#DerApotheker
Правда о лекарствах
Глава 4
Почему не каждую таблетку можно делить
Покупателей в аптеке нет, поэтому я ненадолго ухожу из торгового зала и отпиваю едва теплый чай. Вдруг раздается мелодия. Мелодия, которую все время насвистывает наш постоянный покупатель. Едва заслышав ее, понимаешь, что они с женой снова заглянули. Эту пожилую пару я видел только в хорошем настроении: они постоянно обмениваются шутками. Они приходят в аптеку уже много лет и стали кем-то вроде местных знаменитостей. Возможно, секрет в том, что с ними легко общаться. Мне это нравится.
Может, вас это удивит, но у каждого фармацевта есть покупатель, с которым работать совсем не хочется. Завидев такого человека в очереди, мы надеемся, что обслуживание текущего клиента займет побольше времени и тот покупатель перейдет к коллеге.
Господин и госпожа Шмидт – так зовут наших постоянных покупателей – сегодня в отличном настроении.
– Добрый день! Как поживаете? – спрашивает господин Шмидт.
– Хорошо, спасибо, – искренне отвечаю я. – А как ваши дела?
Здесь уже в разговор вступает супруга.
– Пока что все хорошо. Но лучше, конечно, не стареть, – подмигивает она.
– Не беспокойтесь, не стану. По крайней мере, постараюсь, – я подмигиваю в ответ. Господин Шмидт рассмеялся.
– Ну все, хватит шуток. Мы пришли забрать свой завтрак, – продолжает шутить он и протягивает мне два рецепта. Свой и жены. Вижу, что они принимают одни и те же таблетки от давления. Правду говорят: чем дольше люди вместе, тем больше они становятся друг на друга похожи.
Я проверяю рецепты на наличие ошибок и замечаю, что господину Шмидту вчера исполнилось 90 лет.
– Господин Шмидт, у вас вчера был день рождения. Даже юбилей. 90 лет! Мое почтение! Желаю вам всего наилучшего! – говорю я, и он улыбается.
– Большое спасибо. Стараюсь как могу.
– И это у него отлично получается. Стараться, по крайней мере, – со смехом отмечает жена.
Я улыбаюсь и начинаю подбирать подходящее лекарство со скидкой для господина Шмидта.
– Если можно, дайте таблетки покрупнее. Те, что я купил в прошлый раз, было очень сложно делить, – пожаловался господин Шмидт. У него есть карточка клиента, поэтому я вижу, что в прошлый визит поставки привычной фирмы не было и моя коллега дала ему аналог.
– В прошлый раз вам дали другие таблетки. Подождите минутку, – я нажимаю на кнопку, чтобы проверить, можно ли делить эти таблетки. – Нет, эти таблетки разламывать, к сожалению, нельзя.
Есть несколько причин, по которым таблетки нельзя делить. У части таблеток есть покрытие, устойчивое к воздействию желудочного сока. Оно, в частности, предотвращает растворение таблетки в желудке – таким образом не происходит разрушение действующего вещества желудочным соком. В других же таблетках оболочкой покрыта только часть с действующим веществом. Такие таблетки содержат так называемые пеллеты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой. Речь идет о таблетках из микрокапсул с активным веществом. Их можно делить, потому что действующие вещества защищены от желудочного сока. Такая технология применяется при производстве таблеток метопролола.
Если рассматривать таблетки пролонгированного действия, то при делении активное вещество высвобождается сразу, а не постепенно, как задумывалось. Представьте, насколько повышается риск побочных эффектов, ведь человек одномоментно получает дозу, которая рассчитана на половину дня или даже на целый день. В отдельных случаях это несет в себе угрозу жизни.
А теперь попрошу вас быть предельно внимательными: насечка на таблетке не говорит о том, что ее можно делить! Иногда насечки наносят для красоты или для того, чтобы лекарства было легче отличать друг от друга.
Я считаю, что с такой целью насечки нужно запретить. Большинство людей об этом не знают и по понятным причинам приходят к выводу, что раз есть насечка, значит, таблетку можно делить. К сожалению, это не так.
