Владимир Ивашков
Всё о груди: Путеводитель по выдающейся части тела
Тестостерон
Ой, доктор, это же мужской гормон, скажете вы. И будете абсолютно правы. Тем не менее тестостерон присутствует в организме женщины и играет в нем немаловажную роль. Например, тестостерон является предшественником эстрадиола – организм женщины с помощью фермента ароматазы синтезирует его в том числе из тестостерона.
В малых количествах тестостерон вырабатывается в яичниках и надпочечниках и отвечает за сексуальное желание, плотность костей и мышечную массу (силу).
Если тестостерон в норме, он способствует росту соединительной ткани в груди, опосредованно влияя на ее упругость и форму.
Женщины, организм которых вырабатывает больше тестостерона, чем нужно, сталкиваются с такими симптомами:
■ нерегулярный менструальный цикл;
■ оволосение по мужскому типу;
■ маскулинная внешность;
■ акне;
■ избыток мышечной массы;
■ низкий голос;
■ неразвитость молочной железы.
Кроме того, при высоком уровне тестостерона у женщин может быть бесплодие, синдром поликистоза яичников (СПКЯ), а также распространенный сегодня диагноз «инсулинорезистентность».
Во время менопаузы, когда яичники перестают вырабатывать эстроген и прогестерон, уровень тестостерона также медленно снижается. Низкий уровень тестостерона чреват снижением либидо, усталостью, депрессией, снижением плотности костной ткани, что в конечном итоге приводит к остеопорозу.
Поскольку тестостерон, помимо всего прочего, отвечает за мышечную массу, его активно исследуют в контексте снижения веса. Но убедительных доказательств, что эта связка работает, до сих пор нет. Более того, нет уверенности, что это безопасно. Поэтому, как и с гормоном роста, экспериментировать с тестостероном в попытке обрести фигуру мечты я не рекомендую.
Кортизол
Стресс нам жизненно необходим, и не стоит винить во всех бедах «гормон стресса» кортизол. Вопрос лишь в дозировке.
Кортизол вырабатывается надпочечниками. В норме наибольшее количество кортизола должно быть в крови с утра, когда мы полны сил и готовы к встрече с новым днем и всеми его вызовами. Уровень кортизола естественным образом снижается к вечеру, чтобы человек мог спокойно заснуть. (Жители мегаполисов сейчас нервно смеются, представляя свой обычный рабочий день и все перипетии, которые предшествуют засыпанию.) Когда уровень кортизола выше или ниже физиологичного, мы чувствуем усталость, напряжение и тревогу.
Хотя научно это пока не доказано, многие мои пациенты с диагнозом «рак» отмечали, что опухоль появилась у них на фоне сильного или хронического стресса. Как бы там ни было, стресс 24/7, а как следствие – переедание, употребление алкоголя и фастфуда, бессонница или хроническое недосыпание еще никого не делали здоровее. Ключевой момент здесь – хронический стресс резко снижает возможности иммунной системы. Последствия не заставят себя ждать и проявятся разными способами, начиная от простуды и заканчивая онкологией.
Мелатонин
Есть исследования, что мелатонин, гормон сна, который вырабатывается в темноте, может снижать риск развития гормонозависимого рака молочной железы{10}. Здесь будет уместно в очередной раз удивиться тому, насколько в нашем организме все взаимосвязано и как базовые человеческие потребности, такие как сон, могут влиять на качество жизни, здоровье и риски серьезно заболеть.
Так вот, риск рака молочной железы (РМЖ), связанный с ожирением, например, может быть снижен за счет мелатонина. Повышение концентрации этого гормона способствует снижению массы тела и сахара в крови, обладает антиоксидантным эффектом и устраняет негативные эффекты лептина – гормона, который вырабатывается жировыми клетками{11}.
Кроме того, есть предположение, что мелатонин может усиливать действие антигормональной терапии, делая эстроген неактивным. Это особенно актуально для женщин, у которых уже есть гормонозависимый РМЖ{12}.
По имеющимся у нас сегодня данным клинических исследований нельзя говорить о 100 %-ной связи мелатонина и онкологии, но работа в этом направлении выглядит перспективной.
