Елена Анатольевна Прудникова Гибель империи

Лучшая в мире земская медицина

Ф. Эрисман, швейцарский врач-гигиенист. «Медицинская организация, созданная российским земством, была наибольшим достижением нашей эпохи в области социальной медицины, так как осуществляла бесплатную медицинскую помощь, открытую каждому, и имела глубокое воспитательное значение»[92].

Никто и не спорит, идея была хороша. Правда, результатов она почему-то не принесла, заболеваемость и смертность от болезней в стране с прекрасной бесплатной медицинской помощью была в разы выше, чем в других странах, где такой роскоши не существовало. Но идея, повторюсь, очень хорошая. На ее основе большевики за считаные десятилетия организовали систему всеобщей бесплатной медицинской помощи.

Впрочем, по порядку.

До 1864 года медицины в деревнях не было совсем. Людей лечили травники, знахари в меру своих разнокалиберных знаний, роды принимали повивальные бабки (а то и на поле под стогом рожали, дело житейское). Результаты? В 1861–1970 годах смертность в России была 36,4 на тысячу населения. В той же Германии, не самой благополучной стране Европы, – 27,1, в более благополучной Дании – 19,3 на тысячу[93], почти вдвое меньше.

В 1864 году появились земства. (При этом слове глаза монархиста предсказуемо загорятся торжеством.) Созданы они были как орган местного самоуправления, причем одной из целей введения оных было, как писал тогдашний министр внутренних дел С. С. Ланской, «вознаградить дворян за потерю помещичьей власти», дав им местную власть. Ладно, дали – не мужикам же управлять, они и читать-то не умеют. Имущественный и сословный ценз там тоже был – будь здоров… но, в конце концов, нас не это интересует.

Именно на земства государство и спихнуло заботу о «сбережении» народа вне городов. Финансировались они из местных налогов, включая сборы с крестьянских наделов, и должны были заниматься в числе прочего народным образованием и здравоохранением.

О. Тихон Шевкунов. «В 1898 году в Российской империи была введена бесплатная медицинская помощь. Через девятнадцать лет, к 1917 году, ее имели возможность получать две трети населения страны».

«Возможность» – хорошее слово. Вы, наверное, знаете, что каждый человек имеет возможность стать миллионером. Вот только не всем удается, да…

Итак, земская больница. Тут далеко ходить не надо, вполне достаточно «Википедии», раздела «Земская медицина». «Первоначально врач, приглашенный земством, объезжал фельдшерские пункты уезда, сам проживая в городе. Затем эта система была заменена стационарной, когда на селе появилась участковая больница, состоящая из стационара на 5–10 коек, амбулатории, родильного и сифилитического отделения, квартиры для врача и др. К 1913 году таких врачебных участков насчитывалось 2868, а число уездов в России было 769. В среднем радиус такого участка был 17 верст, и проживало там 28 тысяч человек».

17 верст – это примерно, как от одного конца Питера до другого. Вот только без метро, автомобилей, трамваев, единственный транспорт – лошадка с бричкой, да не по асфальту, а по сельским дорогам. Уже впечатляет, но реальность, как водится, еще круче. В Вятской, Казанской, Уфимской и еще некоторых губерниях Европейской России на одного врача приходилось более 40 тыс. человек. В Оренбургской губернии – 68,4 тыс.[94], а там и плотность населения не такая, как в Московской, отсюда и расстояния… А что творилось в Сибири – никакой фантазии не хватит вообразить.

Когда речь идет о семнадцати верстах, сразу напрашивается вопрос: а как с транспортом? Больного надо было доставить к врачу, либо привезти врача к нему. А радиус участка – 17 верст (в среднем). А безлошадных в деревне – треть и еще столько же однолошадных. А если зима? А если страда? А дороги?

В статьях поклонников «золотой России» иной раз встречаются вещи просто поразительные. Вот, например: «При последнем всероссийском императоре Николае II планировалось создать сеть земских больниц и фельдшерских пунктов, которая бы “накрывала” Россию таким образом, чтобы расстояние между ними не превышало 30 верст, или получаса пути в конной упряжке»[95].

Че-го? Полчаса?