Если вы делите таблетку с декоративной насечкой пополам, то в лучшем случае получите неравномерное распределение активного вещества (в этом примере мы не учитываем разные оболочки). Многое зависит от лекарства, но это, скорее всего, заметно скажется на лечении. Еще есть риск того, что деление таблетки сведет на нет действие активного вещества, потому что оно вступает в контакт с желудочным соком.
Существуют таблетки, которые можно делить несмотря на то, что в двух половинках содержится разное количество активного вещества. Это деление необходимо лишь для того, чтобы таблетку было легче проглотить. Другими словами, принимать нужно сразу две половинки, а не одну сейчас, а другую – через 12 часов.
Если таблетку можно разламывать, лучше делать это с помощью специального делителя. Таким образом теряется меньше активного вещества. Ножом получается слишком неаккуратно. Кроме того, часто остаются крошки, которые затем выбрасываются, а в них тоже есть действующее вещество. Для маленьких таблеток такая потеря вещества более критична.
Если вы хотите разделить таблетку, сперва обязательно прочитайте инструкцию или спросите фармацевта. Если под рукой нет инструкции по применению лекарства, а аптеки уже закрыты, поищите информацию в интернете. Вы можете найти ту же инструкцию или посетить сайт https://www.gelbe-liste.de/.
Господин Шмидт ждет от меня объяснения.
– Но я их делил. И что происходило?
– Предполагаю, что активное вещество в таблетках распределялось неоднородно. Другими словами, в одной части его было больше, чем в другой. Ведь если бы активное вещество было чувствительным к кислотам, другие фирмы не выпускали бы таблетки, которые можно делить. Тогда были бы лекарства с микрогранулами, покрытыми кишечнорастворимой оболочкой, – пытаюсь объяснить я.
Госпожа Шмидт обращается к мужу.
– Эдуард, может, из-за этого ты так странно себя чувствовал и давление скакало?
– Наверное, ты права, дорогая, – отвечает он и поворачивается ко мне.
– Как думаете? Это может быть причиной?
Я киваю.
– Да, вполне. Я могу продать вам таблетки, которые вы брали в позапрошлый раз. Если не возражаете, я их тогда закажу.
– Да, конечно! Мы можем забрать их сегодня вечером?
– Сегодня, к сожалению, завоза уже не будет. Привезут рано утром. Так что можем доставить завтра.
Он улыбается.
– Отлично. Завтра мы весь день дома. Ваш курьер приходит по вечерам, да?
– Так точно. С шести до восьми. Как принимать эти таблетки, вы знаете. Или есть вопросы? – уточняю я.
– Все ясно, спасибо!
Я распечатываю рецепт и закрываю заказ. Принтер выдает информацию для курьера, которую я скрепкой прикрепляю к рецепту. Затем беру рецепт госпожи Шмидт и смотрю, что прописали ей. Те же самые таблетки. Но ее обслуживает другая страховая компания, поэтому таблетки она получает от другой фирмы.
– Госпожа Шмидт, ваши таблетки у нас есть, но их делить нельзя.
– Нет-нет. Я принимаю целую. У меня давление выше, чем у мужа. И причина, возможно, как раз таки в нем, – говорит она, и оба начинают смеяться.
– Хорошо! – со смехом отмечаю я. – Вы знаете, как пить эти таблетки, госпожа Шмидт?
– Да, конечно.
Я получаю таблетки от аптечного робота, сканирую и отдаю покупательнице.
– Большое спасибо!
– Не за что. А ваши таблетки, господин Шмидт, мы доставим завтра вечером – как и договаривались. Доплата не требуется. Можем на этом заканчивать или, возможно, у вас есть еще какие-то просьбы или пожелания? – уточняю я.
– Только одно. Было бы здорово, если бы вы завтра отправили с курьером газету, – озвучивает просьбу господин Шмидт.
– С удовольствием! – отвечаю я. – Могу дать экземпляр прямо сейчас.
