Дженни Валентиш
Зависимая: Реальная история выздоровления
Далее я набрала высокий средний балл по настойчивости – кажется, что это хорошо, но применительно к алкоголю и наркотикам не очень-то. «Настойчивость помогает вам добиваться цели, но цель может состоять в том, чтобы напиться или остаться в абьюзивных отношениях», – поясняет Джулия.
В том, что касается черт характера, я набрала высокий средний балл по самоконтролю, особенно по подпараметру целеустремленности. Согласно Джулии, «это означает выстраивание целей в соответствии с ценностями и готовность отвечать за собственный выбор и ошибки. Люди, у которых низкий балл, всегда жертвы обстоятельств. Они чувствуют себя очень невезучими».
Это был прогресс. Пока я еще пила, я набирала самый низкий балл, если только не считать целеустремленностью «стремление к оптимальному уровню опьянения», а теперь я взлетела. «Низкий уровень самоконтроля типичен для людей в ранней стадии завязки или еще не завязавших, – говорит мне Джулия. – Существует много исследований по TCI, демонстрирующих, что чем выше у вас самоконтроль, тем легче вам справляться, если у вас проблемы с психическим здоровьем или вы в завязке».
Конечно, здесь не существует хороших или плохих цифр. По словам Джулии, «у всех нас есть эти эмоциональные влечения, и все они нужны обществу. Художники и музыканты нужны нам не меньше, чем бухгалтеры и счетоводы».
Примерно то же говорит и доктор Мэтью Галло. «Импульсивность сама по себе не вредна. Если бы это было так, естественный отбор давно устранил бы ее». Он указывает, что у некоторых из самых интересных и значимых в нашей жизни людей импульсивность выше среднего. Импульсивные любители риска чаще занимают лидерские позиции и лучше проявляют себя в венчурном предпринимательстве. «Вспомним Ричарда Брэнсона, – говорит он. – Кому хватит глупости вложить столько денег в программу космического туризма? Огромные риски, однако в случае удачи – миллионы и миллионы долларов».
Я не из тех, у кого в туалете стоит книжка Ричарда Брэнсона, но, как и Рич, я всегда любила азарт, и мне нравилось думать, что судьба любит храбрых. Тем больше было потрясение, когда мои решения не приносили нужного результата. А когда мне было лет 35, я сделала открытие. Одной из проблем, которую я всегда сознавала, но не могла разрешить, была путаница между «импульсом» и «инстинктом». Говорят, что нужно доверять инстинктам, но мои всегда твердили мне: Скажи то, чего не следует говорить. Подкати к этому парню. А если не получится, то к другому. Что будет, если ты попробуешь? Попробуй.
Наконец я выработала надежное разграничение. Инстинкт – то, что велит нам чего-то избегать; импульс – то, что велит броситься туда с головой.
Часть II
Гендерно окрашенные приключения при зависимости
Глава 4
Полный контроль
Саморазрушение как способ обрести автономию
Когда поведение человека называют «неконтролируемым», истиной может быть нечто прямо противоположное. Он может стремиться отвоевать контроль.
Мои подростковые годы были эталоном для американской антинаркотической политики – сплошные запреты и карательные меры. Мать заставила меня подписать без присутствия адвоката четырехстраничный договор, полный пунктов, запрещавших мои любимые занятия. Был установлен комендантский час, позволявший мне добраться из школы домой только быстрым шагом. Мелкие привилегии давались в обмен на выполнение многочисленных домашних обязанностей. Замок с моей двери сняли, а красную лампу из моей комнаты убрали: с точки зрения родителей, она не выглядела клево и психоделично, а придавала дому вид борделя.
С этого момента алкоголь стал способом освободиться. Мне было 15, и каждый день после школы я напивалась вусмерть. Как мне это удавалось? Никто не знал. Я была Дэвидом Копперфильдом пьянства. Всякий раз, когда ключ от шкафчика с напитками прятали, я гордилась своим умением отыскать его. В ящике папиного письменного стола? Смешно. За солонкой? Валяйте. Потом я сделала собственный ключ в мастерской на Слау-Хай-стрит, и мне уже не надо было играть в эту игру. Когда меня наконец застукали и заставили его отдать, я перешла на ужасный папин самогон в сарае, от которого пахло дрожжами, пучило и наступал прямо-таки ступор. Когда мне это надоело, я просто взломала шкафчик лопаткой для торта.
