Даниэль Офри
Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать
На следующий день в палату к Джею пришли кардиолог с неврологом. Компьютерная томография головы и так называемый тилт-тест, выполняемый на специальном столе с изменяемым углом наклона (проводится для определения причины обморока), не выявили никакой патологии, и оба врача сошлись на отсутствие каких-либо проблем по их части. Доктора Эверетта не было, однако замещавший его гематолог согласился, что случившееся было лишь побочным эффектом химиотерапии, и на следующий день Джея отправили домой.
Тара возразила, что, повторись подобное дома, он запросто может упасть и размозжить себе голову. Она считала, что ему лучше остаться в больнице еще как минимум на день. Замещавший их лечащего врача гематолог, однако, решил, что риск развития инфекции в больнице куда серьезнее вероятности падения дома.
Первые несколько дней после выписки Джея прошли без особых происшествий. Ему выписали целую кучу лекарств от всего, что только можно: противогрибковые, противовирусные, противорвотные препараты и, конечно, антибиотики. Теперь, когда химиотерапия танком прошлась по его иммунной системе, он был легкой добычей для инфекции. В этом отношении дома было безопаснее, чем в больнице, однако риск все равно оставался. В каждом чихе, пылевом клеще, грязном пятне мог оказаться какой-нибудь смертельно опасный патоген. Лекарства должны были обеспечить его защитной паутиной, однако любую оборону можно прорвать. Джей и Тара должны были круглосуточно следить за его температурой, обращая внимание даже на малейший жар. Им было велено немедленно возвращаться в больницу, если температура достигнет 38 градусов. «И речь идет о том, не если, – сказал его врач, – а когда начнется жар».
«Снова проснулся посреди ночи, – написал Джей в четыре утра на второй день после возвращения домой. – Не переживайте за меня, так как я все еще дома, и это потрясающе. Больше каналов по телевизору, а интернет куда более шустрый! У меня и правда слабость из-за уменьшения количества кровяных телец, и сегодня пришлось обойтись без душа. Тара помогла мне привести себя в порядок. Отличная жена и медсестра в одном флаконе! Очень рекомендую обтирание губкой, но только если ради этого не придется сначала заболеть лейкемией…»
Сколько бы ни было поддерж ки у пациента со сложной болезнью, он все равно будет бороться с ней один на один.
Два дня спустя Джей окреп, и Тара помогла ему принять столь необходимый и долгожданный душ. Они уже входили в душевую кабину, как вдруг Джея затрясло, а его глаза закатились. Тара приготовилась поймать его, когда муж начал терять сознание, и с глухим стуком он приземлился на нее. Ей удалось медленно опустить его на пол, однако она вновь оказалась придавлена его телом. Женщина крикнула матери, чтобы та пришла на помощь, но, повернув голову, увидела в дверном проеме их сына. Усилием воли Тара понизила голос. «Все нормально, Крис. Папа в порядке, но мне нужна помощь бабушки. Пожалуйста, позови ее». Когда в ванную прибежала мама Тары, они уложили Джея плашмя и приподняли его ноги. Он быстро пришел в себя, сильно расстроившись из-за того, что сын стал свидетелем этого происшествия. Первым делом он сказал: «Пожалуйста, позаботьтесь о Крисе».
Той ночью Крис устроился на ночлег у дивана, на котором спал его отец. Мальчик разложил спальный мешок рядом с лежащей на полу Тарой и провел ночь там. Она видела, как сильно происшествие в душе напугало их сына, и у нее разрывалось сердце.
Случившееся напугало и ее саму. Джей уже в третий раз упал в обморок. Тара переживала не столько о причине потери сознания – кардиолог и невролог в больнице уже тщательно его обследовали, – сколько о том, что это могло случиться в любой момент. Что, если бы тогда в душе ее не оказалось рядом с ним? Если бы он, падая, ударился головой о стену или пол, то запросто могло бы начаться кровоизлияние в мозг, а так как после химиотерапии у него сильно снизился уровень тромбоцитов, то кровотечение было бы уже не остановить.
Тара помогла справиться с болезнью огромному количеству пациентов и их родных, однако впервые в жизни сама оказалась погружена в стихийную панику, которая приходит вместе с тяжелой болезнью. Не было ничего, на что она могла бы опереться, чтобы почувствовать хоть какую-то уверенность. Опыт работы медсестрой, взятый в медицинской библиотеке учебник по гематологии, навыки и квалификация врачей Джея – все это было бесполезно. Ужасающая правда заключается в том, что, когда человек или кто-то из членов его семьи сильно болеет, сколько бы у него ни было друзей и родных, готовых оказать всяческую помощь и поддержку, насколько бы потрясающие врачи ни боролись за его жизнь, он все равно остается наедине с собой посреди моря неопределенности.
