Елена Березовская
Здравствуй, малыш! Как прожить четвертый триместр без забот и волнений
Послеродовая анемия
В основном многочисленные публикации и главы в учебниках по акушерству вот уже несколько десятилетий посвящены профилактике и лечению анемии беременных, в частности использованию железосодержащих препаратов. И это несмотря на то, что по-прежнему не разрешено большинство противоречий в принципах постановки этого диагноза, особенно на фоне нормального, полноценного питания беременной женщины и отсутствия у нее кровотечений.
При беременности железо усваивается из пищи в два раза больше, чем вне беременности – практически с первых недель и до родов. Также у беременных женщин анемия в большинстве случаев не является истинной анемией, а тем более железодефицитной.
Ошибки в постановке диагноза «анемия беременных» связаны с тем, что буквально с началом второго триместра уровень плазмы крови начинает увеличиваться (к 32 неделям почти на 40–50 %). Количество красных кровяных телец (эритроцитов) тоже увеличивается, но поскольку все показатели крови являются относительными единицами, характеризующими пропорцию ингредиентов на объем плазмы (сыворотки, общей крови), показатели концентрации понижаются. Для примера можно вспомнить пакет чая. Если заливать его горячей водой, мы получим разную концентрацию чая – чем больше жидкости, тем слабее чай. При этом из пакетика чая все еще может выделяться определенное количество «заварки», но чем больше воды, тем чай все же менее насыщенный.
Еще одна ошибка связана с неумением ставить диагноз, а точнее – неумением определить вид анемии.
Существует около 400 видов анемии, и их классификация сложная, потому что учитывает множество факторов и нюансов – от механизма возникновения до лабораторной картины.
Железодефицитная анемия характеризуется нарушением образования гемоглобина, что проявляется в изменении размеров эритроцитов (они становятся маленькими) и их окраски (менее окрашены). Поэтому железодефицитная анемия – это микроцитарная гипохромная анемия.
При анемии беременных форма и окраска эритроцитов не меняется даже при очень низких уровнях гемоглобина. Кроме того, эритроциты не теряют свою способность переносить достаточное количество кислорода, как это бывает при других видах анемии.
Ни уровень гемоглобина, ни ферритина, ни сывороточного железа не отражают истинную картину состояния крови и не могут быть использованы для постановки диагноза «железодефицитная анемия при беременности».
Существует и еще одна проблема: до сих пор большинство лабораторий не имеет референтных значений результатов анализов для беременных женщин и использует те, что актуальны только для небеременных женщин.
Уровень гемоглобина понижается до 32–34 недели беременности. В норме к концу беременности он может достигать 90–95 г/л, что не требует лечения. Также важно понимать, что учитывается состояние крови, взятой из вены, а не пальца. Разница в некоторых показателях между венозной и капиллярной кровью может быть большой. Так что в большинстве случаев беременная женщина не нуждается в дополнительном приеме препаратов железа.
Анемия беременности (если это не реально патологический вид анемии) не представляет опасности ни для женщины, ни для плода, хотя многие врачи акцентируют внимание на низком уровне гемоглобина. А вот о послеродовой анемии почему-то большинство врачей забывают.
При естественных родах женщина теряет обычно не больше 500 мл крови, при кесаревом сечении – 800–1000 мл. Около 15 % женщин теряют в родах больше 500 мл крови, а потери большого количества крови могут сопровождаться возникновением анемии кровопотери, которая также может быть железодефицитной. Но как раз правильное измерение объема потерянной крови в родах или во время операции всегда затруднительно.
Если возникает послеродовое кровотечение, определить количество потерянной крови становится практически невозможно. В таких случаях основными диагностическими критериями, характеризующими острую анемию, являются клинические признаки, которые учитывают:
• кровяное давление;
• пульс;
• частоту дыхания;
• общее состояние женщины;
• уровень гемоглобина.
До сих пор в акушерстве нет четких критериев постановки диагноза послеродовой анемии, особенно у женщин с нормальными родами и при минимальной потере крови. Такие признаки анемии, как головокружение, общая слабость, тошнота, сонливость, усталость, учащенное сердцебиение, одышка, наблюдаются в первые часы после родов у многих женщин, но не всегда являются симптомами именно этого заболевания.
