#DerApotheker
Правда о лекарствах
Глава 2
Как извлечь нужное количество капель из дурацкого флакона и не сойти с ума
Как только мужчина скрывается за дверью, в аптеку входит молодой человек в бейсболке и со скейтбордом под мышкой. Он останавливается в зале, не дойдя до кассы. Снимает с плеч рюкзак, открывает его и достает папку формата А4, покрытую тегами. Из нее он извлекает рецепт на розовом бланке. Потом парень спокойно снимает наушники, смотрит в мою сторону и подходит к кассе.
Я оценил два момента. Во-первых, мне нравится, когда покупатели заранее находят рецепт. Во-вторых, мне очень приятно, когда человек разговаривает со мной без наушников. Дело в обычной вежливости, а не в моей мелочности.
Чаще мне попадаются посетители, которые пять минут стоят в очереди и все это время проводят в смартфоне. Как только они подходят к кассе, вдруг оказывается, что нужно достать рецепт, запрятанный в бездонных карманах или сумке. При этом позади начинает нарастать недовольство собравшихся.
Нередко именно эти покупатели жалуются, что очередь не двигается. Иронии ситуации они, вероятно, никогда не поймут.
А еще бывает, что человек протягивает мне рецепт и продолжает слушать музыку, пока я ищу назначенное лекарство. В таком случае беседовать сложновато. Это приводит к тому, что мне приходится повышать голос и становиться громкоговорителем, после чего покупатель раздраженно вынимает наушники.
Еще большим проявлением неуважения я считаю те ситуации, когда посетитель приходит в аптеку, разговаривая по телефону, бросает рецепт на стойку и громко продолжает общаться, будто меня рядом нет. Когда я как ответственный фармацевт хочу дать совет по поводу лекарства, человек обычно извиняется. Перед собеседником в телефоне.
Мне сложно представить, что так же они станут вести себя на приеме у врача. (В моих мыслях многочисленные врачи кричат: «Ну да, как же!»)
Юный скейтер вежливо кивает в качестве приветствия.
– Здрасте! – здоровается он.
– Здрасте! – отвечаю я, подстраиваясь под ситуацию.
– Я только что был у врача, и мне прописали обезболивающие капли, – он протягивает рецепт.
– Спасибо!
Анальгин. Маленький флакон. Я сканирую рецепт и запрашиваю информацию о скидках у партнеров. Подробнее об этом я расскажу в главе 6.
Лекарства с метамизолом (он же метамизол натрия, новаминсульфон или анальгин) отпускаются только по рецепту. Они обладают обезболивающими, жаропонижающими и спазмолитическими свойствами. Преимущество метамизола состоит в том, что при нормальной дозировке он не поражает слизистую оболочку желудка, чего не скажешь об ибупрофене и аспирине. Подробнее об этом – в другой главе.
В Германии анальгин назначают относительно часто. Не проходит и дня, чтобы я не продал капли или таблетки с этим активным веществом. При этом метамизол подвергается критике за то, что в редких случаях он может вызвать опасный для жизни агранулоцитоз.
Агранулоцитоз – это состояние, при котором значительно снижено количество гранулоцитов (подгруппа белых клеток крови).
Из-за этих рисков метамизол был отозван с рынка во многих странах, включая США, Великобританию, Францию и Швецию.
Однако статистика показывает, что на каждые 100 миллионов пациентов приходится всего 25 больных, умерших из-за приема метамизола. Для сравнения: от диклофенака умирает 600 человек, от аспирина – 185.
С характерным звуком флакон с метамизолом попадает в отсек выдачи. Я достаю его и сканирую.
С 9 февраля 2019 года мы должны сканировать все рецептурные препараты, потому что появилась система securPharm. С помощью нее мы в режиме реального времени проверяем, является лекарство подделкой или нет.
При этом фармацевтические компании обязали наносить матричный код данных, совместимый с securPharm, на выпускаемые ими рецептурные препараты и делать упаковку с так называемой защитой от вскрытия.
Кажется, парня впечатлил тот факт, что мне не приходится идти в подсобку за лекарством: всю работу за меня делает робот.
