#DerApotheker
Правда о лекарствах
Глава 7
Почему гомеопатия – это лишь эффект плацебо, который приносит деньги. Часть первая: те, кто не знают ничего лучше
Я приглашаю пожилую пару, которая стоит в начале очереди. Они медленно подходят к прилавку.
Седые волосы старушки переливаются на солнце, а на ее компаньона оно не попадает.
Женщина начинает разговор.
– Скажите, что за история с этим грубияном? Почему он так себя вел?
– Я тоже не понимаю. Наверное, день не задался, – отвечаю я, потому что не хочу обсуждать одного покупателя с другим. Нам и не положено.
– Ну ладно. Супруг вчера споткнулся, и теперь его жутко беспокоит нога. Нам надо что-нибудь от боли. Моя подруга – Ирмела – посоветовала мне купить гранулы «Арника».
– А ваша подруга уточнила, что гранулы «Арника» – это гомеопатическое средство, действие которого ограничивается лишь эффектом плацебо?
Гомеопатия была придумана Самуэлем Ганеманом в конце XVIII века. Она стала желанной альтернативой лечению, которое зачастую было разрушительнее, чем сама болезнь.
В основе гомеопатии лежит теория, что вещество, вызывающее определенные симптомы у здорового человека, должно лечить аналогичные симптомы у больного. Подобное излечивается подобным. Ганеман считал, что он открыл закон природы.
Для производства средств, «открытых» таким образом, вещество разводится настолько сильно, что в большинстве случаев его практически не остается. И это имеет смысл, ведь некоторые из используемых веществ ядовиты. При этом, если следовать теории, чем сильнее «лекарство» разведено, тем сильнее оно действует.
Вероятно, Ганеман сам посчитал такой принцип слишком абсурдным, поэтому добавил к нему требование взболтать вещество, но не смешивать. Весь этот процесс он назвал потенцированием. Чем выше степень (то есть разведение), тем сильнее предполагаемый эффект. Ганеман объяснял это тем, что при взбалтывании энергия передается в раствор. Звучит правдоподобно. Для гомеопатов.
Пациенту давали плацебо, которое считалось эффективным лекарством, и когда человек шел на поправку – сам по себе или благодаря эффекту плацебо, – «действенность» препарата подтверждалась.
Если организму не удавалось победить болезнь с помощью эффекта плацебо, то находился ответ: было подобрано неправильное лекарство.
Поэтому требовалось новое. Если состояние больного не улучшалось после другого средства, все повторялось до тех пор, пока пациент не выздоравливал самостоятельно. Тогда окружающие считали, что удалось подобрать правильный препарат.
Если же гомеопат начинал лечение, а болезнь по естественным причинам усиливалась, этому тоже было идеальное объяснение. Такую ситуацию называли начальным обострением. По словам гомеопатов, это показывало, что выбранное лекарство подействовало и теперь будет помогать организму.
У них всегда наготове подходящие оправдания: как тогда, так и сейчас. Гомеопатия не исчезла только благодаря эффекту плацебо.
О силе этого эффекта можно судить по приему таблеток валерианы. Валериану принимают за полчаса до отхода ко сну, чтобы облегчить засыпание и не вставать посреди ночи. Но у валерианы нет немедленного действия. Теоретически желаемого эффекта можно добиться только через две недели регулярного приема.
При этом я часто встречаю покупателей, которые говорят, что принимают таблетки только при необходимости и после этого лучше засыпают.
Здесь работает не только валериана как таковая, но и эффект плацебо. Человек быстрее засыпает, потому что знает: он принял то, что поможет ему это сделать. Другими словами, расслабление помогает засыпанию.
Тем не менее, чтобы разобраться, правда ли действие лекарства не ограничивается эффектом плацебо, проводят двойные слепые исследования.
Ни исследователи, ни участники эксперимента не знают, к какой группе принадлежат последние. Одна группа получает плацебо, другая – лекарство с действующим веществом.
Эффект плацебо наблюдается в обеих группах. Но там, где есть лекарство, ожидается более сильное действие, чем там, где есть только пустышка.
Получается, что из обоих частей «уравнения» вычитают эффект плацебо, после чего смотрят, есть ли «остаток». Если он есть, значит, препарат работает. Если его нет, значит, лекарство работает не лучше плацебо.
