Егор Анатольевич Августинов
Неотложная и экстренная помощь в условиях амбулаторного приема в стоматологии, диагностических и многопрофильных центрах
2.2 Анафилактический шок
Диагноз: анафилактический шок.
Объем медицинской помощи:
– Прекращение контакта с аллергеном;
– Придать положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом);
– Адреналин (эпинефрин) 0,01 мг/кг в/м, с повторным введением при необходимости через 5-15 мин (максимальная доза 0,3 мг); В место внутримышечной инъекции препарата, вызывающего анафилактическую реакцию – Эпинефрин не вводить!
– ЭКГ
– Пульсоксиметрия;
– Ингаляция ислорода при сатурации менее 94%, FiO2 0.5-1.0
– Катетеризация периферической вены или внутрикостный доступ;
– Натрия хлорид 0,9% – 20 мл/кг болюсно в течении 10-15 мин
При отсутствии эффекта:
– Натрия хлорид 0,9% – 20 мл/кг болюсно в течении 10-15 мин
При положительном эффекте продолжить инфузию:
–Натрия хлорид 0,9% -10 мл/кг в/в капельно
При сохраняющейся артериальной гипотензии:
– Натрия хлорид 0,9%– 20 мл/кг в/в болюсно в течении 10-15 мин;
При отсутствии эффекта:
– Натрия хлорид 0,9%– 20 мл/кг в/в болюсно в течении 10-15 мин;
– Адреналин (эпинефрин) 0,1 – 0,5 мкг/кг/мин или Допамин 10-15 мкг/кг/мин
– Преднизолон 3-5 мг/кг в/в в разведении натрия хлорида 0,9% – 10 мл
При положительном эффекте продолжить инфузию:
–Натрия хлорид 0,9% -10 мл/кг в/в капельно
При снижении САД не больше 10% от возрастной нормы:
– Супрастин (хлоропирамин) 0,1 мл/год жизни в/в разведении натрия хлорида 0,9% – 10 мл.
Противопоказания: глаукома, язвенная болезнь желудка в фазе обострения, бронхиальная астма
При бронхоспазме:
– Применение небулайзера:
–Астмасол ( ипратропия бромид + фенотерол ( у детей до 6 лет 1 кап/кг) максимальная доза 10 кап, старше 6 лет -20 кап ) или сальбутамол 2,5 мг в разведении натрия хлорида 0,9% до 3 мл
– Будесонид 1 мг через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер
При сохранении бронхоспазма:
– Преднизолон 3-5 мг/кг в/в в разведении натрия хлорида 0,9% – 10 мл
При недостаточном эффекте:
– Эуфиллин (аминофиллин) 4-5 мг/кг в/в разведении натрия хлорида 0,9% – 10 мл медленно.
Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.
2.3 Острая сосудистая недостаточность
Диагноз: обморок, коллапс
Объем медицинской помощи:
– Тономометрия
– Пульсоксиметрия
– ЭКГ
– Глюкометрия
– Придать положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом);
При снижении САД более 20% от возрастной нормы
– Катетеризация периферической вены или внутрикостный доступ;
– Натрия хлорид 0,9% – 20 мл/кг болюсно в течении 10-15 мин
При отсутствии эффекта:
– Натрия хлорид 0,9% – 20 мл/кг болюсно в течении 10-15 мин
При отсутствии эффекта в течении 20-30 мин.:
– Норадреналин (норэпинефрин) 0,1-0,5 мкг/кг в/в или допамин 10-15 мкг/кг/мин в разведении натрия хлорида 0,9% – 250 мл
– Преднизолон 3-5 мг/кг в/в в разведении натрия хлорида 0,9% – 10 мл
При положительном эффекте продолжить инфузию:
– Натрия хлорид 0,9%-10 мл/кг в/в капельн
– Ингаляция ислорода при сатурации менее 94%, FiO2 0.5-1.0
Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.
