Егор Анатольевич Августинов
Неотложная и экстренная помощь в условиях амбулаторного приема в стоматологии, диагностических и многопрофильных центрах

4.3.1 Профилактика гипертонии, гипертонического криза в условиях стоматологического приема

Хорошо известно, что стоматологический прием считается эмоционально значимым событием. Однако психоэмоциональное напряжение, закономерно сопровождающееся реактивной гипертензией, как правило, не представляет опасности для пациента без стойкого повышения АД в анамнезе. Но при АГ вполне реально значительное повышение АД в виде как обострения заболевания, так и гипертонического криза в ситуациях, связанных с волнением, страхом, переживанием боли или ожиданием ее.

Однако для врача-стоматолога строка анкеты о здоровье «Повышенное артериальное давление», отмеченная пациентом словом «Да», имеет значение не только как маркер вероятности острого повышения АД, что определяет готовность к оказанию неотложной помощи, но и не менее большое значение для понимания сущности стоматологических проблем, лечебной тактики, вопросов комедикации.

С этих многоплановых позиций и следует рассматривать проблему.

В общении с пациентом, страдающим ГБ, следует учитывать профиль его личности, который включает следующие черты:

– внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц;

– перфекционизм, т.е. стремление к достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни.

У таких людей выявляются черты интравертированности, эмоциональной лабильности и истероидности. Они менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов.

Нет сомнений в том, что адекватное лечение АГ значительно снижает риск развития инсульта и инфаркта миокарда, повышает качество и увеличивает продолжительность жизни. Во всех случаях стойкого повышения АД (систолическое давление 140 мм рт.ст. и выше или диастолическое давление 90 мм рт.ст. и выше), особенно если у пациента присутствуют другие факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, показано медикаментозное лечение.

При лечении данного заболевания используются следующие группы лекарственных средств:

– диуретики: гидрохлоротиазид, индапамид;

– блокаторы β-адренорецепторов: пропранолол, метопролол, атенолол;

– ингибиторы аденозинпревращающего фермента (АПФ): каптоприл, эналаприл, периндоприл и др.;

– блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.;

– антагонисты ангиотензина II: лозартан калия, валсартан и др.;

– блокаторы α-адренорецепторов: празозин, доксазозин и др.

По сравнению с приведенными выше антигипертензивными средствами первого ряда, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения, в нашей стране все еще широко используются алкалоиды раувольфии, клонидин, метилдопа, спазмолитические средства, например бендазол, и некоторые другие. Нередко назначают антиагрегантные препараты в виде ацетилсалициловой кислоты; пациентам с АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) – антикоагулянты, например варфарин.

Внешних признаков АГ у пациента, вошедшего в стоматологический кабинет, вне периодов повышенного АД и отсутствия сердечной недостаточности, как правило, нет.

По конституциональному типу, чаще всего это пациенты – гиперстеники (люди ширококостные и массивные). У них короткая шея, хорошо выраженная подкожно-жировая клетчатка и мощная грудная клетка. Считается, что такое телосложение провоцирует развитие АГ. Предрасположены к АГ обладатели четвертой группы крови.

К обострению АГ (острому повышению АД, гипертоническому кризу) могут приводить следующие обстоятельства:

– Выраженный болевой синдром в челюстно-лицевой области.

– Обострение хронического деструктивного периодонтита с множественным поражением зубов.

– Неблагоприятные метеофакторы дня.

– Эмоциональное (иногда только вид хирургического кабинета, боязнь металлических инструментов, иглы и др.) и/или физическое перенапряжение (трудная дорога в клинику, подъем на этажи без лифта и т.д.).

– Нарушения в терапии антигипертензивными средствами, особенно пропуск лекарственных препаратов группы β-адреноблокаторов (пропранолол) и центральныных α2-адреномиметиков (клонидин).

– Горизонтальное положение пациента в стоматологическом кресле, особенно в случаях наличия признаков хронической сердечной недостаточности.

