Сергей Бутрий
Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов
Желудок и пищевод
Пара слов про Helicobacter pylori. Эта бактерия – главный фактор развития язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, гастрита. Кроме хеликобактера, можно назвать такие провокаторы болезни, как нестероидные обезболивающие и курение.
Хеликобактер и курение – основные факторы риска рака желудка.
Об этом подробно написано в «онкологическом» разделе.
Мы часто слышим: «У меня гастрит – болит желудок» или «При гастроскопии у меня нашли причину моего чувства переполнения в животе – гастрит». В действительности гастрит (воспаление слизистой желудка, инфильтрация ее воспалительными клетками), судя по всему, служит причиной дискомфорта и боли в животе не более чем в 10 % случаев. Именно эту долю симптомов можно устранить, уничтожив хеликобактер антибиотиками. В 90 % случаев после уничтожения (эрадикации) хеликобактера боль и прочие неприятности останутся. Значит ли это, что в устранении хеликобактера смысла нет или он невелик? Нет. Не значит. Дело в том, что истинный гастрит (воспаление) можно диагностировать только при биопсии слизистой желудка. При этом желудок обычно не болит. Но эрадикацию проводят, чтобы снизить риск язвы, желудочных кровотечений, улучшить всасывание железа и предотвратить у предрасположенных к нему пациентов рак. Боль тут почти ни при чем.
Что же болит? В подавляющем большинстве случаев боль и дискомфорт в верхней части живота связаны с функциональными расстройствами. Их много, они классифицированы тем же консенсусом «Римские критерии IV», но для простоты объединим их общим термином «Функциональная диспепсия» (ФД). Поскольку мы уже обсудили, как развивается СРК, здесь нам будет намного проще. ФД – это что-то вроде СРК, но на уровне желудка, иногда пищевода. Анатомия органов не нарушена, а функция страдает – желудок некстати сокращается, двенадцатиперстная кишка выплескивает желчь в желудок, нервные рецепторы стенки желудка начинают ощущать кислоту, которая там есть и должна быть всегда, но не должна ощущаться. Эмоциональный фон схож с таковым при СРК – тревога, депрессия, усталость, «любовная лодка разбилась о быт». Нередко это состояние встречается у детей, особенно при высокой учебной нагрузке или неблагополучном психологическом климате в семье или в школе.
Основные симптомы ФД похожи на те, что в советских учебниках описаны для язвенной болезни и гастрита. Боль и дискомфорт в верхней половине живота, связанные с едой, – как после нее, так и при длительных перерывах в приемах пищи. Вздутие и тяжесть в верхней части живота, тошнота. Отдельная история – изжога и отрыжка. Они могут быть как проявлением функциональной диспепсии, так и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Отличие симптомов при ФД и гастрите/язве в их длительности. При ФД страдать можно годами. Язва обычно заживает за пару месяцев даже без лечения. А если мы даем ИПП, то при язве/гастрите эффект почти мгновенный и радующий пациента. При ФД он либо неполный, либо неустойчивый, а иногда его и вовсе нет.
Лечить ФД должен врач, но вам не лишне знать, что в большинстве случаев наиболее эффективное лечение – сочетание ИПП и антидепрессанта. И так же, как при СРК, мы лечим не депрессию, задачи у этой группы препаратов – изменить чувствительность стенки желудка и убрать хаотичные движения его мышечной оболочки.
Рефлюксная болезнь и функциональный рефлюкс
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) известна хорошо. Состояние весьма частое – до трети жителей земли испытывали ее симптомы. Классические проявления – изжога и отрыжка. Не классических гораздо больше.
Как мы видим биомеханику ГЭРБ? Желудок можно представить в виде изогнутой колбы, вход и выход из которой справа, а слева расположен основной резервуар. Поэтому если желудок переполнить, то, когда вы лежите на левом боку, может ничего не произойти – пища озером разольется в основном объеме желудка, не достигая «бутылочного» горлышка. На правом боку такого анатомического преимущества нет, и все теперь зависит только от крепости пищеводного сфинктера – круговой мышцы, расположенной между пищеводом и желудком. При «классической» ГЭРБ есть несколько стандартных механизмов возникновения рефлюкса. Один мы уже начали обсуждать. Это – переедание. Желудок растянут большим количеством содержимого, оно давит на вход и проникает в пищевод. В положении лежа под действием силы тяжести вероятность рефлюкса возрастает многократно, особенно на правом боку.
