Владимир Лесько
Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство
3.9 Осложнения варикозной болезни
Основным повреждающим механизмом при ХВН является динамическая флебогипертензия, которая приводит к развитию трофических изменений кожи, подкожной клетчатки и подлежащих тканей. Начальной стадией трофических изменений является пигментация кожи, которая чаще всего локализуется в проекции перфорантных вен (Рис. 3.9.1), в дистальных отделах голени (Рис. 3.9.2), на стопе (Рис. 3.9.3).
Рис. 3.9.1. Трофическая пигментация голени в проекции перфоранта Шерман у пациента 13 лет
Рис. 3.9.2. Трофическая пигментация нижней трети голени у пациентки с несостоятельными перфорантами группы Коккетта
Рис. 3.9.3. Варикозная пигментация тыла стопы
W. Hach [7] предложил классификацию стадий хронической венозной недостаточности, базирующуюся на дерматолипосклерозе, и исходящие из этого лечебные мероприятия (Рис. 3.9.4). Согласно данной классификации, при I стадии склероз тканей отсутствует, при II стадии склероз вовлекает в процесс кожу и подкожную клетчатку, при III стадии склерозируется подлежащая фасция, но процесс ограничен по распространению. Тяжесть IV стадии – в циркулярном дерматолипофасциосклерозе, сдавливающем (странгулирующем) мышцы и вызывающем в них дистрофию и атрофию, т. н. «Kompartimentsyndrom».
Рис. 3.9.4. Классификация хронической венозной недостаточности в зависимости от выраженности дерматолипосклероза и лечебные мероприятия по W.Hach (из [7])
Различные стадии дерматолипосклероза отображены на рисунках 3.9.5, 3.9.6, 3.9.7.
Рис. 3.9.5. Дерматолипосклероз голени в зоне перфорантной вены (II стадия по Hach)
Рис. 3.9.6. Региональный дерматолипофасциосклероз голени (III стадия по Hach)
Рис. 3.9.7. Циркулярный дерматолипофасциосклероз нижней трети голени (IV стадия по Hach)
Одним из осложнений варикозной болезни является экзема, которую связывают с массивной активацией лейкоцитов в системном кровотоке. Часто экзогенными раздражителями являются кожные мази, особенно с антибиотиками, мацерация кожи при наложении окклюзирующих повязок (пленка, целлофан). Вначале экзема является сухой (Рис. 3.9.8), беспокоя пациента зудом, шелушением кожи, образованием корочек, чешуек в области расширенных вен, по окружности трофических язв. На коже появляются вторичные пигментно-сосудистые (или депигментированные) пятна. Хронический экзематозный процесс нередко обостряется и появляется активная гиперемия, микровезикулы, мокнутие, усиливается зуд. Экзема может распространиться на всю ногу, на обе конечности, принять генерализованный характер.
Рис. 3.9.8. Варикозная экзема области голеностопного сустава
Рис. 3.9.9. Варикозная трофическая язва нижней трети голени малых размеров на фоне дерматолипофасциосклероза голени IV степени
Конечным исходом расстройств микроциркуляции являются трофические язвы, которые локализуются чаще всего в нижней трети голени. Тактически целесообразно разделение язв по площади на малые диаметром до 2 см (Рис. 3.9.9), язвы средних размеров (2–5 см) и большие (более 5 см) – Рис. 3.9.10.
Рис. 3.9.10. Циркулярный дерматолипофасциосклероз голени с трофической язвой больших размеров
Одной из тяжелых стадий расстройств трофики является атрофическая форма дерматолипосклероза, т. н. Atrophie blanche, белая атрофия, которая патогенетически обусловлена артериальной ишемией тканей вследствие окклюзии артериального конца капилляров (Рис. 3.9.11, 3.9.17). Она также приводит к развитию язв, которые отличаются резкой болезненностью. Трофические язвы реже локализуются на стопе (Рис. 3.9.12).
