать, бронхит…
Что же можно услышать при аускультации, почему этому методу обследования придается столь большое значение?
Прежде всего, аускультация значительно облегчает осмотр пациента. Понятно ведь, что определить частоту и глубину дыхания, выяснить, затруднено оно или нет, – можно и без трубки, но с фонендоскопом и проще, и быстрее, и надежнее.
В то же время некоторые признаки, их еще называют аускультативные симптомы, можно выявить только с помощью аускультации.
Абсолютно здоровые легкие и совершенно нормальные дыхательные пути создают дыхательные шумы. Есть определенные, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями тонкости, отличающие эти шумы у взрослых и детей. Но общая тенденция такова: в норме хорошо слышен вдох и почти неслышен выдох, а по длительности выдох составляет, ориентировочно, треть вдоха. В этом нет ничего удивительного, ведь вдох – процесс активный, а выдох не требует никакого напряжения и происходит сам по себе, пассивно.
Воспалительные процессы, затрагивающие воздухоносные пути, особенно бронхи, практически всегда изменяют громкость выдоха – его слышно так же хорошо, как и вдох. Такое дыхание, при котором громкость вдоха и выдоха одинакова, называется жестким.
Сразу же следует заметить, что выявляемая при аускультации громкость дыхания имеет очень большое значение. При некоторых болезнях легких возникает уплотнение легочной ткани и дыхание становится громче (плотная ткань лучше проводит дыхательные шумы). Теперь представим себе ситуацию, когда в просвете бронха есть препятствие для прохождения воздуха – мокрота например. Понятно, что на том участке легких, к которому этот бронх несет воздух, дыхание будет ограничено, звук будет тише – врачи говорят в таком случае «участок ослабленного дыхания».
Каждый из нас неоднократно имел возможность понаблюдать за тем, как врачи слушают легкие: воронка стетоскопа прикладывается поочередно к симметричным участкам грудной клетки: под мышкой справа, под мышкой слева, под лопаткой справа, под лопаткой слева и т. д. В норме на симметричных участках дыхание одинаковое. Есть разница – это практически однозначный признак неблагополучия.
Аускультация не ограничивается лишь оценкой характеристик самого дыхания. Громкость, глубина, соотношение вдоха и выдоха, симметричность – это очень важно, но это не все. Дело в том, что помимо звуков, всегда и при любых обстоятельствах сопровождающих процесс дыхания, возможно обнаружение так называемых добавочных дыхательных шумов.
Добавочные дыхательные шумы у здорового человека отсутствуют. Их выявление – очевидный признак болезни. Так, например, при плевритах обычно идеально гладкие и влажные листки плевры теряют свою эластичность, трутся друг о друга и создают шум – шум трения плевры. В норме его нельзя услышать никогда. И это типичный добавочный дыхательный шум.
Самыми «популярными» добавочными дыхательными шумами являются хрипы. Хрипы появляются по двум основным причинам:
• изменение слизистой оболочки дыхательных путей: отек, участки уплотнения, сужения, расширения и т. п. – все это создает препятствия равномерному перемещению вдыхаемого или выдыхаемого воздушного потока, возникающие при этом завихрения воздуха создают звуковые явления;
• наличие в просвете дыхательных путей любого препятствия (мокрота, корочки засохшей слизи, кровь, инородное тело и т. д.).
Хрипы бывают двух основных видов. Одни образуются тогда, когда поток воздуха контактирует с жидкостью, например с мокротой. Такие хрипы называют влажными. Несложно предположить, что коль скоро есть хрипы влажные, так должны быть и хрипы сухие. И они действительно есть – образуются в ситуации, когда имеется воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, когда есть контакт воздуха с плотной (засохшей) слизью, но ничего жидкого-мокрого на пути у движущегося воздуха нет.
Объяснить словами, как отличить и чем отличаются сухие и влажные хрипы практически невозможно: огромное количество нюансов, деталей, мелочей, характеристик. Чем чаще доктору приходится заниматься аускультацией, чем больше он видит и слышит пациентов – тем легче уловить многочисленные тонкости и частности. Неудивительно, что этому невозможно научить – это важнейшая составляющая часть индивидуального врачебного опыта. Ну а опытный врач не только ответит на вопрос, есть хрипы или нет, влажные они или сухие, но и установит конкретное место, конкретный уровень дыхательных путей, где эти хрипы, собственно, и образуются: верхние дыхательные пути, крупные бронхи, мелкие бронхи, бронхиолы, альвеолы…
Часть пятая
Половина диагноза, или ответ на вопрос «Где?»
