Сергей Бутрий
Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов
Острый бактериальный простатит (I категория)
Несмотря на широкое распространение простатита, острый бактериальный простатит встречается нечасто, около 5 % от всех случаев. Зато его диагностика достаточно проста, так как чаще всего имеет место ярко выраженная картина заболевания. Мужчина жалуется на резко учащенное, болезненное мочеиспускание, боли в области лона и промежности. Характерен подъем температуры тела, причем часто до высоких значений – 38°С и выше.
Необходимо осмотреть пациента ректально, то есть выполнить пальцевое ректальное исследование (ПРИ), которое заключается в прощупывании (пальпации) предстательной железы указательным пальцем через задний проход (прямую кишку). Вообще, пальцевое ректальное исследование – обязательная манипуляция при подозрении на любую патологию со стороны предстательной железы. Хотя данному методу исследования не менее 100 лет, он не утратил своей актуальности. Для выполнения не нужно ничего, кроме опытных урологических пальцев (перчатки и вазелин тоже не помешали бы). Мало кем из пациентов данный метод осмотра воспринимается с восторгом, кто-то и вовсе отказывается. Но другого метода «пощупать» простату не существует.
При остром бактериальном простатите простата при пальпации резко болезненна, отечна, чаще всего увеличена в размерах.
По данным УЗИ также возможно увидеть увеличение размеров предстательной железы, очаги гнойного расплавления ткани простаты (абсцессы), но это бывает не так часто и является чаще всего следствием запущенного процесса.
К лабораторной диагностике относится, в первую очередь, общий анализ мочи, в котором отмечается увеличение количества лейкоцитов. Рекомендуется выполнить бактериологический посев мочи. По результатам анализа можно определить наличие бактерий и их чувствительность к антибиотику и соответственно скорректировать назначенную антибактериальную терапию. Также выполняется общий анализ крови для оценки общего состояния организма и его реакции на воспалительный процесс.
Взятие секрета предстательной железы для диагностики при остром простатите противопоказано в связи с увеличением риска появления жизнеугрожающего состояния – бактериемии и сепсиса. Определение онкомаркера (ПСА), его фракций также не рекомендовано в виду низкой информативности и искажения данных на фоне воспаления.
Основным методом лечения простатита большую часть ХХ века был лечебный массаж предстательной железы. Антибактериальная терапия стала использоваться с появлением антибактериальных препаратов группы сульфаниламидов в 1930-е годы. Следующим этапом развития диагностики и лечения простатита было внедрение в 1960-х годах пробы Meares-Stamey. Создание нового метода диагностики и введение системы классификации простатита, лучшее понимание патогенеза заболевания, проведение многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований радикальным образом изменили подход к методам лечения простатита – массаж простаты как основной метод лечения уступил место антибактериальной терапии.
Антибактериальная терапия является базовой терапией пациентов с простатитом всех категорий. В 1970-х, 1980-х годах рядом урологов были проведены эксперименты, доказывающие, что только небольшая часть антибактериальных препаратов может накапливаться в предстательной железе. Это связано с некоторыми особенностями строения простаты, такими как барьер между микроциркуляторным руслом и стромой простаты и низкий уровень pH секрета предстательной железы.
Воспалительный процесс при остром бактериальном простатите приводит к повышенной чувствительности простаты к широкому спектру антибиотиков, которые неэффективны при других категориях простатита.
Вторая эффективная группа лекарственных препаратов – альфа-адреноблокаторы. Шейка мочевого пузыря и простата богаты а-адренорецепторами, блокада улучшает мочеиспускание и тем самым уменьшает возможность попадания мочи в предстательную железу (интрапростатический рефлюкс мочи), что является одной из причин простатита. Самые эффективные и популярные препараты – тамсулозин и силодозин. Они также широко используются для улучшения мочеиспускания пациентов с гиперплазией простаты.
Возможно применение противовоспалительных препаратов, таких как диклофенак, которые эффективно уменьшают болевой синдром и дискомфорт при мочеиспускании, уменьшая отек предстательной железы, а также способствуют некоторому улучшению качества мочеиспускания.
Острый бактериальный простатит часто становится поводом для госпитализации в стационар, где назначается антибактериальная терапия в виде внутривенных инъекций. После стабилизации состояния антибиотики пациент продолжает получать в виде таблеток в течение 30 и более дней с целью предотвращения перехода острого простатита в хронический бактериальный простатит.
По статистике, у 10 % пациентов, перенесших острый простатит, развивается хронический бактериальный простатит и еще у 10 % пациентов в будущем развивается синдром хронической тазовой боли (хронический простатит категории IIIb)
Хронический бактериальный простатит (II категория)
Характеризуется постоянными или рецидивирующими урогенитальными симптомами с доказанной бактериальной инфекцией в предстательной железе. Простатит данной категории встречается также нечасто, примерно в 10 % случаев всех простатитов. Идут споры о том, могут ли атипичные возбудители, такие как Ureaplasma Urealiticum, провоцировать воспаление простаты. Однако они могут присутствовать у мужчин и без каких-либо признаков воспаления и жалоб.