Если беременная женщина страдала анемией до родов, то у нее повышается шанс возникновения послеродовой анемии. Однозначно, что выраженные послеродовое кровотечение и острая анемия связаны с повышенным уровнем заболеваемости и смертности матерей, но чрезвычайно мало известно о влиянии легкой и средней послеродовой анемии на здоровье женщины при нормальной потере крови в родах. Фактически до сих пор нет классификации послеродовых анемий.
О послеродовой анемии говорят обычно при уровне гемоглобина меньше 100 г/л в первые 24–48 часов после родов.
У беременной женщины имеются разные компенсаторные механизмы по предотвращению потери крови в родах:
• Значительное увеличение объема плазмы крови уменьшает ощутимость потери объема крови.
• Чем ближе к родам, тем больше повышаются многие факторы свертывания крови, то есть прогрессирует состояние гиперкоагуляции.
• Окситоцин, который в большом количестве выделяется во время родов гипофизом, способствует быстрому сокращению матки и уменьшению ее объема и размеров, что, в свою очередь, уменьшает потерю крови.
Самый большой парадокс в профилактике послеродовой анемии заключается в том, что предупреждение и лечение анемии беременных препаратами железа себя не оправдало. Прием препаратов железа беременными женщинами внутрь, особенно во втором и третьем триместрах, характеризуется очень плохой усвояемостью, еще худшей переносимостью и низкой эффективностью. Для получения даже незначительного эффекта в поднятии уровня гемоглобина (хотя бы на несколько единиц) требуется длительный прием препаратов железа (около 6–8 недель). Так что если женщинам с железодефицитной анемией прием препаратов железа показан, то для пациенток с низким гемоглобином, но без признаков такой анемии аналогичное назначение часто оказывается бесполезным.
Современный фармакологический рынок насчитывает большое количество разных видов препаратов железа, но чаще всего в продаже можно найи соли двухвалентного железа в виде сульфата, фумарата, глюконата, сукцината, глутамата и лактата. Из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта эти препараты плохо переносятся беременными женщинами. Проблема в том, что после родов, когда необходимо быстрое восстановление уровня гемоглобина, прием препаратов железа орально часто тоже оказывается бесполезным.
В ряде лечебных учреждений врачи начали использовать внутривенные препараты железа, иногда в комбинации с оральными формами. Четких показаний, дозировки и продолжительности использования инъекций препаратов железа в качестве лечения послеродовой анемии пока не существует, но многие врачи рекомендуют применять инъекции при уровне гемоглобина меньше 90 г/л.
Клинических исследований на тему послеродовой анемии не хватает, поэтому врачам приходится чаще импровизировать с методами лечения, чем руководствоваться общепринятыми рекомендациями профессиональных медицинских обществ. Во многих странах врачи отдают предпочтение переливанию крови, особенно в случаях умеренной и тяжелой послеродовой анемии (гемоглобин меньше 70 г/л), когда необходимо восстановить потерю крови и уровень гемоглобина очень быстро. Легкая же форма послеродовой анемии часто остается без внимания врачей, а значит, и без лечения.
Можно ли предотвратить послеродовую анемию? Этот вопрос пока что остается без четкого, доказанного практикой ответа. Теоретические рекомендации ограничиваются лечением анемии беременных и профилактикой послеродовых кровотечений путем правильного ведения родов. Но одно дело – стремиться правильно вести роды, и совсем другое – бороться с осложнениями после них, даже если медперсонал сделал все возможное для предотвращения послеродового кровотечения, разрывов родовых путей и оперативного родоразрешения.
Тема послеродовой анемии требует большего внимания исследователей, врачей и ученых, чтобы все мы имели возможность лучше понимать механизмы компенсаторных процессов в организме родившей женщины и своевременно выявлять и лечить состояние анемии.
А пока женщинам остается одно: оценка своего состояния. Если вам плохо и вы не уверены, связано ли ваше состояние с послеродовой анемией, обратитесь к врачу и пройдите обследование.
