Даниэль Офри
Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать
Более того, у эндоскопии имеются побочные эффекты. Фактический риск серьезных нежелательных последствий процедуры (инфекции, кровотечения, разрыв желудка или пищевода, остановка сердца из-за седативного воздействия) невелик – в пределах одной десятой процента. Но если провести ее миллионам людей с болями в животе, то эти губительные последствия начнут складываться. И если все эти процедуры в конечном счете не были необходимы для подавляющего большинства пациентов, то им попросту навредили без особого толка. Вот почему при отсутствии тревожных признаков большинство врачей обычно просто наблюдают и проводят эндоскопию, только если больному не становится лучше от базового лечения.
Большинство исследований врачебных ошибок сосредоточены на условиях стационара, когда речь идет о госпитализированных пациентах. Промахи в стационарах обычно приводят к более печальным исходам, вследствие чего их проще выявлять. Кроме того, это облегчает работу исследователей: пациенты и занимающиеся ими медики привязаны к одному месту. Кроме того, имеется целый кладезь данных для работы, так как госпитализированные больные проходят множество диагностических процедур в сжатые сроки. Вместе с тем чаще медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях: кабинетах врачей, поликлиниках и районных медицинских центрах. В таких условиях выявить диагностические ошибки гораздо труднее, так как пациенты могут провести в учреждении всего 15 минут, а затем отправиться по своим делам, выскользнув из лап исследователей с опросниками.
Тем не менее взоры ученых постепенно обращаются на эту более обширную сторону медицины. Сингх вместе с коллегами провел исследование, чтобы получить представление о масштабах проблемы среди амбулаторных пациентов, которым оказывается первичная медицинская помощь. Они сразу же поняли, что гораздо труднее отслеживать ошибки, если пациенты вольны уходить и приходить, когда им заблагорассудится. Откуда исследователями вообще знать, где именно искать просчеты? В медкарте пациента нет графы «ошибка», в которой ставится галочка, когда таковая совершается.
Сингх и его коллеги рассудили, что больным, которым поставили неправильный диагноз, с большей вероятностью вскоре понадобится дополнительная медицинская помощь, так как изначально их проблема не была решена 2. Таким образом, они предположили, что вероятность ошибки повышается для людей, которые повторно обратились к врачу в течение двух недель после первичного приема.
Удобство использования такой системы заключалось в том, что исследователи могли сделать в ЭМК автоматическую пометку. Из всех записавшихся к врачу были выделены те, кто в течение двух недель возвращался за дополнительной медицинской помощью. Например, приходил на прием к другому медику, ложился в больницу, вызывал скорую или посещал приемный покой. Разумеется, невозможно было отследить больных, которые обращались за помощью в рамках другой системы, однако многие остаются в одной программе из-за условий медицинского страхования либо из соображений удобства.
В каждом выделенном случае исследователи затем вручную изучали медкарту, чтобы понять, не указывало ли что-либо на диагностическую ошибку, совершенную на первичном приеме, или же просто так совпало, что пациенту понадобилось дважды за две недели обращаться за медицинской помощью. Из 212 165 приемов у врача выделили 674 госпитализированных пациента и 669 больных, которых обследовали повторно амбулаторно (врач, в приемном покое или при оказании неотложной помощи) в течение двух недель после первоначального приема. Исследователи сравнили эти случаи с 614 «контрольными» приемами у врача, после которых пациент в течение двух недель не обращался в больницу повторно.
Исследователи приняли во внимание, что многие диагнозы меняются со временем (например, симптомы, которые изначально указывали на вирус, могли через неделю перерасти в пневмонию). Такие ситуации они ошибками не считали. Их интересовали случаи, когда на первичном приеме имелось нечто, указывавшее на проблему, что было упущено врачом (например, симптомы указывали на вирус, однако при обследовании легких были обнаружены патологические изменения). Они фиксировали ошибку лишь при условии, если была упущена возможность поставить диагноз раньше.
В группе пациентов, которых госпитализировали в течение двух недель после первичного приема, в 21 % случаев имелись признаки диагностической ошибки. Для сравнения, в контрольной группе этот показатель составлял всего 2 %.
Самыми распространенными упущенными проблемами были пневмония, сердечная и почечная недостаточность, рак и инфекция мочевыводящих путей. Больше всего я была поражен тем, что практически все ошибки (более 80 %) были связаны с проблемой во взаимодействии между врачом и пациентом (в отличие от просчетов, связанных с анализами, направлениями или действиями больного). Это говорит о том, что проблемы – и их потенциальные решения – связаны с тем, как общаются между собой врачи и пациенты.
Бо́льшая часть врачебных ошибок возникает из-за проблем коммуникации врача и пациента.
