Бессел ван дер Колк
Тело помнит все. Какую роль психологическая травма играет в жизни человека и какие техники помогают ее преодолеть
Неотвратимый шок
Поглощенный столь многими неразрешенными вопросами относительно травматического стресса, я был заинтригован идеей о том, что зарождающаяся наука нейробиология способна дать некоторые ответы, и начал посещать собрания Американского колледжа нейропсихофармакологии (АКНП). В 1984 году АКНП провел много увлекательнейших лекций о разрабатываемых лекарственных препаратах, и лишь за несколько часов до моего обратного рейса в Бостон я услышал презентацию Стивена Майера из Колорадского университета, который работал совместно с Мартином Селигманом из Пенсильванского университета. Темой их исследования было изучение беспомощности у животных. Майер и Селигман систематически били сильным разрядом электрошока запертых в клетках собак. Они называли это состояние «неотвратимым шоком» (9). Будучи любителем собак, я понимал, что сам на подобное исследование никогда бы не решился, однако мне стало любопытно, как подобная жестокость скажется на животных.
После нескольких ударов током исследователи открыли клетки с собаками и снова пустили ток. Несколько собак из контрольной группы, которые до этого электрошок не получали, сразу же убежали, однако собаки, которые уже подвергались неотвратимому шоку, не предприняли никаких попыток сбежать, даже когда клетки были открыты, – они просто лежали там, скулили и гадили.
Одной только возможности спастись, как оказалось, было недостаточно, чтобы пережившие психологическую травму животные – или люди – выбрали путь к свободе. Подобно собакам Майера и Селигмана, многие травмированные люди попросту сдаются. Вместо того чтобы экспериментировать с новыми вариантами, они остаются в плену хорошо знакомого им страха.
Я был прикован к рассказу Майера. С моими пережившими травму пациентами повторялось в точности то же самое, что они делали и с этими бедными собаками. Им тоже был нанесен ужасный вред – вред, от которого им было не убежать. Я мысленно пробежался по своим пациентам. Практически все из них были в той или иной степени загнаны в ловушку, будучи не в состоянии предпринять меры, чтобы предотвратить неизбежное. Их реакция «бей или беги» была нарушена, и результатом была чрезмерная возбужденность или полная апатия.
Майер и Селигман также обнаружили, что травмированные собаки выделяли гораздо больше гормонов стресса, чем обычно. Это подтверждало появляющиеся новые знания о биологической подоплеке травматического стресса. Группа молодых ученых, среди которых были Стив Саутвик и Джон Кристал из Йеля, Арье Шалев из медицинской школы Хадасса в Иерусалиме, Франк Патнэм из Национального института психического здоровья (НИПЗ) и Роджер Питмэн из Гарварда, все получили свидетельство того, что пережившие травму люди продолжают вырабатывать большое количество гормонов стресса еще долгое время после того, как опасность миновала, а Рэйчел Иегуда из сети больниц «Mount Sinai» в Нью-Йорке представила парадоксальные на первый взгляд данные о заниженном уровне гормона стресса под названием кортизол у людей с ПТСР. Эти данные обрели смысл только после того, как в ходе дальнейших исследований стало ясно, что кортизол отвечает за прекращение стрессовой реакции, посылая мозгу сигнал о полной безопасности, а при ПТСР гормоны стресса в организме не возвращаются к своему начальному уровню, когда угроза миновала.
В идеале наши гормоны стресса должны обеспечивать стремительную реакцию на угрозу с последующим быстрым восстановлением гормонального баланса. У пациентов с ПТСР, однако, данный механизм не срабатывает. Сигналы, связанные со стрессовой реакцией (бей/беги/замри), продолжают отправляться и после того, как опасность миновала.
Как это было и с собаками, эта система не возвращается в нормальное состояние. Продолжающие выделяться гормоны стресса выражаются в виде повышенного возбуждения и паники, в долгосрочной перспективе подрывая здоровье.