«Похоже, ты хочешь, чтобы тебя поймали», – шипела мама, внося на кухонном столе поправки в договор.
Я действительно вела себя неосторожно, но не считала, что делаю что-то плохое. Я не угоняла машины, не занималась вандализмом и ничем таким, что требует настоящего адвоката. И шкафчик я взломала не ради того, чтобы устроить вечеринку. Это больше напоминало поведение лисы, откусывающей собственную лапу, – эскапизм.
По мере того как тиски сжимались, я стала добиваться автономии более изощренными методами. Всякий раз, когда я чувствовала ярость, я прокалывала еще одну дырку в ухе. Когда меня стали обыскивать в дверях на выходе из дома, я, возвращаясь домой, состригала машинкой очередные несколько сантиметров волос у себя с головы. Мое тело стало нашим полем битвы. В тех случаях, когда мое поведение осуждалось, я защищалась так яростно, что со мной не справился бы и опытный переговорщик по освобождению заложников.
Ты вредишь себе, написала мама в письме, которое я обнаружила, проснувшись поутру. В нем были поминутно расписаны мои ночные приключения, начиная с 10:45 вечера: Телефонный звонок от полицейского с вокзала Паддингтон, и до 1:05 ночи: Тебя вынесли из поезда в коматозном состоянии. Вспоминая об этом сегодня, я понимаю, что она была права. Хотя в те годы растрачивать себя было, безусловно, весело – эти ночи, которые я проводила, носясь по улицам новых городов, закатывая магазинные тележки в канавы, любуясь восходом солнца с крыш и ведя задушевные беседы в темных закоулках, – я использовала алкоголь, чтобы выражать свою независимость. Отчаянно.
Теперь моя мама играет роль клея, скрепляющего семью воедино, но в тот конкретный период мы ее не особо поддерживали и наш дом гремел симфонией Стравинского от хлопанья дверьми. Я удалялась в свою комнату и непрерывно крутила «Умру к Рождеству» группы Hanoi Rocks. От вступительного клавишного стаккато до угасающего небесного распева – месседж этой песни был очевиден. Я знала, что мама отслеживает мои плейлисты, так как недавно она запретила мне балладу «Мотли Крю», где лирический герой убивает свою подружку.
Мой брат покинул дом, теперь нас оставалось трое. Из университета он слал маленькие спасательные плотики: Не суди маму слишком строго… Понимаю, это трудно… Держись. Письма приходили неожиданно, но писать он не переставал. Годы спустя, когда я сталкиваюсь со страхом, в моей голове все еще звучит какой-нибудь из трех голосов. Один – критический. Другой – полный тревоги. Голос разума, предполагающий, что я приму какое-то здравое решение, принадлежит брату.
Тем не менее я замышляла побег: из дома, из Слау и из страны. Я стала говорить с американским акцентом. Я ходила в аэропорт Хитроу и слонялась по терминалам. (Впоследствии я узнала, что мама иногда делала то же самое.) Ночами мне снились вокзалы, расписания и карты. Может быть, в один прекрасный день я захлопну за собой дверь и пойду мимо школы дальше и дальше, как Лори Ли в его романе «Однажды летним утром я вышел из дома» (As I Walked Out One Midsummer Morning).
Когда мне исполнилось 16, мама решила, что пусть лучше я буду пить в компании, чем в одиночку, и каждую пятницу и субботу вечерами возила меня в паб. Это был метод минимизации вреда, который предпочитают в Австралии, взамен суровой политики «войны с наркотиками». Ее либерализм не был вознагражден: ей регулярно приходилось пользоваться микрофоном диджея, чтобы отыскать меня, или общаться с полицией, пока я валялась на тротуаре.
Что еще может быть способом освободиться? Существует триада саморазрушительного поведения. Наряду с проблемным употреблением ПАВ (или можно подставить сюда компульсивное сексуальное поведение) есть расстройства пищевого поведения и самоповреждение. Эти три элемента могут чередоваться или сосуществовать. Через свою телесность они дают избавление от внутренней зацикленности. Пить – все равно что утопиться: наркотики приносят забвение. Самоповреждение перемещает фокус эмоциональной боли на боль в конкретной точке тела. Рвота – в буквальном смысле очищение от стыда.