– Потрясающе! Там что, кто-то сидит и выбрасывает лекарства на ленту? – недоверчиво спрашивает он.
Не поверите, но такие вопросы поступают очень часто. Сначала пытаешься проявлять фантазию, но потом останавливаешься на одной версии.
– Там маленькие обезьянки, – говорю я, не меняя выражения лица. – Они прыгают с полки на полку и потом закидывают на ленту необходимые лекарства.
Покупатель смотрит на меня с недоверием.
– А затем препараты выходят вот здесь, – я указываю на отсек выдачи.
– Ха-ха, бред какой-то! – смеясь, замечает он. Дальше сохранять бесстрастное лицо у меня не получается, и я улыбаюсь.
– Да, про обезьянок, конечно, бред. К сожалению, прыгать с полки на полку приходится моим коллегам.
Парень растерянно смотрит на меня и не знает, что сказать.
– А можно посмотреть? – с любопытством спрашивает он.
– Боюсь, что нет.
– Да ладно вам. В аптеке же нет никого, – не отступает он.
– Ну хорошо! Иногда можно сделать исключение, – говорю я и жестом приглашаю его пойти за мной.
Он кладет на пол скейтборд с рюкзаком и заходит за кассу. Мы идем по проходу к аптечному роботу, и через смотровое окно я показываю ему, как манипулятор проносится через полки, захватывает нужное лекарство и бросает его на конвейерную ленту, которая затем переносит лекарство к нам на кассовую стойку. Нам больше не приходится так много бегать к полкам и ящикам, поэтому мы все начали толстеть. Но это уже другая история. Покупатель зачарованно наблюдает за тем, как робот за несколько секунд расставляет на полках упаковки с лекарствами, заказанные нашим продавцом. Я же пользуюсь возможностью и пью чай. Идеальная температура. Вкусно.
– Ничего себе. Очень круто! – восторженно говорит парень с интонацией, как у ребенка в магазине игрушек. Он разворачивает козырек кепки назад.
– Ага, пока все это работает. На прошлой неделе был день, когда нам пришлось самим доставать препараты из автомата, а это занимает много времени, потому что отсортированы они не по алфавиту. Компьютер просто ставит новое лекарство там, где есть место.
– Ой, могу представить, как это раздражает.
Я киваю, и мы возвращаемся на место прежде, чем мой коллега начнет жаловаться, что я привел покупателя в подсобку. Пусть это и исключение.
– Вернемся к анальгину. Знаете, как принимать? – спрашиваю я. Он снова переворачивает кепку козырьком вперед, как будто переключаясь с личного режима в деловой.
– Да, врач мне все рассказал. И об этом аграно… чего-то там. Как это называется? – он вопросительно смотрит на меня.
– Агранулоцитоз.
– Да, точно. Спасибо. Врач сказал, что можно принимать по 40 капель не больше четырех раз в день.
Я киваю.
– Именно так. Это максимальная доза. 40 капель через каждые шесть часов. Не более 160 капель в день. Я бы проверил: возможно, достаточно и меньшего количества. Увеличить дозировку вы всегда сможете. Следуем правилу: «Так много, сколько необходимо, но так мало, насколько возможно».
– Понял, спасибо. Я могу принять их прямо сейчас? У вас будет стакан воды?
– Вон там стоит кулер. Можете им воспользоваться, – я указываю на угол, куда мы его как раз недавно поставили.
– Спасибо! – парень подходит к кулеру и с трудом вытаскивает бумажный стаканчик из прозрачного держателя, а затем наполняет его водой.
Перед кассой за это время образовалась небольшая очередь. Я избегаю зрительного контакта, потому что некоторые считывают в нем то, что настала их очередь. Но пожилой мужчина в начале очереди все равно подходит к кассе.
– Одну минуту. Молодой человек еще не все, – говорю я, из-за чего мужчина делает шаг назад с явным раздражением, ведь ему приходится ждать. Я нажимаю на звонок, чтобы позвать коллегу – она делает мазь по рецепту для одного покупателя. Не проходит и десяти секунд, как за кассой рядом появляется второй фармацевт и приглашает нетерпеливого мужчину. В это время мой покупатель пытается донести стакан до кассы, ничего не разлив по пути.