Фармацевтическая компания не заинтересована в том, чтобы выпускать на рынок такой малоэффективный препарат. Если она, конечно, не производит гомеопатические гранулы, для которых государство не требует доказывать действенность. Согласно закону о лекарственных средствах, гомеопатия, наряду с антропософской медициной и фитотерапией, является одним из особых терапевтических направлений.
Фитотерапия несколько выбивается из этого ряда, потому что она и правда может оказывать какое-то действие. А вот антропософская медицина и гомеопатия ограничиваются исключительно эффектом плацебо. Подробнее об этом – в главе 32.
Однако при двойном слепом исследовании может оказаться так, что изучаются два плацебо, одно из которых оказывается сильнее другого. Обычные люди называют это непредвиденным случаем.
Но не гомеопаты. Они называют это доказательством эффективности гомеопатии.
При этом многочисленные и корректно проведенные исследования подтверждают, что гомеопатия не имеет никакого эффекта, кроме эффекта плацебо. Если бы не он, гомеопатия давно бы уже канула в лету. Гомеопатия – это не что иное, как эффект плацебо, на котором зарабатывают деньги.
В аптеке я снова и снова убеждаюсь, что существует два типа людей, которые лечатся гомеопатией.
Первые – те, кто не знают варианта лучше. Вторые – те, кто считают, что разбираются лучше других.
С первыми по крайней мере есть надежда.
Кажется, покупательница не знает, что гомеопатия ограничивается лишь эффектом плацебо. Задумавшись, она пару секунд скептически смотрит на меня, а потом переводит взгляд на мужа. Тот в ответ пожимает плечами.
– А сколько стоит лекарство? – интересуется она.
– Около восьми евро, – отвечаю я.
– За восемь евро только эффект плацебо? – удивленно спрашивает пожилая женщина.
– Ну… Эффект плацебо – это чуть больше, чем простая фантазия.
Она снова смотрит на супруга и ждет, что он скажет.
– Что думаешь, Хорст?
– Понятия не имею. Тебе виднее, – замечает он. Старушка переводит взгляд на меня.
– Давайте попробуем. Хуже не станет.
– Если только кошельку! – с улыбкой отвечаю я. На этот раз уже я пожимаю плечами.
– Какую потенцию желаете приобрести? – с любопытством уточняю я.
– Что значит «потенция»? – с удивлением спрашивает покупательница.
Как я уже говорил, гомеопаты считают, что чем выше потенция, тем сильнее действие лекарства.
Для начала потребуется матричная настойка, из которой потом изготавливают разные потенции. Чаще всего матричные настойки – это экстракты растений, полученные при помощи смеси воды и этанола. Настойки содержат химические вещества, которые действительно могут оказать влияние на организм. При разбавлении и взбалтывании создаются следующие потенции:
– D-потенции – разведение 1:10 за шаг;
– C-потенции – разведение 1:100 за шаг;
– Q-потенции и LM-потенции – разведение 1:50 000 за шаг.
Если указана D6-потенция, это означает, что матричная настойка разбавлялась в пропорции 1:10 шесть раз. Для получения D1 необходимо взять один миллилитр матричной настойки и девять миллилитров растворяющего средства и взболтать десять раз. Если после этого взять один миллилитр разведения D1 и добавить к нему девять миллилитров растворяющего средства, мы получим D2-потенцию. Повторим действие шесть раз, и у нас будет разведение 1:1 000 000 – D6-потенция. Гомеопаты называют это низкой потенцией.
При C-потенции разведение происходит уже в пропорции 1:100, а не 1:10.
К примеру, C12-потенция получается путем двенадцати разведений матричной настойки в пропорции 1:100. Это гомеопаты называют высокой потенцией. Она должна быть особенно эффективной.
Напомню: чем меньше исходного вещества в конечном растворе (то есть чем выше потенция), тем более действенным считается гомеопатическое средство.
Для понимания: в разведении для С12-потенции 1 литр матричной настойки разбавляется 999 999 999 999 999 999 999 999 литрами растворяющего средства. Затем полученный раствор распыляют на гранулы в соотношении 1:100. Однако этот этап разведения, или потенцирования, не учитывается. Наверное, потому, что это не сильно на что-то влияет.
Начиная с потенций C12 или D24 (арифметически они дают один и тот же результат) в конечном продукте не содержится ни одной молекулы исходного вещества. Другими словами, в этих разведениях растворитель разбавляет только растворитель. Но гомеопаты утверждают, что с каждым разом эффект только усиливается.
