Дмитрий Сатановский Без тормозов. Как управлять быстрым мозгом в медленном мире

Почему нельзя сделать МРТ и всё понять?

Пациенты часто спрашивают: Доктор, давайте я сделаю МРТ или сдам анализ крови, чтобы точно узнать, есть ли у меня СДВГ.

К сожалению, или к счастью, на данный момент не существует биологического маркера СДВГ, который можно увидеть на снимке или в пробирке. Мы не можем взять кровь на уровень дофамина в синапсе. Мы можем сделать МРТ, но оно покажет то, что у вас нет опухоли или последствий инсульта. Да, в научных исследованиях при наложении сотен снимков мы видим отличия в мозге людей с СДВГ (уменьшение объема некоторых зон), но на индивидуальном уровне, у конкретного Максима или Анастасии, эти изменения могут быть незаметны.

Поэтому СДВГ — это клинический диагноз. Он ставится на основе сбора данных, истории жизни и наблюдения. Это работа детектива, а не лаборанта.

Золотой стандарт: Интервью и машина времени

Если вы пришли к психиатру, и он поставил вам диагноз за 15 минут разговора, просто спросив: Вам трудно сосредоточиться? — бегите от такого врача.

Качественная диагностика СДВГ у взрослых — это долгий процесс, обычно от 1 до 3 часов. Во всем мире золотым стандартом считается клиническое интервью, например, DIVA-5 (Diagnostic Interview for ADHD in adults).

В чем суть? Врач должен подтвердить наличие симптомов в двух временных точках:

— Сейчас (во взрослом возрасте).

— В детстве (до 12 лет).

Это критически важный момент, о котором многие забывают. СДВГ — это нарушение нейроразвития (neurodevelopmental disorder). Вы с ним рождаетесь. Оно не может внезапно появиться в 30 лет.

Если вы были идеальным, собранным, внимательным ребенком, отлично учились без усилий, а в 30 лет вдруг стали рассеянным и ничего не успеваете — это НЕ СДВГ. Это может быть депрессия, тревожное расстройство, последствия ковида, дефицит железа, проблемы со щитовидной железой или выгорание.

Поэтому на приеме я часто прошу пациентов: Вспомните школу. Как вы делали домашку? Теряли ли вы тетрадки? Что писали учителя в дневнике? Идеально, если на прием можно принести школьные характеристики или даже прийти с родителем, да, даже если вам 40 лет, чтобы мама рассказала, каким вы были в 7 лет. Часто мы сами не помним своего детства или память искажает факты, а взгляд со стороны дает недостающие пазлы.

Критерии: не просто ветер в голове

Чтобы поставить диагноз, мы опираемся на строгие критерии (DSM-5 или МКБ-11). Нужно набрать определенное количество симптомов в двух группах:

— Дефицит внимания (ошибки по невнимательности, сложность в организации, потеря вещей, избегание умственных усилий и т.д.).

— Гиперактивность и импульсивность (суетливость, болтливость, нетерпеливость, перебивание других).

Но самое главное это не количество галочек. Самое главное — это критерий дезадаптации. Симптомы должны мешать вам жить как минимум в двух сферах (например, Работа и Дом, или Учеба и Отношения). Если вы немного рассеянны, но при этом построили успешный бизнес, у вас крепкая семья, и вы чувствуете себя счастливым — то у вас нет расстройства. У вас просто особенности темперамента. Диагноз ставится тогда, когда особенности мозга становятся причиной страданий и жизненных провалов.

Компьютерные тесты: MOXO и другие

В современных клиниках вам могут предложить пройти компьютерное тестирование, например, тест MOXO или QbTest.

Что это такое? Вы садитесь за компьютер. На экране появляются простые карты или символы. Вам нужно нажимать пробел, когда появляется целевая карта, и не нажимать, когда появляется другая. В чем подвох? Во время теста на экране и в наушниках появляются дистракторы (отвлекающие факторы): лай собаки, звонок телефона, мелькание картинок.

