Сергей Бутрий
Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов
Бессимптомный (асимптоматический) хронический простатит (IV категория)
Диагноз чаще всего устанавливается по результатам гистологического заключения – после выполненной биопсии предстательной железы либо после оперативного лечения простаты. Частота обнаружения воспаления в тканях простаты варьируется в пределах от 44 % (при биопсии простаты) до 98–100 % (после оперативного лечения простаты). Учеными высказано предположение, что воспалительные изменения, обнаруживаемые при гистологическом исследовании, являются не более чем возрастной физиологической особенностью. Специально диагностикой этой категории простатита никто не занимается, это своего рода случайная находка. В лечении не нуждается, никаких дальнейших действии со стороны врача и пациента не требует.
За последние 10 лет в России издано 47 монографий по простатиту и защищено 64 кандидатских и докторских диссертации, не говоря уже о различных «народных» изданиях, в которых красочно описаны причины, диагностика и различные методы лечения простатита. О чем это говорит? О том, что тема простатита вызывает очень много вопросов, на некоторые из которых, к сожалению, до сих пор нет четкого ответа. Существует большое количество современных препаратов, эффект которых доказан. Однако пациентов с диагнозом «хронический простатит» меньше не становится. Как уже говорилось, психологическое состояние может влиять на возникновение симптомов простатита, и это доказанный факт. Некий заслуженный уролог, член-корр. РАН, профессор, однажды подметил, что урологи хроническим простатитом не страдают. И действительно, в моей практике и в практике моих коллег такие не встречались. Выводы можете сделать сами.
Цистит – не мужское заболевание
В начале повествования о цистите хочу прояснить момент, который мало кто из неспециалистов знает. Чаще всего у урологов вызывает искреннее веселье следующее:
«Моему мужу (сыну, парню, папе, брату и т. д.) больно писать; он часто бегает писать… Наверное, у него цистит».
Так вот, дорогие мамы, жены, сестры! Запомните: у мужчин цистита не бывает. А если бывает, то крайне редко и в особых случаях, о которых я расскажу ниже.
Что такое цистит? Цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Бывает острым и рецидивирующим, инфекционным и неинфекционным, осложненным и неосложненным. В этой книге мы поговорим о самом распространенном – остром неосложненном цистите. Под неосложненным циститом подразумевается цистит небеременных женщин без анатомических и функциональных отклонений мочевыделительной системы, без серьезных сопутствующих заболеваний.
Немного статистики:
– более чем 50 % всех женщин хоть раз в жизни имели эпизод острого цистита;
– каждый год 10 % женщин сообщают о наличии у них эпизода цистита;
– к 24 годам примерно 1/3 женщин хотя бы один раз перенесла острый цистит.
О чем говорит эта статистика? О том, что острый цистит – одно из самых распространенных заболеваний у женщин. Почему же у женщин эта патология так часта? Анатомически женская уретра намного короче и шире мужской, имеет длину 2–4 см и расположена близко к естественным возможным источникам инфицирования, таким как влагалище и анус. У мужчин длина мочеиспускательного канала около 20 см, анатомически делится на несколько отделов. Перед входом в мочевой пузырь уретра проходит через предстательную железу, являющуюся естественным барьером перед инфицированием мочевого пузыря.
Предрасполагающими факторами для развития цистита являются:
– анатомо-физиологические особенности женского организма; изменение расположения уретры;
– чрезмерно активная половая жизнь;
– новый половой партнер, частая смена половых партнеров;
– использование спермицидов;
– эпизод инфекции мочевыводящих путей в детстве;
– анамнез инфекций мочевыводящих путей у матери.
Возбудителем острого цистита в 70–95 % случаев является E.coli, то есть кишечная палочка. Другие возбудители, такие как стафилококк, клебсиеллы, протеи, встречаются гораздо реже.
Симптомы цистита чаще всего включают: учащенное, болезненное мочеиспускание (дизурия), боли в нижних отделах живота, неприятный запах мочи. Данные жалобы отдельно или в комбинации встречаются у 90 % женщин с острым циститом. Подъем температуры тела выше 37,3°С не характерен для цистита и может указывать на более серьезный воспалительный процесс в почках – острый пиелонефрит. Отдельно хочется упомянуть появление крови в моче. Часто именно эта жалоба вызывает панический страх у женщины, она часто переоценивает значение крови в моче, предполагая что-то серьезнее, что опаснее банального цистита.