Рис. 3.9.11. Белая атрофия голени с трофической язвой
Рис. 3.9.12. Трофическая язва тыла стопы
Редким, но опасным осложнением варикозной болезни являются венозные кровотечения, которые могут быть из варикозной вены на фоне неизмененных окружающих тканей. В результате длительно существующей флебогипертензии над варикозным узлом развивается атрофия подкожной клетчатки и резкое истончение кожи, последняя может быть толщиной папиросной бумаги. Эти истонченные узлы, «пузыри с кровью» выглядят в виде коричневого или чаще синего цвета вариксов, которые могут в любое время спонтанно или в результате микротравмы разорваться и дать обильное кровотечение. Обычно это наблюдается в зоне перфоранта, такие перфорантно-варикозные вены мы называем рефлюксными. Локализация их может быть различной: на бедре и голени, в области коленного и голеностопного суставов, на стопе (Рис. 3.9.13, 3.9.14, 3.9.15, 3.9.16, 3.9.17).
Рис. 3.9.13. Рефлюксная вена голени
Рис. 3.9.14. Рефлюксные вены бедра
Рис. 3.9.15. Множественные рефлюксные вены стопы и голеностопа
Примером может служить пациентка Л, 43 лет, у которой дважды спонтанно открывалось обильное крововотечение из рефлюксной вены Boyd (Рис. 3.9.16). Кровотечение удавалось останавливать давящей повязкой и возвышенным положением конечности.
Рис. 3.9.16. Рефлюксная вена перфоранта Boyd, осложненная рецидивным кровотечением. Раневой дефект закрыт коркой
Рис. 3.9.17. 1 – участок белой атрофии в зоне Коккетт-3; 2 – рефлюксная вена, осложнившаяся кровотечением
Другим вариантом кровотечения является венозное кровотечение вследствие аррозии сосуда в язве. Такое кровотечение обильное, самостоятельно при помощи давящей повязки, как правило, не останавливается, часто требует хирургического вмешательства.
Примером служит следующее наблюдение. Больная Л., 56 лет, обратилась с жалобами на наличие резко болезненной трофической язвы голени. Для снятия болевого синдрома вынуждена ежедневно вызывать бригаду скорой помощи. 6 дней до обращения во флебологический центр открылось профузное кровотечение из язвы, по поводу которого в центральной районной больнице наложена лигатура на кровоточащую вену (Рис. 3.9.18).
Одним из тяжелых осложнений варикозной болезни являются варикотромбофлебиты, клиника и симптоматика которых достаточно широко освящены в специальной литературе. После купирования воспалительного процесса часть пациентов обращается на прием для склеротерапии варикозных вен.
Рис. 3.9.18. Больная Л. Трофическая язва голени с аррозией вены и кровотечением. На вену наложена лигатура (стрелки)
Литература:
1. Богачев В. Ю., Кузнецов А. Н. Микросклеротерапия телеангиоэктазий нижних конечностей // Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. Сборник трудов. М.: Изд. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. – 100 с.
2. Лесько В. А., Янушко В. А. Щадящая и эстетичная хирургия варикозной болезни. – Брест. – 2004. – 120 с.
3. Лесько В. А., Ефимович Л. Л. Панфлебоэхография при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2001. – № 3 – с. 51–58.
4. Лесько В. А., Янушко В. А., Ефимович Л. Л. Типы варикозной болезни и дифференцированный выбор хирургического лечения // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2002. – том 8. – № 2. – с. 102–106.
5. Abu-Own A, Scurr JH, Colleridge-Smith PD: Saphenous vein reflux without incompetence at the safenofemoral junction. British J of Surg. 1994; 81: 1452–1454.
6. Goldman MP, Bennet RG: Treatment of teleangiectasias: a review. Am. Acad.Dermatol. 1987; 17: 167–182.
7. Hach W. A new classification of chronic venous insufficiency, based on lipodermatosclerosis // European Congress of the Union Internationale de Phlebologie, Bremen (Germany), 26 September – 1 October 1999/ – Phlebolymphology. – S.14.
8. Jantet G: First consolidated European data. RELIEF studie. Angiology. 2000; 51: 31–37.
9. Kappert A. Lehrbuch und Atlas der Angiologie. – Verlag Hans Huber, Bern Stuttgart Toronto.
10. Key JM, Waner M. Selective destruction of facial teleangiectasia using a copper vapour laser. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1992; 118: 509–513.
11. Lechner W: Die incomplette Stammvarikose. Phlebol (1991) 20: 66–67.
12. Newthon de Barros Junior. Варикозная болезнь нижних конечностей во время беременности: эпидемиология, этиология, патогенез и факторы риска. – Флеболимфология. – 13/2001. – с. 10–14.
