Владимир Демченко
Море по колено. Самодиагностика и лечение боли в коленном суставе

Травматические боли

Травматические повреждения колена часто возникают у бегунов, при катании на горных лыжах, при игровых видах спорта. Самый опасный – футбол, только не профессиональный, а в тапочках, с детьми и под бутылочку пива. После такого активного отдыха ко мне регулярно поступают пациенты с острой травмой коленного сустава. Конечно, травму колена может получить и человек очень далекий от спорта. Нередко повреждения возникают вследствие ДТП, резкой нагрузки на колено или при неудачном падении.

Можно выделить несколько факторов риска:

• лишний вес – он серьезно увеличивает нагрузку на коленный сустав даже при каких-то повседневных движениях. Обычный подъем или спуск по лестнице с большим избыточным весом может привести к травме;

• занятия спортом – моя клиника специализируется на спортивных травмах, и поток пациентов не иссякает;

• ослабленная мышечная система – есть и обратная сторона медали: у людей, ведущих малоподвижный образ жизни или имеющих слабые мышцы вследствие каких-либо заболеваний, повышен риск травм, так как мышечный аппарат в норме должен стабилизировать коленный сустав;

• наличие недолеченных, ранее полученных травм – хронические воспалительные процессы ухудшают прочность связок и сухожилий колена, способствуют разрушению хрящей и разрежению костной ткани.

При травме с точки зрения диагностики для вас есть несколько, если можно так сказать, плюсов:

• вы знаете обстоятельства, при которых произошла травма;

• вы помните, где была боль или нарушения подвижности при получении травмы;

• поскольку вы, скорее всего, ярко помните день получения травмы, то можете отследить динамику в последующие дни: боль стала сильнее или уменьшилась, возник ли отек и так далее.

Основные симптомы травмы колена – это:

• острая боль;

• нарушения движения в суставе или блокировка движения в определенном направлении;

• нарушения чувствительности;

• деформация сустава;

• отек;

• повышение температуры в области колена;

• звуки при движении сустава.

Отеки достаточно часто сопровождают травму колена. Бывает внутрикапсульный отек и отек мягких тканей. Визуально их можно различить:

• При внутрикапсульном отеке пропадает «талия» сустава, которая видна, если посмотреть на колено спереди. Капсулы сустава – единая структура, поэтому отек будет и справа, и слева.

• При тканевом отеке, когда повреждаются структуры вне коленного сустава, «талия» сохраняется, а отек появляется сбоку, со стороны повреждения.

При травме также может возникать разрыв мелких сосудов внутри сустава, а истекшая кровь попадает в полость сустава и образует сгусток в синовиальной жидкости. Такое состояние называется гемартрозом. На рентгене или МРТ оно визуально различимо, поскольку плотность у крови и синовиальной жидкости разная.

Гемартроз после травмы требует внимания – такую жидкость из колена нужно обязательно откачивать. Во-первых, сгусток сам по себе препятствует нормальному скольжению в суставе, вызывает его нестабильность и может провоцировать боль. Во-вторых, кровь состоит из жидкой части, а также различных клеток и веществ. При рассасывании гемартроза жидкая часть крови уходит из сустава, а белок фибриноген, который и является основным компонентом кровяного сгустка, остается в капсуле сустава, вызывая нарушения его подвижности и боль. И в-третьих, наличие крови в суставной сумке может спровоцировать развитие хронических воспалительных процессов, которые вредят всем структурам сустава: хрящам, костям, связкам и сухожилиям.

При этом синовиальную жидкость можно откачивать не более двух-трех раз.

Нередко я встречаю практику, когда человеку после травмы регулярно откачивают жидкость из коленного сустава, хотя кровяного сгустка там уже давно нет. Постоянные проникновения внутрь стерильного сустава серьезно повышают риск занесения инфекции.

Наиболее часто встречающиеся травмы коленного сустава – это:

• разрыв мениска;

• разрыв крестовидных связок;

• внутрисуставной перелом;

• разрыв боковых связок.

Травматическими причинами боли в колене занимаются травматолог, рентгенолог и впоследствии – реабилитолог.

Теперь поговорим о каждой травме отдельно. Разберем их природу, способы диагностики и лечения.

Травмы мениска

Мениски – это хрящевые структуры, по своей форме напоминающие полумесяц. В коленном суставе есть два таких образования – внутренний (медиальный) мениск и наружный (латеральный). Они выполняют функцию прокладок в зоне соприкосновения бедренной и большеберцовой костей. Основная их задача – поглощение ударной нагрузки. Также они стабилизируют сустав при движениях.

Среди травм колена повреждения менисков занимают лидирующую позицию. Чаще всего эти структуры повреждаются при боковых ударах по ноге или резких движениях, когда стопа остается неподвижной, а нижняя часть ноги разворачивается. Игровые виды спорта, горные лыжи, ДПТ или просто неудачная рывковая нагрузка на ногу – основные источники травмы. Нередко травма мениска сочетается с другими повреждениями колена – разрывом крестообразных связок, нарушением целостности капсулы сустава и так далее.

Разрывы мениска составляют 75 % всех закрытых травм колена.

Разрыв мениска (и неполный, и полный) сопровождается яркими симптомами:

• сильные боли в колене – особенно при вращательных движениях;

• выраженный отек сустава;

• щелчок при разгибании и сгибании колена, который сопровождается острой болью;

• заклинивание сустава или ограничение его подвижности.

Для диагностирования разрыва мениска необходимо МРТ. Исследование не только покажет то, насколько серьезен разрыв, но и позволит выявить сопутствующие повреждения других структур колена, если они есть.