Сочетание болевых ощущений при мочеиспускании и наличие примеси крови в моче говорит в пользу острого воспаления мочевого пузыря (так называемого геморрагического цистита), а не другой, более серьезной урологической патологии, например, опухоли мочевыводящих путей, при наличии которой дизурия не характерна. Появление крови в моче бывает следствием хронического цистита, приводящего к гиперваскуляризации (увеличению количества кровеносных сосудов) в подслизистом слое мочевого пузыря, ломкости сосудов и склонности к кровоизлиянию. Также возможные причины геморрагического цистита: лучевая терапия, химиотерапия, применение некоторых лекарственных препаратов. Однако не обязательно должны быть такие предшествующие факторы: цистит с появлением примеси крови в моче может возникнуть остро, без наличия признаков хронического воспаления. Алгоритм лечения чаще всего ограничивается теми же мерами, что и при остром цистите без примеси крови в моче.
С чем можно перепутать острый цистит?
– Вагинит характеризуется учащенным мочеиспусканием, связанным с вагинальным раздражением, и проявляется стертым, вялотекущим течением. Часто связано с новым сексуальным партнером либо чрезмерной сексуальной активностью. Обычно кровь в моче, боли при мочеиспускании, боли в нижних отделах живота отсутствуют. При осмотре можно обнаружить выделения из влагалища, при исследовании которых обнаруживают воспалительный процесс.
– При уретрите также присутствует учащенное, болезненное мочеиспускание, однако выраженность симптомов обычно слабее, чем при остром цистите. Есть взаимосвязь с новыми сексуальными контактами либо новым половым партнером. Выделения из уретры больше характерны для мужчин. Причиной уретрита чаще всего становится гонорея, трихомониаз, хламидиоз и вирус простого герпеса.
Диагноз острый цистит устанавливают на основании жалоб пациентки. Для уточнения диагноза в идеале используется анализ мочи тест-полосками, которые не распространены в нашей стране. Соответственно, необходимо ориентироваться на общий анализ мочи.
Назначение лечения острого цистита возможно без получения результатов анализа мочи, с опорой только на жалобы (так называемая эмпирическая терапия). Взятие мочи на посев (бактериологическое исследование) не обязательно у пациенток при неосложненном цистите. Посев мочи необходимо выполнять только в ряде случаев, таких как наличие беременности, подозрение на острый пиелонефрит, затяжное течение цистита (более 2 недель), атипичное течение заболевания. При наличии в посеве мочи бактерий в количестве больше чем 10 в третьей степени можно микробиологически подтвердить диагноз «острый цистит».
Выполнение ультразвукового исследования или других методов визуализации не входит в алгоритм диагностики острого цистита. Специфической картины по данным УЗИ мочевого пузыря может не быть. Такие ультразвуковые признаки, как «утолщение стенки мочевого пузыря», «наличие взвеси мочевого пузыря» не говорят об обязательном наличии воспаления слизистой мочевого пузыря. Чаще всего целью УЗИ мочевого пузыря становится исключение опухоли, наличия камней мочеточников. Выполнение цистоскопии при остром цистите противопоказано.
Лечение цистита
Так как в основе этой книги лежат рекомендации европейской и американской ассоциаций урологов, то препараты, назначаемые при остром цистите, могут отличаться от тех, что есть в продаже в России. В связи с этим в первую очередь речь пойдет о лекарствах, которые зарегистрированы у нас в стране, при отсутствии аналогов буду указывать препараты импортного производства.
Основа терапии острого цистита – антибактериальная терапия.
Доказано, что у 90 % женщин после начала антибактериальной терапии симптомы острого цистита проходят в течение 72 часов.
Средствами первой линии при остром цистите являются препараты, создающие высокую концентрацию действующего вещества в моче и низкую – в крови, то есть действующие преимущественно именно в мочевых путях.
Такими препаратами являются:
– Фосфомицин (Монурал). Антибактериальный препарат широкого спектра действия в виде гранул для приема внутрь. Особенностью приема является однократный прием при остром цистите – ввиду создания и поддержания высокой концентрации вещества в моче достаточно выпить одну дозу (3 г для взрослых) порошка. Этот подход может быть применим при начальных проявлениях цистита. При наличии признаков воспаления мочевого пузыря в течение нескольких дней часто бывает недостаточно приема одной дозы Монурала. Возможно применение еще одной дозы препарата через 24 часа после первого приема.
– Нитрофурантоин макрокристаллический. В России в продаже отсутствует. Самый близкий по химическому составу Фуразидина калиевая соль (Фурамаг). Противомикробное средство широкого спектра действия, относится к группе нитрофуранов. Создан на замену устаревшего фурагина. Обладает лучшей всасываемостью, более высокой концентрацией действующего вещества и меньшим количеством побочных эффектов. Схема приема при остром цистите: 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней.