3
Постановка – порой ошибочного – диагноза
Это был очередной день в поликлинике, когда все трещит по швам. На прием пришел каждый пациент, которому было назначено, плюс еще несколько дополнительных. Казалось, всех беспокоили тревожные симптомы, требовавшие немедленного внимания. У одного пациента недавно диагностировали болезнь щитовидной железы, однако от назначенного лекарства ему стало не лучше, а только хуже. Другого беспокоила странная резь внизу живота. Одну женщину донимала боль в мышцах рук, которая теперь распространилась и на ноги. Другой не давала покоя сверлящая боль в пояснице, отдававшая в шею и голову. Был еще мужчина, который никак не мог избавиться от кашля, девушка, у которой горели подошвы ног, а еще одна пожаловалась, что с утра до вечера валится с ног от усталости.
Для каждого из этих симптомов существует целый спектр возможных причин – их врачи анализируют для дифференциального диагноза – от самых банальных и безобидных до куда более тревожных и даже представляющих непосредственную угрозу для жизни. Суть дифдиагноза в том, чтобы набросать для каждого симптома как можно больше возможных причин, а затем отсортировать их по вероятности и степени тяжести. Проверить каждый теоретически возможный диагноз попросту невозможно, так что врач должен задать правильные вопросы, внимательно выслушать ответы на них, провести необходимое обследование и обратить внимание на различные клинические признаки, которые могут служить подсказкой.
Если бы мы могли себе позволить проводить с каждым пациентом по часу, то нам хватило бы времени, чтобы исследовать все варианты. На деле же в нашем распоряжении оказывается всего несколько минут, чтобы отмести большую часть возможных диагнозов, выбрать наиболее вероятные – разумеется, не забывая при этом о редких, но при этом смертельно-опасных, – а затем изложить пациенту свою точку зрения. Можно назначить различные анализы, рентген и так далее, но результаты будут известны лишь через какое-то время. От врача требуется здесь и сейчас предложить больному наиболее вероятные объяснения симптомов, а также примерный план лечения и/или дальнейшей диагностики.
Статистика в медицине – вещь специфичная. Лишь 90 %-ная вероятность постановки верного диагноза пугает. Но стоит посмотреть на перечень вероятных болезней, и становится спокойнее.
Это непростая и невероятно нервная задача. В большинстве учебников диагностика представляется неторопливым интеллектуальным процессом. Студентов-медиков учат перебирать системы в организме, рассматривая все возможные варианты того, как каждая из них могла пострадать: в результате травмы, инфекции, нарушения обмена веществ, злокачественных образований, воздействия токсинов или генетических отклонений. Это захватывающий теоретический анализ, особенно если проводить его за чашкой дымящегося чая и тарелкой пышек с вареньем, пока солнце лениво пробирается по небосводу. Нежные звуки Шопена на заднем плане тоже не помешают.
К сожалению, в реальной жизни дифференциальная диагностика проводится в совершенно иных условиях. В лучшем случае у нас есть минута или две, чтобы сориентироваться в море безграничных возможностей. Жалобы каждого пациента могут ничего не значить, а могут и что-то в себе таить – порой нечто совершенно ужасное. Может, женщина с вечной нехваткой сил попросту не высыпается? Или же у нее анемия[18], гипотиреоз[19] или депрессия? Может, у нее и вовсе рак поджелудочной железы? Или ее избивает муж?
Были ли боли в мышцах у другой пациентки лишь побочным симптомом принимаемого лекарства или же говорили о начале какого-то системного воспалительного заболевания? Были ли у мужчины с резью в животе какие-то сосудистые повреждения кишечника, или же он просто был ипохондриком? А может, он принимал какой-то китайский отвар для похудения, купленный в интернете?
В суете загруженного дня я изо всех сил старалась ничего не упустить из виду, при этом всячески пытаясь особо не отставать от графика. Каждому врачу не дает покоя одна и та же надоедливая мысль: «Не упустил ли я что-то серьезное?»