Расстройства пищевого поведения и самоповреждение – в первую очередь очень женские способы справляться. Как правило, девочки более охотно интернализируют свою ярость, чем мальчики, исследуя, насколько они ненавидят себя, с едва ли не клиническим любопытством. Они скорее изобьют себя, чем кого-то другого. Любой акт агрессии против собственного тела – вместе с тем акт восстановления права собственности на него, что может быть особенно привлекательным для женщины, у которой мало автономии.
В школе я заметила, что подруга на уроках математики втыкает себе в руку циркуль. Я закатала рукав и показала ей собственную «домашнюю работу». Через пару лет Ричи Эдвардс, гитарист группы Manic Street Preachers, вырезал у себя на руке бритвенным лезвием "4 REAL" («По-настоящему») во время большого интервью с журналом New Musical Express, после чего ему наложили шов в 17 стежков. И ведь он внезапно искромсал себя прилюдно!
Банальный комментарий по поводу тех, кто режется, звучит так: «Они просто хотят привлечь к себе внимание». Это может быть правдой (и боже сохрани вас обеспечить им это внимание), но не все занимаются самоповреждением на виду. Более того, существует тревожная тенденция роста анонимного автотроллинга. Самый примечательный случай – британская девочка-подросток Ханна Смит, покончившая с собой в 2013 г. Полицейское расследование выявило, что комментарии, которые она получала онлайн, – рекомендовавшие ей порезаться и выпить хлорку, – скорее всего, запостила она сама. Исследование автокибербуллинга, проведенное Массачусетским центром борьбы с агрессией, показывает, что этот случай далеко не единственный.
Но в самую сложную связь со злоупотреблением ПАВ вступают расстройства пищевого поведения, – так как разные вещества способствуют разным формам таких расстройств. Исследование Колумбийского университета обнаружило, что в целом 3 % населения подвержено расстройствам пищевого поведения. Но если рассматривать только людей с проблемным употреблением ПАВ, то эта цифра взлетает до 35 %.
Нервная анорексия обычно сопутствует применению стимуляторов, подавляющих аппетит, а не употреблению алкоголя (помимо того что алкоголь калориен, он мешает сбрасывать вес, так как организм стремится выжечь токсины до того, как переключиться на жиры и сахара). Для многих женщин, использующих стимуляторы, потеря веса – счастливый бонус. Для других это основная мотивация, известная как ситуативное употребление наркотиков. Кокаин изменяет метаболизм, снижая способность организма накапливать жир. Курение способно обеспечить оральную стимуляцию, помогающую обмануть мозг и имитировать насыщение, а также выброс дофамина, который происходит и во время еды. Потерю веса могут вызывать и медикаменты. Хотя в наши дни врачи не так активно назначают аддиктивные таблетки для похудения, школьницам все чаще прописывают препараты для того, чтобы быстро справиться с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Любопытно, что женщины с СДВГ больше подвержены не только риску злоупотребления наркотиками, но и риску развития расстройств пищевого поведения.
В качестве примечания стоит отметить, что по иронии судьбы орторексия – одержимость здоровым питанием – тоже начинает ассоциироваться со стимуляторами, по крайней мере в некоторых случаях. Это расстройство часто встречается у инстаграмных[9] фитоняшек, но порой глубинной причиной его служит желание похудеть, а не оздоровиться.
Кроме того, достоверно установлена связь компульсивного переедания с избыточным потреблением алкоголя. Многочисленные исследования пациенток, подвергшихся хирургическим операциям для снижения веса, показали, что вероятность злоупотребления алкоголем у них существенно возрастает после уменьшения потребности в еде. Некоторые специалисты приписывают это сокращению количества ферментов, необходимых для усвоения алкоголя, но существует конкурирующая теория, согласно которой у переедающих может быть дефицит дофамина, толкающий их на компульсивный поиск другой деятельности, дающей вознаграждение. Безусловно, одно утешительное поведение может вытесняться другим, как будто человек ест или пьет свои чувства. Как пишет журналист Уильям Лит в воспоминаниях «Голодные годы: Исповедь зависимого от еды» (The Hungry Years: Confessions of a Food Addict), «в момент приступа обжорства вы являете собой чистый голод – чистое стремление. Ничего больше. Вы создаете зону времени более настоящего, чем настоящее».
