Елена Березовская
Здравствуй, малыш! Как прожить четвертый триместр без забот и волнений
Инфекция мочевого пузыря и почек
Воспаление мочевыделительных путей (мочевого пузыря и почек) встречается у 2–4 % женщин после родов, но чаще всего оно протекает в легкой форме.
Важно знать, что нередко этот диагноз ставится необоснованно. Во-первых, женщина может испытывать затруднения с мочеиспусканием в первые недели после родов. Во-вторых, использование катетеризации мочевого пузыря в родах и после них часто приводит к посттравматическому уретриту, то есть повреждению слизистой мочеиспускательного канала. В-третьих, роды могут повышать уровень солей в моче (как и сама беременность), что может сопровождаться частым и болезненным мочеиспусканием.
Инфекция мочевыделительной системы чаще наблюдается после осложненных родов и кесарева сечения. Так как большинство женщин по всему миру покидают роддома и больницы в течение 1–2 суток после родов, в большинстве случаев инфекция мочевыделительных путей остается незамеченной. Только у 0,1 % женщин инфекция мочевыделительной системы обнаруживается в стационарных условиях. У 75 % женщин воспаление возникает в первые 15 дней после родов.
Возникновение инфекции мочевого пузыря и почек зависит от следующих факторов:
• вид родоразрешения (после влагалищных родов она встречается в 1–3 % случаев, после кесарева сечения – почти в 6 % случаев);
• уже имеющееся в анамнезе роженицы одно кесарево сечение;
• длительное или многократное применение катетера мочевого пузыря;
• эпизоды воспаления мочевыделительной системы до и во время беременности.
Существует ряд других факторов, повышающих риск возникновения инфекции мочевого пузыря и почек, но они встречаются редко.
Чаще всего возбудителями воспаления являются бактерии, которые живут в мочевом пузыре, кишечнике, на коже промежности. Обычно это кишечная группа бактерий: кишечная палочка, энтерококк, клебсиелла, стрептококк. Реже может возникать грибковая инфекция (кандидоз). Также причиной могут быть инфекции, передающиеся половым путем, в частности гонорея и хламидиоз.
Обследование требует учета жалоб и может состоять из общего анализа мочи, выделения бактериальной культуры мочи (бакпосев), УЗИ, цистоскопии и ряда других.
Как было сказано выше, в большинстве случаев инфекция мочевыделительной системы после родов проявляется в легкой форме и проходит самостоятельно без всякого лечения в течение двух-трех дней.
Рекомендовано принимать достаточное количество жидкости (воды), опорожнять мочевой пузырь каждые три-четыре часа, соблюдать гигиену наружных половых органов и промежности. Реже назначаются антибиотики, обычно в таблетированной форме, в одноразовой (ударной) дозе или на три-семь дней. Антибиотики, которые используются для лечения инфекции мочевыделительных путей, совместимы с грудным вскармливанием и не требуют его прерывания.
Боль после родов
Казалось бы, вместе с завершением беременности должны прекратиться дискомфорт и боли, которые испытывала женщина. Однако очень многие женщины продолжают испытывать боль внизу живота, пояснице и позвоночнике в целом, а также в ногах и промежности. Это боль другого характера, чем при беременности, тем не менее она может вызывать серьезный дискомфорт и даже требовать лечения.
В первые недели после родов 87–94 % женщин имеют какие-либо жалобы, в том числе на боль.
Это могут быть:
• болезненные сокращения матки, особенно при кормлении грудью;
• болезненность промежности (41 %);
• боль в области рубца после кесарева сечения (58 %);
• боль в спине (46 %);
• боль в груди (48 %);
• головные боли (29 %);
• боль в анусе из-за геморроя и запоров;
• боль при мочеиспускании (особенно после использования катетера мочевого пузыря).
Давайте рассмотрим некоторые виды болей.