Антибактериальные препараты, действующие системно, не рекомендованы для лечения острого неосложненного цистита как препараты первой линии, а могут быть использованы только как возможная альтернатива. К ним относятся:
– Цефалоспорины. Группа антибиотиков широкого спектра действия, но в отличие от Монурала и Фурамага, создающая высокие концентрации действующего вещества не только в моче, но и в крови. Различают 4 поколения цефалоспоринов. Используются при различных заболеваниях: от синусита до перитонита. При лечении острого цистита чаще всего используются таблетированные формы антибиотика, такие как Цефиксим (Супракс, Супракс Солютаб, Панцеф), Цефтибутен (Цедекс).
Схема приема: 400 мг (1 таблетка) 1 раз в день в течение 3–5 дней.
Альтернативные антибактериальные препараты:
– Фторхинолоны. Высокоэффективная группа антибиотиков, широко используемая в урологической практике. Наиболее часто назначаемые: Ципрофлоксацин, Левофлоксацин. Применяются при лечении острого цистита, однако в настоящий момент не рекомендованы для эмпирической терапии в связи с ростом резистентности к ним. Назначаются по результатам бактериологического посева мочи при наличии чувствительности к ним, используются чаще в лечении пиелонефрита, простатита. Противопоказаны к применению беременным и пациентам до 18 лет.
Схема приема:
Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципролет) 250 мг 2 раза в день в течение 3–5 дней.
– Пенициллины. Самая первая искусственно синтезируемая группа антибиотиков. Представитель: Амоксициллин. Не рекомендован для эмпирической терапии острого цистита в связи с повышением уровня резистентности кишечной палочки к нему по всему миру. Однако комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты можно использовать в некоторых случаях, например, при наличии воспаления слизистой мочевого пузыря у беременных.
Схема приема: Амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин) 625 мг × 3 р/день в течение 7 дней.
Цистит при беременности
Основа лечения цистита у беременных – назначение антибактериальной терапии, однако не все препараты разрешены к применению.
Допустим прием Монурала, Фурамага и антибиотика пенициллинового ряда или группы цефалоспоринов.
Цистит у мужчин
Как было сказано выше, у мужчин изолированное воспаление слизистой мочевого пузыря бывает крайне редко. Это связано с более длинной уретрой, чем у женщин, меньшим количеством бактерий в периуретральной зоне, наличием антибактериальных компонентов в секрете предстательной железы. Факторами, способствующими возникновению цистита у мужчин, являются диагностические манипуляции и оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, лучевая, химиотерапия, а также незащищенный анальный секс. Лечение проводится антибактериальными препаратами, которые также используются при лечении воспаления предстательной железы:
– Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение как минимум 7 дней.
А если антибиотики пить не хочется, есть ли другие препараты, эффективные при остром цистите?
Антибактериальная терапия – это основа терапии острого цистита, использование других лекарственных препаратов, БАДов малоэффективно либо приводит к уменьшению жалоб пациентки, но сохранению возбудителя, что ведет к рецидиву заболевания.
Возможно использование противовоспалительных препаратов и анальгетиков для уменьшения выраженности боли, дискомфорта в нижних отделах живота.
– Феназопиридин – препарат, давно известный за рубежом, однако в России только недавно появившийся под торговым названием Феназалгин. Относится к анальгетикам для купирования болевого синдрома при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Выводится с мочой, оказывая местное обезболивающее действие на слизистую мочевыделительного тракта. Сам по себе не приводит к избавлению от бактерий или от повреждения слизистой, используется только для уменьшения симптомов. Возможно использование вместе с антибактериальными препаратами для уменьшения дискомфорта. Рекомендуется использовать не более двух дней, так как более длительное лечение может маскировать симптомы заболевания. Также применяется для устранения дискомфорта, резей во время мочеиспускания после катетеризации мочевого пузыря, эндоскопических вмешательств, операций на уретре.
– Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) оказывают выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. В урологической практике широко используют НПВС, часто в виде ректальных свечей. Самые популярные – диклофенак, индометацин, кетопрофен. В особых случаях – при отсутствии возможности приема антибиотика и наличии рецидивирующего цистита (о котором речь пойдет ниже) – могут служить основным лекарственным препаратом в течение короткого времени.