Сингх вместе с коллегами рассмотрел эти взаимодействия по отдельности и выделил три элемента, вклад в ошибки которых был наибольшим: история болезни, физический осмотр и назначение диагностических процедур (недостаточно внимательное ознакомление с медкартой пациента – что, вероятно, было моей ошибкой в случае с мисс Ромеро – также имело значение, но в меньшей степени). Хотя история болезни, физический осмотр и назначение диагностических процедур и кажутся тремя отдельными элементами, на деле они являются неотъемлемой составляющей единого мыслительного процесса, сопровождающего оценку состояния пациента. Это подкрепляет идею о том, что диагностические ошибки связаны с когнитивными просчетами – несовершенствами нашего мышления. А их, разумеется, гораздо труднее искоренить с помощью подхода с контрольными списками, применимого для других разновидностей врачебных ошибок.
Исследователи отметили, что в 80 % случаев во время приема не проводилась дифференциальная диагностика. То есть лишь для каждого пятого пациента врачи обдуманно рассматривали альтернативные диагнозы достаточно обстоятельно, чтобы записать свои соображения в медкарту.
Марк Грабер, другой ведущий исследователь в области диагностических ошибок, считает эту статистику сутью наблюдаемой проблемы. «Дифференциальная диагностика дисциплинирует врачей, что им просто необходимо, – сказал он. – Мы все учимся ее проводить, однако, став специалистами, перестаем это делать». Опытные медики настолько быстро распознают распространенные проблемы, что ставят диагноз за считаные секунды. А как только мы подбираем одну причину, объясняющую наблюдаемые симптомы, тут же перестаем искать другое возможное объяснение. Мы перестаем думать. Подобная форма распознавания закономерностей очень помогает при очевидных болезнях, однако в более сложных ситуациях может загнать в ловушку.
Грабер и Сингх предприняли попытку наметить возможные способы повысить точность диагностики 3. Осознав, что очень многие диагностические ошибки носят когнитивный характер, они разделили все возможные вмешательства на три большие категории: расширение знаний, получение помощи и повышение эффективности самого мыслительного процесса.
Углубление знаний – это традиционный способ самосовершенствования в медицине. Годы подготовки, квалификационные экзамены, процесс переаттестации – так мы, врачи, с помощью грубой силы вдалбливаем себе в голову новые факты. Как правило, это происходит довольно успешно (в конце концов, именно так мы все и стали врачами), однако отдельно взятый мозг может усвоить ограниченный объем информации.
Существует множество программ углубления знаний, однако самые эффективные из них нацелены на конкретные области и предполагают интенсивное обучение. Время от времени в моей больнице – и в большинстве медицинских организаций – обращают внимание на какую-нибудь одну насущную проблему. Несколько лет назад были приложены максимальные усилия, чтобы улучшить диагностику депрессии. Были организованы семинары, рабочие группы, различные проекты по повышению качества. Тогда нам это казалось перебором, однако эффективность выявления и лечения депрессии в итоге значительно повысилась. В другом случае столь же пристальное внимание уделялось диагностике внутрибольничных инфекций. Еще как-то раз были предприняты решительные действия по уточнению списков принимаемых каждым пациентом лекарств.
Все это важные мероприятия, направленные на насущные медицинские вопросы. Пожалуй, пациентам они действительно принесли пользу, однако это всегда трудно доказать. Необходимо взвесить выгоды и затраченные деньги и время, а также задуматься о том, какие аспекты могут пострадать, когда все делают акцент на какой-то одной громкой проблеме.
Медицина настолько обширна, а знания в ней настолько быстро обновляются, что просто невозможно знать все.
Даже с учетом всей пользы, после подобных агрессивных мер у меня всегда возникают смешанные чувства. Мы словно ненадолго фокусируем линзы микроскопа врачебной практики на одном очень узком срезе медицины. На какое-то время мы все превращаемся в экспертов по единственной болезни. Она становится частью дифференциальной диагностики для каждого пациента в течение следующих нескольких месяцев. Ей присваивается первостепенный приоритет в повседневной жизни, однако спустя какое-то время она начинает постепенно уходить на задний план, после чего всеобщей заботой становится очередной проект, а об изначальной проблеме все забывают.
Подобным образом медициной заниматься невозможно. Нельзя постоянно фокусироваться то на одном, то на другом, то на третьем. Это сбивает с толку и в конечном счете изматывает. Наша профессия – слишком обширная область (особенно это касается первичной медицинской помощи), где можно столкнуться с огромным спектром болезней любого возможно органа. В медицине невозможно знать все и хвататься за все подряд.