Медики общей практики, такие как терапевты, семейные врачи, педиатры и врачи скорой помощи, сталкиваются с наибольшими трудностями из-за необъятной области диагностики. Мы все стремимся поставить верный диагноз, однако еще и не хотим перегружать пациента чрезмерными анализами и диагностическими процедурами, которые могут быть вредными, чересчур дорогими, слишком часто давать ложноположительные результаты либо и вовсе обладать всеми перечисленными минусами. Зачастую имеет смысл какое-то время просто понаблюдать: симптомы могут пройти сами по себе или, наоборот, усугубиться. Однако при этом мы постоянно боимся упустить серьезную болезнь, навредить пациенту или получить судебный иск. Порой удивляешься, как вообще нам удается ставить правильные диагнозы.
А чаще всего мы действительно не ошибаемся. По имеющимся оценкам, точность врачебных диагнозов составляет примерно 90 % 1. Это, конечно, подразумевает, что в 10 % случаев мы ошибаемся, однако в дни, когда кажется, будто каждая клетка тела таит в себе собственный набор потенциальных диагнозов, а смерть подстерегает на каждом шагу, но при этом есть лишь несколько минут, чтобы принять решение, этот показатель невероятно успокаивает. В другие же, более спокойные, дни не дает покоя мысль о 10-процентной вероятности ошибки.
Проработав врачом 13 лет, я взяла творческий отпуск на год. Пока меня не было, моими пациентами занималась новая коллега. Вернувшись, я встретилась с ней, чтобы узнать, как обстоят дела. Судя по ее словам, в мое отсутствие все было гладко. Затем, однако, она замялась. «Было, однако, кое-что…» И по ее тону я поняла, что это что-то нехорошее.
Я была врачом 69-летней мисс Ромеро вот уже несколько лет. В целом она была вполне здоровой, и я главным образом помогала ей бороться с лишним весом, разрабатывать пораженные артритом суставы, а также корректировать дозировку лекарств для щитовидной железы и от давления. Ее взрослая дочь, жившая в родной стране женщины, тяжело заболела, и стресс от случившегося был главной темой многих наших встреч.
«У нее была анемия, – медленно сказала моя коллега, – которой, судя по всему, прежде не занимались». Анемия? Прежде не занимались? Я почувствовала, как желудок болезненно сжался. Неужели я ее упустила? Я отчаянно надеялась, что это окажется пустяком, как это часто бывает.
Мои надежды не оправдались.
«У нее обнаружили множественную миелому», – тихо сообщила коллега, и у меня душа ушла в пятки. Я упустила рак.
У анемии несметное множество возможных причин. Она может быть вызвана дефицитом таких питательных веществ, как железо, витамин В12 или фолиевая кислота. К заболеванию может привести обильная менструация, острая язва желудка или кровотечение в любой части организма. Она может быть вызвана болезнью печени или почек, каким-нибудь воспалительным процессом, заболеванием костного мозга и, конечно же, раком. Разрушение эритроцитов – так называемый гемолиз крови – может привести к анемии. Воздействие алкоголя, лекарственных препаратов и токсинов, ВИЧ и парвовирус В19[20] могут вызвать болезнь. Анемия может сопровождать множество хронических заболеваний. Список можно продолжать бесконечно.
У мисс Ромеро не было никаких симптомов, которые могли бы указать на какие-то из очевидных причин анемии. Другие анализы крови у нее были главным образом в норме, что исключало еще множество причин. Она регулярно проходила скрининговые тесты, такие как маммография и колоноскопия, так что дело не могло быть в распространенных видах рака.
Множественная миелома – это опухоль кровяных клеток, заболевание, которое обычно протекает в затяжной, вялотекущей форме, прежде чем «заявить» о себе. Пациенты обычно обращаются к врачу из-за болей в костях и необъяснимых переломов. Также болезнь нередко диагностируется, когда в анализе крови, сдаваемом по какой-то другой причине, случайно обнаруживается повышенный уровень кальция.
У мисс Ромеро не было ни одного из этих симптомов – на приеме она никогда не жаловалась на самочувствие, – а уровень кальция в крови всегда был в норме. Вместе с тем теперь было очевидно, что все эти годы, пока она находилась под моим наблюдением, у нее незаметно развивалась множественная миелома.
Ее семья была очень недовольна. Даже несмотря на то, что задержка с диагнозом никак не повлияла на лечение и прогноз, – учитывая медленное развитие болезни, – родственники все равно были потрясены и возмущены тем, что миелому не обнаружили раньше.