Венозный тромбоз и тромбоэмболия
В последние годы врачи любят говорить о «густой крови» у беременных женщин и злоупотреблять препаратами гепарина. На самом деле это неточный и неправильный термин. Кровь у беременных женщин не становится гуще, так как объем плазменной части крови увеличивается на 40–50 % и концентрация многих веществ значительно понижается. Однако происходят изменения в системе свертывания крови: концентрация одних веществ понижается, других – наоборот, повышается. В частности, значительно повышается фибриноген, а также продукт его распада – D-димер. В акушерстве даже не существует максимальных референтных значений для фибриногена и D-димера, особенно в третьем триместре, поэтому эти вещества не определяются в крови беременной женщины рутинно. Таким образом, кровь по мере течения беременности становится вязче, что повышает уровень тромбообразования.
К сожалению, многие беременные женщины необоснованно проводят какой-то период беременности в стационарах, соблюдая постельный режим, что также повышает уровень тромбообразования.
Закономерно, что чем ближе к родам, тем кровь становится вязче: так организм работает на предотвращение возможной кровопотери в родах. Но оказалось, что процесс образования тромбов повышается намного больше уже после родов, чем до них. В этот период, обычно в течение 8 недель, женщина находится вне наблюдения врача, в домашних условиях, поэтому послеродовый венозный тромбоз часто не диагностируется вовремя.
Тромбообразование чаще всего происходит в глубоких венах ног. Малоподвижность и заболевания вен являются дополнительным фактором тромбообразования. Менее распространенным фактором риска являются заболевания свертываемости крови, в частности некоторые виды тромбофилии, антифосфолипидный синдром.
Оторвавшись от места прикрепления в венах ноги, тромб может подняться к сердцу, а дальше в легочные сосуды и привести к их закупорке. Так возникает легочная тромбоэмболия – осложнение тромбоза с довольно частым летальным исходом.
Венозный тромбоз и тромбоэмболия у женщин из группы низкого риска по развитию тромбозов встречается редко. Однако опасность значительно увеличивается, если в анамнезе женщины были тромбы глубоких вен ног, а также если женщина страдает наследственной тромбофилией. Если среди первых венозная тромбоэмболия встречается в 1,2–1,6 случаев на 1000 родов, у женщин из группы высокого риска частота этого осложнения беременности и послеродового периода зависит от наличия конкретных видов тромбофилии.
Хотя генов, отвечающих за свертывание крови и контролирующих выработку факторов свертывания крови, много, высокий риск тромбообразования обнаружен только при наличии мутаций в генах, отвечающих за выработку и функцию двух факторов: фактора V или фактора Лейдена (его часто обозначают FVL) и протромбина (мутаций протромбиновых генов – PGM).
Гены размещены в хромосомах, которые находятся в парах, поэтому ген имеет идентичного «брата». Если поломка наблюдается только в одном гене, мы говорим о гетерозиготном состоянии генов. Если поломка наблюдается в двух генах, мы говорим о гомозиготном состоянии генов.
Также, некоторые гены могут быть доминантными, поэтому поломки в них могут вызывать заболевание даже при наличии всего одного плохого гена. Когда для развития заболевания требуется два одинаковых гена с одинаковой поломкой, мы говорим о рецессивном состоянии.
Наследственные тромбофилии чаще всего являются аутосомно-рецессивными заболеваниями, то есть для их возникновения у роженицы должно быть два измененных гена.
Теперь рассмотрим риск венозной тромбоэмболии в зависимости от комбинации генов, а также при наличии или отсутствии семейной истории. Хотя определение семейного анамнеза может незначительно отличаться в зависимости от региона мира, в целом наличие тромботических заболеваний, в частности случаев смерти у родственников первой линии (мать, отец) до 50 лет, входит в понятие отягощенной семейной истории.
Итак, рассмотрим комбинированный риск для беременности и послеродового периода при наличии ряда генных мутаций:
Таким образом, при отягощенной семейной истории риск тромбообразования и тромбоэмболии повышается больше, чем при отсутствии такой истории.
До недавнего времени считалось, что женщинам с наличием наследственной тромбофилии необходимо принимать во время беременности и после родов низкомолекулярный гепарин. Но поскольку риски разные (>1 % и >3 %), рекомендации разных профессиональных медицинских обществ тоже разные. В 2014 году группа международных экспертов по венозной тромбоэмболии провела голосование, и 60 % экспертов пришло к мнению, что профилактическое лечение препаратами гепарина рекомендовано только тогда, когда риски тромбообразования больше 3 %.