– Лучше завтра, а то нам еще нужно кое-куда заглянуть.
– Без проблем.
– Спасибо! До свидания! – говорит господин Шмидт и поворачивает к выходу.
– Спасибо, до свидания! – прощается его жена.
– Не за что. Хорошего вам дня! До свидания! – они кивают мне, после чего госпожа Шмидт берет за руку супруга. Так они выходят из аптеки на улицу, залитую лучами утреннего солнца.
Глава 5
Почему с большинством антибиотиков можно спокойно употреблять молочные продукты
Только я собираюсь ненадолго вернуться в подсобку, как слышу кашель – в аптеку вошел молодой блондин в гавайской рубашке и рваных джинсах. От кашля он весь запунцовел.
– Прошу прощения, сейчас вернусь! – первое, что он мне говорит. Я достаю из ящика леденец от кашля и предлагаю ему.
– Возьмите, пожалуйста. Вон там стоит кулер, если захотите воды.
Он с благодарностью берет леденец, разворачивает его и кладет в рот.
– Спасибо! Так получше.
Он отходит в сторону и снова кашляет в сгиб локтя.
– Так. К делу. Похоже, у меня развивается тяжелый бронхит, – говорит юноша, протягивая рецепт.
– Спасибо, – я беру рецепт и проверяю, правильно ли он составлен. Все в порядке. Врач назначила ему амоксициллин в дозировке 1000 миллиграммов. 30 таблеток.
Антибиотиками называют все действующие вещества, которые убивают бактерии или подавляют их рост. Выделяют разные группы антибиотиков, например на основе их химической структуры.
Прописанный амоксициллин относится к группе аминопенициллинов, а они, в свою очередь, входят в группу действующих веществ под названием «бета-лактамные антибиотики». Это самый популярный препарат среди группы пенициллинов.
Амоксициллин – антибиотик широкого спектра действия. Это означает, что он может убивать большое количество различных бактерий. Среди прочего его применяют при синусите, бронхите и инфекциях полости рта.
Амоксициллин как бета-лактамный антибиотик расщепляется бета-лактамазами. Эти ферменты можно ингибировать, сочетая антибиотик с клавулановой кислотой. Сама по себе клавулановая кислота не оказывает ощутимого антибактериального действия, но она расширяет спектр действия амоксициллина, предотвращая его расщепление. На рынке имеются препараты, которые комбинируют в себе амоксициллин и клавулановую кислоту. Но у такого сочетания есть не только преимущества, но и недостатки: клавулановая кислота способна вызывать поражение печени. На это следует обратить особое внимание, если у вас уже есть поражение печени или вы принимаете другие препараты, которые способны нанести вред клеткам этого органа (например, парацетамол). По той же причине нельзя употреблять алкоголь.
Я запрашиваю у робота назначенный амоксициллин и слышу, как он движется на ленте транспортера, пока не оказывается в отсеке выдачи, откуда я его забираю. Затем я сканирую препарат, прежде чем положить его на монетницу.
– Если простуда вызвана вирусами, то почему врач назначила антибиотик? – спрашивает покупатель.
– Простуду действительно вызывают вирусы, но они могут привести к суперинфекции – к вирусной инфекции добавляется бактериальная. Такое происходит, когда иммунная система настолько занята защитой от вируса, что ей становится трудно бороться с бактериями. Тогда на помощь приходят антибиотики, но с вирусами иммунной системе приходится справляться самостоятельно.
– Ага, понял. Узнал что-то новое, – с улыбкой произносит он, стараясь не закашлять. Я улыбаюсь в ответ.
– Вы знаете, как принимать амоксициллин? – на мой вопрос молодой человек утвердительно кивает.
– Да. Каждые восемь часов, и никакой молочки.
– Действительно, каждые восемь часов во время приема пищи – так он лучше усваивается и переносится. Но вы спокойно можете продолжать есть и пить молочные продукты.
– Я думал, что антибиотики с молочкой не сочетаются. По крайней мере, мне так говорили! – он смотрит на меня с удивлением.