Только я собираюсь спросить, каким образом парень будет отсчитывать 40 капель анальгина, как в него случайно врезается тот пожилой мужчина, и содержимое стакана проливается на пол.
– Вы могли бы быть чуть осторожнее, – замечает юноша, но его слова остаются незамеченными.
Уборщицы появляются так быстро, будто кто-то нажал тревожную кнопку, и за считаные секунды вытирают все насухо, чтобы никто не поскользнулся.
Парень в мокрой футболке снова поворачивается ко мне и неловко пытается открыть флакон с каплями – безуспешно.
– Хм, что-то не получается открыть пузырек, – разочарованно говорит он и ждет от меня помощи. Я протягиваю руку, и он передает мне капли.
– Давайте я. Сейчас вы тоже постигнете тайное искусство открывания флаконов с защитой от детей. Нужно нажать на крышку и провернуть ее влево, – проговариваю я и открываю пузырек. Но парень должен сам накапать лекарство в воду, поэтому я возвращаю ему флакон.
– Круто. Спасибо! – он берет анальгин и пытается извлечь несколько капель. Ничего не происходит. Он отчаянно трясет флакон, пока капли не летят в воду. Выглядят они, правда, не как капли, а, скорее, как струйки.
– Стоп-стоп-стоп, – кричу я, и покупатель останавливается. Я вхожу в роль учителя и надеваю воображаемые очки.
– Существует два типа крышек для дозирования: с периферийными и вертикальными капельницами. У вас периферийная капельница. Вы держали флакон вертикально. Из-за этого капель не было. Его нужно держать под углом.
– Ладно, понял. Вот так лучше, профессор? – спрашивает он с ухмылкой и держит пузырек под углом, но снова встряхивает его.
– Мы уже на верном пути. Держать под углом – значит наклонить флакон и терпеливо ждать, пока капли одна за другой не начнут попадать в стакан. Так рьяно трясти пузырек не стоит, – с улыбкой замечаю я. – Из-за этого капли становятся больше, и в них, соответственно, больше активного вещества. Если разрешено принимать не более 40 капель за раз, то подразумеваются капли обычного размера, которые постепенно вытекают из флакона, а не те огромные, что появляются при встряхивании. Процесс занимает время, и ускорить его нельзя.
– Ну ясно. Но ожидание раздражает.
– Да, – соглашаюсь я. – Ожидание раздражает. Но ничего не поделаешь, – я прерываю юношу, чтобы он не капал лекарство дальше. – Пора остановиться, чтобы не было передозировки. То, что попало в стакан после встряхивания флакона, сложно назвать каплями, – замечаю я.
– Ладно. Пожалуй, так правильнее, – парень закручивает крышку и залпом выпивает стакан. – Фу, вкус отвратительный. Как у лекарства.
– Верно подмечено! – поддерживаю его в очевидном умозаключении.
– Значит, в следующий раз принимаю через шесть часов! – говорит парень.
– Если потребуется, то да.
– Все ясно!
– Остались еще вопросы?
– Да, вы говорили о двух разных типах крышек. Как мне их отличить?
– Это довольно просто. Если держать вертикальную капельницу под углом, капли не пойдут. И наоборот. А еще вертикальную капельницу легко узнать по трубке, которая уходит внутрь флакона. У периферийной капельницы ее нет. Капли во флаконах с периферийной капельницей на четверть меньше, поэтому действующего вещества в них тоже меньше. Это важно. Но на оба типа распространяется правило: «Нельзя встряхивать!»
– Понял, да. Хорошо. Теперь-то я запомню!
Парень кладет пять евро.
– Большое спасибо! Было интересно. До свидания!
– Не за что. До свидания!
Не успел я закончить фразу, как он встал на скейтборд и как ни в чем не бывало на скорости проехал мимо очереди.
– Эй! – кричу я вдогонку, но слышу только смех, когда парень оказывается за дверью.