Гранулы, кстати, состоят из обычного сахара (сахарозы), а не из молочного (лактозы), как многие предполагают. Эффективность находится за гранью понимания, так что стоит отправить все гранулы в ведро.
Я собираюсь рассказать пожилой даме, что представляют из себя потенции.
– В гомеопатии исходные вещества разводятся. Чем выше потенция, тем сильнее разведение и тем меньше исходного вещества содержится в препарате, – говорю я.
– Тогда нам нужна маленькая потенция, чтобы было больше действующего вещества, – вполне логично отмечает она. Но гомеопатия с логикой не считается, поэтому женщина, к сожалению, ошибается.
– Чем ниже потенция и чем больше действующего вещества, тем слабее эффект. Иначе говоря, чем меньше действующего вещества после разведения, тем сильнее предполагаемый эффект, – покупательнице это утверждение не кажется таким же очевидным, как гомеопатам всего мира.
– Но в этом же нет никакого смысла, – возражает она.
– Да, смысла действительно нет. Но гомеопаты не хотят этого признавать. Гомеопатические средства имеют лишь эффект плацебо. Но он есть и у любого настоящего лекарства. Правда, к нему добавляется и фармакологический эффект – то есть действие, которое выходит за рамки эффекта плацебо, – объясняю я.
– Но почему же подруга посоветовала мне это средство?
– Затрудняюсь сказать. Но я бы посоветовал вам потратить деньги на то, что действительно работает.
Женщина оборачивается к мужу за поддержкой, но он на этот раз обращается ко мне напрямую.
– Тогда дайте нам, пожалуйста, то, что работает!
– С удовольствием! – отвечаю я с улыбкой и иду за ибупрофеном.
– Ибупрофен? – спрашивает он.
– Да, он поможет справиться с болью. Если нет, то лучше обратиться к врачу.
– Ибупрофен у нас и дома есть. Тогда мы сегодня ничего не возьмем. В любом случае спасибо.
– Не за что. Рад помочь, – мужчина разворачивается и направляется к выходу.
– Простите моего мужа. Похоже, боль ему уже и в голову ударила. Большое спасибо за развернутое объяснение. И извините, что отняли ваше время, хотя так ничего и не купили. Мы обязательно вернемся, обещаю, – говорит женщина, которую, по всей видимости, мучают угрызения совести.
– Пожалуйста, – отвечаю я. – Ничего страшного.
Мы прощаемся, и она следует за мужем.
Глава 8
Почему ингибиторы протонного насоса работают не сразу
Пока я консультировал пожилую пару, мои коллеги обслужили других покупателей и в аптеку пришел начальник. Поскольку другой работы сейчас нет, я решаю убрать лекарства. Обычно фармацевты показывают покупателям разные лекарства, из которых можно выбрать. И те, что не покупают, остаются лежать на прилавке, потому что подходит очередь следующего посетителя аптеки. На то, чтобы сразу расставить все по местам, просто не хватает времени. Передаю привет Мари Кондо. Жаль, что не могу следовать ее правилам.
Мою уборку прерывает звонок – в аптеку входит высокий мужчина в рваных джинсах и черной кожаной куртке.
– Здравствуйте! Чем могу вам помочь? – я приветствую нового покупателя и приглашаю его к прилавку. Он кивает в ответ.
– Здрасьте. Мне нужен пантопразол от изжоги.
– Понял. Семь или четырнадцать таблеток? – я собираюсь идти к полке с безрецептурными препаратами, но мужчина качает головой.
– Нет-нет, давайте большую пачку.
Я разворачиваюсь и возражаю.
– К сожалению, так не получится. У вас есть выбор между упаковками на семь и на четырнадцать таблеток, максимальная дозировка активного вещества – 20 миллиграммов. Более четырнадцати таблеток или более высокая дозировка отпускаются только по рецепту врача, – объясняю я. То же правило распространяется и на лекарства с омепразолом. Он, как и пантопразол, относится к группе ингибиторов протонного насоса.
Для понимания того, как работают ингибиторы протонного насоса (или протонной помпы), надо разобраться, что из себя представляет сама протонная помпа, и здесь нам пригодится информация о протонах.