Михаил Булгаков. «Полотенце с петухом». «Скажу коротко: сорок верст, отделяющих уездный город Грачевку от Мурьевской больницы, ехали мы с возницей моим ровно сутки…

– П… по вашим дорогам, – заговорил я деревянными, синенькими губами, – нужно п… привыкнуть ездить.

– Эх… товарищ доктор, – отозвался возница, тоже еле шевеля губами под светлыми усишками, – пятнадцать годов езжу, а все привыкнуть не могу»[96].

Это они еще здоровыми были – а больному как добираться? А роженицу везти? Она так и родит в телеге, а младенец от суровости жизни тут же и помрет… Неудивительно, что люди в больницу ехали, когда уже терпеть было нельзя, а многие и тогда не ехали, потому что никак! Не говоря уже о том, что врачи были сплошь мужчины, и многие женщины просто стеснялись – там же раздеваться надо, чужие мужские руки будут тебя трогать… А для женщины получить образование в передовой и просвещенной Российской империи было сродни подвигу. Учились такие дамы в основном за границей и в земские больницы не стремились.

Кстати, о Булгакове. Есть у него замечательная книга. Она, конечно, не сравнится по популярности с «Мастером и Маргаритой», но, на мой прагматичный взгляд, куда интереснее. Называется она «Записки юного врача», автор повествует в ней о собственном опыте работы в земской больнице. Картина, надо сказать… Врач – на всю больницу один: и терапевт, и хирург, и педиатр, и акушер, и венеролог… и все остальное, заменяет собой многопрофильную клинику, и все это спустя полгода после окончания университета. Случаи ему попадаются либо катастрофические, либо очень запущенные. Персонал – фельдшер и акушерка. Нет, это читать надо, не пересказывать… Очень рекомендую…

Обязанностей у доктора было много, и все прекрасные. Оказание амбулаторной и стационарной помощи (проще говоря, прием больных и работа в больнице), выезд к тяжелобольным, распространение гигиенических знаний, проведение санитарных мероприятий. Между тем доктор Булгаков за год работы (с 29 сентября 1916 по 18 сентября 1917 года) принял 15 361 человека, и 211 человек побывали в стационаре. Это получается по 44 человека в день, а с учетом выходных и праздников – еще больше. В рассказе «Звездная сыпь» семья, больная сифилисом (мать и трое детей), была по счету девяносто шестой. Плюс поездки по уезду, с обследованиями и на вызовы, и работа в больнице. В 1914 году одна больница в среднем приходилась на 25 тысяч человек. Причем это не современный комплекс, а… у Булгакова сельская больничка тоже описана.

Может быть, эта каторжная работа хотя бы хорошо оплачивалась? Но мы ведь помним, что земские больницы финансировались из местного бюджета, по старому доброму принципу: собрали – украли – остальное выделили. Поэтому картина тут на удивление пестрая. Есть больницы, где зарплата врачей доходит аж до 90 рублей в месяц, заведующего – 125 рублей, фельдшера до 55 рублей. А бывало и иначе…

«Не так давно бывший Медицинский Департамент опубликовал список вакантных мест для врачей в России. Там встречаются оклады, которые положительно можно назвать насмешкой. Начнем с самых крупных. В Акмолинске было свободно место городского врача с окладом в 83 руб. в месяц без квартиры; в Березовском уезде. Тобольской губ., место уездного врача в 65 руб. 50 коп. в месяц… Не хотите жить в Сибири и делать объезды в 60–100 верст, можете поселиться в Соловках, Гродненской губ., где городскому врачу полагается 25 руб. в месяц жалованья. Затем можно выбрать 10 мест с окладом в 16 р. 66 коп. в месяц. Но рекорд в вознаграждении врача побили три города: Сквира, Киевской губ., Торопец, Псковской губ. и Мосальск, Калужской губ. предлагают места с окладом в 8 р. 33 коп. в месяц»[97].

В жизни всегда есть место подвигу – но вряд ли эти вакансии будут заняты. А значит, медицинская помощь еще части населения будет недоступна.