Я пропустил свой самолет в тот день, так как мне нужно было поговорить со Стивом Майером. Его работа не только проливала свет на корни проблем моих пациентов, но и могла помочь найти способы их решения. Так, они с Селигманом обнаружили, что единственный способ научить собак покидать свои клетки с подведенным к ним током заключался в том, чтобы систематически вытаскивать их оттуда насильно, давая возможно физически испытать процесс выхода из клетки. Это заставило меня задуматься: не могли ли мы точно так же помочь нашим пациентам с их непоколебимой убежденностью в том, что они не могут никак себя защитить? Возможно, чтобы мои пациенты могли вернуть внутреннее чувство контроля, им тоже нужно было дать его почувствовать физически? Что, если их можно было научить физически двигаться, чтобы избежать потенциально опасной ситуации, похожей на ту травму, в ловушке которой они оказались? Как вы убедитесь в пятой части этой книги, посвященной лечению, именно к такому заключению я в итоге и пришел.
Дальнейшие исследования с участием мышей, крыс, кошек, обезьян и слонов дали еще более интригующие результаты (10). Так, например, когда ученые включали громкий, назойливый звук, мыши, выращенные в теплом гнезде с обилием пищи, немедленно убегали к себе домой. Другая группа мышей, выращенная в шумном гнезде, где была нехватка пищи, также возвращалась домой, даже после того, как проводила какое-то время в более приятной обстановке (11).
Напуганные мыши возвращались домой независимо от того, был ли он безопасным или пугающим местом. Я подумал про своих пациентов, подвергавшихся насилию в семье, которые тоже раз за разом возвращались к родным, где их ждала очередная порция жестокости. Неужели травмированные люди обречены искать спасение в знакомом для них месте? Если это так, то можно ли им помочь привязаться к другим, безопасным и приятным местам и занятиям? (12)
Зависимость от травмы: боль от утешения и утешение от боли
Когда мы с моим коллегой Марком Гринбергом проводили терапевтические группы для ветеранов войны во Вьетнаме, нас поражало то, как многие из них, несмотря на весь пережитый ужас и скорбь, словно оживали, начиная говорить про свои подбитые вертолеты и умирающих товарищей (бывший журналист «New York Times» Крис Хеджес, освещавший ряд кровопролитных конфликтов, назвал свою книгу «Война – это сила, которая придает нам смысл» (13)). Многие травмированные люди словно стремятся ощутить то, что будет отталкивать большинство из нас (14), и пациенты зачастую жалуются на смутное ощущение пустоты и скуки, наполняющее их, когда они не злятся, не подвержены насилию либо не занимаются чем-то опасным.
Моя пациентка Джулия была жестоко изнасилована под дулом пистолета в гостиничном номере, когда ей было шестнадцать. Вскоре после этого она связалась с грубым сутенером, который заставлял ее заниматься проституцией. Он постоянно ее избивал. Ее раз за разом арестовывала полиция за занятие проституцией, однако она всегда возвращалась к своему сутенеру. Наконец вмешались ее бабушка с дедушкой, оплатив курс интенсивной реабилитации. После успешно пройденного стационарного лечения она устроилась на работу администратором и начала ходить на курсы в местный колледж. В своей курсовой работе по социологии она написала про то, какую свободу может давать проституция, вдохновившись мемуарами нескольких известных проституток. Постепенно она забросила все остальные предметы. Непродолжительные отношения с одним из однокурсников быстро пошли наперекосяк – по ее словам, с ним было скучно до слез, а «от его семейных трусов ее воротило». Затем она повстречала в метро какого-то наркомана, который сначала ее избил, а затем начал преследовать. Когда ее в очередной раз сильно избили, она решила вновь вернуться к лечению.
У Фрейда был специальный термин для подобного воссоздания травматических переживаний: «тяга к повторению». Он полагал, что воссоздание болезненных событий прошлого было следствием подсознательного стремления обрести контроль над неприятной ситуацией и что тем самым можно решить проблему.
Эта теория так и не была подтверждена – повторения ведут только к еще большей боли и ненависти к себе. На самом деле даже если просто постоянно вспоминать про пережитую травму на сеансах психотерапии, то это может еще больше усилить зацикленность на ней.