– В целом молоко и молочные продукты можно употреблять с большинством антибиотиков. Лучше просто уточнить у фармацевта. Важнее то, чтобы вы пропили всю пачку, если врач не давал каких-то иных рекомендаций, – отвечаю я.
Молоко может вызывать проблемы при приеме антибиотиков из групп тетрациклинов и фторхинолонов.
Самые известные представители тетрациклинов – доксициклин и миноциклин (при этом первый назначают чаще других). Среди фторхинолонов наиболее известен ципрофлоксацин.
Из-за серьезных побочных эффектов (среди них – разрывы сухожилий и устойчивое поражение нервной системы) с апреля 2019 года действуют ограничения на использование фторхинолонов. Их стали выписывать реже, поэтому и совет: «Не принимать с молоком!» – в аптеках теперь звучит не так часто.
Причина плохой сочетаемости антибиотиков этой группы и молока – содержание кальция в последнем. Вместе с лекарственным препаратом он образует труднорастворимые комплексы, из-за чего антибиотик хуже всасывается и эффект от его применения снижается.
Но не только кальций в молоке препятствует усвоению. То же самое касается других поливалентных катионов, таких как магний, цинк, железо и алюминий. К примеру, алюминий содержится в некоторых антацидных препаратах, которые помогают при изжоге.
Катионы – это положительно заряженные ионы, то есть атомы или молекулы, которые образуются путем высвобождения электронов, отрицательно заряженных элементарных частиц. Поливалентность означает отсутствие более одного электрона. Кальций, например, встречается почти исключительно в соединениях в виде двухвалентного катиона.
Отрицательно заряженный ион называется анионом.
Но катионы – это не единственная причина, по которой в организм попадает недостаточное количество антибиотика. Другая – чрезмерная осторожность родителей.
Около 20 % родителей дают своим детям слишком низкие дозы антибиотика, опасаясь побочных эффектов, так как считают, что антибиотик навредит ребенку. Но на самом деле все наоборот: слишком маленькая доза антибиотика может привести к резистентности. Подробнее об этом – в главе 31.
Покупатель внимательно слушает и кивает.
– Хорошо, запомнил. Спасибо за информацию. Сколько с меня?
– Пять евро, – отвечаю я. Он тянется за антибиотиком и закидывает его в рюкзак. Из кармана джинсов достает купюру в пять евро и кладет на стол. Я убираю ее в кассу.
– Хорошего вам дня. До свидания! – прощается он, застегивая рюкзак.
– И вам! До свидания и выздоравливайте!
– Спасибо! – он кашляет напоследок и выходит из аптеки, едва не столкнувшись со следующим посетителем, который спешно забегает внутрь.
Глава 6
Почему не всегда можно купить «свое» лекарство
Влетевшему в аптеку тучному мужчине на вид лет 50. Кажется, его ничуть не смутило, что он чуть не задавил предыдущего покупателя. Продолжая такую линию поведения, он безучастно бросает на прилавок рецепт.
– Здрасьте, – пробормотал он.
– Здравствуйте, – ответил я.
Я беру рецепт, проверяю его на ошибки и затем сканирую.
Врач назначила ему таблетки амлодипина.
Амлодипин относится к группе блокаторов кальциевых каналов и используется при повышенном артериальном давлении, так как расширяет сосуды.
Компьютер предлагает три лекарства со скидкой. За один из них доплата не требуется, поэтому выбираю его. Подробнее о доплате я расскажу в главе 9.
Если медицинская страховая компания заключает соглашение о скидках на определенный препарат с одним или несколькими производителями лекарств, это означает, что в аптеке можно отпускать только эти препараты. Страховая получает соответствующие лекарства от производителя по более низкой цене. К сожалению, мы размер скидки не знаем.
Задача соглашений о скидках – это, конечно, снижение расходов на лекарства и, таким образом, уменьшение нагрузки на бюджет. Производители выигрывают за счет увеличения продаж своего препарата.