Обычный атом водорода (Н) состоит из положительно заряженной частицы (протона), образующей атомное ядро, и отрицательно заряженной частицы (электрона), образующей атомную оболочку и поэтому находящейся вне атомного ядра. Таким образом заряд уравновешивается. Если электрон освобождается, тогда остается положительно заряженный ион водорода, состоящий из одного протона.
Эти протоны (H+) перекачиваются протонными насосами (помпами) в желудок, где вместе с отрицательно заряженными ионами хлора (Cl—) образуют соляную кислоту (HCl). Это желудочный сок.
Если же эти протонные помпы необратимо блокируются ингибиторами протонного насоса, в желудок поступает меньше протонов и, соответственно, образуется меньше соляной кислоты. Таким образом уменьшается кислотность. Повышается значение pH, прекращается изжога, и это способно привести к заживлению язвы желудка.
Водородный показатель (pH) используется для определения того, является ли водный раствор кислым или основным. Если pH равен семи, раствор нейтральный. Если pH ниже семи, раствор считается кислым, а если выше – основным (щелочным).
Мужчине не приходится долго размышлять о том, какую упаковку выбрать.
– Хорошо. Тогда 14 таблеток, будьте добры.
Я киваю и направляюсь к полке, где пантопразол соседствует с омепразолом и антацидами. Я беру пачку с полки и возвращаюсь к прилавку. Прежде чем положить лекарство на монетницу, я его сканирую.
– Обычно я покупаю большую упаковку, потому что так гораздо выгоднее. Но 14 таблеток тоже на какое-то время хватит, наверное, – рассказывает мужчина. – Ну или я вернусь и возьму еще одну пачку. Может, даже сразу к врачу схожу. Посмотрим.
– Да, конечно. Вы знаете, как принимать таблетки? – спрашиваю я.
– Да. Как только начинается изжога, закидываю таблетку в рот, – с улыбкой отвечает он.
– Чтобы пантопразол подействовал, надо принимать его натощак за полчаса до еды. Лучше до завтрака, потому что желудок точно будет пустым. Действие наступает не сразу, нужно подождать. Но эффект сохраняется дольше, чем при приеме антацидов. Пантопразол не работает, если принимать его только при необходимости, – объясняю я удивленному покупателю.
Эффект ингибиторов протонного насоса (например, пантопразола или омепразола) наступает не сразу из-за того, что они должны достичь места приложения действия через кровь. Для уменьшения симптомов лекарство следует принимать в течение двух-трех дней подряд. Как правило, полностью симптомы исчезают примерно через неделю. Конечно, при условии, что вы исправно принимали препарат каждое утро.
Обычно пантопразол выпускается в таблетках, а омепразол – в капсулах.
Чтобы лекарство подействовало, таблетка или капсула должна неповрежденной попасть из желудка в тонкую кишку. Это возможно только в том случае, если она не растворилась в желудочном соке. Для этого таблетки пантопразола покрывают специальной оболочкой, устойчивой к такому воздействию. В капсулах омепразола содержатся маленькие гранулы (пеллеты), которые состоят из активного вещества в такой же кишечнорастворимой оболочке.
Значение pH в тонкой кишке колеблется от слабокислого до слабощелочного. Специальное покрытие лекарства растворяется только тогда, когда оно попадает в тонкую кишку, где среда слабощелочная. Там активное вещество высвобождается и всасывается в кровь, с которой потом достигает париетальных клеток желудка. В них среда снова становится кислой, и вещество начинает действовать – необратимо ингибировать протонные насосы. Это означает, что они блокируются всего один раз, после чего остаются в таком состоянии. Однако новые протонные помпы образуются через один-два часа, постепенно увеличивая количество кислоты в желудке. Через 15 часов 30 % от ингибированных насосов заменяются на новые, через сутки этот показатель равен почти половине. Именно поэтому вам может потребоваться новая доза пантопразола или омепразола перед сном: так вы уменьшите кислотность среды желудка. Врач может назначить двукратный прием лекарства – утром и вечером. Конечно, вечером таблетка тоже начинает действовать не сразу. Особенно в тех случаях, когда среда недостаточно кислая, потому что человек недавно поел.
Если принять пантопразол или омепразол, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, после еды или не подождав полчаса до еды, то покрытие растворится в желудке и действующее вещество высвободится там же. Это приведет к тому, что оно не достигнет своей цели.