13. Rabe P, Rabe E: Zur Häufigkeit der Krossinsuffizienz bei der genuinen Varicosis. Phlebol u Proctol (1989) 18: 267–269.
14. Ricci S, Caggiati A: Echoanatomical patterns of the long saphenous vein in patients with primary varices and in healthy subjects. Phlebologie 1999; 14: 54–58.
15. Ruckley CV, Evans CJ, Allan PL et al.: Teleangiectasia in the Edinburg Vein Study: Epidemiology and Assaciation with Trunk Varices and Symptoms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2008, vol. 36, № 6, p. 719–724.
16. Seiter H: Mehrstufige Behandlungsstrategie der Besenreiservaricosis zur Einzielung eines befriedigenden ästetischen Therapieerfolges. Ästhetische Dermatologie, 2003, № 1, s. 18–21.
17. Somjen GM, Donlan J, Hurse J. et al.: Venous reflux at the sapheno-femoral junction. Phlebologie.1995; 10: 132–35.
18. Tretbar LL: The origin of reflux in incompetent blue reticular/teleangiectasia veins. Phlebologie 89, Davy A.; Stemmer R. Eds John Libbey Eurotext Ltd.pp.95–96.
19. Widmer LK: Venenkrankheiten, Basler Studie III. Hans Huber Verlag, Bern, 1978.
20. Wuppermann Th: Varizen, Ulcus cruris und Thrombose, Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1976.
Глава 4
Клиническая и ультразвуковая диагностика[1]
К числу обязательных методов диагностики относятся сбор анамнеза, клиническое обследование и допплерография.
4.1 Сбор анамнеза
При сборе анамнеза учитываются факторы риска (наследственность, перенесенные беременности и роды, избыточный вес, характер трудовой деятельности, прием гормональных препаратов), начало заболевания, наличие эпизодов отека ноги с болевым синдромом, тромбофилические состояния у пациента и ближайших родственников, проводимое ранее лечение (компрессионный трикотаж, операция, склеротерапия). Перечисленные сведения отражаются в амбулаторной карте (Рис. 4.4.1). Лицам с отягощенным сопутствующими заболеваниями анамнезом рекомендуется иметь с собой амбулаторную карту территориального медицинского учреждения.
4.2 Клиническая диагностика
Клиническая диагностика включает обязательное исследование пульса и измерение артериального давления. Для проведения склеротерапии у здоровых молодых и пациентов среднего возраста требуется минимум общих обследований: флюорография органов грудной клетки за последние 12 месяцев, общий анализ крови и коагулограмма (по показаниям).
Локальный статус определяется путем осмотра пациента в вертикальном положении при хорошем боковом освещении. Для диагностики эктазии ствола БПВ нога находится в положении наружной ротации. При этом больной должен нагрузить ногу, т. е. перенести на нее вес тела. В таком положении отчетливо просматривается расширенный ствол большой подкожной вены и ее притоки. Далее следует пальпация вены, начиная от соустья вниз. Ориентиром для выявления ствола БПВ в паховой области является пульсация бедренной артерии, вена прощупывается медиальнее. Расширенные вены обозначаем прямой или волнистой линией, перфорантные вены крестиком или звездочкой. Некоторые флебологи рекомендуют обозначать варикозные вены двумя параллельными линиями с каждой стороны. Этим приемом они определяют диаметр сосуда для подбора концентрации препарата. Маркировка на коже расширенных вен осуществляется специальными кожными маркерами или лучше обычными цветными фломастерами, которые не смываются спиртсодержащими антисептиками.
Для облегчения пальпаторной эксплорации вены используем прием с толчкообразной компрессией ее рукой на голени или в нижней трети бедра, при этом вторая рука улавливает ундуляцию вены в верхней трети бедра, или же применяем для этой цели кашлевой тест.
Рис. 4.2.1. Маркировка варикозных вен и перфорантов на коже конечности (слева) и обозначение в схеме амбулаторной карты (справа)
Следующим этапом является определение состоятельности остиального клапана и при наличии рефлюкса распространенность его по стволу БПВ. Для этого используем кашлевую пробу (проба Гаккенбруха-Сикара, «густен-тест» немецких авторов). В положении пациента стоя прикладываем пальцы кисти поочередно по ходу ствола вены от соустья вниз и просим пациента покашлять. В момент кашля определяем дистальную границу распространения рефлюксной волны крови.