Признавая невозможность знать все, Грабер и Сингх рекомендуют в качестве еще одного подхода к уменьшению количества диагностических ошибок обращаться за помощью. Пациенты частенько идут к другому специалисту, чтобы узнать его мнение по своей проблеме, – врачи и медсестры могут поступать точно так же. Мы часто обращаемся к коллегам с различными вопросами, и этот процесс можно сделать более формальным. Следует между тем помнить, что второе мнение – это лишь другая точка зрения, не более того. Вывод другого врача может как помочь прояснить ситуацию, так и запросто создать дополнительную путаницу. Кроме того, разумеется, заключение любого специалиста может привести к ошибке и усугубить ситуацию.
Многие боятся заболеть какой-то редкой болезнью, которую не смогут диагностировать. Однако гораздо чаще может встретиться нетипичная форма типичного заболевания.
Повышение эффективности мыслительного процесса – третий вариант – куда более крепкий орешек. Я подробнее остановлюсь на нем в 5-й и 15-й главах, но даже относительно простой случай проиллюстрирует широкий спектр методов диагностического мышления, которые могут использовать врачи в своей практике.
Одна моя пациента 57 лет как-то пришла на прием с жалобами на покалывание в руках. У нее была умеренная артериальная гипертензия и повышенный уровень холестерина, однако в остальном она была здорова. Симптомы не совсем соответствовали типичным проявлениям синдрома запястного канала (большой, указательный и средний пальцы), однако большинство врачей первичной медицинской помощи – по крайней мере, поначалу – обращают внимание на самые распространенные проблемы. Опыт показывает, что нетипичная форма распространенного заболевания более вероятна, чем редкая патология (как говорят в медицинской школе, «услышав стук копыт, ожидайте увидеть лошадь, а не зебру»). Таким образом, хотя ее симптомы и не соответствовали в точности описанным в учебнике, с куда большей вероятностью у нее был именно синдром запястного канала (или его более мягкая разновидность), чем рассеянный склероз или инсульт.
Я рекомендовала пациентке купить в аптеке шины для запястья, выпить ибупрофен и возвращаться, если через несколько недель ей не станет лучше, – довольно стандартная реакция для первичной медицинской помощи. Подходя к диагностическому процессу более критично, я понимаю, что не перечислила в медкарте возможные диагнозы. Наверное, я набросала что-то вроде «никаких тревожных признаков – скорее всего, синдром запястного канала». Если бы эта медкарта была проанализирована исследователями вроде Грабера и Сингха, то меня бы пожурили за то, что я не описала подробно процесс дифференциальной диагностики. Разумеется, на самом деле я провела его у себя в голове, на бессознательном уровне, пока опрашивала и осматривала пациентку, мысленно исключая маловероятные диагнозы.
Кроме того, было понятно, что ставки невысоки – я не переживала, что она может упасть замертво в течение недели после неправильно поставленного диагноза. Я могла назначить электродиагностические исследования, чтобы подтвердить синдром запястного канала, однако в этом не было смысла. Если симптомы пройдут после того, как она неделю-другую поносит на запястьях шины, то этого вполне достаточно для первичной медицинской помощи. Если же лучше не станет, то, пожалуй, придет пора для более тщательного обследования.
Пациентка не особо оценила выжидательный подход, так что вскоре обратилась к другому врачу, который оказался кардиологом. Он тут же отправил ее на электродиагностику, а также назначил радионуклидный стресс-тест, эхокардиограмму, допплерографию вен ног для выявления тромбов, а также измерение лодыжечно-плечевого индекса для диагностики заболевания периферических артерий – все результаты оказались в пределах нормы.
В медицинских учебниках у каждого диагноза есть конкретные критериии однозначные способы диагностирования. В реальности же – сплошная неопределенность.
Когда несколько месяцев спустя она принесла стопку заключений по всем проведенным процедурам, я была поражена количеством назначенных исследований. На мой взгляд, ни в одной из диагностических процедур для сердца и сосудов не было необходимости. Самая логичная причина, которую я могла придумать, заключалось в том, что иногда заболевания сердца действительно могут сопровождаться болью, отдающей в левую руку. И гипертензии и повышенный уровень холестерина действительно увеличивали вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Но это было бы объяснением с огромной натяжкой, учитывая, что симптомы наблюдались в обеих руках. Наименее безобидная причина заключалась в том, что тот врач посмотрел на медицинскую страховку и назначил все возможные процедуры, которые она покрывала. Где-то посередине находилось более правдоподобное объяснение: человеку с молотком везде мерещатся незабитые гвозди. Кардиологу при любом намеке на какие-либо физиологические отклонения первым делом на ум приходит сердце и сосудистая система.