2.4 Отек гортани (аллергический)
При дыхательной недостатчности 1 степени
Объем медицинской помощи:
– Пульсоксиметрия
– Ингаляция ислорода при сатурации менее 94%, FiO2 0.5-1.0
Применение небулайзера:
– Будесонид 1 мг в разведении натрия хлорида 0,9% до 3 мл ингаляция через небулайзер
При дыхательной недостатчности 2-3 степени
– Натрия хлорида 0,9% – 3 мл и Адреналин 0,1-0,2 мг/кг ( не более 5 мг)
– Будесонид 1 мг в разведении натрия хлорида 0,9% до 3 мл ингаляция через небулайзер
– Катетеризация вены или внутрикостный доступ
– Преднизолон 3-5 мг/кг или дексаметазон 0,2-0,6 мг/кг в/в в разведении натрия хлорида 0,9% – 10 мл
При дыхательной недостатчности 4 степени
– Катетеризация вены или внутрикостный доступ
– Натрия хлорид 0,9% – 10-20 мл/кг в/в капельно
– Преднизолон 5-10 мг/кг или Дексаметазон 0,6-1,2 мг/кг в/вв разведении натрия хлорида 0,9% – 10 мл
Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.
2.5 Гипогликемическое состояние ( глюкоза крови ниже 3,9ммоль/л)
Объем медицинской помощи:
– Глюкометрия
– Пульсоксиметрия
– Ингаляция ислорода при сатурации менее 94%, FiO2 0.5-1.0
– Катетеризация вены или внутрикостный доступ
– Декстроза в/в струйно медленно: 1-6 лет -20%-2 мл/кг (400 мг/мл в разведении воды для инъекции 1:1), старше 6 лет -30%-2 мл/кг (400 мг/мл в разведении воды для инъекции ¾:1/4), но не более 100 мл
–Повторная глюкометрия
Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.
2.6 Гипогликемическая кома
Объем медицинской помощи:
– Декстроза в/в струйно медленно: 1-6 лет -20%-2 мл/кг (400 мг/мл в разведении воды для инъекции 1:1), старше 6 лет -30%-2 мл/кг (400 мг/мл в разведении воды для инъекции ¾:1/4), но не более 100 мл
–повторная глюкометрия
При отсутствии эффекта:
– Декстроза 10% -10-20 мл/кг в/в капельно – 20 капель в мин
– Дексаметазон 0,6 мг/кг в/в струйнов разведении натрия хлорида 0,9% – 10 мл
– Повторная глюкометрия
Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.
2.7 Гипергликемическая кома
Объем медицинской помощи:
– Катетеризация вены или внутрикостный доступ
– Натрия хлорид 0,9% – 20 мл/кг/час в/в капельно
– Ингаляция ислорода при сатурации менее 94%, FiO2 0.5-1.0
Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.