А. Р. Зубарев с соавт [1] выделяют 5 уровней распространения рефлюкса по БПВ: 1) рефлюкс определяется только в верхней трети бедра; 2) рефлюкс визуализируется в средней его трети; 3) рефлюкс доходит до уровня коленного сустава; 4) до середины голени; 5) патологическая волна кровотока выявляется на уровне лодыжки.
W. Hach [7] протяженность рефлюкса по результатам ультразвукового ангиосканирования классифицировал следующим образом:
Степень I – несостоятельность БПВ до середины бедра,
Степень II – распространение рефлюкса до уровня колена,
Степень III – рефлюкс до вершины икры,
Степень IV – рефлюкс до внутренней лодыжки.
Мы в своей практической работе подразделяем распространенность рефлюкса по БПВ посегментно: рефлюкс I – кашлевой толчок выявляется на уровне середины бедра, рефлюкс II – нижняя граница рефлюкса находится в верхней трети голени и рефлюкс III – кашлевой толчок фиксируется в средней и нижней третях голени, при этом подразделяем его соответственно названиям подсегментов. «Рефлюкс IIIa» обозначает выявление кашлевого толчка по передней арочной вене, «рефлюкс IIIb» – по основному стволу БПВ и IIIc – кашлевая волна фиксируется по задней арочной вене. Кроме описанных четырех степеней может быть изолированная несостоятельность СФС без рефлюкса по стволу вены. Распространенность рефлюкса в амбулаторной карте отмечается на схеме над линией паховой складки (Рис. 4.2.2).
Среди наших пациентов с варикозной болезнью класса С3–6 рефлюкс I по БПВ имел место у 13,5 %, рефлюкс II наблюдался в 70,9 % наблюдений, рефлюкс III выявлен у 15,6 % больных. При этом из всех пациентов, у которых диагностирован рефлюкс III, в 70 % он распространялся на сегмент IIIa, в 30 % – на сегмент IIIb и ни разу с применением кашлевой пробы мы не диагностировали рефлюкс на IIIс. По литературным данным (S. Darke [5]), рефлюкс по БПВ в 65 % захватывает только бедро, в 25 % распространяется до средней трети голени и только в 12 % имеет тотальный характер.
Рис. 4.2.2. Схема маркировки и обозначения рефлюкса по БПВ и МПВ в амбулаторной карте
После поворота пациента спиной к исследователю определяется патология малой подкожной вены. Место впадения МПВ в подколенную вену локализуется посередине подколенной области или же на границе ее наружной и средней третей поперечной проекции. Надо сказать, что в отличие от БПВ визуальное и пальпаторное выявление ствола МПВ в верхней трети голени часто затруднено из-за ее субфасциальной локализации. Кашлевой тест для данной вены не информативен.
Протяженность рефлюкса по стволу МПВ определяем стоя поколачиванием по проксимальной части ствола с параллельным улавливанием волны крови второй рукой в дистальной части голени.
Hach предлагает по результатам ультразвукового ангиосканирования 3 степени рефлюкса по МПВ: I – несостоятельность сафенопоплитеального соустья, II – рефлюкс до середины икры (до перфоранта May), III – до наружной лодыжки. Мы по аналогии с БПВ распространенность рефлюкса определяем по сегментам: Р-I в пределах I сегмента и Р-II – в нижней трети голени, соответственно обозначаем его на схеме в амбулаторной карте (Рис. 4.2.2). По данным L. Fowkes, S. Darke [6] в 51,7 % рефлюкс локализуется только в области соустья, в остальных случаях – на всем протяжении ствола МПВ. У наших пациентов класса С3–6 с рефлюксной малой подкожной веной Р-I выявлен у 63,4 %, у остальных имел место Р-II.
После ротации пациента в боковой вертикальной позиции диагностируется и маркируется эктазия притоков БПВ, МПВ и боковых вен.
Клиническая диагностика перфорантов осуществляется с учетом мест типичной локализации этих вен (Рис. 2.6, 2.7). Особое внимание уделяется выявлению гемодинамически значимых перфорантов средней и нижней третей голени, в первую очередь группы Коккетт-Шерман. В проекции перфорантной вены визуально выявляется варикозный узел, нередко пальпаторно определяется дефект фасции (признак Фегана). Симптомами перфорантной вены могут быть местная гипертермия кожи и болезненность при пальпации.