Мы с Марком Гринбергом решили больше разузнать про аттракторы – то, что нас притягивает, мотивирует нас, помогает почувствовать вкус к жизни. Обычно аттракторы призваны приносить удовольствие. Так почему же столь многие люди испытывают тягу к опасным или болезненным ситуациям? В конечном счете нам удалось найти исследование, объясняющее, как действия, связанные со страхом или болью, способны позже становиться волнующими переживаниями (15). В 1970-х Ричард Соломон из Пенсильванского университета показал, что тело учится приспосабливаться к любым стимулам. Люди подсаживаются на наркотики, потому что они моментально приносят удовольствие, однако такие занятия, как париться в бане, бежать марафон или прыгать с парашютом, которые сначала приносят дискомфорт и даже вызывают ужас, в итоге порой начинают приносить огромное удовольствие. Это постепенное приспосабливание указывает на то, что в организме устанавливается новый химический баланс, в результате чего, скажем, марафонцы получают приятные ощущения, выкладываясь на пределе своих возможностей.
На этом этапе, в точности как это происходит с любой зависимостью, нас начинает тянуть к этому занятию, и мы испытываем синдром отмены, когда лишаемся его. По прошествии достаточно длительного времени людей уже больше заботят неприятные ощущения, связанные с синдромом отмены, чем само занятие. Эта теория объясняет, почему некоторые люди нанимают кого-то, чтобы их избили, либо прижигают свое тело сигаретами, или же испытывают влечение только к тем, кто приносит им страдания. Страх и отвращение порой самым извращенным образом трансформируются в удовольствие.
Соломон выдвинул предположение, что эндорфины[9] – морфиноподобные соединения, выделяемые мозгом в ответ на стресс, – играют определенную роль в описанных им парадоксальных зависимостях. Я снова вспомнил про его теорию, когда моя привычка ходить в библиотеку привела меня к работе под названием «Боль у мужчин, получивших ранение на войне», опубликованной в 1946 году. Заметив, что семьдесят пять процентов тяжело раненных на итальянском фронте солдат отказывались от морфина, хирург по имени Генри К. Бичер предположил, что «сильные эмоции способны блокировать боль» (16).
Имело ли наблюдение Бичера какое-то отношение к ПТСР? Марк Гринберг, Роджер Питмэн, Скотт Орр и я решили предложить восьмерым ветеранам войны во Вьетнаме пройти стандартный болевой тест во время просмотров сцен из различных фильмов. Первый показанный нами ролик был взят из наполненного жестокими сценами фильма Оливера Стоуна «Взвод» (1986). Пока они его смотрели, мы засекали время, в течение которого им удавалось продержать правую руку в ведре с ледяной водой. Затем мы повторили этот процесс, показав им фрагмент из спокойного (и давно позабытого) фильма. Семь из восьми ветеранов продержали руку в ледяной воде на тридцать процентов времени дольше, когда смотрели «Взвод». Затем мы высчитали, что уровень болеутоления после просмотра пятнадцати минут фильма о боевых действиях соответствовал тому, который достигается путем введения восьми миллиграмм морфина – примерно столько же получает пациент в неотложной помощи при сильной давящей боли в груди.
Мы заключили, что Бичер был прав: «сильные эмоции способны блокировать боль» благодаря выделению морфиноподобного вещества, вырабатываемого мозгом. Это говорило о том, что для многих переживших травму людей повторный стресс, вероятно, приносит схожее облегчение от неконтролируемой тревоги (17). Это был любопытный эксперимент, однако он до конца не объяснял, почему Джулия раз за разом возвращалась к своему жестокому сутенеру.
Утешение мозга
Собрание АКНП в 1985 году заставило задуматься, если это вообще возможно, еще больше, чем предыдущее. Профессор Королевского колледжа Лондона Джефри Грей выступил с речью про миндалевидное тело – скопление нейронов в головном мозге, определяющее, воспринимать ли тот или иной звук, зрительный образ или телесное ощущение как потенциальную угрозу. Полученные Греем данные показали, что чувствительность миндалевидного тела зависела, как минимум частично, от уровня серотонина в этой части мозга. Животные с низким уровнем серотонина чрезвычайно активно реагировали на стрессовые воздействия (такие как громкий звук), в то время как высокий уровень серотонина заглушал эту реакцию, в результате чего они реже становились агрессивными или замирали в ответ на потенциальную опасность (18).