Когда фармацевты вручную ищут прописанное лекарство или делают это автоматически при помощи компьютера и сканера, на экране появляется информация обо всех лекарствах со скидкой, из которых мы должны выбрать одно.
Если препараты со скидкой недоступны (а это случается слишком часто), приходится выбирать один из четырех самых дешевых. Когда и их нет в наличии, не остается ничего, кроме как продавать самый дешевый из имеющихся.
Если лекарство со скидкой доступно, мы все равно можем нарушить соглашение о скидках и оставить комментарий «Срочный случай» или «Опасения фармацевта».
Пример срочного случая – ситуация, когда врач прописывает антибиотик, который пациент должен начать принимать немедленно, а в аптеке нет препарата в необходимой дозировке или количестве.
Но даже здесь, если следовать правилам, мы должны предлагать одно из четырех наиболее дешевых лекарств.
Пометку «Опасения фармацевта» я использую, когда считаю, что пациенту следует продолжать принимать препараты той же фирмы, которой он приобретал всегда. В противном случае «комплаентность» оказывается под угрозой. То есть, несмотря на мои советы и объяснения, у покупателя могут остаться сомнения по поводу лекарства от другой фирмы, что подвергает риску успешность лечения.
Кроме этого, такой комментарий я часто оставляю при продаже антибиотиков. Врач считает, что пациенту следует пропить курс из 12 таблеток, а страховая компания уверена, что будет достаточно 10 – ведь в упаковке антибиотиков со скидкой их именно столько.
Чтобы дать понять, что случай срочный или что у нас есть опасения, мы должны напечатать на рецепте специальный PZN с определенным коэффициентом и в письменной форме объяснить, почему мы не решились отпустить препарат, который дешевле всего обошелся бы соответствующей страховой компании.
PZN – это центральный фармацевтический номер (от нем. Pharmzentralnummer). Это восьмизначное число, которое присваивается практически всем товарам, продаваемым в аптеке (будь то лекарство или что-то другое).
Если вместо препарата со скидкой я продам аналогичное лекарственное средство другой фирмы без специального PZN и обоснования, страховая компания просто не перечислит деньги в аптеку, и все расходы окажутся на нас, хотя мы обеспечили клиента соответствующей страховой необходимым лекарством. Мы даже не получим сумму, которую они бы сами заплатили за лекарство со скидкой, потому что цены не разглашаются.
Обычно скидки распространяются на дженерики, потому что они дешевле оригинала. Дженерики – это лекарственные средства с теми же активными фармацевтическими компонентами, что и в оригинальных препаратах. Их производят разные компании, когда у оригинала истекает срок действия патента.
Активное вещество идентично, но вспомогательные вещества обычно отличаются (они, к примеру, необходимы для изготовления таблетки).
Чтобы получить разрешение на продажу, фармацевтические компании должны доказать, что дженерики не только соответствуют оригинальному препарату по эффективности и безопасности, но и их активное вещество доходит до нужного места примерно с той же скоростью и в том же количестве. «Примерно» – потому что дженерики считаются биоэквивалентными препаратами: их биодоступность составляет от 80 до 125 % по сравнению с исходным препаратом.
Иногда бывает, что скидку предоставляют на реимпорт.
Здесь нет дженериков – только оригинальные лекарства, то есть те, которые первыми появились на рынке, и поэтому являются более дорогими.
Реимпорт – это товары той же компании, которые были произведены для другой страны.
Поскольку лекарства в другой стране стоят дешевле, чем в немецких аптеках, компаниям выгодно ввозить лекарства обратно в Германию. Обычно они предлагают реимпорт дешевле, чем оригинальный производитель, который изначально выпускал товар, предназначенный для немецкого рынка. Врачам тоже имеет смысл назначать реимпорт, а не оригинальные лекарства, потому что это полезно для бюджета.
Многим пациентам кажется, что врачи назначают препараты определенных фирм, хорошенько все взвесив. Зачастую это не так, что, в общем-то, не всегда плохо.