При наличии отека в зоне прободающей вены или отека всей голени помогает диагностике «симптом компрессии перфоранта» (Рис. 4.2.3). Для этого в области дефекта фасции пальцем вдавливаются ткани в течение около 1 мин. После прекращения компрессии отчетливо определяется «ямка» за счет вытесненной отечной жидкости, в центре которой видна на глаз и пальпируется в виде плотноэластического образования подкожно-перфорантная вена.
Рис. 4.2.3. Вид голени и перфоранта Коккетт при осмотре (левый рисунок), компрессия перфоранта пальцем (посередине) и видимая на глаз ямка и венозный узел (справа)
Описанные практически во всех руководствах функциональные пробы на выявление перфорантов (Барроу-Купера-Шейниса и др.), проходимости глубоких вен («маршевая» проба) нами не применялись. Пользование пациентом компрессионным трикотажем, эластическая компрессия ноги бинтом в анамнезе были достаточными аргументами для начала компрессионной склеротерапии. Отсутствие таковых в анамнезе являлось основанием для проведения пробы с суточной компрессией ноги эластическим бинтом.
У пациентов с наличием отека ноги осуществлялся замер и фиксация в амбулаторной карте периметра разных сегментов ног. Желательно фотографирование варикозных вен, особенно телеангиэктазий, до и после лечения. Определение пульсации артерий ног обязательно у лиц мужского пола после 40 лет, а также при наличии жалоб на ишемические боли в мышцах при ходьбе, при наличии сопутствующего сахарного диабета.
Таким образом, тщательный сбор анамнеза, осмотр пациента в вертикальном положении, пальпация вен, проведение кашлевой и компрессионной проб являются в абсолютном большинстве случаев достаточным набором для опытного флеболога к постановке диагноза и для определения тактики лечения.
4.3 Ультразвуковая диагностика
Однако в отдельных случаях необходимо проведение инструментальных методов, среди которых на сегодняшний день пальма первенства принадлежит ультразвуковому исследованию. УЗИ позволяет ответить на все вопросы, касающиеся диагностики, топографии, определения показаний и выявления противопоказаний для лечебных манипуляций. Однако высокая стоимость аппаратуры, ее практическая неокупаемость ограничивают широкое распространение данного метода диагностики, исключают его использование в маленьких центрах, кабинетах склеротерапии.
Показаниями к ультразвуковому обследованию вен нижних конечностей при склеротерапии являются:
1. Первичная диагностика:
1.1. Дифференциация первичного и вторичного варикоза при сомнительном анамнезе,
1.2. Выявление реканализации глубоких вен после перенесенного флеботромбоза для решения вопроса о склерозировании вторичного варикоза и перфорантов.
2. Вторичная диагностика: объективизация окклюзии перфорантов и соустий.
На практике широко распространена ультразвуковая диагностика венозной патологии ног в горизонтальном положении пациента, однако более точную информацию можно получить в вертикальной позиции. В этом положении определяется истинный диаметр эктазированных вен, более точно объективизируется рефлюкс крови и его распространенность. Положение пациента при УЗИ сафенофеморального соустья представлено на рисунке 4.3.1.
Рис. 4.3.1. Выполнение УЗИ сафенофеморального соустья в вертикальной позиции пациента
Минимальным объемом ультразвукового исследования является допплерография, которая позволяет исследовать спонтанный и стимулированный потоки крови, а также выполнить пробы, позволяющие оценить функцию клапанов.
Спонтанный кровоток по стволам вен синхронизирован с дыханием и напоминает шум ветра, усиливаясь на выдохе и ослабевая на вдохе. Стимулированный кровоток вызывается форсированным дыханием, движением в суставах исследуемой конечности, путем проведения функциональных проб.
При проведении пробы Вальсальвы на недостаточность остиального клапана указывает продолжительный шум ретроградной волны крови при натуживании пациента. Допплерография с одновременной мануальной компрессией икроножных мышц позволяет получить характерный маятникообразный звукопеременный сигнал, свидетельствующий о поперечной флотации крови в перфорантной вене с клапанной недостаточностью.