Растительные препараты
На рынке множество препаратов на основе растений, которые изготавливают из корней, семян, цветочной пыльцы, могут быть из экстрактов одного растения (монопрепараты) или двух или более растений (комбинированные препараты). Для лечения мочевыделительной системы чаще всего используют такие растения, как трава золототысячника, корни любистока лекарственного, листья ортосифона, листья толокнянки, трава полевого хвоща и многие другие. Фитопрепараты позиционируются как средства, обладающие антимикробными, противовоспалительными, спазмолитическими и диуретическими свойствами. С позиции доказательной медицины проверить это достаточно сложно, так как экстракты одного и того же растения, произведенные разными компаниями, не всегда имеют одинаковую биологическую и клиническую эффективность. Эффективность одного и того же препарата, изготовленного разными производителями, может быть различной. Есть данные о различных концентрациях активного вещества даже в разных партиях одного производителя. Учитывая это, фармакокинетические свойства у растительных экстрактов могут значительно отличаться. В связи с этим в рекомендациях по лечению цистита растительным препаратам нет места.
Большие надежды возлагались на клюкву и бруснику (потребление большого количества ягодного морса) как на натуральный уроантисептик. В ряде исследований были получены доказательства, подтверждающие эффективность приема брусники в снижении частоты инфекции мочевыделительной системы у женщин. Однако в метаанализе, включавшем 24 исследования и 4473 пациента, было показано, что продукты, содержащие клюкву и бруснику, статистически значимо не снижают частоту возникновения инфекции мочевыделительной системы, в том числе острого цистита у женщин.
Что нужно делать после эпизода острого цистита?
Надо ли обследоваться, сдавать дополнительные анализы и пить что-то для профилактики?
После адекватного лечения острого цистита необходимости в дополнительных обследованиях нет. Рекомендовано достаточное потребление жидкости, избегание переохлаждения, соблюдение личной гигиены, гигиены половой жизни, своевременное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем. Профилактическое применение каких-либо препаратов после однократного эпизода острого цистита не показано.
При возникновении симптомов цистита в течение двух недель после проведенного лечения, при отсутствии эффекта от проводимой терапии следует провести посев мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам. По результатам бактериологического посева рекомендовано назначение антибактериального препарата согласно чувствительности возбудителя к препарату.
При неэффективности терапии либо частых рецидивах цистит относят к категории рецидивирующего, что с некоторой долей упрощения можно назвать «хроническим».
Хронический цистит
Рецидивирующим циститом называется цистит, эпизоды которого случаются не менее трех раз в год или не менее двух эпизодов в течение шести последних месяцев. Диагноз подтверждается результатом посева мочи, в котором обнаружены патогенные возбудители.
Ультразвуковое исследование, цистоскопия не используются для постановки диагноза из-за низкой диагностической ценности, однако их желательно проводить при атипичных симптомах и проявлениях цистита, наличии повторяющихся эпизодов гематурии (крови в моче) с целью исключения других патологий мочевого пузыря, таких как опухоль мочевого пузыря, камни мочевого пузыря и др.
Самым частым возбудителем рецидивирующего цистита, как и острого, становится кишечная палочка – E.coli. Причем если высеяна кишечная палочка, вероятность развития повторного эпизода цистита в течение последующих шести месяцев намного выше, чем при цистите, возбудителем которого является другая бактерия.
Механизм развития рецидивирующего цистита аналогичен развитию единичных эпизодов острого цистита. Патогенные бактерии происходят из флоры прямой кишки, колонизируют парауретральную зону и уретру и далее попадают в мочевой пузырь. Современные данные говорят, что предрасполагающим фактором к колонизации E.coli во влагалище является нарушение нормальной флоры влагалища и уменьшение количества H2O2-продуцирующих лактобацилл. Также возможной причиной развития рецидивирующих циститов может быть генетическая предрасположенность к колонизации влагалища такими уропатогенами, как кишечная палочка.
Использование спермицидов может способствовать колонизации во влагалище кишечной палочки.
Важными причинами рецидивирующего цистита являются поведенческие факторы, такие как:
– частота половых контактов;
– использование антибиотиков, негативно влияющих на флору кишечника и влагалища;
– появление нового сексуального партнера в течение последнего года.
Также вероятности развития рецидивирующего цистита подвержены:
– женщины, использующие в качестве контрацепции диафрагму со спермицидами. Причем даже использование партнером презервативов со спермицидным покрытием приводит к увеличению риска рецидива, так как использование спермицидов может способствовать колонизации во влагалище кишечной палочки;
– женщины в постменопаузе часто страдают инфекциями мочевыводящей системы. К возможным причинам относятся:
а) наличие остаточной мочи после мочеиспускания, связанное с пролапсом гениталий;
б) снижение уровня эстрогенов, ведущее к изменению микрофлоры влагалища, снижению количества лактобактерий и увеличению колонизации кишечной палочки во влагалище;
– анатомические особенности расположения уретры. У некоторых женщин отмечается более низкое расположение уретры либо повышенная подвижность (гипермобильность) наружного отверстия уретры, что ведет к смещению наружного отверстия во влагалище во время полового акта, вызывая заброс влагалищной флоры в мочевой пузырь и приводя к так называемому посткоитальному циститу.