Причины у хронического простатита в основном те же, что и у острого. Попадание микроорганизмов в простату в большинстве случаев происходит через моче-испускательный канал в результате заброса мочи в протоки предстательной железы (см. интрапростатический рефлюкс мочи). Частой причиной хронического бактериального простатита становится неадекватное лечение либо короткий курс лечения острого бактериального простатита.
Мужчина предъявляет жалобы на учащенное и/или болезненное мочеиспускание, резкие позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в промежности, члене или мошонке. Жалобы могут быть как на ряд симптомов, так и на какой-либо симптом в отдельности. Подъем температуры тела не характерен либо имеет место незначительное повышение температуры тела.
По данным пальцевого ректального исследования простата может быть болезненна при пальпации, несколько отечна. Однако чаще всего никаких характерных признаков хронического бактериального простатита нет по данным ПРИ.
Рекомендованный курс антибактериальной терапии при хроническом бактериальном простатите составляет от 4 до 6 недель.
Для хронического бактериального простатита при лабораторной диагностике не обязательно характерно наличие признаков воспаления, таких как большое количество лейкоцитов в секрете простаты либо в постмассажной моче.
Антибиотики группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин) являются оптимальным антимикробным препаратом для лечения хронического бактериального простатита. Рекомендованный курс: от 4 до 6 недель.
Часто пациентов пугает настолько длинный курс антибиотиков. Идет сравнение с другими воспалительными заболеваниями, допустим, с острым бронхитом, при котором курс лечения ограничивается тремя-пятью днями. Однако такой курс антибактериальной терапии основывается на результатах крупных многоцентровых исследований, указывающих на снижение вероятности рецидивов возникновения простатита именно при длительном приеме антибиотиков. Как было сказано выше, простата привередлива в плане выбора антибиотика, необходимо достаточное время для проникновения и воздействия антибактериального препарата на ткань простаты. Поэтому месячный и более курс антибиотиков оправдан.
При диагностике инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), таких как хламидия трахоматис, прерогативным антибактериальным препаратом является использование антибиотика группы макролидов (азитромицин, кларитромицин).
Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (III категория)
Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли – клинический синдром, который определяется на основе урологических симптомов и наличия дискомфорта/боли в области таза. Разделен на две подгруппы:
– IIIa. Хронический абактериальный простатит. Характеризуется наличием большого количества лейкоцитов в секрете предстательной железы, в сперме либо в порции мочи, полученной после массажа простаты;
– IIIb. Синдром хронической тазовой боли. Включает пациентов, у которых не выявлено воспалительных изменений в моче и секрете предстательной железы.
Разделение этих категорий больше носит научный характер, так как симптомы и тактика лечения этих категорий в целом одинаковые. В связи с этим далее я не буду разделять эти понятия.
Большинству мужчин с диагнозом «простатит» как раз выставлена данная категория простатита, которая встречается намного чаще острого простатита и хронического бактериального простатита. Самое интересное то, что роль самого органа – простаты – в проявлении симптомов до конца не установлена. То есть сам термин «простатит» и его определение как воспалительные изменения в простате не может использоваться относительно этих пациентов. Многие ученые говорят о несовершенстве данной классификации, и, вероятно, в ближайшие годы нас ждет кардинальное изменение существующего определения простатита и усовершенствование методов его диагностики. Иногда этот факт порождает крайние точки зрения. Например, профессор Д. Ю. Пушкарь не так давно в своем интервью в одном известном мужском журнале сказал, что простатита как такого не существует.
Для хронического простатита характерны:
– дискомфорт либо боль в промежности, нижних отделах живота, в области паха, мошонки, полового члена, дискомфорт во время эякуляции;
– изменения мочеиспускания: затрудненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание малыми порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Эректильная дисфункция и хронический простатит
Реклама, средства массовой информации приписывают простатиту проблемы с эрекцией, и многие мужчины связывают проблемы с эрекцией именно с простатитом. Но это не так. Тот факт, что эрекция может сохраняться даже при полном удалении простаты (радикальной простатэктомии) в связи с наличием злокачественной опухоли данного органа, говорит о том, что сама простата не играет роли в поддержании эрекции. По мнению многих авторитетных урологов, эректильная дисфункция у пациентов с хроническим простатитом обусловлена психогенными и невротическими проблемами. Проблема с эрекцией может быть связана с болевым синдромом, присутствующим у этих больных. Но данная проблема может возникнуть как при болях, связанных с простатитом так, например, и при болях в суставах или при головных болях. Огромную роль в механизме возникновения и поддержания эрекции играет психологическая составляющая. Поэтому нередко у мужчины резко снижается эрекция сразу после вынесения приговора: «У вас простатит».