– Неудобное положение головы при наличии у пациента остеохондроза шейного отдела позвоночника.

– Нерациональное использование местных анестетиков: передозировка, высокая концентрация вазоконстриктора, например адреналин в концентрации 1:100 тыс.

С позиций коморбидности сама по себе АГ имеет прямое влияние на стоматологический статус пациента.

По-видимому, правильно различать два направления влияния АГ на стоматологический статус:

– во-первых: патогенетическая общность заболеваний, когда гиалиноз сосудов, преобладание симпатической импульсации, нарушения микроциркуляторного русла, метаболические дисбалансы и многое другое вносят свой вклад в развитие патологии пародонта;

– во-вторых, свойственный АГ хронический эмоциональный стресс может приводить данную группу пациентов к бруксизму, патологической стираемости зубов, патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Вероятными стоматологическими проявлениями заболевания, назовем это «стоматологическая маска АГ», служат появление пузырно-сосудистого синдрома. В этом случае на слизистой оболочке рта и языка появляются геморрагические пузыри вследствие ее травмы (патологическим прикусом, инородными предметами, разрушенными зубами и др.). Пузыри без признаков воспаления в окружении пузырей и подлежащих тканей существуют в неизмененном виде от нескольких часов до нескольких дней; при вскрытии пузыря эрозия быстро эпителизируется.

Известно, что АГ утяжеляет течение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.

Важным направлением в возникновении и усугублении заболеваний жевательного аппарата, и в первую очередь слизистой оболочки полости рта, является неблагоприятное лекарственное воздействие базисной терапии АГ:

– клонидин может приводить к сухости во рту;

– нифедипин может приводить к гипертрофическим процессам в пародонте;

– метилдопа может приводить к появлению «черного» языка, сухости во рту, глоссалгии, воспалению слюнных желез, стоматитам;

– каптоприл нередко приводит к язвам языка и окружающей слизистой оболочки;

– мочегонные средства приводят к сухости слизистой оболочки полости рта.

Есть и обратная сторона взаимосвязи и взаимообусловленности в коморбидности (патологии внутренних органов и заболеваний жевательного аппарата):

Хронический периодонтит приводит к повышению АД (санация полости рта приводит к ликвидации эндотелиальной дисфункции и улучшению течения АГ).

Развитие флегмон приводит к повышению АД.

Наличие АГ может проявить себя в стоматологическом плане нарушением репарации тканей и повышенной кровоточивостью. Обусловлено это микроциркуляторными нарушениями, высоким потенциалом перекисного окисления, свойственного АГ, микроэлементными дисбалансами и иными патогенетическими факторами основного заболевания. АГ может приводить к снижению интенсивности репаративных процессов после хирургического лечения пациента, а используемая антиагрегантная терапия, например ацетилсалициловая кислота, может обусловить повышенную кровоточивость тканей во время лечения, а также через 5–6 часов после (при повышении АД) – к кровотечению из мест проведенного стоматологического лечения, например лунки удаленного зуба.

Нередко наличие общесоматического заболевания для врача-стоматолога может определять объем и способ стоматологического лечения. Пожалуй, к единственным критериям выбора времени, объема и способа стоматологического лечения относятся актуальный уровень АД и субъективные ощущения пациента в день стоматологического лечения.

Более значимыми в программе стоматологического лечения выступают вопросы выбора местных анестетиков и лекарственных средств для общей анестезии.