Давление на вход в желудок усиливается при наклонах, нагрузке на пресс, при использовании тугих ремней и утягивающей одежды.
Пищеводный сфинктер могут расслаб-лять некоторые пищевые провокации, особенно продукты, содержащие лук и чеснок, томатную пасту. При этом другие пряности далеко не так активны в отношении тонуса пищеводного сфинктера, и бифштекс с черным перцем намного более предпочтителен, чем паровая котлета с луком. Вход в желудок открывается под воздействием кофеина (кофе, шоколад, крепкий чай, кола, энергетики). Почему не стоит применять 1-й и 5-й столы по Певзнеру? Потому что это сборник дурных советов. При рефлюксе крайне нежелательны пюреобразные продукты – будь то мясное суфле или манная каша. Продукты, имеющие консистенцию кусочков (котлеты, фарш) гораздо лучше, – они труднее проникают через пищеводный сфинктер.
Рекомендации не лежать 3 часа после еды и ограничивать некоторые продукты носят название антирефлюксных правил. Они – основа лечения ГЭРБ. Однако перечисленные диетические способы относительны. Главное – прислушиваться к себе. Если продукт вызывает изжогу или иной дискомфорт, ограничиваем именно этот продукт, даже когда его нет в «черных списках». Если нелекарственных методов недостаточно, добавляют ИПП (омепразол, рабепразол, эзомепразол и т. д.). Многим пациентам достаточно принять трехмесячный курс, а затем держать таблетки под рукой и принимать их время от времени при минимальном дискомфорте. В других случаях необходим постоянный прием ИПП.
У нас достаточно информации о том, что многолетний прием вполне безопасен. Страхи из интернета про то, как ИПП вызывают рак, давно пора забыть. Реальные осложнения многолетнего приема в больших дозах – нарушение всасывания кальция, магния, железа. Поэтому раз в году следует проверять магний, железо и ферритин крови и раз в 2–3 года делать денситометрию (измерение плотности костей специальным рентгеновским аппаратом). При остеопорозе врач назначит лечение и укажет частоту обследований.
К проявлениям ГЭРБ, помимо изжоги и отрыжки, относят хроническую боль в горле, «хронический тонзиллит», осип-лость голоса, эпизоды схваткообразной боли в нижней части груди, длительный сухой кашель. Эти симптомы могут происходить от разных причин, но ГЭРБ всегда должна рассматриваться в их числе. Мы наблюдали многократно грустную историю удаления миндалин («гланды», «аденоиды») в тех случаях, когда нужно было лечить ГЭРБ.
Упомянутые выше ИПП при ГЭРБ весьма эффективны, особенно в отношении изжоги. Но сам заброс эти препараты не устраняют. В некоторых случаях, когда ИПП не приносят облегчения и наличие ГЭРБ доказано инструментальными методами, оптимальный выход – антирефлюксная операция. Она выполняется лапароскопически (через «прокол»), восстановление после нее достаточно быстрое и эффект хороший, сохраняется много лет. Но важно правильно выбрать пациента для этой операции и не прооперировать человека с функциональным расстройством, похожим на ГЭРБ, иначе одни симптомы сменятся другими – вздутие живота и болезненные позывы к отрыжке будут не более приятны, чем исходные жалобы.
Боль в правом подреберье. Камни и полипы желчного пузыря. Чистка печени
Боль в подреберье – нередкая жалоба. И нередкая причина бессмысленных, а порой опасных действий.
«Доктор, у меня печень болит!» Нет, не печень. Если боль как-то и связана с печенью, то только в двух случаях:
– резкое увеличение печени с растяжением капсулы (гепатит, сердечная недостаточность, тромбоз печеночной вены) – это тяжелые состояния с массой других симптомов. Эта боль не длится долго, и она не главный симптом;
– проблемы с желчными протоками и желчным пузырем.