Особенностью диагноза «хронический простатит» является то, что это диагноз-исключение, то есть он устанавливается на основании исключения других заболеваний мочеполовой системы, в первую очередь
– уретрита;
– онкологических заболеваний (рак предстательной железы, рак мочевого пузыря);
– гиперплазии предстательной железы;
– стриктуры уретры;
– нейрогенных расстройств мочеиспускания.
Пациенты с хроническим простатитом, как правило, не имеют системных симптомов, таких как подъем температуры тела, снижение массы тела, общая слабость.
Для оценки жалоб пациента используется опросник NIH-CPSI (индекс симптомов хронического простатита), по которому можно объективизировать жалобы пациента. Обязательным исследованием при всех категориях простатита является выполнение общего анализа мочи и бактериологического исследования мочи.
Как уже упоминалось выше, хронический простатит категории IIIb – диагноз исключения, в связи с чем он устанавливается на основании отсутствия изменений в анализах либо при рецидиве или неэффективности предыдущего лечения других категорий простатита.
Диагноз «хронический простатит и синдром хронической тазовой боли» устанавливается на основании дискомфорта или боли в области таза, области мошонки, члена в течение более чем трех месяцев из последних шести.
При осмотре ректально пациентов с хроническим простатитом никаких изменений, указывающих на воспалительный процесс, нет. То есть основываться на результатах ректального исследования для диагностики хронического простатита нельзя.
При ректальном осмотре возможно выявление кальцинатов предстательной железы, очагов уплотнения (опухоль) или размягчения (киста, абсцесс), однако судить о наличии воспаления не представляется возможным только на основании ректального осмотра.
Результаты лабораторных исследований также не вносят ясности, с чем мы имеем дело: общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови и другие общеклинические анализы, скорее всего, будут в пределах нормы.
То есть специфической картины для хронического простатита по результатам рутинного обследования нет.
На ультразвуковом исследовании хотелось бы остановиться поподробнее.
Как видно из приведенного в начале примера, диагноз «хронический простатит» некоторыми специалистами устанавливается по данным УЗИ. Диагноз «хронический простатит» только по данным УЗИ ставить некорректно!
Европейской и американской ассоциацией урологов не рекомендовано выполнение УЗИ для диагностики простатита. Вид выполнения в данном случае не важен – трансабдоминально (через переднюю брюшную стенку – низ живота) или трансректально (ТРУЗИ – через прямую кишку).
Писать в заключении ультразвукового исследования «хронический простатит», «ультразвуковые признаки хронического простатита», «признаки конгестивного простатита» и другие интересные слова с привязкой к слову «простатит» неправильно. Прерогатива формулировки данного диагноза лежит на плечах уролога, который устанавливает диагноз на основании жалоб, анамнеза, лабораторных исследований и только после этого УЗИ.
Трансректальное ультразвуковое исследование – один из лучших методов диагностики заболеваний предстательной железы, особенно полезно использование ТРУЗИ для оценки объема предстательной железы и наведения при трансректальной биопсии предстательной железы. Также возможно выявление абсцессов и кист простаты. Однако для отличия злокачественных и доброкачественных образований простаты, воспаления простаты ТРУЗИ является спорным методом. Проведен ряд работ, указывающих, что наличие диффузных изменений простаты, кальцинатов в простате не связано с воспалением или каким-либо заболеванием предстательной железы.
Самый частый ультразвуковой признак, по которому выставляют диагноз «хронический простатит», – так называемые диффузные изменения предстательной железы. Диффузные изменения простаты – это дистрофические нарушения структуры паренхимы простаты, связанные с перенесенным воспалительным процессом либо другими изменениями в паренхиме простаты. Это своего рода фиброзный процесс, замещение нормальной паренхимы простаты рубцовой тканью. Однако корреляции количества фиброзных изменений в простате с наличием жалоб нет. С возрастом шансы на появление таких «рубцов» в простате увеличиваются, однако мужчина может прожить всю жизнь, не чувствуя никакого дискомфорта в промежности, области лобка и т. д., а по данным УЗИ у него будут изменения, по которым некоторые специалисты сразу решат выставить диагноз «простатит». И у некоторых мужчин появится ощущение, что они и вправду тяжело больны, начнут прислушиваться к себе, почувствуют у себя все те симптомы, что описаны в интернете, и т. д. Начнется чистая психосоматика.
У доброй половины мужчин после 30 лет будут те самые диффузные изменения по результатам ультразвукового исследования. А при большом желании специалиста ультразвуковой диагностики либо уролога, владеющего навыками УЗИ, эти изменения могут быть описаны у каждого мужчины. Это минус ультразвуковой диагностики – многое зависит от опыта, желания и субъективных ощущений оператора.