«Сожалею, что приходится сообщать вам такие плохие новости, – без какой-либо злобы сказала моя коллега, – но на вашем месте я хотела бы, чтобы меня поставили в известность».
Вряд ли можно придумать что-то хуже, чем не заметить рак. Кроме того, мне казалось, что я предала пациента. Мисс Ромеро все эти годы доверяла мне свое здоровье, полагая, что если будет регулярно приходить на прием, то я позабочусь, чтобы с ней все было в порядке.
Я много писала о том, как эмоции порой берут верх над разумом, однако никогда не ощущала этого так остро, как в тот момент. Разум подталкивал меня прочесать медкарту мисс Ромеро, чтобы выяснить, где именно и как я опростоволосилась. Было понятно, что это никак не изменит результата и не поможет исправить допущенную ошибку, однако мне нужно было ее найти. Когда я писала диссертацию, после каждого неудачного эксперимента в биохимической лаборатории проводился тщательный анализ – это было единственным способом добиться большего успеха в будущем, да и попросту так было правильно.
И все же…
И все же я не могла заставить себя заняться этим в тот самый момент. Ужас от мысли о том, что я упустила этот диагноз, что подвела пациента (не говоря уже о позоре, связанном с публичным раскрытием моей ошибки) взял надо мной верх. Эмоции были настолько сильными, что меня хватило лишь на то, чтобы мельком взглянуть на медицинскую карту женщины.
В последующие годы мисс Ромеро время от времени попадалась мне на глаза в поликлинике (было очевидно – и откровенно говоря совершенно уместно, – что она предпочитала остаться с коллегой, а не возвращаться ко мне, как это сделали все остальные пациенты после окончания моего отпуска). Каждый раз, когда я ее замечала, меня так и подмывало подойти, чтобы извиниться, объясниться, да даже просто пожелать ей удачи в нелегком пути. Только вот меня разрывало на части. Для кого бы я это сделала – для нее или для себя? Было ли бы это попыткой искупить свою вину искренностью, или же я просто отчаянно хотела очистить собственную совесть?
В медицинской практике никогда не бывает все так же четко, как в учебнике. Иногда складывается впечатление, будто, наоборот, все намеренно идет не так.
Я пыталась поставить себя на ее место. Будет ли мое появление, пускай даже с искренними извинениями, желанным или же будет воспринято как вторжение? Предложу ли я бальзам на душу или же всколыхну былые эмоции, которые уже успели улечься?
По собственному опыту изучения врачебных ошибок я знала, что обычно пациенты больше всего хотя услышать честное признание и искренние извинения от врачей. С другой стороны, если мисс Ромеро уже примирилась с раком и допущенной мной оплошностью, мое появление могло только нарушить достигнутый баланс. Другими словами, могло ли это действительно помочь ей, или же это было чистым эгоизмом с моей стороны в надежде получить хоть какое-то прощение, чтобы смягчить мое ужасное чувство вины? К тому же, если она не обрадуется, увидев меня, назад дороги уже не будет.
Именно из-за последней мысли я приняла решение к ней не подходить. Я не могла допустить ни малейшего шанса причинить ей еще больший вред. Может быть, впрочем, это все были отговорки, чтобы скрыть тот очевидный факт, что я, попросту говоря, струсила, оказавшись не в состоянии взглянуть в лицо собственной некомпетентности.
Прошло еще пять лет, прежде чем я наконец смогла заставить себя внимательно изучить медицинскую карту мисс Ромеро. Я тогда только узнала, что она скончалась – судя по рассказам, тихо и мирно, у себя дома, в окружении близких. Я была крайне подавлена всей этой ситуацией, в особенности тем, что, возможно, причинила дополнительную боль пациентке и ее семье, в дополнение ко всем страданиям, вызванным раком.
Я решила, что теперь точно пришло время. Мне нужно было посмотреть своей ошибке в лицо, пускай и с опозданием, даже если она особо и не повлияла на исход болезни. Это все равно была ошибка. Я упустила анемию.
Я стала сосредоточенно изучать карту, решив провести тщательный анализ, на который у меня не хватало духа прежде. Я с рвением взялась за дело, чуть ли не по дням размечая ее клиническую картину, поклявшись не отступать, пока не обнаружу свою ошибку и не пойму, как не повторить ее в будущем.