Ткань печени не содержит болевых рецепторов. Признаки болезней печени рассмотрим в следующей главе. Здесь обсудим боль в верхней части живота справа.
Как это обычно бывает? Заболело – сделал УЗИ – нашли камень или полип желчного пузыря – лечили таблетками без успеха – удалили желчный пузырь – продолжает болеть дальше.
Камни и тем более «полипы» дают боль редко. Если камень из желчного пузыря вышел в желчный проток, будет острая боль, обычно схваткообразная, плохое общее самочувствие, нередко – высокая температура и желтуха. Ситуация острая, постоянно болеть не может. Камень или проходит желчный проток, и пациент выздоравливает, или нужна помощь хирурга.
Камень может вклиниться в шейку желчного пузыря – то место, где желчный пузырь соединяется с желчным протоком. Тогда возникнет схваткообразная боль. Может быть перерастяжение и нагноение желчного пузыря. Бывает, что симптомов нет никаких. Но это не постоянная многолетняя боль, в любом случае.
«Полипы» – выросты на стенке желчного пузыря – не болят вовсе, если не брать казуистические ситуации, когда полип перекрывает выход из желчного пузыря.
Чаще всего камни и полипы желчного пузыря – случайная находка при УЗИ. Боль в правом подреберье есть, и мы ее связываем с желчным пузырем если:
– она появляется после еды;
– ее провоцирует жирная пища;
– она схваткообразная, может быть сильной, но достаточно кратковременна (не может болеть каждый день неделями);
– при этом могут находить камень в желчном протоке, в шейке желчного пузыря, могут быть изменены анализы крови.
В абсолютном большинстве ситуаций, когда мы находим камни желчного пузыря, они не являются причиной боли. Поэтому «лечить» их большого смысла нет.
Хорошо, боль от другого (об этом ниже поговорим). А если я хочу избавиться от камня, можно его растворить, раздробить?
Раздробить – нет. Такие попытки были, но принесли вреда больше, чем пользы. (При этом для лечения мочекаменной болезни этот метод вполне актуален). Растворить – можно попробовать. Препараты желчных кислот, которые могут растворять некоторые камни, не слишком эффективны. Но есть ситуации, когда можно попробовать. Если камень выявлен недавно, менее полугода назад, если камней один или два и каждый менее сантиметра. Желательно, чтобы эти камни были не видны при компьютерной томографии. При УЗИ мы можем обнаружить все виды камней, ультразвуковая волна отражается от всех их видов. Рентгеновская волна при компьютерной томографии хорошо поглощается плотным камнем, содержащим кальций. Такой камень виден при томографии и растворить его не получится. «Мягкие» камни пропускают рентгеновский луч насквозь, при КТ не видны, вероятность их растворения есть, но процесс это долгий – таблетки нужно принимать многие месяцы.
Всем остальным камни удалять хирургически? Нет. Европейское общество хирургов рекомендует удалять камни, если есть приступы такой боли, которую мы обсудили выше (схваткообразной после еды), если камень больше 25 мм, тогда растет риск нагноения и рака желчного пузыря. Относительные показания – сахарный диабет, детский возраст и путешествия в дикую местность без возможности медицинской помощи. Если желчекаменная болезнь бессимптомна (а обычно это так), вероятность дожить без проблем свой век настолько велика, что даже малоинвазивная операция при помощи лапароскопа на этом фоне представляется неоправданной.
А что же с полипами?
Их несколько видов, но для простоты мы разделим их на истинные и ложные. В 95 % случаев полипы не «живые» – это отложение холестерина желчи на стенке желчного пузыря. Холестерин крови к этому явлению отношения не имеет. Обычно таких полипов несколько – 2–4, они меньше 5 мм. Истинные полипы – обычно доброкачественные опухоли (чаще всего аденомы). Они нередко бывают одинокими и классически достигают размера 10 мм. Мы при обследовании обычно не можем с уверенностью сказать, истинный это полип или ложный. Почему это важно? Аденома со временем может преобразоваться в злокачественную опухоль. Наблюдения показали, что риск этого растет, когда аденома достигает размера 10 мм. Это определенное основание удалить желчный пузырь, такой полип. Меньшие полипы можно наблюдать – делать УЗИ раз в году. Но иногда мы отправляем к хирургу и пациента с мелким полипом, если у последнего видна тонкая ножка, если в нем доплеровским методом при УЗИ виден кровоток – тогда лучше сделать операцию. Хотя решение это всегда непростое. Если хотите разобраться глубже, вот полезный обзор британских авторов: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6048427/
Так что же там, справа, болит, если это не камни, не печень, не полипы?