Глава 3
Почему две таблетки ибупрофена 400 мг работают так же, как одна 800 мг
Я с осуждением качаю головой. В этот момент ко мне подходит следующий покупатель – молодой человек с искаженным от боли лицом. К щеке он прижимает охлаждающий пакет.
– Тот тип на своем идиотском скейте чуть меня не сбил, – с раздражением говорит он.
– Да, неприятно. Я повешу знак, что в аптеке на скейтборде кататься нельзя. Чем я могу вам помочь?
– Мне срочно нужен ибупрофен, 800 миллиграммов. Сильно болит зуб.
Ибупрофен, как и ацетилсалициловая кислота (аспирин), диклофенак и некоторые другие лекарства, относится к группе НПВП – нестероидных противовоспалительных препаратов. Они получили такое название, потому что в них нет стероидов (например, глюкокортикоидов вроде кортизона), но из-за своих противовоспалительных свойств они также применяются для лечения ревматизма.
Ибупрофен – неселективный ингибитор ЦОГ. Это значит, что эффект лекарства достигается за счет ингибирования двух циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2).
Циклооксигеназы – это ферменты в нашем организме, которые превращают арахидоновую кислоту в простагландины.
Простагландины могут вызывать боль, повышение температуры и воспаление.
Если необходимо справиться с болью и воспалением или снизить температуру, надо сделать так, чтобы организм стал вырабатывать меньше простагландинов. Один из способов этого добиться – ингибировать циклооксигеназы с помощью ибупрофена.
Но у простагландинов есть и другие свойства, среди которых – снижение выработки желудочной кислоты и увеличение выработки желудочной слизи.
Желудочная слизь необходима для того, чтобы желудок не переваривал себя с помощью соляной кислоты, которая в нем находится.
После приема ибупрофена или другого ингибитора ЦОГ выработка желудочного сока не уменьшается, а выработка желудочной слизи не увеличивается.
Большее количество желудочного сока и меньшее желудочной слизи приводит к тому, что защита слизистой оболочки снижается, и она подвергается большему воздействию. Это может привести к кровотечению и язве желудка. Чем дольше вы принимаете ибупрофен и чем выше доза, тем вероятнее становится этот сценарий.
Если же вам приходится в течение продолжительного времени пить ибупрофен, врач дополнительно пропишет ингибиторы протонного насоса, например пантопразол или омепразол. Благодаря им желудок начинает вырабатывать меньше соляной кислоты, и слизистая оболочка подвергается не такому сильному воздействию. Более подробная информация об ингибиторах протонного насоса содержится в главе 8.
Некоторые простагландины способны расширять кровеносные сосуды. Когда кровь течет по расширенным сосудам, она оказывает на них меньшее давление. Таким образом снижается артериальное давление. При уменьшении количества простагландинов из-за приема ибупрофена у человека может повыситься артериальное давление. В среднем на 3,7 миллиметра ртутного столба.
К сожалению, мне приходится отказать покупателю.
– Боюсь, что для таблеток с дозировкой 800 миллиграммов вам необходим рецепт. Это требование распространяется на ибупрофен 600 миллиграммов и выше.
– Вот незадача. Может, сделаете исключение?
– К сожалению, не получится. Но могу продать вам ибупрофен 400 миллиграммов, – отвечаю я.
– Да, но пользы от такой дозировки никакой! – он отклоняет мое предложение, покачивая головой.
– Если 400 миллиграммов недостаточно, примите парацетамол. Ваша максимальная доза за один прием – 1000 миллиграммов. Каждые шесть часов.
Парацетамол не относится к НПВП. Он оказывает слабое противоболевое и очень слабое противовоспалительное действие, зато отлично снижает температуру.
Если вы следуете рекомендациям по дозировке, то парацетамол при недолгом приеме переносится хорошо. Для взрослых максимальная суточная доза составляет 4000 миллиграммов, за один прием – 500–1000 миллиграммов. Для детей максимальная суточная доза – 50 миллиграммов на килограмм массы тела, за один прием – 10 миллиграммов на килограмм массы тела.