Гепарин, в том числе низкомолекулярный гепарин, является дорогим лекарством, и нередко профилактическое лечение при беременности и родах требует до 400 инъекций, а значит, стоит больше 4000 американских долларов, что доступно далеко не всем женщинам.
Ряд новых клинических исследований подтвердил, что существует польза от применения низкомолекулярного гепарина при риске тромбообразования больше 3 %. Большинству женщин такая профилактика рекомендована в послеродовом периоде в течение первых шести недель, когда риск выше, чем при беременности.
Антифосфолипидный синдром не требует профилактики гепарином, за исключением случаев перенесенного тромбоза глубоких вен ног в прошлом.
Для женщин, перенесших венозные тромбозы и тромбоэмболию до беременности и родов, рекомендации могут быть индивидуальными в зависимости от того, принимала ли женщина препараты, разжижающие кровь, (антикоагулянты) до беременности и гепарин во время беременности. Доза гепарина также может меняться в первые 24 часа после родов и в дальнейшем – в течение первых 6 недель. Женщине могут предложить перейти на таблетированные формы антикоагулянтов. Такие сложные случаи требуют консультации и наблюдения гематолога, который принимает решение о необходимости лечебной или профилактической дозы лекарств.
Помимо лекарственной профилактики существуют дополнительные меры, которые тоже являются эффективными для предотвращения тромбообразования.
В первую очередь это активный (подвижный) послеродовый период. Конечно, чрезвычайно важно, чтобы женщина отдохнула и выспалась после родов. Хотя первые недели самые трудные в организации своего режима жизни, который зачастую подстраивается под режим жизни ребенка (что не всегда правильно), важно находить время для прогулок (в том числе с ребенком) и умеренной физической активности.
Женщины с высоким риском тромбообразования могут также воспользоваться эластичными чулками и бинтами, ношение которых улучшает кровоток в венах ног. Если при подборе эластичных чулок требуется помощь специалиста, так как существуют разные, в зависимости от эффекта сдавливания, классы чулок, то натяжение и сдавливание эластичными бинтами можно контролировать самостоятельно.
Чрезвычайно важен питьевой режим и предупреждение состояния дегидратации, ведь она повышает вязкость крови. Предпочтение необходимо отдавать обычной питьевой воде.
Послеродовая инфекция
Большинство женщин концентрирует внимание на родах: главное, чтобы роды прошли нормально, без осложнений. А дальше? Дальше внимание концентрируется исключительно на ребенке и грудном вскармливании. И очень мало внимания уделяется инфекциям в родах и после родов, хотя из всех причин материнских смертей сепсис, например, составляет 11 %. В странах, где женщины рожают в антисанитарных условиях и где уровень акушерской помощи очень низкий, материнская смертность из-за инфекции родовых путей очень высокая.
Я не буду вас запугивать страшными последствиями родов, но все же расскажу о самых распространенных инфекциях после родов.
На самом деле, понятие «инфекция» неточное. Человеческий организм «нафарширован» бактериями, вирусами, грибками, одноклеточными паразитами. Без этого микробиома жизнь человека прекратится в считанные минуты. Ребенок тоже не рождается стерильным, и его знакомство с материнскими бактериями и вирусами происходит еще в утробе матери.
На поверхности кожи и слизистых обитает огромнейшее количество микроорганизмов, но в целом наше тело справляется с такими постоянными микросожителями.
Когда мы говорим об инфекциях после родов, то чаще всего имеем в виду воспалительную реакцию матки, родовых путей и организма, в которую могут быть вовлечены бактерии, живущие во влагалище и попадающие в полость матки в родах и после них.
Поскольку кровь является благоприятной средой для роста многих бактерий, они могут через кровь распространяться по всему организму. Именно поэтому перед родами значительно повышается уровень лейкоцитов в крови женщины – природа проводит свою профилактику инфекции.
Обычно собственный микробиом не опасен для женщины в родах и после них. Куда агрессивнее может быть реакция на чужеродные бактерии, которые попадают во влагалище во время родов из-за частых ручных осмотров, применения нестерильных перчаток и инструментов, а также плохих санитарно-гигиенических условий, в которых женщинам приходится рожать.
В целом инфекция матки и родовых путей наблюдается в 4 % случаев во время родов, и в 1–2 % – после родов. Однако эти данные относительные, потому что уровень инфицирования зависит от многих факторов, в частности продолжительности родов, методов родоразрешения (естественные роды, кесарево сечение), общего состояния женщины на момент родов и многого другого.