Чаще всего природа длительной (многомесячной) повторяющейся боли в правом подреберье определяется одной их этих причин:
– нейрогенная и миофасциальная боль в области реберной дуги и передней брюшной стенки;
– синдром раздраженной толстой кишки;
– синдром функциональной диспепсии;
– хроническая функциональная абдоминальная боль.
Раздраженную кишку и функциональную диспепсию мы уже обсудили в этой главе. Миофасциальную боль и нейрогенную описал коллега в другой главе.
Что такое хроническая функциональная абдоминальная боль (ХФАБ)?
Это то, что мироздание послало нам за грехи наши. Эта грустная шутка рождена тем, что мы толком не знаем ее природу. ХФАБ – длительная, возникающая почти каждый день, длящаяся часами боль в животе (любой его части, не только в подреберье), не столько сильная, сколько мучительная и изматывающая. Она не мешает спать, но в течение дня портит жизнь, как умеет еще мало какая болезнь. От нее не умирают, от нее страдают годами. Хотя природу этого явления мы точно не знаем, мы можем найти схожие состояния в других частях организма. Абдоминальная боль возникает в животе, в отличие от миофасциального синдрома, тут нет связи с болью в мышцах и не помогает спорт; в отличие от болевого варианта синдрома раздраженной кишки и функциональной диспепсии, – нет связи с дефекацией и приемом пищи. Пальпация живота обычно безболезненна. Абдоминальная функциональная боль очень похожа по своим характеристикам на хроническую тазовую боль, на атипичную лицевую боль, на «синдром пылающего рта». Боль бывает слабая, едва заметная, огорчающая своим постоянством, но иногда достигает трудно переносимых градаций, которые приводят в больницу и к ошибочным хирургическим операциям.
Если есть задача опорожнить желчный пузырь, достаточно съесть яичницу или бутерброд с сыром. Желчный пузырь сократится и «очистится».
Синдром пылающего рта, глосалгия – боль и жжение в языке, нёбе, деснах с теми же характеристиками постоянства и мучительности. Часто принимают за проявление рефлюксной болезни и лечат противокислотными препаратами, безуспешно. Часто лечат у стоматолога, меняют зубы, коронки, импланты, исследуют полумифические «гальванические токи» во рту. Лечат несуществующий стоматит.
Хроническая боль в области прямой кишки, промежности, паха, не связанная с дефекацией и движениями, часто именуется хроническим простатитом, хроническим аднекситом, но ими не является.
Общее у этих синдромов, пожалуй, одно – они ассоциированы со стрессом, тревогой, эмоциональным перенапряжением, депрессией и нарушением сна. Лечить их непросто, но комбинацией психотерапии, физических методов (лечебная физкультура, тепловые процедуры), антидепрессантов, антиконвульсантов и транквилизаторов мы добиваемся ремиссии. Если с вами это вдруг случилось, не отчаивайтесь. Вам можно помочь.
А можно мне почистить печень?
И чистят. Смесью оливкового масла, сульфата магния, чеснока, соевого соуса и нарзана. Тюбаж называется. Про пользу метода ничего не скажу. При желчекаменной болезни он очень опасен. Для всех остальных просто потенциально опасен.
Боль в левом подреберье
А что у меня там? Поджелудочная и селезенка, это они болят?
Селезенку сразу в отставку. Она болит, только когда внезапно увеличивается, например, при инфекционном мононуклеозе или тромбозе портальной вены.
Панкреатит и другие болезни поджелудочной железы, – действительно, реальная проблема. Но встречается панкреатит в сотни раз реже, чем это слово слышат пациенты на постсоветском пространстве.