Само по себе заболевание, а также медикаментозные средства, используемые для его лечения, могут влиять на результат применения анестезиологических средств:

– для местной анестезии для больных АГ предпочтение отдается анестетикам амидного ряда;

– для больных АГ показаны местные анестетики (МА) с наименьшей концентрацией вазоконстриктора (1:200 тыс.) (например, артикаин) или без вазоконстриктора;

– опасности при использовании вазоконстриктора, в частности адреналина, больными, принимающими:

сердечные гликозиды (дигоксин) – возникает опасность развития аритмий;

трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, пипофезин и др.) – возможно развитие гипертонического криза и аритмий;

– неселективные β-адреноблокаторы в сочетании с МА артикаинового ряда (артикаин, артикаин+эпинефрин) повышают риск гипертонического криза и выраженной брадикардии;

– неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол и др.), блокаторы кальциевых каналов, а также другие противоаритмические средства в сочетании с мепивакаином усиливают кардиодепрессивное действие МА, ухудшая проводимость и сократимость миокарда;

– если больной принял препараты этой группы (например, пропранолол, окспренолол и др.) перед операцией, ему следует подобрать лекарственное средство для общей анестезии с минимальным отрицательным инотропным действием;

– пропранолол уменьшает печеночный кровоток, замедляет биотрансформацию МА группы амидов в печени, тем самым повышая риск системных токсических эффектов МА;

– неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол) в сочетании с лидокаином могут приводить к брадикардии, гипотензии, бронхоспазму;

– у больных, получающих неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол), возможно усиление выраженности реакции гиперчувствительности и отсутствие эффекта от обычных доз адреналина на фоне отягощенного аллергологического анамнеза;

– эритромицин и флувоксамин замедляют процесс биотрансформации МА группы амидов в печени, чем увеличивают их концентрацию в крови, повышая риск системных токсических эффектов;

– препараты калия усиливают действие МА;

– МА усиливают действие средств, угнетающих центральную нервную систему, приводя к повышенной сонливости;

– при сочетании МА с дроперидолом, галоперидолом и фенотиазинами усиливается их сосудорасширяющий эффект;

– фенобарбитал и фенитоин ускоряют процессы биотрансформации в печени МА группы амидов, чем снижают их концентрацию в крови;

– больным, принимающим метилдопу, следует с осторожностью применять лекарственные средства для общей анестезии (галотан и тиопентал натрия), т.к. во время общей анестезии возможно развитие коллаптоидного состояния; целесообразно прекращение антигипертензивных средств (α2-адреномиметики центральные) за 7–10 дней до общей анестезии.

Нередко в процессе комплексной терапии стоматологического заболевания у стоматолога возникает необходимость использовать препараты системного действия: антибактериальные, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или ненаркотические анальгетики, а также антигистаминные препараты. Следует учитывать не всегда благоприятный эффект такого рода комедикации для больных, страдающих АГ.

Существуют ограничения и противопоказания к использованию лекарственных препаратов системного действия:

– азлоциллин, пиперациллин, карбенициллин в сочетании с антикоагулянтами непрямого действия могут приводить к кровотечениям;

– цефалексин, цефалотин, цевапирин, цефрадин в сочетании с фуросемидом могут приводить к снижению слуха;

– метронидазол в сочетании с антикоагулянтами непрямого действия увеличивает протромбиновое время, приводя к риску кровоточивости;

– макролиды (кроме азитромицина) в сочетании с антигистаминными средствами II поколения могут приводить к желудочковым аритмиям и синкопальным состояниям;

– комбинация с анксиолитиками усиливает гипотензивное действие метилдопы, приводя к гипотонии;

– НПВС снижают гипотензивный эффект метилдопы;

– противопоказано использование этилового эфира пациентами, получающимм метилдопу;

– индометацин и, возможно, другие НПВС могут приводить к снижению гипотензивного действия каптоприла; ибупрофен снижает антигипертензивную активность ингибиторов АПФ, натрийуретическую – фуросемида и гидрохлоротиазида;

– при наличии в крови этанола усугубляется гипотензивный эффект любых антигипертензивных препаратов, β-адреноблокаторы усиливают седативный эффект этанола, а нитроглицерин, клонидин и резерпин вызывают коллапсы с ослаблением коронарного кровотока.