Я знаю, что любой разговор про гормоны имеет побочный эффект: хочется срочно проверить у себя все возможные показатели. Но от меня списка анализов вы не дождетесь. Взаимодействие гормонов в теле человека – настолько сложная область, что в медицине есть отдельная специальность – эндокринология. Именно к эндокринологу вам стоит отправиться, если вы отмечаете какие-либо из вышеперечисленных симптомов и хотите разобраться, насколько адекватно работает ваша гормональная система.
От расцвета до увядания
Как и весь человеческий организм, женская грудь проходит сложный путь развития. Зачатки молочной железы закладываются примерно на 6-й неделе беременности, вместе с головным мозгом, ушами, носом, глазами, руками и ногами. Интересно, что до периода полового созревания в груди присутствуют только основные протоки, ни дольки, ни жировая ткань не развиваются. Основной рывок случается в период пубертата, когда в дело вступают эстроген и прогестерон.
Грудь растет неравномерно. Сначала более выпуклые и четкие очертания начинает приобретать сосок. Далее развиваются дольки молочной железы. Как правило, формируются они не одновременно, а достаточно хаотично. Именно поэтому у подростков в области железы могут появляться болезненные уплотнения, которые можно принять за что-то опасное. На самом деле поводов для беспокойства в большинстве случаев нет. Но если родителям или подростку тревожно, вы знаете, что делать, – вести ребенка к гинекологу.
В этот же период меняет цвет ареола, кожа вокруг соска постепенно темнеет. Следующий этап – грудь набирает жировую ткань. Когда у девочки нормализуется менструальный цикл и гормональный «фон» (такого термина в медицине нет, но всем так понятнее) приходит в стабильное состояние, грудь также приобретает свою окончательную форму.
Все дальнейшие изменения, которые будут происходить с женской грудью вплоть до менопаузы, связаны с образом жизни. Грудь будет претерпевать изменения в зависимости от того, будут ли у женщины беременность и роды, от колебания веса, особенностей рациона, вредных привычек, а также различных заболеваний, которые могут сказаться на состоянии груди.
Угасание функции молочной железы происходит за счет снижения в крови концентрации эстрогена/прогестерона. Этот процесс можно сравнить с жизнью растения. Если цветок хорошо поливать и удобрять, мы увидим сильное и пышное растение, которое цветет и пахнет. Если начать постепенно уменьшать количество воды и удобрений, то цветок сначала перестанет цвести, затем уменьшится количество листьев, толщина стебля. Оно не умирает, но выглядит не так зелено и бодро.
Грудь и менструальный цикл
Как мы помним, женская грудь задумана природой исключительно для нужд младенцев. Поэтому она так же, как матка и яичники, раз в месяц готовится к возможной беременности. Главную роль тут, разумеется, играют гормоны, уровень которых постоянно меняется по сложной, но очень логичной схеме.
Менструальный цикл делится на две фазы:
■ фолликулярную (с первого дня кровотечения и до овуляции). В этот период на первый план выходит женский половой гормон эстроген;
■ лютеиновую (с момента овуляции и до начала следующего кровотечения). В эту фазу в яичниках формируется желтое тело, которое активно вырабатывает прогестерон, эстрадиол и андрогены. Оно нужно для того, чтобы помочь плоду и плаценте развиться до самостоятельного состояния. Если беременность не наступила, то желтое тело перестает вырабатывать гормоны и наступает первая фаза нового цикла.
На выработку разных гормонов грудь реагирует по-разному. В первую фазу железа ведет себя спокойно. В груди меняется метаболизм, улучшается кровоснабжение, однако это никак не ощущается женщиной.
В лютеиновую фазу – между овуляцией и менструацией – организм начинает активно вырабатывать эстрадиол и прогестерон, стимулирующий рост альвеол, из которых состоят дольки молочной железы. В железе начинает задерживаться жидкость, ткани отекают, воспаляются, набухают. Ощущения неприятные, но с точки зрения природы – абсолютно нормальные.
Группа риска
Доказано, что менструация, начавшаяся в раннем возрасте, а также слишком поздняя менопауза повышают риск развития рака молочной железы.
Дело в том, что для груди есть определенный период расцвета и активной функции. Чем этот срок короче, тем меньше риски развития РМЖ. Следовательно, раннее начало менструального цикла и его позднее окончание расширяют интервал активной функции железистой ткани, а это увеличивает риски появления мутаций.