Система замеряет:

— Как быстро вы реагируете.

— Как часто вы пропускаете цель (невнимательность).

— Как часто вы нажимаете пробел зря (импульсивность).

— Как меняется ваша продуктивность со временем (истощаемость).

Это отличные вспомогательные инструменты. Они дают объективные графики, которые можно показать пациенту: Смотрите, вот здесь, когда залаяла собака, ваше внимание упало до нуля.

Но есть важное НО. Компьютерный тест не является диагнозом.

— Вы можете завалить тест не из-за СДВГ, а из-за тревоги или усталости.

— Вы можете блестяще пройти тест, имея СДВГ.

— Как? Включится гиперфокус. Тест выглядит как видеоигра, это вызов, это интересно. Дофамин подскочит, и вы покажете идеальный результат, который не имеет ничего общего с вашей реальной жизнью, где вы не можете заставить себя помыть посуду.

Поэтому ни один тест не заменяет врача. Это лишь дополнительный штрих к картине.

Опросники самодиагностики (ASRS v1.1)

Перед визитом к врачу полезно пройти скрининговый тест ASRS (Adult ADHD Self-Report Scale). Он есть в открытом доступе. Там всего 6 основных вопросов в части А и 12 дополнительных в части Б. Если вы набираете высокие баллы в заштрихованной зоне — то это серьезный повод дойти до специалиста. Но помните: скрининг показывает риск наличия расстройства, а не само расстройство.

Рабочий инструмент: Скрининг-тест ASRS v1.1

Мы много говорили о теории. Теперь давайте перейдем к практике.

Ниже приведена официальная шкала самоотчета, разработанная Всемирной Организацией Здравоохранения (World Health Organization). Это тот самый золотой стандарт скрининга взрослых.

Инструкция:

Возьмите карандаш. Отвечая на вопросы, ориентируйтесь на свои ощущения за последние 6 месяцев.

Поставьте галочку в той колонке, которая лучше всего описывает частоту проявления симптома.

Часть А. Основные симптомы (Наиболее значимые)

Как подсчитать результат Части А:

Если вы поставили галочку в зоне Часто/Очень часто, это считается за 1 балл.

Расшифровка: Если вы набрали 4 и более баллов в Части А то это указывает на высокую вероятность наличия у вас СДВГ. Это серьезный повод записаться к врачу.

Часть Б. Дополнительные симптомы

(Эти вопросы помогают врачу понять полную картину ваших трудностей и их влияние на жизнь).

Подготовка к визиту: Как стать адвокатом своего мозга

Визит к психиатру стресс. А при стрессе мозг с СДВГ имеет свойство обнуляться.

Вы можете месяц мучиться от симптомов, но, войдя в кабинет врача, забыть абсолютно всё и сказать: «Ну, я просто иногда ключи теряю». И уйти без помощи.

Чтобы этого не произошло, вам нужно подготовить Досье пациента.

Рассматривайте это как спецпроект.

Чек-лист: Что взять с собой

1. Артефакты из детства (Доказательная база)

Помните, СДВГ начинается в детстве. Врачу нужно подтверждение, что вы были таким всегда, а не стали рассеянным месяц назад.

Найдите и принесите:

— [] Школьные табели с оценками (важны не двойки, а скачки: 5 по любимому предмету и 2 по-скучному).

— [] Школьные характеристики. Ищите фразы: Умный, но ленивый, витает в облаках, вертится на уроках, болтает, Не реализует свой потенциал.

— [] Тетради (если сохранились), посмотрите на почерк, на рисунки на полях, на вырванные страницы.

2. Свидетели

Наш мозг часто стирает воспоминания о неудачах (защитный механизм).

— [] Спросите родителей: Каким я был в 7—10 лет? Сложно ли было усадить меня за уроки? Часто ли я терял сменку? Были ли у меня истерики? Запишите их ответы дословно.