Однако во врачебной практике ничего не бывает так же четко, как в учебнике. Такое ощущение, что болезни – а также пациенты – намеренно никогда не следуют схемам, столь уверенно построенным в медицинском каноне.
Анемия диагностируется по так называемому гематокриту – относительному объему эритроцитов в крови, и у этого показателя довольно широкий диапазон значений, считаемых приемлемыми. В зависимости от конкретной лаборатории, принятая норма может колебаться от 39 до 50 для мужчин и от 36 до 46 для женщин. Однако многим пациенткам комфортно живется и с более низкими значениями, вплоть до 30, связанными с регулярной потерей крови при менструации.
Гематокрит измеряется в рамках общего анализа крови (ОАК), который также включает определение уровня тромбоцитов, отвечающих за свертывание, и лейкоцитов, являющихся частью иммунной системы организма.
Несмотря на распространенную практику назначать расширенные лабораторные анализы для проверки всего подряд, на самом деле нет причин проводить ОАК взрослому, у которого отсутствуют какие-либо симптомы. Не существует никаких клинических рекомендаций делать ОАК всем пациентам подряд из-за высокой вероятности ложноположительных результатов (когда обнаруживаются отклонения при отсутствии какой-либо патологии). Это исследование следует назначать, лишь если необходимость обусловлена какой-либо клинической причиной, например в связи с кровотечением (чтобы проверить, не упал ли уровень гематокрита и достаточно ли тромбоцитов для свертывания крови), инфекцией (чтобы посмотреть уровень лейкоцитов) или недавно появившейся усталости (для выявления анемии). Здесь ситуация сильно отличается от анализов на такие показатели, как холестерин, для планового проведения которых имеются конкретные возрастные рекомендации, а их польза для пациентов без выраженных симптомов подтверждена убедительными клиническими исследованиями.
У меня не было никаких причин назначать ОАК в связи с какими-либо проблемами со здоровьем у мисс Ромеро. Так что на несколько подобных анализов, что были в ее медкарте до того, как я ушла в отпуск, судя по всему, ее направляли другие люди по каким-то иным причинам (если она обращалась в приемный покой, например, с пневмонией).
В компьютер были занесены один или два ОАК 10-летней давности, и уровень гематокрита составлял 37 или 38. Затем, примерно за пять лет до моего отпуска, ее госпитализировали с болями в животе. Тогда также был проведен анализ – вероятно, в поисках повышенного количества лейкоцитов, которые могли бы указывать на инфекцию. Интересующий нас показатель равнялся 35, а на следующий день упал до 31. Столь резкое снижение могло быть следствием сильного кровотечения, однако в ее карте ничто на него не указывало. В условиях стационара такое падение также может быть вызвано активной внутривенной гидратацией. (Поскольку гематокрит является процентным показателем от общего объема крови, его значение может упасть, если влить в пациента много физраствора. Количество эритроцитов – которое нас на самом деле и заботит, – при этом остается прежним.)
Боль в животе не оказалась связана с чем-то серьезным, и мисс Ромеро выписали из больницы. По какой-то причине она не пришла на прием ко мне и была принята в поликлинике без записи в следующем месяце. Ей снова сделали ОАК, и гематокрит вернулся к прежнему значению (35) – по сути, тому же, каким был до госпитализации. Врачи, вероятно, связали резкое падение до 31 с гидратацией, и теперь показатель вернулся к исходному уровню. Скорее всего, они решили, что нынешний уровень гематокрита был для нее нормой, а 31 стал случайным отклонением.
Наверняка между тем я судить не могу, так как мыслительный процесс врача не был зафиксирован в карте. Принимая мисс Ромеро в следующий раз, я, вероятно, мельком взглянула на результаты, сделав то же самое предположение. Но я не могу с уверенностью это утверждать, так как, опять же, ничего не записала в ее карте в тот день по поводу гематокрита. Должно быть, я не посчитала нужным зафиксировать свои мысли о предположительно нормальном значении лабораторного показателя.
Вместе с тем значение имеет не только то, как мы, врачи, мысленно анализировали лабораторные результаты мисс Ромеро, но также и то, как мы их рассматривали физически. В то время в нашей ЭМК на экран выводился первый результат анализа из списка, а остальные появлялись по мере нажатия клавиши ввода. Таким образом, сначала выводился ОАК, затем метаболический профиль, потом функциональные пробы печени, анализ гормонов щитовидной железы и т. д. Для каждого отдельного анализа также можно выбрать функцию «Тенденция», позволяющую сравнить текущие и предыдущие результаты этого исследования.