Почему слово «панкреатит» у нас знает почти каждый, кому хотя бы раз в жизни сделали УЗИ органов брюшной полости?
Потому что прижилось устойчивое словосочетание в протоколах УЗИ «поджелудочная железа повышенной эхогенности (плотности), в ней определяются диффузные изменения – признаки хронического панкреатита».
Так вот, дорогие друзья, признаки хронического панкреатита – это приступы: боль + тошнота + повышение температуры + понос + общее плохое самочувствие и потребность в голоде. При УЗИ в этот момент обнаруживают отек, жидкость вокруг поджелудочной, участки разрушения ткани железы, расширение ее протока. В анализах лейкоцитоз, высокий С-реактивный белок, высокая амилаза, липаза. Это – панкреатит. А «диффузные изменения повышенной эхогенности» – канцелярская фигура письменной речи.
Причины хронической боли в левом подреберье те же, что в правом, – смотри выше. Панкреатит – рецидивирующая достаточно тяжелая болезнь, которая не ограничивается болью и невнятными находками при УЗИ.
Пищеварение и вес
– Доктор у меня плохое пищеварение. Я поэтому толстею. И пища выходит непереваренная. Ферменты пью, но помогают не всегда.
Давайте разберемся. Если пищеварение плохое – зачем толстеть? При плохом пищеварении (мальабсорбции) худеют, падают белки и жиры крови, железо и витамины не всасываются.
«Плохо переваренная пища» – видимые ее кусочки. Обычно речь идет об овощах и фруктах, которые содержат неперевариваемую клетчатку. Они до конца не могут перевариться, ферментов у человека для этого нет. Вторая ситуация – ускоренное движение пищи по кишечнику, которое бывает при синдроме раздраженной толстой кишки или просто при переедании. Пища не успевает перевариться – слишком быстра кишка. Ферменты помогают, если у пациента снижена функция поджелудочной железы. Помогают против жирового поноса и похудания. Мы узнаем о недостаточности ферментов поджелудочной железы по наличию жирового поноса и при помощи анализа кала на эластазу (если она низкая – ферментов мало). Таким людям ферментные препараты помогут. Похудеть от таких лекарств нельзя. Наоборот, один из эффективных препаратов для похудания – орлистат – нейтрализует ферменты в просвете кишечника и вызывает жировую диарею. Так что если вопрос в прибавке веса, пищеварение не виновато. Лучше перейти к главе о контроле веса и эндокринных нарушениях. Но сперва еще немного поговорим о печени.
Раздел 4
Гепатология
Автор: Тэя Розина, врач-гастроэнтеролог, гепатолог, кандидат медицинских наук
Неалкогольная жировая болезнь печени
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает в себя стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит (термин «жировой гепатоз» устарел). В настоящее время это одна из самых распространенных проблем в гепатологии; болезнь может приводить к ухудшению качества жизни, развитию цирроза печени и печеночноклеточного рака. Рост заболеваемости связан с увеличением количества пациентов, имеющих избыточную массу тела.
Ожирение небезосновательно считается эпидемией XXI века. У людей с избытком веса часто развивается сахарный диабет 2 типа. Часть пациентов вообще не уделяет повышенному сахару должного внимания, часть неправильно принимает лекарства, не соблюдает диету, вследствие чего длительная гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови) приводит к еще большему отложению жира в ткани печени. Еще одним важным фактором появления стеатоза печени является повышение уровня холестерина и других вредных липидов.
При стеатозе печени в ткани органа присутствует избыточное количество жира, но пока нет никакого воспаления.
Нередко к нам приходят пациенты, у которых совпадают все три фактора – избыточный вес, избыточный сахар, избыточный уровень холестерина в крови. И тогда риск развития НАЖБП становится максимальным. Достаточно часто в нашей стране причиной отложения жира в печени является злоупотребление алкоголем. Длительное применение некоторых лекарственных препаратов, таких как, например, глюкокортикостероиды и эстрогены, также может приводить к стеатозу, но это лучше обсуждать со своим лечащим врачом.