3. Список препаратов и материалов для оказания неотложной помощи
1. Таб. Активированный уголь 500 мг
2. Таб. Аспирин 250 мг
3. Таб. Валидол 60 мг
4. Таб. Дротаверин 40 мг
5. Таб. Каптоприл 50 мг
6. Таб. Капотен 25 мг
7. Таб. Метопролол 25 мг
8. Таб. Моксонидин 0,2 мг
9. Таб. Нифидипин 10 мг
10. Таб. Тенотен
11. Ингалятор Сальбутамол
12. Нитроспрей 0,4
13. Раствор спиртовой Валимидин
14. Раствор спиртовой Корвалол
15. Раствор для ингаляции Астмосол
16. Адреналин 1мг\мл – 1 мл
17. Анальгин 50%– 2 мл
18. Гепарин 5000ед
19. Глюкоза 40%– 10 мл
20. Дексаметазон 4 мг/мл – 2 мл
21. Диклофенак 25мг/мл – 3 мл
22. Димедрол 1%– 1 мл
23. Допамин 5 мг/мл -5 мл
24. Кеторол 30 мг/мл-1 мл
25. Конвулекс 100 мг/мл -5 мл
26. Лидокаин 20 мг/мл-1 мл
27. Магния сульфат 25% -10 мл
28. Метоклопрамид 5мг/мл-2 мл
29. Натрия хлорид 0,9% – 10 мл
30. Натрия хлорид 0,9% – 250 мл
31. Нитроглицерин 1 мг/мл- 10 мл
32. Норэпинефрин 2мг/мл-4мл
33. Пиридоксин 50 мг/мл
34. Полиглюкин 400 мл
35. Преднизолон 30 мг/мл- 1 мл
36. Супрастин 2% -1 мл
37. Тиамин 50 мг/мл
38. Урапидил 5 мг/мл – 5 мл
39. Фуросемид 10 мг/мл- 2 мл
40. Цитофлавин 10мл
41. Энап® Р
42. Этамзилат 125 мг/мл- 2 мл
43. Эуфиллин 2,4%– 10 мл
44. Катетер бабочка 23, 24, 25G
45. Периферический венозный катетер 18, 20, 22, 24 G
46. Пластырь для фиксации катетера
47. Пластырь в рулоне
48. Шприцы 2,5,10,20 мл
49. Шприц-пистолет для внутрикостных инъекций
50. Система для внутривенной инфузии
51. Воздуховод Гведела 70,80,90,100,110 мм
52. Кислород
53. Небулайзер
54. Глюкометр
55. Пульсоксиметр
56. Бинты 5х10, 7х14
57. Жгуты венозные одноразовые
58. Спиртовые салфетки 60х100 мм
59. Тонометр механический, электронный
60. Складная стойка для капельницы
61. Дефибриллятор автоматический
62. Одноразовый набор для коникостомии
63. Ларенгиальная маска №2.0, №2.5, №3.0, №4.0, №5.0
64. Аспиратор
65. Аспирационные катетеры
4. Теоретическая часть
4.1 Дифференциальный диагноз одышки в клинической практике
Одышкой называют нарушение ритма, частоты или глубины дыхания: учащение, урежение, нетипично глубокие вдохи или попытки их сделать. Также симптомом считается изменение нормальной работы дыхательных мышц.
Когда одышка опасна
В ситуациях повышенной физической активности частое, затрудненное дыхание считается нормой, так как может возникнуть даже у здорового человека – например, во время долгого подъема по лестнице. Однако в некоторых случаях это может сигнализировать о развитии серьезного заболевания.
Возникновение одышки требует внимания, если приступы случаются:
– в состоянии покоя – особенно во время ночного сна;
– при нагрузке, которая раньше переносилась легко;
– одновременно со слабостью, повышением температуры тела и кашлем.
Типы одышки
Инспираторная – отличается затрудненным вдохом и возникает при патологиях легких, в частности, фиброзе (альвеолит, саркоидоз, бериллиоз), карциноматозе, сердечной астме, клапанном пневмотораксе, а также при параличе диафрагмы и болезни Бехтерева.
Экспираторная – распознается по затрудненному выдоху, преимущественно развивается при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите, когда просвет бронхов сужается из-за мокроты или воспалительного отека их стенок.
Смешанная– затруднен и вдох, и выдох (возможна при тяжелой пневмонии).
Одышка при заболеваниях дыхательной системы
Возникает при заболеваниях бронхов, легких или при дыхательной недостаточности из-за патологии грудной клетки: нарушение функции диафрагмы, плеврит, кифосколиоз.
Признаки, говорящие о проблемах с дыхательной системой
– Затрудненный и долгий выдох, как минимум в два раза дольше вдоха.
– Напряжение вспомогательных мышц во время выдоха.
– Выпячивание шейных вен на выдохе, их спадение и втяжение межреберных промежутков на вдохе – указывают на сильные колебания внутригрудного давления при дыхании.
– Сухие хрипы при дыхании.