Болезненные сокращения матки возникают в первые недели после родов, что закономерно, так как матка уменьшается в размерах, начинает занимать свое обычное положение в малом тазу. Боль часто усиливается при кормлении грудью, так как раздражение соска и акт сосания приводят к выделению окситоцина гипофизом. Окситоцин, как и в родах, заставляет матку сокращаться. Однако этот гормон не задерживается в организме надолго, и процесс его распада происходит за считанные минуты, поэтому сокращения матки обычно прекращаются с завершением сеанса грудного кормления.
Боль в промежности бывает не только из-за наличия швов после эпизиотомии, отечность и болезненность промежности в первые дни после родов в принципе чаще всего нормальное явление. Если возникают сомнения, насколько боль допустима в той или иной ситуации, желательно обсудить этот вопрос с врачом, пройти осмотр промежности и получить индивидуальные рекомендации.
После родов меняется осанка и нагрузка на позвоночник. Этот процесс тоже может сопровождаться болями в спине. Часто такие боли испытывают женщины, у которых были проблемы с позвоночником до беременности и родов. Болями в спине могут сопровождаться другие заболевания (миозит, воспаление легких, воспаление почек, воспаление поджелудочной железы и др.), поэтому важно рассказать о них врачу. Женщины, рожавшие с эпидуральной анестезией, тоже требуют внимательного отношения.
Обычно характер болей в спине не интенсивный, они постепенно уменьшаются, а не нарастают. Иногда рекомендовано носить пояса, поддерживающие спину, реже – послеродовые бандажи.
Боль в груди появляется обычно на третий день после родов, когда «прибывает» молоко. Если у женщины нет опыта грудного вскармливания, может возникнуть застой молока (лактостаз). Реже боль в груди может быть признаком нарастающего воспаления – мастита. Болью же сопровождаются трещины сосков (об этом подробнее вы прочитаете в разделе, посвященном грудному вскармливанию).
Головные боли – это те боли, на которые обязательно требуется обратить внимание. Многие женщины не знают, что в послеродовом периоде в первые недели может возникать серьезное осложнение беременности – преэклампсия и эклампсия. Риск этого осложнения выше у женщин, у которых было повышенное кровяное давление до или во время беременности. Поэтому любой эпизод головной боли после родов требует измерения кровяного давления.
Головные боли могут возникать также на фоне хронической усталости, недосыпания, нерегулярного питания. В таких случаях важно вести дневник и записывать, когда именно появляются эти боли.
Никто не отменял мигрень. Если при беременности у большинства женщин мигрень утихает, то после родов, наоборот, ее атаки случаются чаще.
Существуют и другие причины головной боли. Если боль вызывает выраженный дискомфорт, необходимо обратиться за помощью к врачу. Многие женщины ошибочно полагают, что достаточно принять какое-либо обезболивающее. Однако причины болей могут быть самыми разными, как и препараты против них, и не все они безопасны при грудном вскармливании. Поэтому, чтобы не гадать, какое лекарство поможет, а какое – навредит, важно обсудить этот вопрос с врачом.
О других болях, которые может испытывать женщина после родов, мы поговорим чуть позднее.
Диастаз лонного сращения
При беременности расширение лонного сращения, особенно в ходе родов, является вполне нормальным явлением. Ряд женщин могут испытывать боль в области лобка, однако в большинстве случаев эта боль проходит в течение первых недель после родов. Послеродовый симфизит как заболевание, требующее лечения, практически не описан в медицинской литературе, так как встречается очень редко. Но в последние годы любой дискомфорт и невыраженная боль над лобком начала восприниматься как симфизит и этим диагнозом злоупотребляют как врачи, так и женщины.
Под влиянием гормональных изменений связки лонного сочленения становятся более мягкими и растяжимыми. Это может сопровождаться появлением боли, чувства жжения и дискомфорта над лобком.
Расширение лонного сочленения не является показанием для кесарева сечения, тем более что в современном акушерстве есть хорошие методы обезболивания.
Слово «симфизит» означает воспаление лонного сочленения (симфиза), что фактически относится к воспалениям суставов (артритам). Таким образом, симфизит чаще рассматривается как артрит, обычно бактериальной природы (септический артрит). Это крайне редкое осложнение родов, поэтому медицинской информации на эту тему чрезвычайно мало.