— [] Спросите партнера/супруга: Что в моем поведении раздражает тебя больше всего в быту? (Да, это больно слышать, но для врача это золото. Партнер расскажет то, чего вы не замечаете: что вы бросаете дела, перебиваете, забываете обещания).

3. Дневник симптомов (Я не просто устал)

Врачи любят конкретику. Фраза Мне плохо, не работает. Работают факты.

За неделю до визита начните записывать инциденты в заметки:

— [] Вторник: Искал ключи 20 минут, опоздал на работу.

— [] Среда: Сел писать отчет, через 3 часа обнаружил себя читающим про пингвинов. Отчет не начал.

— [] Четверг: Жена попросила купить хлеб, я зашел в магазин, купил жвачку и вышел. Про хлеб забыл.

— [] Пятница: Чуть не устроил ДТП, потому что засмотрелся на рекламный щит.

4. Медицинская история (Исключение других причин)

Подготовьте список того, что вы уже проверяли, чтобы не тратить время на повторные круги:

— [] Анализы щитовидной железы (ТТГ).

— [] Уровень ферритина/железа.

— [] Список всех лекарств и БАДов, которые вы принимаете сейчас (включая витамины).

— [] История травм головы (сотрясения).

5. Шпаргалка: Вопросы врачу

Мы часто стесняемся задавать вопросы людям в белых халатах.

Запишите эти вопросы и задайте их прямо с листа:

— У вас есть опыт работы со взрослым СДВГ? (Это критически важно. Детский психиатр может не увидеть вашу проблему).

— Какие методы лечения вы используете кроме таблеток?

— Как мы будем отслеживать прогресс? Как мы поймем, что терапия работает?

— Что мне делать, если у меня появятся побочные эффекты?

Лайфхак: Если вы боитесь идти один тогда возьмите с собой партнера или друга.

Это нормально. Врач не выгонит вашего мужа или жену, если вы скажете: «Мне сложно сосредоточиться и запомнить все, он поможет мне ничего не упустить». Это само по себе уже подтверждает диагноз.

Подготовка к визиту, это акт заботы о себе. Чем больше фактов вы дадите врачу, тем быстрее он сможет собрать пазл и подобрать ключи к вашему «Феррари».

Великий имитатор и слоеный пирог

По данным исследований, до 80% взрослых с СДВГ имеют хотя бы одно сопутствующее психическое расстройство. Это называется коморбидность.

Представьте себе слоеный пирог. В основе (нижний корж) лежит СДВГ — ваша врожденная нейробиология. Но из-за того, что вы годами жили с нелеченым дефицитом внимания, терпели неудачи, получали критику и выгорали, сверху наслоились другие проблемы: тревога, депрессия, расстройства пищевого поведения или зависимости.

Когда такой пациент приходит к врачу, врач часто видит только верхний слой (например, депрессию) и начинает лечить её. Но лечение не помогает или помогает слабо, потому что фундамент (СДВГ) остается без внимания.

Давайте разберем самых частых спутников и имитаторов.

1. Депрессия или выгорание?

Это самая частая ошибка. Пациент жалуется на отсутствие сил, потерю интереса к жизни, невозможность встать с кровати и начать дела. Врач назначает антидепрессанты группы СИОЗС (Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Пациенту становится чуть спокойнее, уходит тоска, но… он по-прежнему не может работать и концентрироваться.

При истинной депрессии: Вы не хотите ничего делать. У вас ангедония, нет удовольствия. Даже если вам предложат ваше любимое занятие или миллион долларов, вы скажете: Мне все равно, оставьте меня в покое. Нет энергии желания.

При СДВГ: Вы хотите делать. У вас есть желание, планы, мечты. Вы хотите запустить проект, поехать в отпуск, убрать квартиру. Но вы физически не можете начать. У вас нет энергии зажигания. Это состояние называется вторичной дисфорией или выгоранием от безуспешных попыток жить нормально.