Расстройства пищевого поведения часто становятся случайным побочным результатом употребления ПАВ. Ночью вы, пьянствуя, закусываете кебабами, затем наступает день похмелья и потребления углеводов – и все это искупается периодом голодания. В 2012 г. британская газета Mirror писала о «пьянорексии». Женщины пропускают приемы пищи, чтобы напиваться, не толстея. К тому же алкоголь дает им чувство сытости. И конечно, существует вопрос приоритетов: если у вас запой, то вам просто некогда есть. А если вы на таблетках, то, естественно, не испытываете голода.
И наконец, нервная булимия. Согласно совместному исследованию Университета Дикина и Университета Гриффита, до 50 % людей, страдающих этим расстройством пищевого поведения, испытывают также проблемы с употреблением ПАВ. У женщин с булимией, употребляющих ПАВ, выявлена к тому же более высокая склонность к импульсивности и поиску новизны.
Брат Эми Уайнхаус утверждает, что именно булимия в конечном итоге погубила певицу, ослабив ее организм настолько, что запой вызвал алкогольное отравление. То, что ранее Уайнхаус употребляла тяжелые наркотики – в основном героин и крэк, – разумеется, усугубило положение, но расстройство пищевого поведения заметно истощило ее. Булимия сама по себе может вызывать внезапную смерть от остановки сердца или дыхания из-за нарушения баланса электролитов вследствие постоянной рвоты. Недостаток жизненно важных минералов, таких как калий, хлор и натрий, может вызвать сердечную аритмию и отказ почек.
Расстройства пищевого поведения часто проявляются в переходные или стрессовые периоды. Когда Уайнхаус только начинала обретать популярность благодаря своему дебютному альбому «Фрэнк», она находилась на переходной стадии от говорливой лондонской девчонки, любительницы травки, к огромному таланту, породившему множество убогих подражаний. В тот период те же таблоиды, которые впоследствии будут разглядывать под всеми углами ее худобу, аплодировали ее пышным формам. Нетрудно представить, насколько сомнительными казались ей эти комплименты, приводящие в смятение все женское население: Раскрепощенная певица радуется, что пополнела. Звезда настаивает, что никогда не чувствовала большего счастья в собственном теле! – и все такое.
Булимия Уайнхаус началась, когда ей еще не было 20 (а резаться она стала, как призналась в интервью журналу Q, в девятилетнем возрасте). Тогда, как рассказывает ее брат Алекс, в компании Эми было принято «обильно поливать еду соусами, заглатывать ее и потом блевать». Так обычно опосредованно усваивается булимия. Взять, к примеру, комедийные сцены в подростковых фильмах о придурках-старшеклассниках – таких как «Добейся успеха: Все или ничего», «Оторва», «Крик в общаге» и «Жестокие игры», – в них девчонки толпой трусят в туалет. В фильме «Смертельное влечение» одна героиня спрашивает другую: «Что с твоими позывами к рвоте?»
Существуют сайты, посвященные обмену советами по анорексии, и сайты о булимии. На одном из них закрепленный пост предлагает рекомендации по снижению вреда. Во многих тредах обсуждается переедание и вызывание рвоты при употреблении ПАВ. Некоторые девушки обсуждают тот факт, что в укуренном состоянии они обжираются, а затем, когда приходят в себя, им нужно восстановить баланс, вызвав рвоту. Помимо похудения названные на этом форуме причины переедания и рвоты включают низкую самооценку, тревожность, депрессию и восхищение собственной силой воли – все эти пункты применимы и к лицам, злоупотребляющим ПАВ.
Та же дихотомия была очевидна в случае Уайнхаус, которая одновременно критиковала пороки своей лирической героини в песнях и не старалась скрыть собственные зависимости. В документальном фильме «Эми» сообщается, что в уборной одной топовой студии звукозаписи она забрызгала рвотой кабинку и не убрала за собой. Возможно, это был протест: у Уайнхаус не осталось контроля над собственной жизнью, и ее тело превратилось в откровенно публичный акт сопротивления. Она безнадежно запуталась в потребностях другого человека, злоупотребляющего ПАВ, – своего мужа. Ее менеджеры выгружали ее, как мешок, из самолетов и заносили на сцену. Дома ее осаждали папарацци. Времени на лечение не предусматривалось. На тот момент, когда на злосчастном концерте в Белграде она отказалась петь и просто села на сцене, она была фактически пленницей своего графика.