Поскольку при беременности и после родов лонное сочленение не воспаляется, то чаще всего говорят о диастазе лонного сочленения, а не о симфизите как таковом. Сильная боль в области лобка, которая может отдавать в поясницу и другие части малого таза, возникает обычно в течение 48 часов после родов. Эта боль усиливается при ходьбе, поднятии по лестнице. В норме она проходит в течение шести недель и реже наблюдается до шести месяцев после родов.
Перед тем как продолжим тему боли в области лобка, давайте вспомнить о том, что происходит во время беременности. Например, о релаксине – веществе с гормональной активностью, который вместе с прогестероном влияет на расширение тазового дна за счет размягчения и растяжения связок, соединяющих кости таза. Лонное сращение не исключение. В норме вне беременности его размеры не больше 4 мм, но при беременности расстояние может увеличиваться до 10 мм. Это физиологическая норма.
У некоторых женщин в родах лонное сращение способно расширяться до 2 см, что иногда сопровождается болью, но чаще всего невыраженной. Опасным считается расхождение лобковых костей на 5 см и больше.
Механизм возникновения расхождения лобкового сочленения неизвестен, но предполагается, что быстрое опущение головки плода и ее продвижение по родовому каналу может повлиять на состояние лобка. Кроме того, расхождение чаще встречается при применении силы (давлении на живот) во время родов, реже – при применении щипцов, но не на выходе головки, а когда она еще находится в родовом канале (полостные щипцы). Дополнительным фактором может стать чрезмерное сгибание ног (бедер), когда их стараются не только поджимать к животу, но и разводят в стороны. Иногда роженицу также вынуждают менять положение тела – например при дистоции плечиков младенца (состояние, когда одно или оба плечика застревают в родовых путях и не рождаются).
Для постановки диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование, что не противопоказано после родов. УЗИ до или после родов не является точным методом диагностики при подозрении на диастаз лобкового сращения.
Симфизит, как я упоминала выше, является воспалительным процессом, или разновидностью артрита, возникает в крайне редких случаях, и часто в его возникновении виновны бактерии. Но, повторюсь: это чрезвычайно редкое явление после родов.
В большинстве случаев расхождение лонного сращения не требует лечения и проходит само по себе в течение первых недель после родов. Иногда требуется обезболивание разными видами медикаментов, большинство из которых не противопоказаны при грудном вскармливании. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство, которое тоже может быть разным (техника и вид зависят от квалификации и опыта врача). Ношение послеродовых бандажей ситуацию не улучшает, однако может помочь ряду женщин ощущать меньший дискомфорт при ходьбе и поднятии по лестнице. Постельный режим при описываемой проблеме не рекомендован, так как он повышает риск тромбообразования после родов.
Диастаз прямых мышц живота
Диастаз передней стенки живота или прямых мышц живота (Diastasis rectus abdominis) – это разделение (расхождение) средней линии и прямой мышцы живота. Диастаз довольно распространенное осложнение беременности и родов. Согласно диагностическим критериям, под диастазом понимают расхождение мышц в 2 см в одной или нескольких точках белой линии, включая пупок (4,5 см над или под пупком), или видимое выпячивание по средней линии при напряжении живота.
Над пупком (вверху живота) диастаз возникает в 37 % случаев, под пупком – в 11 % случаев, и в области пупка, что часто выглядит как пупочная грыжа, – почти в 60 % случаев. Диастаз в нескольких местах – вверху и внизу пупка – практически не встречается. Его появление зависит от возраста (чем старше, тем больше риск) и веса роженицы.
Расхождение прямых мышц может быть незначительным, всего в 2–3 см вдоль белой линии, но также бывают случаи расхождения длиной и до 20 см.
Довольно часто женщины замечают появление диастаза уже к концу второго триместра, и он будет прогрессировать до конца беременности. Около половины женщин отметят, что диастаз появился в результате родов.