Кстати, о подвиге. Российским врачам памятник в золоте не поставлен – а зря. Вот кто действительно герои, тащившие на своих плечах неподъемную ношу. Был такой популярный в свое время писатель Вересаев – потомственный врач. После окончания медицинского факультета, в середине 90-х годов, места для себя не нашел – зачем столько врачей передовому государству, трепетно заботящемуся о сбережении народа? Занялся частной практикой – успешно, кстати, но понял, что не хватает знаний и опыта. Совесть не позволила продолжать. Уехал в Петербург, стал работать в больнице сверхштатным ординатором – бесплатно, ради опыта. И таких, бесплатных, в петербургских больницах было множество, причем врачей явно не хватало, но штатные должности были урезаны до предела. А зачем платить, если можно прокатиться на человеческой совести? Ходил в драных башмаках, с завистью посматривал на больничную еду (!), но отработал пять лет.

Удивительное было время, удивительные люди! Вересаев, еще будучи студентом, ездил «на холеру», работал в бараке. И ведь многие так поступали – чума, холера, оспа, врачи, медсестры, студенты… помните 2020-й – ковид несравним с холерой ни по каким показателям, но разве студенты-медики рвались в ковидные отделения?

Александра Бруштейн. «Дорога уходит в даль». «Владимир Иванович предостерегающе поднимает мохнатый, как репейник, указательный палец:

– Яков Ефимович! Помните наш уговор: хотите моих рабочих лечить, – ваше дело! Только ваше!

– А чье ж еще? – удивляется папа.

– Не мое! – резко отрубает Владимир Иванович.

– А конечно ж, не ваше. Я врач, мне и лечить…

Брови Владимира Ивановича шевелятся, как щетки. Вот-вот смахнут моего папу, как метелка соринку.

– А платить? – грозно допытывается Владимир Иванович. – Я вам сто раз говорил: я не буду!

– А я с вас когда-нибудь за лечение рабочих платы требовал? Требовал, да? – говорит папа уже с раздражением.

Серафима Павловна ласково кладет свою руку на папину и нежно заглядывает ему в глаза:

– Яков Ефимович, ну зачем вы это делаете? Такой доктор, господи… Вам бы генерал-губернатора лечить, а вы с нищими возитесь. На что они вам дались?

– Серафима Павловна! Я присягу приносил!

– Прися-а-гу? – недоверчиво переспрашивает Владимир Иванович, высоко поднимая гусеницу своих бровей.

– Присягу, да! – подтверждает папа. – Когда Военно-медицинскую академию кончал. Торжественную присягу: обещаю поступать так-то и так-то. И был в той присяге пункт: и не отказывать во врачебной помощи никому, кто бы ко мне за ней ни обратился. Вот».

Трудно представить, как действительно хороший гинеколог города Вильно Яков Яновский[98] стал бы лечить генерал-губернатора – специализация несколько не та. Однако он, прекрасно зарабатывающий врач, действительно лечил и рабочих, и крестьян, и городскую бедноту. И не он один был такой. На таких вот людях – как обеспеченных специалистах, так и безвестных частниках – стояла российская медицина.

А правительство – оно тут вообще при чем?

…Позднее именно на основе земств будет создана советская медицина. Но для этого потребовалось сделать то, до чего у царского правительства руки так и не дошли (или голова, что вернее, а может быть. сердце): создать единые стандарты и накачать систему государственными деньгами.

(Хотя еще в 1886 году созданная при МВД комиссия по вопросу улучшения санитарных условий и уменьшения смертности в России во главе с С. Боткиным предложила создать Главное управление по делам здравия на правах министерства, которое занималось бы санитарными делами. Кстати, страстный поклонник земской медицины Эрисман выступил против, заявив, что санитарные меры должны соответствовать местным потребностям и необходима, наоборот, децентрализация[99]. Впрочем, проект всё равно так и остался проектом – и, как многие другие, был впоследствии реализован большевистским правительством.)