Допустим, врач назначает лекарство фирмы, название которой начинается на единицу, – просто из-за того, что она находится в начале списка компаний-производителей.
Иногда случается так, что врач назначает препарат, которого уже давно нет на рынке.
Если же врач действительно считает, что подойдет только это лекарство и никакое другое, тогда он должен крестиком отметить в рецепте графу aut idem, которая запрещает замену.
Aut idem означает «или аналогичное», что подразумевает дженерики.
Получается, что крестик перечеркивает поле aut idem и исключает идентичные препараты других производителей.
Если нам нельзя менять прописанное лекарство на аналогичное, мы все еще можем заменить его на такое же. И речь здесь не о каких-то лингвистических тонкостях. Если врач ставит отметку в поле aut idem, я вправе продать покупателю более выгодный реимпорт.
К сожалению, соглашения о скидках постоянно меняются, а некоторые пациенты не хотят постоянно менять лекарства. Можно представить, какие жаркие споры вызывает эта тема.
Если же человек хочет приобрести прописанный препарат, а не лекарство со скидкой, но врач при этом не запретил обмен на аналогичный, он все равно может его получить за дополнительную плату.
Он оплачивает полную стоимость лекарства и получает копию рецепта, которую вместе с квитанцией относит в страховую компанию. Страховая частично возмещает расходы. Частично – потому что пациент таким образом оплачивает упущенный доход от продажи льготных препаратов и дополнительные административные расходы.
Я печатаю рецепт и жду, когда робот выдаст мне лекарство. Доносится характерный шум. Я достаю упаковку из отсека выдачи, сканирую ее и собираюсь положить на прилавок, как вдруг слышу претензию.
– Я хочу именно то, что указано в рецепте!
– К сожалению, так не получится. Этот производитель не является партнером по скидкам, и поэтому ваша страховая компания не оплатит это лекарство, – спокойно объясняю я.
– Я всегда принимал именно это лекарство и намерен продолжать! Только это и никакое другое! – настаивает он.
– Врач может запретить замену на аналогичное… – произношу я, но покупатель не дает мне закончить.
– Нет, мой врач так не делает. Раньше никаких проблем не было. Такое происходит только с вами, – говорит он с раздражением.
Я делаю глубокий вдох и продолжаю сохранять вежливость.
– Дело не в моем желании или нежелании продать вам этот препарат. Как я уже говорил, ваша страховая компания не платит за это лекарство или перестала это делать. Вполне может быть, что раньше оно входило в скидочную программу. Но теперь нет. Если вы хотите получить именно это лекарство, врач должен поставить соответствующую отметку. Или вы можете самостоятельно оплатить препарат, а затем получить частичное возмещение в своей страховой, – разъясняю я.
– Сам я платить точно не собираюсь! Дайте мне то, что прописал врач! – Ощущение, будто смысл моих слов до него не доходит. Я делаю еще один глубокий вдох. Конечно, я мог бы выдать ему желаемый препарат и напечатать на рецепте специальный PZN. Но это не «срочный случай», и у меня как у фармацевта нет опасений. И уж точно мне не хочется вводить в заблуждение страховую компанию.
– Давайте я объясню еще раз, – начинаю я, но мужчина меня прерывает.
– Отдайте мне мой рецепт! Быстро! Я пойду в свою аптеку, там таких тупых нет!
К сожалению, такие разговоры с покупателями не редкость. 1 апреля 2007 года начали действовать соглашения о скидках. И с тех пор именно мы принимаем на себя весь гнев людей, которые не получают привычные лекарства.
Я прекрасно понимаю тех, кто хочет продолжать принимать препарат, который был назначен много лет назад и хорошо переносится. Уж кому об этом знать, как не нам – фармацевтам. Однако, как это часто бывает в жизни, все упирается в деньги.
Я пожимаю плечами, беру рецепт со сканера и отдаю его мужчине. Он выхватывает его из моих рук и стремительно покидает аптеку, не сказав ни слова. Люди в очереди провожают его взглядом, а некоторые даже неодобрительно покачивают головой.