Самый большой риск возникновения инфекции появляется после инструментальных и оперативных родов.
Важно понимать, что инфекция может начаться еще во время беременности и продолжиться в послеродовом периоде. Какие самые частые инфекции матки и родовых путей встречаются?
• Воспаление плодных оболочек и околоплодных вод (хориоамнионит) – возникает в около 4–5 % случаев беременности.
• Воспаление внутренней и мышечной стенок матки (эндометрит) – возникает в 0,5–3 % случаев после естественных родов.
• Инфицирование родовых разрывов и ран – в 2–11 % случаев.
• В худших вариантах инфекция может распространиться по всему организму, в результате чего возникает сепсис – в среднем в 0,4 % случаев.
Рассмотрим детальнее некоторые воспалительные осложнения после родов.
Послеродовый эндометрит
Как вы заметили, речь идет не об эндометрите после выкидышей, абортов, операций на матке, инструментального выскабливания матки, гистероскопии, а о том заболевании, которое возникает после завершения беременности в виде родов или кесарева сечения. Сейчас стало модно ставить диагноз «хронический эндометрит», который не признается большинством экспертов в гинекологии и акушерстве, однако успешно занял место в списке коммерческих[1] диагнозов.
Эндометрит – это воспаление внутренней выстилки матки, эндометрия. Но в худших вариантах в воспаление могут быть втянуты мышечный слой матки, маточные трубы и брюшина. Самым опасным осложнением эндометрита является сепсис.
О послеродовом эндометрите говорят чаще всего, когда он возникает в течение первых шести недель после родов, хотя точных временных рамок для постановки этого диагноза нет. У некоторых женщин послеродовые изменения могут затягиваться на несколько месяцев, поэтому теоретически послеродовый эндометрит может возникнуть и чуть позже. Однако необходимо брать во внимание, что с появлением менструальных циклов возникновение эндометрита самопроизвольно едва ли возможно. Это связано с тем, что каждый месяц во время менструации отслаивается две трети функционального слоя эндометрия, что является неплохой профилактикой воспалительного процесса в матке.
Острый эндометрит (хотя иногда он может протекать подостро) возникает в 0,1–3 % случаев после естественных родов и в 27 % случаев после кесарева сечения (по другим данным количество случаев возникновения острого эндометрита после КС может достигать 85 %). В преимущественном большинстве случаев он вызван бактериальной инфекцией, когда бактерии попадают в полость матки из влагалища. Дело в том, что между влагалищем и полостью матки есть связь через канал шейки матки. В родах шейка матки сглаживается и раскрывается, поэтому вероятность попадания бактерий в ее полость увеличивается.
Кто-то может возразить и задать вопрос: как инфекция попадает в матку, если при проведении кесарева сечения раскрытия шейки матки в большинстве случаев нет? Дело в том, что во время КС стенку матки разрезают, возникает рана. Несмотря на то, что после извлечения ребенка и последа матку зашивают, риск инфицирования операционной раны все же высок. Не забываем также, что рядом с маткой находится кишечник, в котором живут миллиарды бактерий, поэтому инфекция может попасть в нее через лимфатические и кровеносные сосуды.
Два серьезных фактора увеличивают риск развития послеродового эндометрита:
1) затяжные роды, особенно при наличии длительного безводного периода;
2) частые осмотры влагалища.
Острый эндометрит сопровождается следующими симптомами:
• лихорадка;
• боль внизу живота, нарастающая по силе;
• влагалищные выделения с неприятным запахом, нередко с примесью гноя.
Эндометрит может сопровождаться не только воспалением соседних органов и брюшины, но также повышает риск тромбообразования в венах малого таза и ног.
Постановка диагноза «эндометрит» не требует какого-то обширного обследования. Достаточно принять во внимание жалобы пациентки и историю (роды или кесарево сечение) в недалеком прошлом. УЗИ также не является приоритетным методом подтверждения этого диагноза, о чем было сказано в главе выше.
Наличие лихорадки не всегда означает наличие эндометрита. Кратковременная лихорадка – это частое явление после родов, также возникающее из-за застоя молока (лактостаза). Уровень лейкоцитов может быть повышенным в крови сразу после родов и в течение первой недели, поэтому тоже не является показателем бактериальной инфекции в такой период. Поэтому очень важно обращать внимание на другие признаки эндометрита.