Во многих отношениях ее ситуация была типичной. Обычных девушек преследуют собственные, ими же накликанные папарацци: социальные сети. Их принуждают, давят на них, стыдят их, заставляя демонстрировать себя как товар во всякий час бодрствования. В этом плане расстройство пищевого поведения может переосмысляться как насущный инструмент, а не проблема. Уайнхаус, возможно, рассматривала свою булимию как полезную технику для знаменитости, которой надо быть на публике. И конечно, индуцируемая рвота встречается у спортсменок, гимнасток и балерин, которые таким образом стараются поддерживать себя в форме. Звезда смешанных единоборств Ронда Раузи признается в булимии и употреблении наркотиков в ранние годы тренировок.
Не требуется большого воображения, чтобы представить себе, как жажда успеха – будь то работа, спортивные достижения или платиновые диски – дает сбой и наказание собственного тела становится самоценным подвигом стойкости.
Чтобы разобраться, как связаны расстройства пищевого поведения и злоупотребление наркотиками, я обращаюсь к Натали Локстон, старшей преподавательнице психологии Университета Гриффита и почетному старшему научному сотруднику Центра молодежной наркологии при Квинслендском университете. Для нее общее между тем и другим сводится по большей части к чувствительности системы вознаграждения. Эта система играет центральную роль в эволюции человека, поэтому она реагирует на секс и влюбленность, но также и на вознаграждающие действия, например на употребление наркотиков или пищи с высоким содержанием жиров и сахаров.
Чувствительность к вознаграждению считается личностной чертой – врожденной особенностью, присущей всем нам. Люди, чувствительные к вознаграждению, обладают более низкой плотностью нейронов, выделяющих дофамин, поэтому ищут дополнительной стимуляции, такой как наркотики. Проблема в том, что, как показывают исследования, у них неэффективна система поддержания гомеостаза, то есть равновесия. Это означает, что они не только испытывают стремление искать дополнительной стимуляции, – когда они получают ее, у них выделяется больше дофамина, чем у среднестатистического человека. Соответственно, этот опыт воспринимается как вознаграждающий и они стремятся повторить его.
«Если взять маленьких детей, одни из них гиперчувствительны к любой стимуляции извне, а другие не столь чувствительны, – говорит Локстон. – Этот признак мы и ищем. У кого с большей вероятностью в подростковом возрасте эта особенность будет проявляться и в реакции на алкоголь и наркотики?»
В 2012 г. исследователи из Колумбийского университета изучили сделанные на позитронно-эмиссионном томографе снимки мозга 15 женщин с булимией и 15 здоровых и заключили, что у страдающих булимией снижено выделение дофамина – явление, которое наблюдается также у зависимых от ПАВ.
В ходе одного из собственных исследований Локстон ученицам 11–12-го классов из Брисбена дали заполнить анкеты, и ее команда обнаружила, что повышенная чувствительность к вознаграждению скорее предсказывает злоупотребление алкоголем, тогда как расстройства пищевого поведения обычно обусловлены двумя факторами: повышенной чувствительностью к вознаграждению и повышенной чувствительностью к наказанию. Возможно, из этого следует вывод, что у много пьющих при наличии глубинной тревожности может также развиться расстройство пищевого поведения. Одержимость едой отгоняет назойливые мысли.
Так что существуют весомые доводы в пользу биологической предрасположенности к злоупотреблению ПАВ и к расстройствам пищевого поведения, но, как напоминает нам Локстон, «ничто не существует в вакууме». Свою роль играют также социализация и социокультурные факторы.
Один из таких ключевых факторов – семья. Злоупотребление едой, наркотиками или алкоголем часто передается одним поколением другому, то есть такие формы поведения могут зависеть от отношения родителей к употреблению алкоголя и наркотиков, а также от принятых в семье пищевых привычек. Семейное неблагополучие и травма могут также привести к недостатку поведенческих навыков, необходимых для того, чтобы справляться с трудными эмоциями.
Кроме того, важен наш тип привязанности к родителям. Через привязанность мы формируем внутреннюю рабочую модель самоценности и надежности других. Существует четыре типа привязанности, выделенные психологом Джоном Боулби, и только один из них – надежная привязанность – является здоровым. Если человек имеет один из типов ненадежной привязанности – тревожно-амбивалентную (например, непоследовательный родитель колеблется между опекой, небрежением и назойливостью), тревожно-избегающую (например, холодный и недоступный родитель) и дезорганизованную/дезориентированную (например, непредсказуемый или абьюзивный родитель), – может пострадать его эмоциональное развитие, и тогда он рискует обратиться за утешением к еде или наркотикам.