– Влажный кашель – при бронхиальной астме после выделения мокроты одышка уменьшается, в противоположность заболеваниям сердца. При них после приступа кашля пациенту не становится легче дышать.
– Сильная одышка при выраженном отеке бронхов, повышенной выработке мокроты и заметное облегчение в зависимости от состояния дыхательных путей.
К легочным причинам изменения дыхания относятся и сосудистые заболевания легких – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии).
Признаки, говорящие о сосудистых заболеваниях легких
– Зависимость от положения тела – при ТЭЛА, кроме тахикардии и боли в груди, в положении сидя и лежа одышка не уменьшается.
– Цианоз – кожа и слизистые приобретают заметный синюшный оттенок. Развивается при значительном недостатке кислорода в крови или замедлении кровотока. Чаще всего сочетается с тяжелой одышкой при пневмонии и ТЭЛА.
– Обморок или односторонний отек ноги – в сочетании даже с небольшой одышкой часто говорит о тромбоэмболии легочной артерии (попадании тромба в сосуд) и считается крайне тревожным симптомом, требующим быстрой госпитализации, из-за риска развития спазма всех сосудов легочной артерии, острой дыхательной и сердечной недостаточности и гипоксии. Если своевременно не оказать медицинскую помощь, закупорка сосуда приведет к летальному исходу.
Заболевания гортани
Если ко вдоху присоединился слышимый на расстоянии свистящий шум – это специфический признак стеноза (сужения) гортани, при котором затрудняется нормальный доступ воздуха в дыхательные пути.
Стеноз может развиться при ларингите, аллергическом приступе или при попадании инородного тела в дыхательные пути. Состояние требует неотложного вызова скорой медицинской помощи
Одышка при заболеваниях сердца
Среди внелегочных причин одышки в особую группу относят заболевания сердца и сосудов (кроме ТЭЛА).
Признаки, говорящие о проблемах с сердцем и сосудами
– Ортопноэ – одышка, резко усиливающаяся в лежачем положении, говорит о патологии сердца (нарушения в малом круге кровообращения). Особенно опасной считается одышка ночью. У пациентов с уже диагностированными болезнями сердца или сосудов приступы указывают на развитие сердечной астмы – критического повышения давления в левом предсердии, которое часто предшествует таким опасным состояниям, как инфаркт, аневризма сердца, кардиогенный отек легких, острая коронарная недостаточность.
– Одышка при ходьбе. Причины учащения дыхания при физической нагрузке (бег, ходьба, подъемы) – почти всегда сердечно-сосудистые патологии. Чем сильнее прогрессирует заболевание, тем хуже будут переноситься даже привычные спортивные упражнения. В критическом состоянии симптомы одышки сохраняются и в покое.
– Отеки в сочетании с одышкой – характерный симптом сердечной недостаточности, так как из-за нарушения сократительной функции сердца жидкость застаивается в сосудах и тканях.
– Набухание шейных вен в положении сидя и затрудненное дыхание – типичный признак повышения давления в правом предсердии.
Сердечная одышка часто развивается при митральном стенозе, гипертоническом кризе, кардиомиопатиях, постинфарктном кардиосклерозе, ишемической болезни сердца – все эти состояния требуют обязательного лечения
В некоторых случаях неспециалисту сложно понять, чем вызвана одышка – проблемами с сердцем или патологией легких. Например, следующие симптомы могут появляться и при ишемической болезни сердца, и при фиброзах легких:
– долгий вдох с ощутимым усилием (выдох может быть вдвое короче вдоха);
– учащенные дыхательные движения – фразу длительностью в 10 секунд и более невозможно произнести на одном дыхании, делаются непроизвольные короткие вдохи;
– при физической нагрузке, даже небольшой (два-три приседания), вдохи резко учащаются, может появиться синюшность кожи и слизистых.