Этот результат сразу же показался мне крайне важным: мои пациенты постоянно взрывались в ответ на малейшую провокацию и начинали нервничать при малейшем отказе. Меня пленила идея о возможной роли серотонина в ПТСР. Другие исследования показали, что у доминантных самцов обезьян уровень серотонина в мозге значительно выше, чем у сородичей низшего ранга, однако их уровень серотонина падал, когда им не давали поддерживать зрительный контакт с обезьянами, над которыми они прежде властвовали. С другой стороны, обезьяны, которым искусственно повышали уровень серотонина, брали на себя лидерство (19).
Социальное окружение влияет на химические процессы, происходящие в мозге. У обезьян, которых принудительно смещали на более низкую ступень в иерархии, уровень серотонина падал, в то время как химическая стимуляция выработки серотонина повышала ранг бывших подчиненных.
Значение этого исследования для переживших травму людей было очевидным. Подобно обезьянам в эксперименте Грея с низким уровнем серотонина, они проявляли повышенную активность, зачастую оказываясь не в состоянии справляться с различными социальными ситуациями. Если бы мы нашли способ увеличить уровень серотонина в мозге, то, возможно, решили бы сразу обе проблемы. На том же самом собрании 1985 года я узнал, что фармацевтические компании разрабатывали два новых продукта с именно таким действием, однако, так как они пока еще не были в свободном доступе, я принялся экспериментировать с пищевой добавкой под названием «L-триптофан», являющейся предшественником серотонина в организме (результаты были разочаровывающими). Один из разрабатываемых препаратов так на рынок и не попал. Вторым был флуоксетин[10], который, продаваемый под торговой маркой «Прозак», стал одним из самых успешных когда-либо созданных психоактивных лекарств.
В понедельник восьмого февраля 1988 года Прозак был выпущен фармацевтической компанией «Eli Lilly». Первым пациентом, которого я принял в тот день, была молодая девушка, подвергавшаяся ужасному насилию в детстве и теперь страдавшая от булимии – большую часть своей жизни она проводила, объедаясь, а затем очищая желудок. Я выписал ей этот новый препарат, и когда она вернулась в четверг, то сказала: «Последние несколько дней у меня прошли совсем иначе: я ела, когда была голодна, а все остальное время выполняла школьное домашнее задание». Это было одно из самых невероятных заявлений, которые я когда-либо слышал в своем кабинете.
В пятницу ко мне пришел еще один пациент, которому я назначил Прозак в понедельник. Это была страдающая от хронической депрессии мать двух детей школьного возраста, озабоченная своими неудачами в роли матери и жены, а также перегруженная ожиданиями родителей, которые с детства ею помыкали. Пропив Прозак в течение четырех дней, она попросила меня перенести прием, назначенный на следующий понедельник, на который выпадал Президентский день[11]. «В конце концов, – объяснила она, – я так никогда и не брала своих детей кататься на лыжах – обычно этим занимается муж, – а у них в этот день в школе нет занятий. Было бы здорово оставить им приятные воспоминания о том, как мы вместе весело провели время». Это был пациент, которому каждый день давался с огромным трудом.
Когда прием подошел к концу, я позвонил одному знакомому из «Eli Lilly» и сказал: «Вы создали лекарство, которое помогает людям жить в настоящем, а не находиться в плену прошлого».
Позже компания выделила мне небольшой грант на исследование эффекта Прозака на шестидесяти четырех пациентах – двадцати двух женщинах и сорока двух мужчинах – с ПТСР. Это было первое исследование нового класса препаратов в лечении ПТСР. Сотрудники нашего Центра травмы собрали тридцать три добровольца, не являвшихся ветеранами, в то время как мои бывшие коллеги из клиники для ветеранов привлекли для участия в исследовании тридцать одного ветерана. На протяжении восьми недель половина людей в каждой группе принимала Прозак, в то время как вторая получала плацебо. Это было слепое исследование: ни мы, ни пациенты не знали, что именно они принимали, чтобы наша предвзятость не могла исказить результатов.
Все участники исследования – даже те, кто принимал плацебо, – пошли на поправку, во всяком случае в какой-то степени. В большинстве исследований пациентов с ПТСР эффект плацебо оказывает значительное влияние. Люди, которые набираются смелости, чтобы принять участие в исследовании, за которое им не платят, в ходе которого в них постоянно тычут иглами, при том, что лишь половина из них получает настоящее лекарство, по-настоящему мотивированы решить свою проблему. Возможно, им становится лучше лишь от уделяемого им внимания, от возможности ответить на вопросы о своих мыслях и самочувствии. С другой стороны, возможно, что мамины «волшебные» поцелуи, от которых у ребенка не так болят ссадины, – точно такое же плацебо[12].