Д. А. Чуриков и А. И. Кириенко, 2006, [4] указывают, что простая допплерография позволяет достаточно точно выявить клапанную недостаточность у пациентов с хронической венозной недостаточностью.
Однако еще большую информацию можно получить при ультразвуковом ангиосканировании, которое объединило в себе двухмерное сканирование в реальном времени (В-режим, серошкальное изображение) с кривой допплеровского сдвига частот, получаемой из исследуемого участка вены (импульсная допплерография). Такое сочетание получило название дуплексного сканирования. В первую очередь должны быть осмотрены соустья и стволы большой и малой подкожных вен на предмет их состоятельности.
Серошкальный режим в продольном срезе определяет диаметр стволов вен и их притоков, аномалии в виде аплазии, двойного ствола и пр., наличие внутрипросветных образований, толщину сосудистой стенки (Рис. 4.3.2, 4.3.5, 4.3.8, 4.3.11, 4.3.12). В норме приустьевый отдел БПВ имеет диаметр 5–7 мм., МПВ не превышает 3–5 мм в диаметре, перфоранты – 2 мм. Необходимо учитывать, что поперечный размер вен в норме зависит от роста и конституционных особенностей пациентов.
При сканировании в поперечной плоскости исследуется стенка вена по периметру, выявляются изменения в просвете вены и характер распределения кровотока в ней (Рис. 4.3.9, 4.3.10).
Рис. 4.3.2. Эхосканограмма (В-режим продольный срез) нормального СФС, стрелками указан состоятельный остиальный клапан
Рис. 4.3.3. Импульсная допплерограмма нормального СФС, спонтанный антеградный поток крови, фазный характер допплеровской кривой с удовлетворительной амплитудой сигнала
Импульсное допплеровское исследование регистрирует характер кровотока по вене в зоне клапана (антеградный/ретроградный поток крови), длительность рефлюкса. Для выявления рефлюкса крови через остиальный клапан БПВ используется проба Вальсальвы, это натуживание с задержкой дыхания на вдохе, для МПВ – пробы с компрессией/декомпрессией мышц бедра и икроножной мышцы. При наличии компетентных клапанов вены допплерограмма представлена в виде однофазной волнообразной кривой с удовлетворительной амплитудой сигнала (Рис. 4.3.3). При несостоятельности остиального клапана на допплерограммах (Рис. 4.3.6, 4.3.13) записываются две волны крови: антеградная и ретроградная.
Рис. 4.3.4: ЦДК нормального СФС, спонтанный антеградный кровоток
Рис. 4.3.5. Ангиосканограмма (В-режим, продольная проекция) расширенного СФС, диаметр БПВ 8,73 мм, бедр. вены 13,6 мм, поверхн. надчревной – 4,8 мм
Но более информативной методикой выявления веновенозного рефлюкса является цветовое допплеровское картирование кровотока. В норме в горизонтальном положении пациента в покое регистрируется антеградный кровоток по вене в направлении от датчика (синий цвет) – рис. 4.3.4, 4.3.14. При компрессионной пробе сдавление рукой исследователя мышц верхней половины голени вызывает временную гипертензию в дистальных отделах глубоких, подкожных и перфорантных венах и выявляет состоятельность их клапанов. При несостоятельности клапанов наступает смена цветовой гаммы потоков крови с синего на красный (Рис. 4.3.7, 4.3.15). Для определения полноценности клапанного аппарата вен подколенной области осуществляется компрессия мышц нижней трети бедра по заднемедиальной поверхности.
Рис. 4.3.6. Импульсная допплерограмма СФС, ретроградный поток крови при пробе Вальсальвы
Рис. 4.3.7. ЦДК СФС, ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы
Рис. 4.3.8. В-режим, продольный срез, БПВ расширена на бедре до 7,9 мм
Рис. 4.3.9. В-режим, поперечный срез. Диаметр ствола БПВ на бедре 8,3 мм
Рис. 4.3.10. БПВ в норме, В-режим, поперечное сканирование – симптом «глаз фараона»
Рис. 4.3.11. В-режим, продольное сканирование. МПВ расширена, диаметр 18 мм (стрелки)
Рис. 4.3.12. В-режим, продольный срез. Сафенопоплитеальное соустье. Ствол МПВ диаметром 5,88 мм, СПС – 8,9 мм, подколенная вена – 6,86 мм.