Такая же проблема возникает, когда таблетки измельчают, чтобы их было проще проглотить пожилым людям. Это разрушает оболочку, что делает действующее вещество уязвимым для желудочной кислоты.
При этом капсулы разламывать можно, например для того, чтобы поместить содержимое в небольшое количество воды. Пеллеты, покрытые специальной оболочкой, не растворяются в воде (ее pH нейтрален), поэтому их можно принимать таким образом. Но и здесь правило то же: принимать не позже чем за полчаса до еды.
Похоже, прежде мужчина не знал, что пантопразол действует не сразу, но он воспринимает эту информацию с юмором.
– Так вот почему мне каждый раз приходилось принимать что-то еще! – говорит он с улыбкой.
– Именно. Если у вас время от времени появляется изжога, можно выпить антацид, который непосредственно нейтрализует желудочную кислоту. Тогда вы сразу добьетесь желаемого эффекта. Но если изжога возникает часто, антацидов уже недостаточно. Вам нужен ингибитор протонного насоса вроде пантопразола или омепразола, который основательно уменьшает секрецию кислоты.
– Я могу выпивать эти таблетки по вечерам? Ночью изжога уж совсем мучает!
– Теоретически да. Но тогда только вечером. При самостоятельном лечении, то есть без назначения врача, пантопразол можно принимать только один раз в сутки. Но я бы рекомендовал вам выпивать таблетку утром за полчаса до завтрака. Ингибитор протонного насоса работает лучше, когда после приема таблетки вы что-нибудь съедаете, потому что пища усиливает активацию протонных помп в желудке. Тогда получится блокировать их более эффективно. Если же принимать таблетку вечером, то это надо делать на пустой желудок. Но давайте будем честны: у кого из нас по вечерам он пустой?
– Ваша правда. У меня уж точно не пустой, – замечает он.
– Если же вам требуются две таблетки в день, то это нужно обязательно обсудить с врачом.
– Понял. Спасибо за информацию! Значит, буду принимать эти таблетки за полчаса до завтрака. А при необходимости – антацид.
– Именно. Но пантопразол не следует принимать длительное время без консультации с врачом.
Ингибиторы протонного насоса используются слишком часто и слишком долго. Тем, кто принимает по 600 или 800 миллиграммов ибупрофена, нередко назначают пантопразол или омепразол. Это связано с тем, что ибупрофен и другие НПВП увеличивают секрецию желудочной кислоты и уменьшают защитный слой слизи в желудке. В долгосрочной перспективе это может привести к желудочным кровотечениям. Если НПВП нужно принимать длительное время, ингибитор протонной помпы однозначно окажется полезным. Но желудочная кислота вырабатывается в организме не просто так, поэтому постоянное сдерживание секреции также может привести к проблемам. Чем меньше в желудке кислоты, тем меньше микробов из пищи уничтожается. Из-за этого они могут попасть в кишечник и легкие, где вызовут кишечную инфекцию или пневмонию.
Желудочная кислота нужна не только для уничтожения микробов, но и для растворения витамина B12. Следовательно, длительный прием ингибиторов протонной помпы может вызвать дефицит B12. Еще одна потенциальная проблема – дефицит магния, потому что при долгом употреблении ингибиторов протонного насоса снижается всасывание магния в кровь.
Если вам назначен прием ингибиторов протонной помпы в течение нескольких недель, не прекращайте лечение резко за один день. В противном случае может произойти краткосрочное повышенное кислотообразование, с которым лучше бороться при помощи антацидов. Отказывайтесь от ингибиторов постепенно, медленно снижая дозировку. Например, вместо двух таблеток в день принимайте только одну. Или вместо 40 миллиграммов выпивайте 20. Другой вариант – увеличение интервалов дозирования, то есть вместо одной таблетки в день вы начнете принимать одну таблетку раз в два дня.
– Теперь все ясно. Большое спасибо!
– Не за что! – отвечаю я. Он кладет деньги, отсчитывая монеты.
– 4,59 евро, верно? По крайней мере, здесь так написано, – он с улыбкой указывает на кассу.
– Да, именно так. Благодарю. Хорошего вам дня!
– И вам! До свидания!
Мужчина выходит на улицу, и через открытую дверь доносятся пение птиц и голоса детей. Дверь автоматически закрывается, и снова воцаряется тишина.