А то, что раньше было основой – деньги местных бюджетов, предприятий, профсоюзные больничные кассы, – ее только дополняло. Отсюда и результат… Вы всерьез думаете, что всего этого можно было добиться, опираясь на местные власти и Министерство внутренних дел? Блажен, кто верует, тепло ему на свете…

О здравии народном

Ну что ж, о врачах мы поговорили, теперь настала очередь пациентов. Чем болели? Ясно, что при таких обстоятельствах к земскому врачу с какой-нибудь чепухой не поедут. В 1913 году в России было зарегистрировано 98 млн больных. Из них больше всех – 18,2 млн, почти 20 %, – с болезнями органов пищеварения (в наше нервное время их около 6 %), даже больше, чем всех заразных больных, вместе взятых, которых насчитывалось 16,1 млн. (Причем это лишь верхушка айсберга, потому что люди, которых не припрет, к врачу не поедут – русские крестьяне вообще стоики по части болезней.) Стоит ли удивляться, если вспомнить, как питались крестьяне – основу рациона бедняков составлял черный хлеб со всякими суррогатами, да и у рабочих не лучше, плюс вредные условия производства. Тут сохранить здоровый желудок даже русскому мужику проблематично. Впрочем, доберется он до врача – и что? Что пропишет доктор такому больному?

Александра Бруштейн. «Дорога уходит в даль». «Юлька, послюнив худенький пальчик, тщательно подбирает с ящика немногие оставшиеся хлебные крошки. Ворвавшийся ненадолго в подвал запах еды – борща, хлеба – уже испарился без остатка.

– Носила я Юльку к одному доктору, – рассказывает Томашова. – На курорт, сказал, везите, к морю. Давайте ей свежие яички, мясо и бульон…»

А откуда все это взять? Вы таблицу потребления продуктов видели? Три яйца в месяц! А откуда взять белый хлеб, если и черного суррогатного не хватает? Даже молоко трети крестьянских семей было недоступно (про города и речи нет). А без диеты лечи не лечи, толку-то?

…Историки земской медицины заметили, что импульсы к развитию этого замечательного дела давали крупные эпидемии. Не мелкие – они, как и локальные голодовки, происходили чуть ли не каждый год. Впрочем, бороться с заразными болезнями без государственных программ – идея любопытная, но трудно представимая, при всем героизме врачей.

По части инфекционных заболеваний Россия была безусловным лидером среди сколько-нибудь развитых стран (Индия ее обгоняла, но это не повод для гордости). В 1912 году в империи было зарегистрировано около 20 млн заразных больных (более 10 % от общего числа жителей)[100]. Вот догадайтесь, какая болезнь занимала первое место (среди выявленных!). Чесотка – не смертельное, но крайне неприятное заболевание (4,75 млн чел.). Причина – отсутствие гигиены. Когда семья спит вповалку на полатях и вытирается одним полотенцем – ничего удивительного. Второе место занимал грипп (так в то время называли все ОРВИ). Ну, это дело житейское, хотя при отсутствии лечения он осложнялся бронхитами, пневмониями, от чего люди успешно помирали. Но дальше начинается жуть жуткая.

Третье место занимала малярия (3,5 млн)[101], затем шел сифилис (1,2 млн), завершая собой болезни-«миллионники». Вплотную к миллиону подходила трахома (970 тыс.). О ней сейчас вообще мало кто знает, а ведь это тяжелейшая болезнь глаз, завершавшаяся слепотой. Причины её распространения просты – грязь. Немытые руки, общие утиральники, мухи… А результаты – чудовищны.

Затем шел туберкулез – 835 тыс., тиф «разный» (то есть сыпной, брюшной, возвратный) – 570 тыс. Это снова грязь, антисанитария. Брюшной – немытые руки, грязная еда, сыпной – вши. За полмиллиона переходил коклюш – один из четверки самых страшных детских болезней (530 тыс.). Остальные три ненамного отставали: дифтерит – 432 тыс., корь – 420 тыс., скарлатина – 350 тыс. Теперь желудочно-кишечные хвори: дизентерия – 436 тыс., эпидемический гастроэнтерит (то, что сейчас называют ротавирусом, отравлениями и пр.) – 353 тыс. Последний далеко не так безобиден, как кажется, – не менее трети младенцев в России умирало от поносов. Традиционные оспа, чума, холера на этом фоне уже не впечатляют.

И это ведь только видимая часть айсберга. В 1913 году число обращений за медицинской помощью в деревне составляло 529,5 человека на 1000 жителей, реальные показатели заболеваемости наверняка выше.