Рис. 4.3.13. Импульсная допплерограмма несостоятельной МПВ, наличие антеградной и ретроградной волн крови
Рис. 4.3.14. ЦДК СПС, спонтанный антеградный кровоток
Рис. 4.3.15. ЦДК СПС, рефлюкс крови при пробе с компрессией (красный цвет)
Особую ценность ультразвуковое исследование имеет при диагностике перфорантов, определения мест их расположения и компетентности. Серошкальная визуализация мест типичной локализации и напряженных вариксов позволяет выявить дефект фасции и перфорирующие вены (Рис. 4.3.16).
Рис. 4.3.16. В-режим, продольный срез. Дефект фасции голени с перфорантом Шерман (стрелки)
При исследовании в В-режиме короткие Коккеттовские перфоранты у худощавых пациентов выглядят в виде буквы «Z», т. е. одновременно визуализируются глубокая, перфорантная и подкожная вены – «симптом запонки» (Рис. 2.9, 4.3.17).
Рис. 4.3.17. Вид перфорантной вены Кокетт-3 в В-режиме («симптом запонки»)
Рефлюкс крови через перфорант можно выслушать при помощи ультразвуковой допплерографии, выполняя компрессионную пробу или пробу следующего вида. Стоя пациент переносит тяжесть тела на исследуемую ногу и выполняет тыльно-подошвенные движения пальцами или передним отделом стопы. Работа мышечного насоса ускоряет движение крови по глубоким и перфорантным венам, определяя характерную звуковую симптоматику.
Более информативным для определения состоятельности клапанного аппарата перфорантов является ЦДК с компрессионной пробой. Антеградный поток крови по перфоранту характеризует компетентность клапанов. При несостоятельности клапанов компрессия икроножных мышц приводит к смене синей окраски волны крови (Рис. 4.3.18) на красный (Рис. 4.3.19).
Рис. 4.3.18. Режим ЦДК, продольный срез. Антеградный поток крови по перфоранту диаметром 3,5 мм синего цвета (стрелка)
Рис. 4.3.19. Режим ЦДК, продольный срез. Ретроградный поток крови по перфоранту красного цвета
При цветовом допплеровском картировании несостоятельного перфоранта отчетливо визуализируется, кроме вены, перфорантная артерия, отличающиеся по цвету потоков (Рис. 4.3.20): вены синего цвета, артерия – красного.
Рис. 4.3.20. Ангиосканограмма (ЦДК, продольная проекция). 1 – перфорантная артерия; 2 – перфорантная вена; 3 – берцовая вена
Частота выявляемых несостоятельных прободающих вен зависит от тяжести групп обследуемых: у оперированных больных она выше, чем у амбулаторных пациентов, подвергающихся склеротерапии. Кроме того, процент диагностики определяется методикой обследования. Клинически перфорантные вены диагностированы нами [3] у 58 % оперированных больных, а с помощью УЗИ – у 82,4 %. Это означает, что чувствительность ультразвуковой диагностики перфорантов превышает клиническую на 24,4 %. Г. Д. Константинова также сообщает, что с помощью пальпации удается идентифицировать только около половины таких сосудов.
Использование ультразвуковой методики помогает улучшить результативность флебосклерозирования за счет:
1. подбора соответствующей концентрации и дозы склеропрепарата путем определения диаметра ствола вены,
2. оптимизации объема лечения (визуализация состоятельных участков вен, перфорантов, соустий, которые не склерозируются),
3. объективизации окклюзии стволов вен, соустий и перфорантов,
4. проведения пункции варикозных вен и введения жидкого или пенного препарата под контролем УЗИ – эхосклеротерапия,
5. определения противопоказаний для склеротерапии при сопутствующей хронической артериальной окклюзии (подсчет ЛПИ).
Ценность ультразвукового исследования патологии вен заключается не только в улучшении диагностики и качества лечения. Это очень информативный способ наблюдения за действием склеровещества в стенке и просвете вены, определения фаз склерозирования. Эховизуализация позволяет выявить различие в действии склеропрепаратов, механизм действия пены, отличие пенной от традиционной жидкостной склеротерапии.
Несмотря на это, достаточный флебологический опыт позволяет при склеротерапии варикозных вен, в отличие от оперативного лечения, в большинстве случаев обходиться без ультразвукового обследования.