Лечение и профилактика рецидивирующих инфекций мочевыделительной системы основывается на возможном устранении негативных факторов, которые становятся причиной рецидива заболеваний, а также включает в себя изменение образа жизни, адекватную антибактериальную терапию и антибактериальную профилактику.
Увеличение потребления жидкости доказанно снижает частоту рецидивов цистита.
К изменениям образа жизни относятся:
– подмывание после акта дефекации спереди назад, исключение ношения тугого синтетического нижнего белья, исключение спринцевания влагалища, принудительное мочеиспускание сразу после полового акта. В недавних исследованиях убедительно не доказана роль этих мер для снижения риска развития рецидива заболевания, но считается, что эти меры не вредны и их применение все же возможно;
– обильное потребление жидкости: от 2 до 3 литров в день. В недавнем рандомизированном исследовании 140 женщин с рецидивирующим циститом, которые употребляли небольшое количество жидкости первоначально, дополнительно добавили в рацион 1,5 литра воды, что привело к снижению частоты рецидивов цистита на 50 %!
У женщин постменопаузального возраста эффективно применение местной заместительной терапии эстрогенами. Использование свечей с эстрогенами позволяет восстановить количество лактобактерий во влагалище, что способствует ликвидации роста патогенных бактерий. Также частой причиной рецидивов у данной категории женщин бывает наличие пролапса гениталий (опущение или выпадение органов малого таза через влагалище). В данном случае необходима коррекция пролапса – консервативная либо оперативная.
Доказана эффективность профилактики иммуноактивными препаратами (Уро-Ваксом, StroVac). К зарегистрированным в России препаратам относится Уро-Ваксом. Активным действующим веществом препарата является лиофилизированный лизат бактерий Escherichiacoli. Используется при рецидивирующих циститах, возможен прием совместно с антибактериальными препаратами, имеет небольшое количество побочных эффектов. Назначается курсовым приемом до 3 месяцев.
Возможно применение антибиотикопрофилактики, разной по схемам приема: непрерывная и посткоитальная. Обе схемы доказали свою эффективность в лечении рецидивирующего цистита. Многочисленные исследования показали, что непрерывная профилактика уменьшает рецидивы до 95 % по сравнению с плацебо. В качестве препарата для профилактики возможно использование фосфомицина, нитрофурантоина, ципрофлоксацина.
Посткоитальная профилактика может быть методом выбора у пациенток, чьи обострения четко связаны с половым актом. Это также относится и к беременным женщинам, желающим предотвратить эпизоды цистита во время беременности. Однако в этом случае выбор лекарственных препаратов ограничен, возможен прием нитрофурантоина и антибиотиков цефалоспоринового ряда.
В последнее время популярность набирает D-манноза – натуральный вид сахара, представляющий собой соединение, имитирующее рецепторы стенки мочевого пузыря. Она может конкурентно связываться с бактериями и уменьшать количество бактерий, прикрепляющихся к слизистой оболочке мочевого пузыря, тем самым снижая вероятность развития цистита. Однако существующие данные об эффективности препарата пока недостаточно убедительны и малочисленны. Также не очень понятно, какие именно дозы D-маннозы эффективны и как и в каком количестве они должны использоваться. В ряде исследований показано, что D-манноза в ежедневной дозе 2 г превосходит плацебо и сопоставима по действию с 50 мг нитрофурантоина (Фурамага). Выпускается в виде БАДа, в России официально не производится. Может служить альтернативой для пациенток с посткоитальным циститом наряду с посткоитальной антибактериальной профилактикой.
В случае неэффективности консервативного лечения и выявления четкой связи симптомов цистита с половой активностью возможно выполнение оперативного лечения, заключающегося в хирургической коррекции анатомического расположения наружного отверстия уретры – транспозиции дистального отверстия уретры. Суть операции заключается в выделении конечного отдела уретры и его перемещении выше входа во влагалище.
Внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты (Уро-гиал, Уролайф) используют для восстановления защитного гликозаминогликанового слоя и эффективны при лечении интерстициального, постлучевого цистита, а также могут быть использованы для лечения и профилактики рецидивирующего цистита. Существуют методики подслизистого введения гиалуроновой кислоты в уретру и мочевой пузырь, результаты которых еще находятся в процессе изучения в крупных исследованиях.