И расстройства пищевого поведения, и злоупотребление ПАВ могут угрожать жизни и требуют терапии, при которой все равно будет велика доля срывов. Общие факторы риска включают низкую самооценку, депрессию, тревожность либо импульсивность, нездоровое поведение родителей и давление со стороны сверстников и общества. Иногда этому также сопутствует история сексуального или физического насилия, которое, как я уже говорила, может вызвать потребность вернуть себе контроль над телом, но может также пробудить желание исчезнуть из виду: Если я заморю себя голодом, меня никто не будет замечать. Если я буду переедать, меня никто не захочет щупать, и я стану невидимой.
Самая большая проблема при сочетании – или, как говорят в медицине, коморбидности – расстройства пищевого поведения и наркомании заключается в поиске соответствующего лечения. Во-первых, потому, что люди с расстройством пищевого поведения часто скрывают этот факт или боятся набрать вес, а во-вторых, потому, что найти учреждение, где лечат обе проблемы, когда они уже находятся на запущенной стадии, в Австралии, например, чрезвычайно трудно.
Начнем с первого: женщина, использующая стимуляторы и обнаружившая – случайно или специально, – что они позволяют похудеть, может бояться отказаться от них. На сайте по минимизации вреда Bluelight одна пользовательница описывает свою нерешительность, когда понадобилось бросать метадон. «Когда я попыталась бросить во второй раз и потолстела почти на два размера, я прямо испугалась, – пишет она. – Кому-то покажется, что это мелочь, но это серьезная проблема, которая действительно вносит свой вклад в то, что я не решаюсь бросить, несмотря на вред метадона».
Некоторые наркологи, у которых я брала интервью для этой книги, описывают, как пациентов «разносит в завязке» – это совместный эффект отказа от наркотиков и резкого перехода на обильное трехразовое питание. Гленда Милн из женского реабилитационного центра «Гатри хаус» в Сиднее говорит, что ее персоналу приходится отслеживать поведение пациенток во время приема пищи. «Они не едят, – говорит про них Милн. – Наркотики дают стройную фигуру, и им это нравится. Конечно, когда они слезают с наркотиков и начинают набирать вес, у них появляется новый поведенческий комплекс, который говорит: "Не буду есть, буду принимать слабительные". Они вовсе не обязательно были раньше анорексичками, просто теперь осознают, что поправились, и им это неприятно».
И еще одна общая черта между расстройствами пищевого поведения и наркоманией – склонность скрывать проблему от себя же. Очень часто человек недостаточно честен относительно масштабов происходящего ни с самим собой, ни с врачами. В ходе одного исследования 2008 г. респонденты с расстройствами пищевого поведения сообщили о разнообразных стратегиях, которые они применяют, чтобы скрыть свои привычки от других. Они также не распознали применимость рисков для здоровья, перечисленных в опросе, к себе и занижали перед самими собой частоту своего поведения. Вальтер Вандерейкен в журнале Eating Disorders Review подытожил: «Исследованию отрицания мешает недостаток единодушия в вопросе, сознательно оно или бессознательно, являет ли собой характеристику или состояние, признак психологического беспокойства или функциональный механизм, позволяющий справляться».
В своих мемуарах «Как полностью исчезнуть: О современной анорексии» (How to Disappear Completely: On Modern Anorexia) журналистка Келси Осгуд пишет: «Мне никогда не приходило в голову попытаться похудеть более здоровым способом или стремиться к "красивому" телу. Я хотела быть отвратительно худой». Осгуд рассказывает, что в больничных палатах всегда есть какая-нибудь «лучшая анорексичка», подобно тому как на собраниях Анонимных Алкоголиков, где я бывала, шутили на тему «лучшего алкоголика». Я гордилась тем, что не раз взламывала шкафчик с выпивкой, а девушки, живущие с анорексией, обучаются приемам вроде втирания супа в деревянную столешницу, что очень осложняет для персонала отслеживание приемов пищи. Это тайная радость победы над кем-то, удовлетворение от того, что удалось перехитрить другого.