Болезненность, или масталгия
Иногда дольки настолько активно увеличиваются в размере, что могут даже пальпироваться. Если боль возникает в одно и то же время цикла и проходит на 5-й день от начала менструации – беспокоиться не о чем. Насторожить женщину должны следующие симптомы:
■ боль не зависит от фазы цикла и не проходит с началом месячных;
■ болит только одна грудь;
■ дискомфорт в молочных железах сопровождается болями в других частях тела, например внизу живота.
Если болезненность груди ощутимо влияет на качество жизни – не терпите. Это состояние можно корректировать изменением образа жизни и терапией. Как именно – подскажет врач.
Отечность
Если размер груди в рамках цикла меняется более чем на 10 %, это повод обратиться к врачу и поискать причину.
Повышенная чувствительность
Неприятные ощущения перед началом менструации испытывает абсолютное большинство женщин, но интенсивность симптомов во многом зависит от образа жизни. Мне даже неловко давать советы, которые никто не любит слушать. Но, чтобы снизить выраженность неприятных ощущений в груди во время менструального цикла, хорошо бы следовать этим рекомендациям:
■ снизить количество потребляемых жиров;
■ ограничить потребление кофеина (кофе, чай, энергетики, шоколад и какао);
■ минимум за неделю до начала цикла уменьшить количество потребляемой соли;
■ носить хорошо поддерживающее грудь белье;
■ ежедневно давать телу хотя бы минимальную физическую нагрузку.
Тем не менее настороженность никогда не будет лишней. Если вы заметили у себя один из этих симптомов, сходите на внеплановый прием к врачу.
■ Любые новые уплотнения или изменения в уже существующих.
■ Выделения из соска, особенно коричневого или кровянистого цвета.
■ Втяжение соска, изменение его формы.
■ Изменение в размере молочной железы, которое не пришло в норму после начала цикла.
■ Покраснение, втяжения, язвы и другие изменения текстуры кожи.
Грудь и беременность
Не знаю, проводились ли такие исследования, но резкое и стабильное увеличение молочной железы – один из самых надежных признаков, что женщина ждет малыша.
С 15-й недели беременности в груди начинаются активно просыпаться клетки, которые будут отвечать за выработку молока. А к середине срока в груди уже начинает появляться молоко!{13} Так что если вы заметите его на белье, не пугайтесь, это совершенно нормально.
Примерно в это же время меняется цвет и размер ареолы. Увеличиваются железы Монтгомери – небольшие бугорки, расположенные вокруг соска. Они отвечают за выделение жира, который будет увлажнять сосок и препятствовать возникновению инфекции. Есть предположение, что именно этот секрет стимулирует у младенца аппетит даже без контакта ребенка с молоком или грудью{14}. Другое предположение – что железы Монтгомери просто непонятный рудимент.
В целом за первый триместр грудь, как правило, становится на размер больше, а к концу беременности – на 1,5–2 размера. Все дело в увеличении количества жидкости и усилении кровотока. Знаю, как это классно выглядит, но, к сожалению, эффект временный. После завершения ГВ железа, если повезет, вернется к исходному размеру.
Тест на беременность
Определение беременности с древнейших времен было вызовом для ученых: Гиппократ использовал луковицу, его коллеги – сожжение тряпки с мочой в присутствии самой беременной, смешивание мочи беременных с вином и еще миллион способов. Интересно, что поиск ответа так или иначе крутится вокруг мочи. Первый по-настоящему достоверный тест придумали в 1920 г. Зельмар Ашхейм и Бернгард Цондек. Они предложили вводить мочу потенциально беременных женщин грызунам. Если у крольчих или крыс увеличивались яичники и наступала овуляция – значит, донор мочи беременна. Согласитесь, наука сильно шагнула вперед, когда в 1988 г. появились первые общедоступные тесты с «полосками» от компании Unilever.
В первые несколько месяцев лактации железа будет то наливаться, то становиться более пустой. К 6 месяцам колебания размера станут менее заметными. Это не значит, что молоко заканчивается, просто грудь адаптировалась. В главе, посвященной ГВ, мы поговорим об этом подробнее, а сейчас скажу лишь, что беременность и кормление – один из самых серьезных факторов, который влияет на изменение формы и плотности груди. Даже при отказе от кормления грудью за 9 месяцев беременности железа претерпевает слишком резкие перемены, которые не проходят бесследно для ее внешнего вида.
Окончательно оценить масштаб бедствия можно будет через 3–6 месяцев после завершения ГВ, когда ткани железы примут окончательную форму. В это же время можно задуматься о маммопластике. Но об этом мы тоже еще поговорим.