Если лечить такую депрессию только серотониновыми препаратами, можно даже навредить: тревога уйдет, и пациент вообще ляжет на диван, окончательно потеряв мотивацию. Здесь нужен другой подход, работающий с дофамином.

2. Тревожное расстройство: страх как топливо

Многие люди с СДВГ живут в состоянии хронической тревоги. Выключил ли я утюг? Не забыл ли я про встречу? Я точно что-то упустил, только не знаю что.

Врач может поставить диагноз ГТР (Генерализованное тревожное расстройство). Но разница в механизме. При ГТР тревога иррациональна, например, А вдруг я заболею? При СДВГ тревога часто носит компенсаторный характер.

Если вы не будете тревожиться и проверять всё по 10 раз, вы точно забудете. Адреналин от страха помогает вам собраться. Если убрать эту тревогу успокоительными, вся ваша система организации жизни может рухнуть. Лечить надо причину (дефицит внимания), тогда тревога уйдет сама, потому что появится контроль над ситуацией.

3. Биполярное расстройство (БАР)

Мы уже говорили об этом во второй главе, но повторюсь, так как это критически важно. Ошибочный диагноз БАР ставят очень часто из-за перепадов настроения и периодов гиперактивности.

Главный маркер различия — цикличность против ситуативности. БАР — это циклы, которые приходят изнутри, часто без внешней причины. Фаза мании длится не менее 4—7 дней. В это время человек спит по 3 часа и чувствует себя богом. СДВГ — это реакция на среду. Ваше настроение меняется 10 раз за день. Ваша мания (гиперфокус) длится ровно столько, сколько вам интересно новое дело, и исчезает, как только становится скучно.

4. Невидимые враги: Соматика

Прежде чем ставить психиатрический диагноз, грамотный врач обязан исключить телесные болезни, которые маскируются под СДВГ. Мозг не может работать нормально, если тело страдает.

Что нужно проверить обязательно

— Щитовидная железа (ТТГ, Т3, Т4). Гипертиреоз (избыток гормонов) дает суетливость, тревогу, невозможность усидеть на месте — вылитый СДВГ. Гипотиреоз (недостаток) дает туман в голове, забывчивость и вялость — вылитый СДВГ невнимательного типа.

— Железодефицит (Ферритин). Железо — ключевой элемент в синтезе дофамина. Если у вас низкий ферритин, скрытая анемия, ваш мозг физически не может произвести нужное количество нейромедиаторов. Часто коррекция уровня железа значительно уменьшает симптомы СДВГ.

— Апноэ сна. Если вы храпите и у вас есть остановки дыхания во сне, ваш мозг испытывает хроническое кислородное голодание. Днем вы будете разбитым, невнимательным и импульсивным. У детей с увеличенными аденоидами часто видят картину СДВГ, которая исчезает после операции и восстановления носового дыхания.

— Дефицит витаминов группы B и D.

Диагностика — это не тест в интернете. Это исключение всего лишнего, чтобы найти истинную причину.

Правильный диагноз, это облегчение!

Когда я сообщаю пациенту диагноз СДВГ, я редко вижу страх. Чаще всего я вижу слезы облегчения.

Человек 30 или 40 лет жил с ощущением: Я плохой, я ленивый, я дефектный. Диагноз дает другое объяснение: Я нормальный, просто мой мозг работает иначе.

Это момент истины. Это момент, когда вы перестаете воевать с собой и начинаете изучать свою инструкцию по эксплуатации. Имя врага известно. Теперь мы можем выбрать оружие.

В следующей главе мы поговорим о самом остром и мифологизированном вопросе: о таблетках. Мы разберем правду о стимуляторах и нестимуляторах, побочных эффектах и о том, почему очки для зрения не вызывают зависимости и лекарства для СДВГ тоже.

ГЛАВА 5. ТАБЛЕТКА ДЛЯ ¨ТОРМОЗОВ¨. ВСЯ ПРАВДА О МЕДИКАМЕНТАХ