Перейдем ко второй проблеме – невозможности найти лечение: женщины, у которых развились одновременно тяжелая зависимость и анорексия, могут оказаться в смертельной ловушке. Если им не удастся найти соответствующий больничный уход или специализированную частную клинику, то в состоянии интоксикации их, скорее всего, не возьмут в отделение для больных расстройствами пищевого поведения, так как там нет необходимых средств лечения или персонала, обученного иметь дело с абстиненцией. И наоборот, человека с критически низким индексом массы тела не возьмут в большинство наркологических клиник, так как в этих учреждениях не имеется соответствующей медицинской базы и страховая оплата не предполагает лечение тяжелых расстройств пищевого поведения.
Возможных исходов два. Первый – солгать о тяжести своей зависимости и искать лечение в клинике, специализирующейся на расстройствах пищевого поведения, а с зависимостью бороться самостоятельно. После выписки такие пациентки часто срываются, потому что их зависимость не лечили. Второй – когда женщина с менее заметным расстройством пищевого поведения начинает с лечения зависимости. Но подобные метания между двумя видами лечебных учреждений означают, что в лучшем случае страдания пациентки продлеваются, в худшем же – затягивание процесса может стоить ей жизни.
Что же делать? В идеале – выявлять расстройство пищевого поведения, пока оно еще не настолько серьезно, чтобы наркологические клиники отказали в лечении. Следует проводить скрининг расстройств пищевого поведения у новых пациентов, обращающихся в центры лечения алкоголизма и наркомании, или же при их обращении к своим врачам общей практики – в первую очередь потому, что у таких расстройств, как булимия, соматические проявления не всегда очевидны. Для скрининга существуют тесты, такие как опросник на выявление расстройств пищевого поведения (Eating Disorder Examination Questionnaire, EDEQ) и тест SCOFF (Вы вызываете у себя рвоту [англ. Sick], ощущая, что переели? Вас беспокоит утрата контроля [англ. Control] над количеством съеденного? Вы потеряли больше шести килограммов за три месяца? Вы считаете себя толстой [англ. Fat], хотя другие называют вас худой? Вы бы сказали, что пища [англ. Food] главенствует в вашей жизни?). Согласно докладу Национального центра по борьбе с зависимостями, особенно важно проводить скрининг пациентов, потребляющих большие количества кофеина, курящих, девочек пубертатного возраста, спортсменов и тех, кто принимает лекарства против задержки жидкости и отеков или вызывающие рвоту.
Донна Рибтон-Тернер – директор клинической службы наркологического и просветительского агентства «Реджен» в Мельбурне. Она рассказывает мне, что к ее консультантам приходит много людей с недиагностированными РПП, поэтому разговор о питании жизненно важен. «Наш опыт свидетельствует, что люди раскрываются только тогда, когда пробыли в клинике некоторое время и у них возникло доверие к ней, – говорит Рибтон-Тернер. – Будет эффективнее учить консультантов и других работников наркологии выявлять РПП и реагировать на них в рамках своих компетенций, как только терапевтические отношения установлены».
Для женщин с не настолько тяжелым РПП, чтобы оно мешало им лечь в наркологическую клинику, существуют формы терапии, которые подходят для применения в обоих случаях: когнитивно-поведенческая, терапия принятия и ответственности и диалектическая поведенческая терапия. Они способны укрепить здоровое мышление и найти подход к проблемам, общим для РПП и злоупотребления ПАВ, в числе которых обсессивная поглощенность и компульсивное поведение, эффекты изменений настроения, социальная изоляция и скрытность. Кроме того, пациентку будут просвещать относительно питания, физических нагрузок и сна.
Но между двумя проблемами также существует разница, и в первую очередь – то, что РПП не лечится воздержанием. Вместо этого сами привычки – голодание, объедание, вызывание рвоты, отвращение к собственному телу и негативные мысли – должны заместиться позитивными видами поведения. А значит, клиники, предлагающие 12-ступенчатый подход, не идеальны для пациенток с коморбидной проблемой. Как отмечает Адриенна Ресслер из американской сети клиник по лечению РПП в журнале Social Work Today, при 12-ступенчатой терапии пациента учат, что аддикция – болезнь и что эта болезнь есть их идентичность. Например, на встрече они представляются словами: «Меня зовут _________, и я зависимый(-ая)».