Сифилис вообще приобрел размеры национального бедствия[102]. К 1914 году в империи было аж целых 12 венерологических диспансеров, так что удивляться не стоит. А народ… народ просто о нем не знал.

Михаил Булгаков. «Звездная сыпь». «Застегивайтесь, – заговорил я. – У вас сифилис! Болезнь весьма серьезная, затрагивающая весь организм. Вам долго придется лечиться!

Тут я запнулся, потому что – клянусь! – прочел в этом, похожем на куриный, взоре, удивление, смешанное явно с иронией.

– Глотка вот захрипла, – молвил пациент.

– Ну да, вот от этого и захрипла. От этого и сыпь на груди. Посмотрите на свою грудь.

– Слушайте, дядя, – продолжал я вслух, – глотка дело второстепенное. Глотке мы тоже поможем, но самое главное, нужно вашу общую болезнь лечить. И долго вам придется лечиться – два года.

Тут пациент вытаращил на меня глаза. И в них я прочел свой приговор: “Да ты, доктор, рехнулся!”

– Что ж так долго? – спросил пациент. – Как это так два года? Мне бы какого-нибудь полосканья для глотки…

…

…Пробегая по полутемному коридору из амбулаторного своего кабинета в аптеку за папиросами, я услыхал бегло хриплый шепот:

– Плохо лечит. Молодой. Понимаешь, глотку заложило, а он смотрит, смотрит… то грудь, то живот… Глотка болит, а он мази на ноги дает…»

Вот так и болели – семьями, от стариков до младенцев. Съездил отец семейства в город на заработки, привез домой сифилис, заразил половым путем жену, бытовым – детей. Никто не спорит, двенадцать вендиспансеров на империю и даже сто двадцать через пять лет (темпы роста-то какие!) ситуацию изменили бы кардинально!

Вплотную к бедствию подходил и туберкулез. За годы царствования обожаемого последнего императора число больных в империи выросло в 3 (три!) раза: с 280 тыс. в 1896 году до 877 в 1913-м (в пересчете на 10 000 жителей – с 22,3 до 53,9 человека)[103]. Но Российская империя, без государственных программ, силами частной и земской медицины, эту проблему непременно бы решила.

А ведь была еще и холера, постоянно нависающая над страной угроза. В 1909 году она наблюдалась в 50 губерниях и областях, но слабенько – всего 22 858 случаев (умерло 10 677 человек). В 1910-м – 72 губернии, зато больных – 230 232 человека (109 550 смертей). Как с ней боролись? А как можно бороться в таких условиях? Ждать, пока сама закончится.

«Согласно собранным в отчетном году данным о положении водоснабжения и удалении нечистот в городах и негородских пунктах, в коих число жителей превышает 10 тыс. чел., водопроводы общественного пользования имеются лишь в 190 из 1078 населенных пунктов, только при 58 из них устроены фильтры или приспособления для очищения воды. Между тем, например, в Германии в городах с населением свыше 20 тыс. жителей устроены водопроводы в 98 поселениях из 100, из городов с населением от 5 до 20 тыс. имеются водопроводы в 74 пунктах из 100[104]. Сплавная канализация существует лишь в 13 городах и устраивается в 3-х. В большинстве остальных поселений удаление нечистот поставлено весьма неудовлетворительно… В результате обследования городов Киева, Харькова, Ростова-на-Дону и С.-Петербурга в 1907–1910 гг. оказалось, что одною из причин широкого распространения эпидемия тифа и холеры было загрязнение водопровода сточными водами»[105].

В столице, кстати, канализация как раз была. Но часть нечистот из неохваченных прогрессом предместий, по-видимому, попадала в Неву, откуда бралась вода для водопровода. С соответствующим результатом. И что – кто-то верит, что это санитарно-батальное полотно можно было переписать без госпрограмм, силами местных властей?

…По уровню смертности от инфекционных заболеваний Россия, может статься, и не опережала Индию, но в остальном гордиться было нечем. Вот данные по смертности на 100 тысяч населения на тот же наш любимый 1913 год в сравнении с США (нет, я знала, конечно, что все плохо – но что настолько?!).