Болезненный ручной гинекологический осмотр также не является методом постановки диагноза. После родов многие женщины могут жаловаться на боль внизу живота, к тому же осмотр может оказаться чрезвычайно грубым, поэтому в реальности он не требуется. Достаточно осторожно осмотреть женщину в зеркалах и подтвердить или опровергнуть наличие ненормальных выделений.
Здесь важно понять, что выскабливание полости матки при остром эндометрите проводиться не должно, так как это может привести к распространению воспалительного процесса и даже стать причиной сепсиса. Запрещено вводить в полость матки какие-то лекарства и химические вещества, так как такие манипуляции не только могут привести к повреждению эндометрия (и в дальнейшем – возникновению бесплодия), но и занести инфекцию в брюшную полость и маточные трубы. Основное лечение острого эндометрита – это антибиотики.
Существуют разные виды антибиотиков, как и разные схемы лечения эндометрита. Но самой эффективной оказалась комбинация гентамицина и клиндамицина. Эти два антибиотика не требуют прерывания грудного вскармливания, поскольку не наносят серьезного вреда ребенку. В легких и средних формах эндометрита используют таблетированные препараты, в более тяжелых могут быть назначены инъекции антибиотиков.
Послеродовая инфекция раны
Во время родов могут возникать разрывы шейки матки, слизистой влагалища, промежности. Довольно часто это небольшие повреждения, которые можно смело назвать микроразрывами. Они проходят сами по себе при соблюдении гигиены и отсутствии предпосылок для инфицирования поврежденных участков слизистой и кожи. Природа позаботилась о женщине, увеличив уровень лейкоцитов и антител в ее крови перед родами.
Если по какой-то причине разрывы не были замечены при осмотре родовых путей и, соответственно, не были наложены швы, это может привести к кровотечению и инфицированию тканей, подвергшихся травматизации.
Нередко в родах проводится разрез промежности, в основном для предотвращения ее спонтанных разрывов, который называют эпизиотомией. Рваные раны, возникающие в родах непроизвольно, гораздо хуже заживают и инфицируются, чем резаные раны. После родов края разреза сопоставляют и накладывают швы, чаще всего саморассасывающиеся.
К сожалению, область промежности является одной из самых грязных частей тела, так как рядом с влагалищем находится уретра, через которую выводится моча, и анус, предназначенный для выведения кала. Несмотря на наличие сфинктеров, которые не позволяют моче и калу выделяться в постоянном режиме, кожа промежности все же значительно загрязняется выделениями в течение суток, особенно после акта дефекации и мочеиспускания.
Наличие влагалищных выделений с кровью создает прекрасные условия для размножения бактерий. Это значит, что чрезвычайно важно содержать кожу промежности в чистоте.
Процесс заживления рубца после эпизиотомии может занимать несколько недель, в среднем до 2 месяцев. Но если происходит инфицирование рубца, он становится отечным, красным, болезненным. Появляется боль, белый налет в области рубца, а иногда и гной. В таких случаях необходимо срочно обратиться к врачу. Для улучшения ситуации могут быть назначены противобактериальные растворы для обработки рубца, мази с антибиотиками, реже – антибиотики в таблетированной форме. При возникновении абсцесса (накопления гноя) в области разрыва или рубца требуется хирургическое вмешательство.
После кесарева сечения примерно в 16 % случаев тоже может возникнуть воспаление операционной раны (фактически послеоперационного рубца). Оно может сопровождаться теми же симптомами, что и воспаление любой раны: повышение температуры тела, боль, покраснение, отечность, появление гноя. Важно в таких случаях срочно обратиться к врачу.
Профилактика инфицирования послеродовых ран зависит не только от мер, применяемых медперсоналом во время родов или операции и после них. Она также должна осуществляться самой женщиной – с помощью хорошей гигиены. Поэтому нередко женщине разрешают принимать душ практически через сутки после кесарева сечения и родов, рекомендуют чаще менять гигиенические прокладки, не сдавливать область рубца и не накладывать тугие повязки.
О гигиене наружных половых органов после родов мы подробнее поговорим в другой главе.