При таких дозах здоровая печень хорошо справляется с токсичным продуктом распада парацетамола. При передозировке клетки печени подвергаются воздействию промежуточных продуктов метаболизма парацетамола, что может привести к печеночной недостаточности и даже к смерти.
При употреблении алкоголя парацетамол опасен даже в обычных дозах, потому что образование токсичного продукта распада увеличивается. Не следует принимать парацетамол, если вы выпили.
– Думаете, это поможет?
– Да, два активных вещества усиливают действие друг друга. У них разный принцип действия, поэтому их можно принимать вместе.
– Ну не знаю. Мне уже нужно как минимум 800 миллиграммов ибупрофена. Да и парацетамол мне не особо помогает.
– Просто попробуйте. В любом случае 800 миллиграммов я могу продать только по рецепту. И что вы имеете в виду под «как минимум» 800 миллиграммов?
– Ну, когда одной таблетки 800 миллиграммов мало, я принимаю вторую!
Я смотрю на него округлившимися глазами.
– Нужно время, чтобы таблетка растворилась, действующее вещество попало кровь и было доставлено туда, куда требуется. Кроме того, максимальная суточная доза ибупрофена для взрослых составляет 2400 миллиграммов, то есть три раза в день по 800 миллиграммов. Но только в том случае, если вам так сказал врач. Употребление более 800 миллиграммов за раз увеличивает риск побочных эффектов вроде язвы желудка. Если таблетки вам назначил не врач, а вы сами, то максимальная доза в сутки – 1200 миллиграммов, то есть 400 миллиграммов три раза в день. Каждую следующую дозу можно принимать через шесть часов.
– Хм. Ну ладно. Но я неоднократно выпивал по две таблетки по 800 миллиграммов за раз. Пока все хорошо, на желудок не жалуюсь.
– Прекрасно. Но, к сожалению, нет никаких гарантий, что проблемы не появятся в будущем. Я вам настоятельно советую больше так не делать и обратиться к стоматологу из-за беспокоящей вас боли.
– Я сегодня был у стоматолога. Потому и болит зуб, – говорит он с вымученной улыбкой. – Очень уж больно там сверлят!
– А вам не сделали укол? – спрашиваю я, но ответ уже понятен.
– Нет, я не согласился. До смерти боюсь уколов.
– Понимаю. Вам ничего не прописали от боли?
– Как же. По крайней мере, он хотел. Стоматолог предложил ибупрофен 400 миллиграммов, но я сказал, что у меня такой дома лежит и он мне не помогает. А 800 миллиграммов он выписывать не захотел.
– Вы сегодня принимали ибупрофен 400 миллиграммов? – интересуюсь я.
– Нет. Дома я еще не был. И точно знаю, что мне помогает только 800 миллиграммов.
– Вам сказали, как часто нужно принимать ибупрофен в дозировке 400 миллиграммов?
– Нет. Да и какая разница? Я сейчас вернусь и устрою разнос, если он не пропишет мне таблетки посильнее.
Я не успеваю ничего сказать, как парень разворачивается и молча направляется к выходу. Перед дверью он оборачивается и решает вернуться. Он задумчиво смотрит на меня.
– А что если я приму две таблетки 400 миллиграммов вместо одной 800 миллиграммов?
– Тогда вы получите 800 миллиграммов ибупрофена, как при употреблении одной таблетки соответствующей дозировки. Но для начала нужно проконсультироваться со стоматологом.
– Но в остальном эффект такой же?
– При приеме двух таблеток по 400 миллиграммов вместо одной 800 миллиграммов может наблюдаться разница в начале действия. Это зависит от того, как в каждом случае высвобождается активное вещество. Но если ибупрофен 800 миллиграммов представляет собой таблетку пролонгированного действия, тогда разница будет ощутимой. В ней активное вещество высвобождается не сразу, а постепенно. Мгновенный эффект будет слабее по сравнению с обычной таблеткой с пленочной оболочкой, зато длиться он будет дольше.
– Понял. Вернусь к зубному и еще раз с ним поговорю.
– Правильно, – согласно киваю я.
– Большое спасибо! До свидания.
– До свидания.
В этот раз парень не задерживается у двери, а выходит из аптеки.