Тем не менее я задумалась о наших диагностических подходах и о том, кто из нас – если вообще кто-то – допустил ошибку. Кардиолог все-таки назначил необходимую процедуру для диагностики синдрома запястного канала. Это электродиагностическое исследование, к слову, дало отрицательный результат. У пациентки не оказалось предполагаемого заболевания, или, по крайней мере, оно не было сильно выраженным. Значит, мой диагноз оказался неверным. Конечно, покалывание в руке стало беспокоить ее меньше после ношения шин на запястьях, так что, возможно, я была права. Или же покалывание прошло, несмотря на это, так что, возможно, я все-таки ошиблась.
Когда я изложила два наших подхода Хардипу Сингху, он назвал их «недодиагностикой и сверхобследованием». С выжидательным подходом я рисковала упустить серьезный диагноз. Кардиолог же, назначивший все мыслимые и немыслимые процедуры, подвергал пациента таким рискам, как ложноположительные результаты, побочные эффекты этих исследований, а также неподъемные медицинские счета. «Мы, врачи, ежедневно сталкиваемся с подобными метаниями из одной крайности в другую, и тому способствуют несколько факторов, – объяснил Сингх. – Некоторые из нас более терпимы к неопределенности, чем другие. Скорее всего. Этот кардиолог плохо переносит неопределенность, однако он мог настаивать на проведении всех этих исследований и по другим причинам, в том числе – чтобы успокоить пациента».
В учебниках диагнозы преподносятся в виде первозданных независимых сущностей с четко детализированными критериями и однозначно сформулированными стратегиями постановки. В реальной же медицине царит неопределенность. Симптомы могут быть крайне неясными, либо же у пациента могут наблюдаться лишь несколько проявлений определенной болезни. Имеющиеся у пациента симптомы могут подходить и для десятков других патологий, а еще могут меняться со временем. Кроме того, проявления могут быть замаскированы – так, жар может не проявляться из-за принятого парацетамола. Постановку диагноза среди всей этой неопределенностей сравнивали с поиском иголки в стоге сена.
Если неопределенность затрудняет определение болезни, то выделить среди всего этого океана возможностей диагностическую ошибку становится уже просто немыслимой задачей. Допустил ли врач ошибку в диагнозе, или же он просто лавировал в пределах допустимой неопределенности? Это задача усложняется еще и тем, что большинство исследований диагностических ошибок проводится с использованием ЭМК. Врачи вынуждены выбирать конкретный код диагноза, что, разумеется, необходимо для последующего выставления счета. Страховые компании компенсируют расходы за конкретную болезнь, а не за неопределенность. В результате в ЭМК нет возможности указать имеющиеся сомнения.
Проблема неопределенности также подводит нас и к вопросу обстоятельств. Обстоятельства, в которых работают врачи первичной медицинской помощи и кардиологи, кардинально отличаются. Относясь к первой категории, я обследую всех, от просто обеспокоенных здоровьем до по-настоящему больных людей – ко мне на прием может прийти любой. Это мне и нравится в первичной медицинской помощи, однако моя главная задача – отделить повседневные недуги и жалобы – которых немыслимое множество! – от более серьезных проблем, требующих срочного вмешательства. Из-за столь умопомрачительного разброса я просто купаюсь в неопределенности.
К кардиологу же на прием попадают пациенты, которые уже прошли определенный отсев. Как правило, к нему больного направляет другой врач, подозревающий у него проблемы с сердцем. В результате степень определенности в данном случае будет намного меньше. Таким образом, для этих пациентов, возможно, и будет смысл в проведении всестороннего обследования, так как базовый уровень распространенности сердечно-сосудистых заболеваний среди них существенно выше.
С другой стороны, если бы я назначала все эти диагностические процедуры пациентам, то запросто могла допустить целую кучу диагностических ошибок. В группе больных, «разбавленных» 18-летними с угревой сыпью и 35-летними с тендинитом[23], общий уровень распространенности болезней сердца будет намного ниже. Любые положительные результаты проведенных анализов запросто могут оказаться ложноположительными.
Когда пациентка обратилась ко мне с жалобой на покалывание в руках, в точности ее диагноза я не знала, однако подозревала, что он окажется в обширной категории «незначительных симптомов, которые обычно проходят, не причиняя особого вреда». Хотя вы и не найдете такого медицинского термина в учебнике или ЭМК, это полезный способ мышления для медиков первичной медицинской помощи, работающих на передовой. Между тем для кардиологов или врачей интенсивной терапии, оказывающих помощь в совершенно других условиях и иной группе пациентов, такой подход может оказаться не самым оптимальным.
Диагностические процедуры – и подходы – существуют не в вакууме. Обстоятельства и неопределенность всегда играют свою роль. По мере развития истории Джея вы увидите, как разные врачи, медсестры и члены семьи справляются с неопределенностью, а также насколько противоречивыми могут быть интерпретации в различных обстоятельствах. Более подробно о самом процессе диагностического мышления я расскажу в пятой главе.