Ёжик мог часами слушать белочкины рассказы о Могучем Дубе – про ствол, ветки, листья, желуди, таинственное дупло на северной стороне ствола.
5.1. Ринит как частный случай половины диагноза
Автор еще раз просит прощения у читателей, но вопрос важен настолько, что опять приходится повторяться…
Итак, мы уже многое знаем: что такое ОРЗ, как человеческий организм защищает себя от инфекций, как устроены и как работают органы дыхательной системы, какими симптомами могут проявляться респираторные заболевания.
Анализируя эти симптомы, мы имеем возможность дать четкий ответ на вопрос – в каком месте дыхательных путей возник воспалительный процесс.
Типичный пример такого анализа был осуществлен нами в главе о насморке (4.2):
• затрудненное носовое дыхание и дыхание через рот, вытекающие из носа сопли, покраснение слизистой оболочки и слизь в просвете носовых ходов – симптомы ринита;
• затрудненное носовое дыхание, частое покашливание, резкое усиление кашля в горизонтальном положении, при осмотре полости рта видна слизь, стекающая по задней стенке глотки, – симптомы заднего ринита.
Извинения автора обусловлены необходимостью вновь и вновь обращать внимание на тот факт, что ринит, или задний ринит, или любой другой фарингит, трахеит, бронхит – это только половина диагноза. Это конкретный ответ на вопрос о локализации, о месте воспаления, но это не имя болезни, поскольку нет ответа на вопрос о причине заболевания.
И заложенный нос, и вытекающие из носа сопли, и покраснение слизистой оболочки, и слизь в просвете носовых ходов – все это может иметь место при любом рините – рините вирусном, рините бактериальном, рините аллергическом.
Уточнить, о каком, собственно, рините идет речь, можно, анализируя жалобы, информацию о развитии заболевания, специфические особенности самого ринита и другие симптомы, прямо не связанные с поражением дыхательных путей:
• контакт с ребенком, больным ОРВИ, острое начало заболевания, повышение температуры тела, затрудненное носовое дыхание, обильные прозрачные сопли – вирусный ринит;
• повышенная температура, заложенный нос, густая, желто-зеленая (гнойная) слизь – бактериальный ринит;
• очень быстрое начало насморка после того, как приехали на дачу, нормальная температура, особо не нарушенное общее состояние, частое чиханье, сопли в три ручья – аллергический ринит.
Понятно, что выбор конкретного варианта лечения – антибактериальные, противовирусные, противоаллергические средства – будет принципиально определяться причиной болезни. Но здесь практически невозможно установить приоритет, ответить на вопрос, что важнее – знание причины или знание локализации воспалительного процесса. Ибо комплекс адекватного лечения состоит из двух равноценных, дополняющих друг друга направлений:
1 Использование средств, воздействующих на причину болезни (выбор этих средств строго специфичен и зависит от причинного фактора).
2 Симптоматическое лечение, направленное на уменьшение воспалительных явлений и облегчение конкретных симптомов болезни, т. е. лечение, зависящее от самого факта наличия воспаления и от места, где это воспаление находится, но не связанное непосредственно с причиной заболевания.
Простые иллюстрации по обоим пунктам.
1 Противоаллергические препараты целесообразны при аллергическом рините, но не имеют никакого смысла при рините вирусном или рините бактериальном.
2 Конкретная и элементарная лечебная процедура, например высмаркивание носа, облегчает состояние при любом рините – и при вирусном, и при бактериальном, и при аллергическом.
Лечение самых распространенных ОРЗ – ОРВИ сплошь и рядом наталкивается на ограниченные возможности медицины, ограниченные именно тогда, когда речь идет о воздействии на вирусы. Препаратов мало, ну а те, что есть, как правило, дороги, да и эффективность оставляет желать лучшего. Неудивительно, что при вирусных инфекциях акцент делается на средства универсальные, противовоспалительные, симптоматические. Выбор этих средств самым тесным образом связан с локализацией воспалительного процесса: понятно ведь, что капли в нос, облегчающие насморк, не помогают при трахеите, а средства для рассасывания во рту, уменьшающие боль при фарингите, не имеют никакого отношения к лечению бронхита.
В предыдущем абзаце мы обосновали актуальность ответа на вопрос «где?», подчеркнули важность уточнения места, где воспалительный процесс максимально активен. Последующие главы мы, собственно, и посвятим возможным вариантам «полудиагноза», отложим на некоторое время анализ причин и сосредоточимся на локализации, на способах получения ответа на вопрос «где?».