Для пациентов из Центра травмы эффект от Прозака оказался значительно выше, чем от плацебо. Они стали лучше спать: лучше контролировали свои эмоции и меньше переживали из-за своего прошлого, чем те, кто получал таблетки-пустышки (20). На ветеранов же Прозак, к нашему всеобщему удивлению, не оказал никакого эффекта – симптомы их ПТСР оставались без изменения. Такие же результаты были получены и в большинстве последующих клинических исследований лекарств на ветеранах: хотя у некоторых и наблюдались незначительные улучшения, большинству они не приносили никакой пользы. Мне так и не удалось объяснить этого явления, и я не могу согласиться с самым распространенным объяснением: люди не шли на поправку, чтобы не лишиться пенсии или пособия по инвалидности. В конце концов, миндалевидное тело понятия не имеет, что такое пенсия, – оно просто выявляет угрозу.
Как бы то ни было, такие препараты, как Прозак и родственные ему Золофт, Селекса, Симбалта и Паксил, внесли огромный вклад в лечение связанных с психологической травмой расстройств. В ходе нашего клинического исследования Прозака мы использовали тест Роршаха для оценки восприятия окружающего мира травмированными людьми. Полученные данные предоставили нам важную информацию о работе этого класса лекарств (официально именуемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или СИОЗС). До приема Прозака реакция этих людей определялась их эмоциями. Я вспоминаю одну свою голландскую пациентку (не участвовавшую в исследовании Прозака), которая обратилась ко мне за лечением травмы, связанной с изнасилованием в детстве. Только услышав мой голландский акцент, она тут же решила, что я непременно ее изнасилую. Прозак кардинально все менял: он позволял пациентам с ПТСР адекватно смотреть на вещи (21) и помогал им обрести значительный контроль над собственными побуждениями. Должно быть, Джеффри Грей был прав: с повышением уровня серотонина многие пациенты становились менее подвержены бурным несоразмерным реакциям.
Триумф фармакологии
Вскоре фармакология произвела настоящую революцию в психиатрии. Лекарства позволили врачам более эффективно лечить пациентов, дополнив психотерапию. Кроме того, они приносили немалый доход и прибыль. Гранты, выдаваемые фармацевтическими компаниями, обеспечили нас лабораториями с передовым оборудованием, в которых усердно работали полные энергии студенты. Отделение психиатрии, прежде неизменно размещавшееся в подвалах больниц, стало постепенно подниматься вверх как с точки зрения расположения, так и престижности.
Одна из знаковых перемен той эпохи произошла в МЦПЗ, где в начале 1990-х больничный бассейн залили раствором, чтобы подготовить место для лаборатории, а баскетбольный зал разделили перегородками на секции для новой лечебной клиники. Десятилетиями врачи и пациенты плескались в бассейне и бросали мячи в зале. Во времена работы санитаром я часы напролет проводил с пациентами в спортзале. Здесь мы могли восстановить физическое самочувствие – это был настоящий оазис посреди страданий, с которыми мы ежедневно сталкивались. Теперь же все это превратилось в место, где пациентам «вправляли мозги».
Лекарственная революция со столь многообещающим началом в итоге принесла не меньше вреда, чем пользы. Теория того, что психические заболевания становятся следствием нарушения химического баланса в мозге, который можно исправить специальными препаратами, получила широкое признание как в медицинских кругах, так и в СМИ, и среди общественности (22).
Во многих клиниках лекарства полностью заменили психотерапию, позволив пациентам подавлять их проблемы, не разбираясь с их первопричиной. Антидепрессанты были способны кардинально изменить повседневную жизнь пациентов, и если выбирать между снотворным и ежедневным пьянством до беспамятства с целью хоть немного поспать, то решение очевидно.
Людям, уставшим от попыток справиться самостоятельно с помощью йоги, спортзала или же просто терпения и силы воли, лекарства принесли спасительное облегчение. И сегодня СИОЗС эффективно помогают пережившим травму людям выбраться из плена собственных эмоций, однако они должны рассматриваться лишь как вспомогательное средство в комплексной терапии (23).