Каких-либо существенных ограничений и тем более противопоказаний к использованию отдельных методов диагностики и стоматологического лечения пациентов с АГ нет. Однако для врача-стоматолога, занимающегося лечением пациента с АГ, существуют некоторые особенности этой работы, которые следует учитывать.

Особенности работы стоматолога с пациентом, страдающим АГ

При знакомстве с пациентом, страдающим АГ, в его амбулаторной карте следует отметить т.н. рабочее АД.

Следует помнить, что максимальное повышение активности симпатоадреналовой системы приходится на ранние утренние часы (07.00–09.00), минимальный подъем АД приходится на период времени с 09.00 до 13.00. По-видимому, следует назначать прием на 10.00–13.00, когда пациент уже принял антигипертензивные препараты, обеспечивающие надежный контроль АД.

Назначая пациента на прием, предупредить его о необходимости строгого следования всем назначениям лечащего врача-кардиолога. Внезапное прекращение приема β-адреноблокаторов приводит к развитию синдрома отмены, который может проявиться острым и значительным повышением АД, а больных АГ в сочетании с ИБС – привести к ангинозной боли, инфаркту миокарда или внезапной смерти.

Врачу-стоматологу необходимо контролировать уровень АД как перед началом стоматологического вмешательства, так и после его окончания. Однако следует помнить, что существует феномен «белого халата», или, как его еще называют, «офисное АД», когда при первом измерении АД цифры его повышены и только троекратное измерение в течение 20–30 минут адекватно отразит истинное АД пациента. Только доброжелательное отношение к пациенту, создание спокойной обстановки в кабинете и умелое преодоление пациентом физического дискомфорта (тревожность, страх) не вызовут повышения АД при первичном его измерении.

В случаях повышенной тревожности пациента следует проводить премедикацию: за 30–40 минут до операции дать больному перорально седативные средства (диазепам или хлордиазепоксид) и анальгетики (метамизол натрия). Однако применение в амбулаторной стоматологической практике «традиционной» премедикации с использованием транквилизаторов весьма проблематично как с организационной, так и с юридической точки зрения.

С учетом возраста и эмоционального статуса пациента целесообразно использовать Тенотен:

– взрослым пациентам с высокой степенью напряжения, тревоги и страха рекомендуется использование Тенотена в дозе 2+2 таблетки (рассасывание под языком) с интервалом 5 минут за 20 минут до начала лечения;

– взрослыми пациентами с умеренным уровнем напряжения и тревоги Тенотен применяется в дозе 1+1 таблетки (рассасывание под языком).

Адекватная премедикация в день стоматологического лечения может быть дополнена использованием средств с седативными или транквилизирующими эффектами накануне дома для обеспечения спокойного сна.

Необходимо проводить стоматологическое лечение в положении пациента полусидя.

Использовать адекватные для этой группы пациентов методы обезболивания и местные анестетики: предпочтение отдается анестетикам амидного ряда; показаны МА с наименьшей концентрацией вазоконстриктора (1:200 тыс.) (например, артикаин+эпинефрин) или без вазоконстриктора.

Соблюдать меры предосторожности в отношении внутрисосудистого введения местного анестетика: обязательно проводить аспирационную пробу.

Быть внимательным и предупредительным, особенно если стоматологическое лечение проводилось в горизонтальном положении больного; помнить, что антигипертензивные препараты увеличивают риск резкого снижения АД, особенно при переходе пациента из положения сидя/лежа в положение стоя с возможностью возникновения ортостатического коллапса.

Не отпускать пациента сразу после лечения; следует задержать его в клинике минут на 20–30. Желательно отпустить его домой в сопровождении (родных или знакомых ему людей), особенно после успешной коррекции повышенного АД.

Учесть возможность двухфазного повышения АД, что может усилить кровоточивость как во время самого хирургического лечения, так и через

5 часов. В случае проведенного хирургического лечения рекомендовать пациенту принять антигипертензивное средство не позднее чем через 4 часа после стоматологического вмешательства.