Это чрезвычайно полезная функция, например, при отслеживании изменений уровня сахара в крови у больного диабетом. Когда же результат в пределах нормы, как правило, нет никаких причин тратить дополнительное время на изучение его тенденции. Даже в ЭМК, в которых происходит автоматическое сравнение текущих результатов с предыдущими, по умолчанию проверяются лишь несколько последних анализов крови. Чтобы посмотреть изменения за длительный период времени, необходимо сделать сознательный выбор.
Просмотрев тенденцию для мисс Ромеро теперь, я увидела постепенное снижение на протяжении десятилетия, однако в то время, очевидно, не обратила на это внимания. Возможно, я сравнивала ее последние результаты ОАК лишь с предыдущими и никогда не просматривала изменения за весь период. Наверное, я не заметила этот постепенный спад, поскольку активно не отслеживала ее анализ крови все эти годы, как делала бы, скажем, для пациентки с крупной фибромиомой матки, страдающей кровотечениями.
Я видела по карте, что незадолго до моего отпуска мисс Ромеро пришла в поликлинику без записи с жалобами на головокружение. В тот раз ОАК показал гематокрит, равный 30. Принимавший ее врач отметил, что это значение было ниже ее базового уровня – 35. Между тем ко времени следующего приема головокружение прошло – оно было списано на сопутствующий вирус, – и тот врач, должно быть, не стал придавать особого значения заниженному гематокриту.
Когда мисс Ромеро пришла ко мне на прием несколько недель спустя, в центре нашего внимания была ее больная дочь. В тот день я написала в медкарте комментарий о прошедшем головокружении. Ничего о гематокрите, равном 30, указано не было. Возможно, я попросту не видела результаты ОАК. Или же видела, но не стала просматривать тенденцию, чтобы сравнить с более ранними значениями (хотя 30 – достаточно низкое значение, которое само по себе должно было привлечь внимание). Или, может быть, она просто плакалась о дочери, как это бывало раньше, и в течение всего приема мы только о ней и говорили. Или же, возможно, я сильно торопилась и была недостаточно внимательной. Кто его знает.
Не нужно думать, будто врачи ошибаются, потому что им безразличны пациенты. Для них это серьезный стресс, а порой совершенные ошибки годами не дают им покоя.
Задним числом пытаться разобраться, почему я придала значение (или нет) той или иной детали среди моря всевозможных нюансов попросту невозможно. Особенно когда речь идет о медицинском приеме, который прошел годы назад, – одном из сотен, даже тысяч, проведенных мной (хотя именно это обычно и пытаются выяснить в ходе судебных разбирательств о врачебной халатности). Я всем сердцем хотела бы воссоздать ход своих мыслей, однако было бы глупо даже надеяться на такую возможность. На деле у меня не было ни малейшего представления, что тогда творилось у меня в голове.
Когда спустя несколько месяцев я ушла в отпуск, мисс Ромеро стала новой пациенткой для моей коллеги, так что та оценивала ее случай с нуля. Ей сразу же бросился в глаза низкий уровень гематокрита, равный 30, и она провела повторный анализ. Теперь он показал всего 23. За те несколько месяцев, что мисс Ромеро не была на приеме, пока ей не назначили нового врача – мою временную замену, – гематокрит резко упал, и теперь было совершенно очевидно: что-то не так. Гематолог провел дополнительные процедуры, и пациентке быстро диагностировали множественную миелому.
Случай мисс Ромеро многие годы не давал мне покоя. Упустить из виду серьезный недуг – настоящий кошмар для любого врача или медсестры, и нас терзают мысли о том, что мы могли доставить пациенту страдания, в дополнение к тем, что причиняет сама болезнь. Жаль, что я не могу вернуться назад во времени, чтобы понять, как упустила это. Неужели я на что-то отвлеклась? Может, отставала от графика и торопилась, стараясь его нагнать? Неужели намеренно не стала смотреть результаты анализа? Или у меня просто выдался неудачный день?
Я обсудила этот случай с Хардипом Сингхом, терапевтом из Хьюстона, руководителем проектов по обеспечению безопасности пациентов в местной больнице для ветеранов, а также всемирно известным гуру по врачебным ошибкам. Он отметил, что диагностическая ошибка в корне отличается от процедурной (например, операции с неправильной стороны тела или инфекции, вызванная центральным катетером), так как диагноз – это движущаяся мишень. Он называет диагностическую ошибку «упущенной возможностью поставить правильный или своевременный диагноз», даже если пациент и не пострадал из-за задержки. Вопрос в том, можно ли было сделать что-то иначе.