Грудь и менопауза
Не нужно быть специалистом, чтобы сказать, что с возрастом грудь теряет форму и выглядит меньше и не такой упругой. Тем не менее ученые исследовали этот факт и со страниц журнала Annals of Plastic Surgery докладывают, что к периоду менопаузы грудь теряет объем в среднем на 19,3 %{15}. А также усиливается птоз (опущение) молочной железы. После менопаузы этот процесс может еще больше усугубиться.
В чем причина, я думаю, вы уже догадываетесь: из-за очередной гормональной перестройки к периоду менопаузы структура груди максимально изменяется. В медицине этот процесс называется красивым словом «инволюция» – эволюция наоборот. Из-за снижения уровня эстрогена и прогестерона, которые стимулировали рост железы в молодости, усиливаются процессы разрастания соединительной ткани внутри дольки. Чем старше становится женщина, тем больше в железе присутствует фиброзно-жировой компонент. На сдачу грудь становится обезвоженной и менее эластичной.
Как ни странно, эти неприятные изменения часто остаются незамеченными женщинами. Вероятно, когда тебе то жарко, то холодно, то плакать хочется, то невозможно уснуть, переживать из-за опущения груди некогда. В книге Кейт Ашер «Новая фаза»[1] менопаузе посвящено 228 страниц, и в ней нет ни слова о груди, что, в общем-то, многое говорит о месте этого симптома в ряду прочих. Кстати, если вы сейчас находитесь на этом этапе жизненного пути и ищете поддержку или не до конца понимаете, что с вами происходит и нормально ли это, книга «Новая фаза» может стать для вас неплохой опорой.
Тем не менее с медицинской точки зрения процесс увядания молочной железы имеет большой практический смысл. Дело в том, что с возрастом увеличивается риск развития рака молочной железы. Именно поэтому более упругая, но потенциально опасная железистая ткань груди медленно замещается безопасной жировой. По логике эволюции, все разумно: самцов уже не нужно привлекать, можно сконцентрироваться на опеке над потомством, а для этого нужно жить дольше.
Женщины, которые принимают гормонозаместительную терапию (ГЗТ) во время менопаузы, могут несколько отсрочить момент увядания груди, но улучшение состояния железы препаратами, во-первых, временно, во-вторых – имеет свои риски. Мы будем подробно говорить о ГЗТ в следующей главе, но уже сейчас я настоятельно не рекомендую вам принимать гормональные препараты без консультации со специалистом.
Уже не та: как принять изменения молочной железы
У меня есть подозрение, что почти все женщины рано или поздно хотят «сделать себе грудь». Но не все могут себе в этом тайном желании признаться. Я понял это после тысяч консультаций, которые провел для пациенток после лечения онкологии. Они смело решаются на операции по восстановлению груди, ставят себе импланты, выбирают форму посочнее и пышнее, но почти все говорят одну и ту же фразу: «Я никогда бы не сделала себе грудь, если бы не рак». Болезнь как будто разрешает им то, что давно хотелось. И вы должны знать, что в таком желании нет ничего предосудительного.
С одной стороны, оставаться вечно молодой и постоянно сравнивать себя с собой же 20-летней – невротическое и губительное занятие. Сравнивать свою внешность с другими – вообще катастрофа. Грустно, когда в молодости была уверенная «трешка», а потом случились трое детей и возраст. Еще грустнее, когда грудь не нравилась и в юности, а к 50 годам так и не улучшилась. Что этому можно противопоставить? Только философский аргумент, что никто, абсолютно никто не избежит старения со всеми сопутствующими этому процессу изменениями. Даже если вы не будете вылезать из кабинета пластического хирурга или косметолога, вернуть себе юное тело невозможно. Лучше просто поблагодарить его за то, что помогло вырастить детей, прожить насыщенную жизнь.
С другой стороны, если вам кажется, что жить с теми формами, которые есть сейчас, невыносимо, делайте пластическую операцию! Хирургические вмешательства имеют свои риски, но это отработанные операции. В руках опытного хирурга риск осложнений будет минимален, а результат абсолютно точно вас порадует.