Следует помнить, что у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, в связи с наличием алкоголь-ассоциированной полиневропатии, а также склонностью к «обезболиванию» алкоголем повышен порог болевой чувствительности.

Назначая пациента на следующий прием, врач-стоматолог должен дать ему следующие рекомендации:

Накануне дня стоматологического вмешательства принять седативные (успокаивающие) препараты.

В день визита к стоматологу принять все антигипертензивные препараты, назначенные лечащим кардиологом (терапевтом).

Не отменять антиагрегационные (ацетилсалициловая кислота и др.) или антикоагулянтные (варфарин) лекарственные средства! Прием антиагрегантов можно переносить с утреннего времени на вечерний.

Принять антигипертензивное средство через 4 часа после хирургического лечения в стоматологии или в случаях, когда стоматологическое вмешательство было сопряжено с выраженным стрессом.

В случаях когда обострение АГ наступило в стоматологической клинике и было успешно купировано персоналом, пациенту следует ограничить в этот день физические и эмоциональные нагрузки и вызвать на дом врача-терапевта территориальной поликлиники для возможной коррекции комплекса лекарственных средств.

Алгоритм действий персонала стоматологического кабинета при обострении ГБ

Прекратить стоматологическое вмешательство, придать пациенту сидячее положение с опущенными ногами, если этого раньше не было сделано.

Измерить АД и частоту пульса; ассистенту врача-стоматолога регистрировать время начала развития неотложного состояния, количественные показатели гемодинамики.

Уточнить у пациента, имеет ли он средства для купирования высокого АД, рекомендованные лечащим кардиологом. И если таковые у пациента есть, предложить принять их тем способом и в тех дозировках, которые были ему рекомендованы; ассистенту врача-стоматолога зафиксировать эту информацию на листке бумаги.

Контролировать АД и частоту пульса через 20 минут после приема лекарственного средства и в дальнейшем через каждые 10 минут.

Узнать мнение пациента о необходимости вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП), т.к. снижение АД должно проводиться медленно – в течение 1–2 часов.

Если у пациента нет собственных антигипертензивных средств, применить препараты посиндромной укладки.

При выраженном эмоциональном напряжении – седативные средства, имеющиеся в клинике (1 таблетка бромдигидрохлорфенилбензодиазепина) или Корвалол (Валокордин) 40–50 капель.

При наличии у пациента ИБС дополнить терапию для снижения АД нитроглицерином (1 доза нитроглицерина в аэрозольной форме).

В отсутствие гипотензивного эффекта вызвать бригаду СМП.

Достаточно сложно для врача-стоматолога в условиях и временнóго ограничения, а также отсутствия медикаментозных средств для интенсивной терапии данного состояния оказать неотложную помощь при гипертоническом кризе, когда возникают ситуации, угрожающие жизни:

– судорожная форма гипертонического криза;

– криз, осложненный отеком легких;

– криз, осложненный геморрагическим инсультом;

– криз при феохромоцитоме;

– острая АГ при:

остром инфаркте миокарда;

расслаивающей аневризме аорты;

внутреннем кровотечении.

Но и в этих случаях АД необходимо снижать достаточно быстро, но не «на игле», а в течение 30–40 минут. В этих случаях эффективной может быть помощь специализированной кардиологической бригады, что определяет для персонала стоматологической клиники обязательность и неотложность вызова такой бригады. В остальном алгоритм оказания медикаментозной помощи по снижению АД до приезда кардиологической бригады СМП остается прежним.

Таким образом, отчетливая взаимосвязь и взаимообусловленность патологий жевательного аппарата и АГ требуют комплексного подхода к лечению коморбидного состояния с учетом отдельных общих звеньев патогенеза страданий, сложности комедикации, что обусловливает необходимость и интеграции, и междисциплинарного подхода к коллегиальному ведению таких пациентов.