Во время беременности релаксин воздействует на связки, делая их более растяжимыми. Меняется также эластичность кожи и соединительной ткани, как и уровень коллагена, который отвечает за растяжимость тканей. Если учесть, что при беременности меняется осанка и увеличивается нагрузка на переднюю стенку живота за счет растущей матки, постоянное напряжение приводит к перерастяжению белой линии и возникновению диастаза.
К факторам риска по возникновению диастаза относят также:
• многоплодие;
• ожирение и лишний вес;
• многоводие;
• крупный плод;
• повторные беременности;
• слабые мышцы живота.
Самая частая жалоба у женщин с диастазом после родов – это боль в поясничном отделе спины. Такая боль возникает в первые недели после родов у 40 % женщин и может наблюдаться месяцами и годами. Конечно, многие из них обращаются к гинекологу с жалобами на боли в пояснице, но чаще всего они списываются на другие заболевания, которых у пациентки может и не быть. Довольно часто такие женщины ходят по разным специалистам, которые, однако, ничем не могут помочь, пока не решена проблема с диастазом.
Диастаз может сопровождаться недержанием мочи, недержанием кала, опущением стенок влагалища (дисфункция мышц тазового дна) и другими урогенитальными проблемами. Поэтому чрезвычайно важно предпринимать меры по устранению диастаза в первые недели после родов.
Физические упражнения после родов – это первое звено в помощи при наличии диастаза. Однако большинство женщин могут начать вести физическую активность только через четыре-восемь недель после родов.
Хотя упражнения для укрепления пресса рекомендованы, они должны учитывать нагрузку на переднюю стенку живота: сначала она должна быть незначительной, с постепенным увеличением силы напряжения.
Вторая группа упражнений связана с улучшением осанки и укреплением мышц и связок спины, а также шеи.
Третья группа упражнений связана с укреплением мышц тела в целом. Это фитнес, прогулки, плавание, занятия на тренажерах.
Многим женщинам с диастазом помогает ношение специальных корсетов, поясов, тубигрипа. Послеродовые бандажи, поддерживающие переднюю стенку живота, тоже могут быть использованы в таких случаях.
Использование этих мер на регулярной основе позволяет избавиться от диастаза консервативным (неоперативным) методом в большинстве случаев.
При выраженном диастазе, при повторных случаях диастаза, а также при возникновении грыжи требуется хирургическое лечение.
Задержка мочеиспускания
Многие женщины, прошедшие через роды, особенно влагалищные, могут с уверенностью сказать, что в первые часы после родов у них были трудности с мочевыделением, то есть послеродовая задержка мочеиспускания. Несмотря на столь частое явление после родов, эта тема практически не изучена и в медицинской литературе, даже в учебниках по акушерству, информация сильно ограничена.
До сих пор нет четкого определения послеродовой задержки мочеиспускания. Чаще всего за норму принято отсутствие мочеиспускания в первые шесть часов после естественных родов. После кесарева сечения большинству женщин ставят катетер, поэтому мочеиспускание ожидают в течение шести часов после извлечения катетера из мочевого пузыря, и в целом оно происходит в течение первых суток после операции.
В отличие от послеродовой задержки мочи, существует острая задержка мочи, которая характеризуется внезапной болезненной или безболезненной неспособностью к мочеиспусканию в течение 24 часов, требующая катетеризации. При этом освобождение мочевого пузыря может быть не полным. Но ряд врачей считает, что резкую неспособность помочиться после родов можно тоже считать острой задержкой мочи. А значит, точной статистики по частоте возникновения послеродовой задержки мочи из-за разного отношения к ней со стороны врачей, нет. В среднем она возникает у 1–14 % женщин.