Глава 3
Руками не трогать, или Что любит и чего не любит женская грудь
Устраивайтесь поудобнее, нам предстоит долгий разговор о том, как прожить с собственной грудью долгую, счастливую и здоровую жизнь. Придется снова развенчивать мифы: почему-то женщины склонны бояться и ограничивать себя совершенно не в том, что действительно вредно и даже опасно. Кроме того, бьюти-индустрия беззастенчиво стремится нажиться на желании сохранить красоту груди и продает огромное количество бесполезных, но дорогих средств для ухода.
Я не хотел бы быть голословным, давая вам советы, что для груди полезно, а что нет. Поэтому во время написания этой главы я погрузился в сотни научных работ. Но ирония в том, что можно найти исследования, которые будут доказывать ровно противоположные вещи относительно одного и того же факта.
Кофе как сокращает жизнь, так и продлевает. Бокал вина при грудном вскармливании можно и в то же время категорически нельзя. Пейте витамины для профилактики мастопатии – и не пейте. В общем, каждый может найти в интернете подтверждение любому факту, в который хочет верить. Не растеряться помогает только понимание, чем отличаются настоящие клинические исследования от исследований «британских ученых».
Эталоном в мире клинических исследований (и поводом верить результатам) считается рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование. Это означает, что участники эксперимента были случайным образом поделены на две группы. Одни получали тот препарат, продукт или метод, который нужно изучить, вторые – либо плацебо (препарат-пустышку), либо уже одобренный и применяемый в медицинской практике препарат. Чтобы доказать, что лечение действительно работает или работает лучше того, что уже существует, ученым важно сравнивать результаты тестов в обеих группах.
Второй обязательный фактор – двойная слепота. Убедительным мы считаем только то исследование, в котором ни врач, ни пациент не знают, какое именно лекарство они получают: новое (которое изучают), старый проверенный препарат или просто пустышку. Это важно: в противном случае на результат могут повлиять психологический настрой ученых и испытуемых, коммерческие факторы (исследование стоило денег, обидно провалить его) и другие случайности.
Хорошее исследование – это еще и обязательно исследование на людях. При всем уважении к мухам и мышам, не все, что хорошо или плохо им, так же действует на человека. Чем больше людей удалось привлечь к эксперименту, тем лучше. Согласитесь, что результаты, полученные на 10 000 пациентах, будут более достоверными, чем те, что наблюдались на 10 добровольцах.
При этом важен подбор участников: в идеале у них должен быть примерно одинаковый возраст, состояние здоровья, семейный анамнез, образ жизни и прочее, и прочее. Об этом полезно помнить, когда мы читаем громкий заголовок вроде: «Ученые выяснили, что 100 граммов брокколи в день продлевают жизнь на 10 лет!» В первую секунду хочется бежать в магазин. Но если задуматься, как это доказали? Можем ли мы взять такую малую часть человеческого рациона, как брокколи, и объективно на протяжении десятков лет отслеживать ее влияние на организм? Можем ли мы отделить эффект от брокколи и от других овощей в салате? А как учесть вредные привычки, болезни, уровень стресса, генетические мутации? Кстати, почему именно эта группа людей на протяжении 10 лет ела брокколи? Может, они еще и в спортзал ходили? И спали ночью никак не меньше 8 часов? Проверить гипотезу о брокколи и долголетии было бы логично на однояйцевых близнецах с абсолютно одинаковым образом жизни: кормить их капустой лет 10, а лучше 20, а хорошо бы вообще до самой смерти. Еще лучше – взять 50 пар близнецов. Нереально, скажете вы – и будете правы.
Поэтому в медицине есть так называемые уровни доказательности{16}. Рандомизированные клинические исследования (РКИ) стам заслуженно стоят на вершине, а внизу располагаются частные случаи из серии «а моя знакомая выпила, и ей помогло» и персональное, не подкрепленное исследованиями мнение врача. Пусть даже доктора наук или академика.
Вся эта затянувшаяся прелюдия о качестве научных работ нужна нам, чтобы понимать: доказанных по всем правилам фактов о том, что любит и не любит женская грудь, не так много. Глубокое и непредвзятое изучение чего-либо – дорогое и сильно растянутое во времени удовольствие. В случае доказанной эффективности лекарства от рака потраченные на исследования деньги хотя бы можно вернуть. А вот крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) влияния кружевного белья или брокколи на молочные железы представить проблематично: монетизировать результаты инвесторам будет сложно. Это значит, что многие правила, которые врачи транслируют пациентам, основаны на здравом смысле и клиническом опыте, и лишь некоторые – на данных исследований, проведенных по всем правилам.