«Диагнозы могут меняться со временем», – объяснил Сингх. Кроме того, они могут варьироваться в зависимости от места или медика, так как порой пациенты покидают больницы или переходят к другим врачам. Вскрытия, которые прежде были универсальным способом поиска ответов в медицине, стали проводить гораздо реже из-за изменения финансовых приоритетов и культурных норм. Отчасти именно поэтому точность диагноза так дьявольски трудно оценить. «Врачи зачастую никак не могут понять, допустили ли они ошибку с диагнозом», – заключил Сингх.
Возьмем, например, боль в животе. Терапевты, врачи приемного покоя и скорой помощи сталкиваются с этим симптомом ежедневно. Бывают дни, когда боль в животе кажется такой же вездесущей, как кислород, и эта повсеместность порой может притупить бдительность. Вместе с тем у боли в животе могут быть мириады возможных причин, от распространенных (кислотный рефлюкс) до редких (порфирия[21]), от безвредных (запор) до смертельно опасных (повреждения кишечника).
Легкое течение некоторых серьезных болезней на ранних этапах не предполагает радикального врачебного вмешательства. И его необходимость можно увидеть лишь гораздо позже.
Разговаривая с пациентом и осматривая его живот, я мысленно пробегаюсь по этому списку, стараясь выделить наиболее вероятные диагнозы, но при этом не забывая и о серьезных проблемах, которые не могу позволить себе упустить, какими бы редкими они ни были. Любая дополнительная подробность – отсутствие крови в стуле, периодическая тошнота, но без рвоты, отсутствие потери веса или жара – перекраивает список у меня в голове. История болезни – отсутствие рака, наличие гипертонии – равно как и все принимаемые или непринимаемые лекарства также учитываются, снова перетасовывая колоду возможных диагнозов.
Бывают ситуации, когда в точном ответе и вовсе нет такой уж необходимости. Зачастую достаточно разделить возможные диагнозы по степени серьезности, во всяком случае на начальном этапе. Отделив пациентов без каких-либо тревожных симптомов, я тем самым могу воздержаться от дорогостоящих диагностических процедур и просто наблюдать за больными. Многим со временем становится лучше без какого-либо вмешательства, а тем, кто не идет на поправку, я могу назначить дополнительное обследование.
В других ситуациях бывает разумно продолжить лечение, даже не имея конкретного диагноза. Например, антациды[22] могут применять для лечения как кислотного рефлюкса, так и гастрита, и зачастую нет необходимости проводить дополнительное обследование для лечения. В данном примере отсутствие конкретного диагноза не будет считаться ошибкой.
С другой стороны, я зачастую так и не узнаю, чем все кончилось, так как многие пациенты не возвращаются. Если им становится лучше, то к чему лишнее беспокойство? Если же состояние ухудшается, то они могут вызвать скорую помощь или обратиться к другому врачу. Если второй медик проведет эндоскопию и обнаружит язву желудка, а также бактерию Helicobacter pylori, для избавления от которой в дополнение к антацидам потребуются антибиотики, то я ведь явно допустила ошибку, не так ли?
Не обязательно, если верить Сингху. Все зависит от того, не упустила ли я из виду что-то, что должно было подтолкнуть меня сразу же назначить эндоскопию – например, если бы пациент испытывал тяжесть уже после небольшого приема пищи, терял вес или замечал в стуле кровь. Во многих же случаях имеющиеся симптомы изначально недостаточно серьезные, чтобы оправдать проведение инвазивной диагностической процедуры, и допускается ограничиться наблюдением. Если к следующему приему проявления не проходят, тогда эндоскопия уже обязательна. Если будет обнаружена язва, то это вовсе не обязательно значит, что я изначально допустила ошибку. Это лишь иллюстрирует тот факт, что диагноз – движущаяся мишень и нередко требуется время, чтобы его вычислить. Если проводить эндоскопию каждому пациенту, который приходит к терапевту с жалобами на боль в животе, то ни одна язва не останется незамеченной. Однако это было бы попросту невозможно с организационной – а также финансовой – точки зрения, если учесть, что каждый человек в тот или иной момент жизни сталкивается с дискомфортом в желудочно-кишечном тракте.