Одышка при тяжелых общих состояниях
Резкое учащение дыхания случается не только при проблемах с сердцем и легкими. Другие возможные и достаточно частые причины – тяжелое отравление, инфекционные заболевания, ацидоз, нарушение работы дыхательного центра, приступ аллергии, синдром гипервентиляции. Их важно вовремя заметить и распознать.
Специфические дыхательные нарушения во время разных состояний
– Платипноэ – учащение дыхания при вертикальном положении тела (не только стоя, но иногда и сидя), одышка уменьшается при переходе в горизонтальное положение. Платипноэ может указывать на тромб или опухоль в левом предсердии, гепатопульмональный синдром, также возникает при патологиях, вызывающих опущение диафрагмы.
– Внезапные и сильные сбои дыхательного ритма, возникающие при интоксикации в результате отравления.
– Приступы одышки в сочетании с крапивницей, ринитом, конъюнктивитом возможны при аллергическом бронхоспазме.
– Эпизодическое ощущение неполного вдоха, желание «набрать побольше воздуха» – частый признак гипервентиляционного синдрома. Это психоневрологическая патология, при которой формируется специфический дыхательный ритм, увеличивающий легочную вентиляцию. Если нехватка дыхания не связана с физической нагрузкой, положением тела, временем суток и возникает в основном при сильном волнении или эмоциональной нестабильности, это указывает на повышенную тревожность, в том числе панические атаки.
– Тахипноэ – свыше 20 дыхательных движений в минуту: поверхностные, без увеличения глубины вдоха и выдоха, в любых состояниях, в том числе в покое. Вместе с лихорадкой развивается при пневмониях. При нормальной или повышенной в пределах 37,5 °С температуре учащенное дыхание может указывать на ацидоз* – смещение кислотно-щелочного равновесия в организме в сторону повышения кислотности.
Чаще всего ацидозы возникают при диабетической коме, обширных воспалительных процессах, сильной лихорадке, почечной недостаточности, интоксикации (в частности, при отравлении этиловым спиртом, антифризом и солями салициловой кислоты)
Одышка при заболеваниях мозга
Одышка проявляется не только изменением частоты дыхательных движений, но и сбоем нормального дыхательного ритма. Медицинское название этого явления – аритмия дыхания. Приступ почти всегда возникает при нарушении кровоснабжения головного мозга или конкретно дыхательного центра, при воздействии на центральную нервную систему: инсульт, отек мозга, воспаление мозговой ткани, черепно-мозговая травма различных типов.
Исключение – приступ сердечной астмы или сильная физическая, эмоциональная нагрузка у пациентов с пороком сердца. Неупорядоченность дыхания быстро проходит при устранении причины. В остальных случаях аритмия дыхания сигнализирует о срочном обращении к врачу.
Как избавиться от одышки
Если изменение дыхательного ритма, частоты или глубины возникло внезапно, вместе с резким ухудшением самочувствия, нужно максимально быстро вызвать врача.
Что можно сделать в ожидании помощи:
– занять положение, в котором становится легче: при ортопноэ – приподняться, при платипноэ – лечь;
– если в помещении душно – открыть окно и проветрить комнату;
– измерить давление и пульс;
– запрещен прием стимуляторов: крепкий чай, кофе, алкоголь, никотин.