Наличие жира в печени в отсутствие воспаления больным как правило ничем не угрожает, риски развития серьезных заболеваний в таком случае не повышены. Если пациент снижает вес, контролирует уровень сахара, принимает препараты, снижающие холестерин, степень стеатоза печени может уменьшаться.
Вторая стадия неалкогольной жировой болезни печени наступает, когда к жиру присоединяется воспаление. Развивается стеатогепатит. Термин «гепатит» совсем не означает присутствие вирусов гепатита. Суффикс – ит говорит о наличии воспаления. Используемый ранее термин «жировой гепатоз» считается устаревшим, правильно говорить «стеатоз» и «стеатогепатит», который бывает как неалкогольный, так и алкогольный.
У больных неалкогольным стеатогепатитом повышен риск некоторых онкологических (рак яичников или молочной железы) и сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, инфаркт, инсульт). Длительное течение стеатогепатита у части больных может приводить к развитию цирроза и рака печени даже при отсутствии вирусов гепатита или злоупотребления алкоголем.
Лечение стеатогепатита осложняется отсутствием эффективных препаратов. Сейчас ученые всего мира работают над созданием таких лекарств, несколько из них дошли до 3 фазы клинических исследований. Возможно, в скором будущем будет, чем похвастаться. На сегодняшний день основным методом лечения заболевания является снижение веса. Это большая, тяжелая работа.
Необходимо следить за количеством и составом пищи, избегать быстрых углеводов. Обязательна физическая активность. Это требует от пациента мотивации, силы воли, желания и времени. Иногда мы можем помочь лекарствами: например, есть препараты, которые, нарушают всасывание жира в кишечнике. При их применении необходимо строгое ограничение количества жирной пищи, иначе неминуема диарея. Из диабетологии к нам пришли аналоги ГПП-1, которые сейчас используются и для снижения веса, например семаглутид.
Лишний вес и апноэ
Есть еще один тревожный момент – у людей с избыточным весом может развиваться синдром обструктивного апноэ сна. Такие люди громко храпят, ночью у них возникают паузы в дыхании. На какое-то время человек перестает дышать. Снижается сатурация, то есть насыщение крови кислородом. Пациент находится в состоянии гипоксии. Бывает, что случается до нескольких десятков остановок дыхания в час. И это, конечно, приводит к негативным последствиям: по утрам болит голова, повышается давление, усиливается аппетит. Часто таким пациентам мы рекомендуем проведение кардиореспираторного мониторирования, когда на ночь надевается специальный аппарат, который считает, сколько пауз в дыхании было сделано ночью и насколько снижается насыщение крови кислородом. Дальше доктор анализирует значимость событий, и пациенту даются различные рекомендации: от сна с приподнятым изголовьем до использования специального аппарата для дыхания через маску (СРАР-терапия). В дыхательных путях поддерживается повышенное давление на выдохе, это предотвращает спадение верхних дыхательных путей, и пациент нормально дышит ночью. Таким образом корректируются остановки дыхания, у пациентов нормализуется самочувствие, стабилизируется течение гипертонии, очень существенно снижается вес.
Когда консервативная терапия не приводит к желаемому результату, возможно применение оперативных методов лечения – бариатрической хирургии. Есть несколько вариантов вмешательств, например, возможно удаление части желудка. Речь идет о так называемой рукавной гастропластике, когда резецируется (удаляется) большая часть желудка. Оставляется только объем в 200–250 мл. В итоге пациенты не могут много есть и благодаря этому очень хорошо худеют. Проведено множество серьезных исследований, в том числе с биопсией печени до и после операции. Показано существенное уменьшение стеатоза, активности воспаления и даже стадии фиброза печени.
Для здоровья печени и всего организма в целом важно стараться не набирать избыточный вес. Масса тела является значимым фактором в развитии сахарного диабета, гипертонии, заболеваний сердца и суставов. Пациенты с большим весом входят в группу риска по развитию различных опухолей и, конечно же, неалкогольной жировой болезни печени. Наиболее правильным путем лечения последней является снижение массы тела, нормализация обмена глюкозы и липидов с помощью диеты и использования соответствующих препаратов.