Несмотря на возможное отсутствие доказательств воспалительного процесса в простате, лечение схоже с другими категориями простатита.
Если в течение предыдущих 6 месяцев пациенту не назначались антибиотики по поводу простатита, рекомендуется длительное использование (6 недель) антибиотиков группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Вероятнее всего, эта рекомендация основывается на том, что по результатам анализов не всегда подтверждается воспалительный процесс, и антибиотики назначаются с прицелом на «невыявленную» инфекцию в простате.
Есть данные о снижении расслабления шейки мочевого пузыря у больных с хроническим простатитом, что ведет к рефлюксу мочи в простатические протоки в уретре, вызывая воспаление ткани простаты и впоследствии – боль. Как уже говорилось, шейка мочевого пузыря и простата богаты а-адренорецепторами, блокада которых может улучшить мочеиспускание. Соответственно, таким пациентам рекомендовано назначение альфа-адреноблокаторов (тамсулозин, силодозин).
Для пациентов очень заманчивым предложением является использование фитотерапии. Однако необходимы многоцентровые рандомизированные хорошо контролируемые исследования, которых в этой области крайне мало. Особенность экстрактов растений – нестабильность растительных компонентов в порции вещества, которые могут отличаться даже в препарате одного производителя.
Самые изученные фитопрепараты по лечению простатита:
– Кварцетин (Quercetin) – биофлавоноид, содержащийся в растениях красного цвета, луке, гречневой крупе. Позиционируется как антиоксидант, который обладает противовоспалительными свойствами;
– Цернилтон. Препарат, в основе которого содержится экстракт пыльцы растений. Обладает противовоспалительным, миорелаксирующим действием.
По данным растительным препаратам проводили исследования, в части из которых доказана их эффективность. В связи с этим в рекомендациях европейской и американской ассоциации урологов аккуратно указана возможность применения данных препаратов у некоторых пациентов;
– Экстракт плодов пальмы ползучей (Сереноя ползучая, Serenoa repens). Один из самых популярных растительных экстрактов по лечению заболеваний простаты в России, содержится во многих рекламируемых препаратах. Однако, по результатам крупных мировых исследований, в настоящий момент отсутствуют данные, подтверждающие эффективность экстракта плодов пальмы ползучей в лечении хронического простатита.
Массаж предстательной железы и другие методы лечения хронического простатита
Как указано в начале главы по простатиту, массаж простаты использовался как основа лечения в середине XX века. С новым научным подходом и классификацией Meares-Stamey в 1968 году массаж простаты стал важным инструментом в диагностике простатита, но не в лечении. Вскоре он обрел популярность у некоторых пациентов с рецидивирующими симптомами простатита. В исследованиях Hennenfent и Feliciano в 1998 году доказывалась положительная роль лечебного массажа простаты с целью улучшения дренирования закупоренных протоков предстательной железы и повышения возможности попадания антибиотиков в ткань предстательной железы. Однако в другом, более новом исследовании (2006 год, Ateya и соавторы) отмечено отсутствие дополнительной пользы лечебного массажа простаты при лечении хронического простатита. Есть предположения, что частая эякуляция по своим свойствам аналогична сеансам лечебного массажа простаты.
Таким образом, лечебный массаж простаты не является калечащей процедурой, однако более физиологично и адекватно со стороны мужчины выбрать регулярную половую жизнь (которая гораздо приятнее пальца уролога в прямой кишке, согласитесь).
К другим методам, эффективность которых доказана по результатам одного или нескольких исследований, либо находится в процессе исследований, относятся:
– тренировка мышц тазового дна. Некоторые данные свидетельствуют об эффективности выполнения тренировки мышц тазового дна в борьбе с симптомами хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли;
– иглоукалывание. Небольшое количество исследований указывает на преимущества использования иглоукалывания для контроля боли по сравнению с плацебо у пациентов с хроническим простатитом;
– экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Метод основан на воздействии акустических импульсов значительной амплитуды на соединительную и костную ткань. Широко применяется при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. С недавнего времени популярен при лечении в урологии, все больше клиник приобретает соответствующее оборудование. В систематическом обзоре, включающем три небольших исследования эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии, показано уменьшение симптомов хронического простатита, однако эффект от терапии не всегда был устойчивым и длительным. Методика находится в стадии дальнейшего изучения;
– поскольку хронический простатит ассоциируется с низким качеством жизни и развитием депрессии, поведенческая терапия и психологическая поддержка могут улучшить качество жизни и уменьшить некоторые симптомы заболевания.
Видимо, действительно изменения, выявляемые в простате у пациентов с хронической тазовой болью, и сама боль далеко не всегда связаны между собой. На это косвенно указывает высокая эффективность антидепрессантов (например, дулоксетина) и антиконвульсантов (таких, как прегабалин) при симптомах хронической тазовой боли.