4.2 Определение бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, классификация
Список сокращений
АСТ – Asthma Control Test – Тест по контролю над астмой
c-АСТ – Childhood Asthma Control Test – тест по контролю над астмой у детей
FeNO – фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе
FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
GINA – Global Strategy for Asthma Management and Prevention Innitiative of Asthma – Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы
IgE – иммуноглобулины класса Е
PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
PaСO2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови
SрO2 – насыщение гемоглобина кислородом
Тh2 – Т лимфоциты хелперы 2 типа
АБЛА – аллергический бронхолегочный аспергилез
АГ – антигистаминные средства
АД – артериальное давление
АЗ – аллергические заболевания
АК – аллергический конъюнктивит
АЛР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
АР – аллергический ринит
АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия
АТХ- анатомо-терапевтическо-химическая классификация, международная система классификации лекарственных средств
БА – бронхиальная астма
БГР – бронхиальная гиперреактивность
БТ – бронхиальная термопластика
ВЛК2 – врожденные лимфоидные клетки 2 типа
ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор
ДДАХ– длительно действующие антихолинергические средства (антихолинэргические средства)
ДДБА – длительно действующие β2–агонисты (селективные бета-2- адреномиметики)
ДН – дыхательная недостаточность
ДПИ – дозированный порошковый ингалятор
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды (группа АТХ – кортикостероиды)
ИЛ-4 – интерлейкин 4
ИЛ-4Рα – альфа-субъединица рецептора ИЛ-4
ИЛ-5 – интерлейкин 5
ИЛ-5Р – рецептор интерлейкина 5
ИЛ-13 – интерлейкин 13
КДБА – короткодействующие β2–агонисты (группа АТХ – селективные бета-2 адреномиметики)
КР – клинические рекомендации
КТ – компьютерная томография
КЩС – кислотно-щелочное состояние крови
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 1-го пересмотра, принятая 43 Всемирной ассамблеей здравоохранения
НВЛ – неинвазивная вентиляция легких
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (группа АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты)
НЯ – нежелательные явления
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОРИ – острая респираторная инфекция
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
ПИ – пневмококковая инфекция
ПРС – полипозный риносинусит
ПСВ – пиковая скорость выдоха
РААКИ – Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов
РКИ – рандомизированные клинические исследования
РРО – Российское Респираторное Общество
СБПТ – специфический бронхопровокационный тест
СГКС – системные глюкокортикостероиды (группа АТХ – глюкокортикоиды)
СПР – Союз Педиатров России
Т2-воспаление – воспаление, обусловленное активностью клеток второго типа (Th2 и ВЛК2), характеризующееся гиперпродукцией ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и эозинофильным воспалением
неТ2-воспаление – воспаление, для которого, в противоположность воспалению, не характерны признаки активности клеток второго типа и эозинофилия
ТСЛП – тимусный стромальный лимфопоэтин
УДД – шкала оценки уровней достоверности доказательств
УУР – шкала оценки уровней убедительности рекомендаций
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ХДН – Хроническая дыхательная недостаточность
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЭГПА – эозинофильный гранулематоз с полиангиитом
Термины и определения
Астматический статус – эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА.
Бронхиальная гиперреактивность – функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека.
Бронхорасширяющие средства (синонимы: бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики) – лекарственные средства разных фармакологических классов, объединяемые в одну группу по общей для них способности устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его регуляции. АТХ: препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей.
Клинически значимая сенсибилизация (аллергия) – это наличие клинических проявлений, соответствующих выявленной сенсибилизации.
Латентная сенсибилизация – это наличие сенсибилизации в отсутствии клинических проявлений.
Обострение бронхиальной астмы – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.
Профессиональная астма – это заболевание, характеризующееся гиперчувствительностью дыхательных путей и преходящим ограничением проходимости воздушного потока с развитием воспаления в ответ на экспозицию специфического агента (или комбинации факторов), присутствующего на рабочем месте, и никак не связанное с другими причинными факторами вне рабочего места.
Сенсибилизация – это повышенная чувствительность к определенному аллергену/виду аллергенов, определяется при кожном тестировании и/или повышенным уровнем специфических IgE, выделяют клинически значимую и латентную сенсибилизацию.
Фенотип – совокупность характеристик организма, развивающаяся в результате взаимодействия генетических факторов и окружающей среды.
Эндотип – субтип болезни, определяемый отличительным патобиологическим механизмом.
Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация БА по фенотипам:
Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей и хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Атопическая БА является показанием для проведения АСИТ.
Неаллергическая БА (в том числе аспирин-чувствительная): встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления ответ на ИГКС у пациентов с неаллергической астмой может быть недостаточным.
БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма дебютирует во взрослом возрасте. Эти пациенты чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии СГКС или им требуются более высокие дозы ИГКС.
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.
БА у пациентов с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением. У индивидуума, страдающего астмой, может присутствовать несколько фенотипов БА одновременно, более того, один фенотип может трансформироваться в другой.
Классификация обострений БА по степени тяжести
Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда пациентов с легкой БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.
Степень тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше устанавливается по клиническим критериям. Для определения тяжести обострения достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.
Таблица: Определение степени тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше
Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха, SрO2 – насыщение гемоглобина крови кислородом, PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови.
Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. Термин астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной».
Формулировка диагноза
При формулировке диагноза необходимо указывать степень дыхательной недостаточности.
Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. По скорости развития различают острую и хроническую ДН.
Острая ДН (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения и кислотно- щелочного состояния (КЩС) крови. Классификация ОДН по степени тяжести основана на газометрических показателях.
Примечание. PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, SрO2 –насыщение гемоглобина крови кислородом.
Хроническая ДН (ХДН) развивается в течение месяцев или лет. Начало ХДН может быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН. Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам, среди которых полицитемия, повышение сердечного выброса, задержка почками бикарбонатов (приводящая к коррекции респираторного ацидоза). ОДН может развиваться и у пациентов с уже существующей ХДН – так называемая “ОДН на фоне ХДН”.
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, а основным клиническим проявлением – частично или полностью обратимая (спонтанно или в результате лечения) обструкция вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов, сопровождающиеся характерной аускультативной картиной в виде удлинения выдоха и сухих высокотональных хрипов над всей поверхностью грудной клетки, обычно дистанционных, т.е. слышимых на расстоянии. Определение параметров функции внешнего дыхания во время приступа (обострения) выявляет обструктивный тип нарушения дыхания. Характерна динамичность этих нарушений в зависимости от лечения (облегчение затруднения дыхания, уменьшение вплоть до полного исчезновения сухих хрипов при аускультации, прироста показателей ФВД и ПСВ после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов) или без него.
Характерными симптомами БА являются приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка (преимущественно экспираторная), чувство заложенности в груди и кашель. Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются ночью или рано утром. Клинические проявления БА могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантами. Течение БА вариабельно по времени от длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией (под действием проводимого лечения или без него) до обострений с нарастающей одышкой, частотой приступов удушья, повышением потребности в симптоматической терапии и признаками дыхательной недостаточности.
К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут существенно различаться у разных пациентов. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы), аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, у пациентов с «аспириновой БА» (современная терминология – индуцированное ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительным препаратами (НПВП) респираторное заболевание) – прием НПВП, эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия.
К факторам риска развития обострений относятся:
– симптомы неконтролируемой БА;
– ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии;
– чрезмерное использование короткодействующих β2-агонистов (КДБА);
– низкий ОФВ1, особенно <60 % от должного;
– значительные психологические или социально-экономические проблемы;
– внешние воздействия: курение, воздействие аллергена;
– сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), подтвержденная пищевая аллергия, ожирение;
– эозинофилия мокроты или крови;
– беременность;
– наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев.
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Диагноз бронхиальной астмы устанавливается на основании анализа жалоб и анамнеза пациента, характера клинических симптомов, данных физикального обследования, функциональных методов обследования, результатов специфического аллергологического обследования, исключения других заболеваний, эффекта пробной терапии.
При диагностике бронхиальной астмы у детей следует учитывать клинические симптомы (наличие рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, связанного как с респираторными вирусными инфекциями, так и с другими триггерами), данные физикального обследования, наличие факторов риска развития бронхиальной астмы (отягощенный семейный анамнез, наличие других аллергических заболеваний у пациента, например, атопический дерматит, аллергический ринит) при исключении других возможных причин бронхиальной обструкции.