Проведя ряд исследований эффективности различных препаратов в лечении ПТСР, я пришел к выводу, что у них имеются и свои серьезные минусы, такие как способность отвлечь внимание от решения первоочередной проблемы. Первопричина в болезни мозга перекладывает контроль над судьбой из рук пациентов на плечи врачей и страховых компаний, которые берут на себя ответственность в решении их проблем.
За последние тридцать лет психотропные препараты стали оплотом нашей культуры, причем с весьма сомнительными последствиями. Возьмем антидепрессанты. Будь они действительно такими эффективными, как нас заставили поверить, депрессия должна была стать незначительной проблемой современного общества. Вместо этого, хотя антидепрессанты и принимает все большее количество людей, уровень госпитализаций по причине депрессии так и не снизился. За последние двадцать лет количество проходящих лечение от депрессии пациентов утроилось, и теперь каждый десятый американец принимает антидепрессанты (24).
Антипсихотические препараты нового поколения, такие как Абилиф, Риспердал, Зипрекса и Сероквель, стали самыми продаваемыми лекарствами в США. В 2012 году люди потратили 1 528 228 000 долларов на Абилиф – больше, чем на какой-либо другой препарат.
Третье место занял антидепрессант Симбалта, таблеток которого было продано больше чем на миллиард долларов, хотя ни одно исследование не показало его превосходства над предыдущими группами антидепрессантов, вроде Прозака, для которых доступны более дешевые аналоги. Государственная программа медицинской помощи для бедных Medicaid расходует на антипсихотические препараты больше денег, чем на какую-либо другую группу лекарств (26). В 2008 году – ближайший год, по которому имеется полная информация, – в рамках программы было выделено 3,6 миллиарда долларов на антипсихотические препараты, в то время как в 1999-м этот показатель составлял 1,65 миллиарда. Количество людей младше двадцати лет, получающих за счет государства антипсихотические препараты, утроилось в период между 1999 и 2008 годами. Четвертого ноября 2013 года компания «Johnson & Johnson» согласилась заплатить 2,2 миллиарда долларов штрафов, чтобы урегулировать иск из-за ненадлежащей рекламы препарата Риспердал для приема взрослыми, детьми и людьми с пороками развития (27). Вместе с тем врачей, которые выписывали этот препарат, к ответу никто призывать не собирается.
В настоящий момент в США полмиллиона детей принимают антипсихотические препараты. Дети из семей с низким доходом в четыре раза чаще получают эти лекарства, чем дети с частной медицинской страховкой. Эти препараты частенько используются, чтобы сделать более податливыми и сговорчивыми беспризорников и детей, которые подверглись насилию.
В 2008 году 19 045 детям в возрасте до пяти лет в рамках Medicaid были выписаны антипсихотические средства (28). Одно исследование, основываясь на данных Medicaid по тринадцати штатам, обнаружило, что 12,4 процента детей, живущих у приемных родителей, получают антипсихотические препараты, в то время как среди всех детей, попадающих под программу Medicaid, этот показатель составляет всего 1,4 процента (29). Эти лекарства делают детей менее агрессивными и более послушными, однако также они оказывают влияние и на их мотивацию, игривость и любознательность, необходимые для того, чтобы вырасти полноценными членами общества. Кроме того, принимающие их дети подвержены повышенному риску развития тяжелого ожирения и диабета. Тем временем количество случаев передозировки лекарствами, связанные с одновременным употреблением антипсихотических и обезболивающих препаратов, неуклонно растет (30).
Так как продажа лекарств стала невероятно прибыльным бизнесом, ведущие медицинские журналы редко публикуют исследования немедикаментозных методов лечения психических проблем (31). Врачей, применяющих такие типы лечения, как правило, клеймят за приверженность к «альтернативной» медицине. На исследования немедикаментозных способов лечения деньги выделяются, лишь когда в них используется так называемые «пошаговые протоколы», позволяющие четко подстраиваться под потребности пациентов. Официальная медицина твердо привержена идее сделать жизнь лучше с помощью химии и редко когда рассматривает другие способы изменения психики и внутреннего равновесия человека.