Механизм задержки мочи после родов непонятен, тем более что эта тема никогда серьезно не изучалась. Но некоторые источники литературы говорят в первую очередь о торможении нервной системы вследствие перенесенного стресса, а также о том, что задержка может возникнуть из-за чувства стыда и переживаний. Второе место отводится некомфортной позе в родах, когда женщине приходится держать ноги согнутыми и прижатыми к передней стенке живота. Важную роль может играть плохая растяжимость (эластичность) мочевого пузыря, отечность и повреждение промежности, уретры и треугольника мочевого пузыря, рефлекторный спазм наружного сфинктера уретры (например, из-за травмы), наличие существующего заболевания со стороны мочевого пузыря или нервной системы, которое сопровождается затруднением мочеиспускания, гормональные изменения после родов.
Хотя все факторы риска не изучены, послеродовая задержка мочеиспускания чаще наблюдается после использования эпидуральной анестезии (влияние лекарства), инструментальных родов (щипцы, вакуум), эпизиотомии и первых родов.
Как долго необходимо ждать освобождение мочевого пузыря? Ответ на этот вопрос зависит от нескольких факторов, но в первую очередь от жалоб. Если появляется сильная боль и при этом женщина не может помочиться, ей нужно помочь. Чаще всего предлагают воспользоваться катетером, но могут быть приняты и другие меры.
Необходимо учесть следующее:
• Было ли непроизвольное мочеиспускание во время родов или выводилась ли моча катетером? Если да, то задержка мочеиспускания может быть до 8 часов после родов.
• Когда последний раз женщина принимала жидкость? Иногда достаточно восполнить потерю жидкости во время родов, позволить женщине выпить воды, чай.
• Комфортно ли себя чувствует женщина? Многие женщины испытывают холод после родов из-за потери энергии, некоторые испытывают кратковременную лихорадку. Важно создать комфорт – укрыть подогретым одеялом, соблюдать правильный температурный режим в палате.
• Испытывает ли женщина стыд и боязнь помочиться из-за непривычки пользования общественными туалетами и нахождения посторонних для нее лиц в палате (другие женщины, медсестры, врачи и т. д.)? Нередко женщины стесняются своих природных потребностей, когда рядом посетители или медперсонал.
Довольно часто после применения катетера для мочеиспускания возникает посттравматический уретрит (травма мочеиспускательного канала). Он связан с тем, что уретра у женщин короткая и узкая. С учетом того, что после родов промежность может быть отечной и болезненной, также могут быть разрывы (в том числе микроразрывы) кожи и слизистой, это увеличивает неприятные ощущения при мочеиспускании. Многие женщины могут испытывать боль и жжение после катетеризации мочевого пузыря. Посттравматический уретрит не лечится, а проходит самостоятельно в течение 2–6 недель.
Для постановки задержки мочеиспускания не требуется каких-то объемных методов обследования, хотя при наличии родовой травмы, после затяжных и инструментальных родов, а также если у женщины были проблемы с мочеиспусканием до беременности и родов, могут быть проведены УЗИ мочевого пузыря, цистоскопия, исключение или подтверждение инфекции мочевыделительной системы, урография и другие методы диагностики.
Лечение задержки мочи может быть немедикаментозным и медикаментозным. Как я упоминала выше, необходимо учитывать ряд факторов для понимания причин, из-за которых женщина не может помочиться. Иногда достаточно создать комфорт, ввести обезболивающие, предложить женщине постоять, прогуляться по палате или коридору, обеспечить приватность, позволить принять теплый душ или ванну, опустить руки женщины в холодную воду. Обычно мочеиспускание возвращается в норму в течение 2–6 суток после родов. В ряде случаев может использоваться катетеризация и медикаменты.
Если в моче появляется алая кровь, а также если мочеиспускание сопровождается выраженной болью и дискомфортом, попаданием мочи во влагалище, необходимо провести тщательный осмотр, чтобы не пропустить наличие родовой травмы, то есть разрывов родовых путей.
Данных о том, как может повлиять задержка мочеиспускания после родов на последующее здоровье и жизнь женщины, не существует. Конечно, если эта задержка связана с родовой травмой, то может потребоваться лечение, в том числе хирургическое. К счастью, таких случаев чрезвычайно мало.