Разрывы мениска могут быть:

• Неполными – линия разрыва не заходит на суставную поверхность. В классификации повреждений, выявленных на МРТ (по Stoller), они обозначаются как I и II степени разрыва мениска.

• Полными – линия разрыва заходит на суставную поверхность. В классификации повреждений, выявленных на МРТ (по Stoller), они обозначаются как IIIa (разорвана часть мениска) и IIIb (когда отрыв полный, фактически есть свободный сегмент мениска в коленном суставе) степени.

Мужчины в четыре раза чаще, чем женщины, получают травмы мениска. В большинстве случаев это молодые люди от 20 до 30 лет, ведущие активный образ жизни.

По характеру повреждения разрывы мениска подразделяются на продольный, горизонтальный, поперечный (радиальный), по типу «ручки лейки» и лоскутный. Последний имеет горизонтальную разновидность: при этом типе травмы, а также при разрыве по типу «ручки лейки» часть мениска отделяется от его тела и может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, провоцируя блокаду сустава, вызывающую резкую боль.

Не всегда при разрывах мениска требуется операция. Я рекомендую обязательно выждать 3–6 месяцев после получения травмы. Во-первых, необходимо убрать отек. Во-вторых, возможно, случай не потребует хирургического вмешательства. Все дело в том, что у мениска есть две зоны: красная, где пролегают сосуды, и белая, где сосудов нет.

Красная зона мениска находится ближе к краю коленного сустава и за счет того, что в ней есть сосуды, умеет срастаться.

За 3–6 месяцев происходит срастание красной зоны и резкое уменьшение болевых ощущений. Также уменьшается отек и происходит адаптация коленного сустава к новым условиям.

Поэтому, зачастую, через полгода ситуация становится вполне приемлемой. Причем если у человека был сильный разрыв (и в красной зоне, и в белой), то все, что может срастись, – срастается, а где регенерация невозможна, остается трещина, но она не оказывает особого влияния на сустав и не провоцирует сильные болевые ощущения.

В Финляндии было очень интересное исследование. Одной группе людей с повреждением мениска, но при этом без заклинивания сустава провели операцию по резекции (удалению мениска), а второй группе просто сделали разрез на коже, но сказали, что они прооперированы. В процессе реабилитации обе группы выполняли специально подобранные упражнения. Через полгода обследовали всех испытуемых. Результат поразил: в обеих группах функциональный уровень людей и процент сохранения болевых ощущений были примерно одинаковыми! Это подводит к тому, что хирурги очень часто торопятся с проведением операции на мениске.

Более того, спустя пять лет ученые снова оценили состояние коленных суставов участников обеих групп. И показания к операции чаще выявлялись у прооперированных.

В современном обществе намного выше количество операций по поводу менисков, эта система очень хорошо отлажена и поставлена, как говорится, на массовый поток. Если посмотреть на ситуацию 25–30 лет назад, когда не было возможности проводить множество операций, эти же повреждения менисков лечились консервативно и имели довольно неплохие результаты по терапии. Хотя это немного дольше и вызывает определенные негативные ощущения у пациента, потому что боль сохраняется интенсивно в течение двух – трех месяцев, а операция лишает человека боли быстро, но через шесть месяцев результаты одинаковые по качеству жизни и боли.

Кроме того, в моей практике часто бывает, что у пациента, который приходит ко мне с жалобами на боль после травмы, причиной болевых ощущений оказывается вовсе не повреждение мениска, а механический компонент.

Ну, а что вы хотите?

На прием ко мне пришел молодой человек – 21 год, восходящая звезда российского футбола. Назовем его Евгением. За восемь месяцев до того, как он обратился ко мне, Евгений получил травму колена – неполный разрыв мениска. Прошло полгода, отек сошел и нужно было что-то решать с операцией, ведь боль в коленном суставе продолжала беспокоить спортсмена и не давала возможности продолжить тренировки.

Евгений сделал МРТ и обратился к врачу. Тот изучил снимки, увидел надрыв и вынес вердикт – резать. «Ну, а что вы хотите с таким мениском-то?» Операция – это еще минимум полгода без тренировок, а у футболиста каждый месяц без спорта отдаляет его от возможной блестящей карьеры, но и из-за боли невозможно заниматься. Что делать? В поисках второго мнения Евгений пришел ко мне.

Я провел диагностические функциональные тесты, и выяснилось, что источником боли был вовсе не поврежденный мениск. Из-за разрыва кости съехали и нарушилось нормальное скольжение в суставе, что и вызывало болевые ощущения. Уже через месяц регулярных упражнений на стабилизацию сустава Евгений вернулся в спорт.

Чтобы понять, что дает боль: действительно мениск или другие структуры колена (связки, крепления мышц, сместившиеся кости) – можно провести тесты.

1. Встаньте на больную ногу, держась рукой за опору (стол, стул). Чуть согните опорную ногу, подогните в колене свободную и покрутитесь вправо-влево по своей оси. Затем согните ногу сильнее, под углом примерно в 30 градусов. Снова выполните кручение. При повреждении мениска на чуть согнутой ноге боли не будет, она появится только при сгибании ноги под углом в 30 градусов.

2. Также хорошо выявляет именно минискоидную боль движение по типу посадки в лотос. Сядьте на стул и, удерживая больную ногу за щиколотку, постарайтесь положить ее на бедро здоровой. Если в процессе подтягивания ноги к корпусу вы почувствуете боль в колене в конце амплитуды движения – это свидетельствует о том, что причиной болезненных ощущений может быть мениск.

3. Тест Эджа позволяет выявить повреждения медиального и латерального менисков. Встаньте с полностью выпрямленными ногами, поставив стопы на расстоянии 30–40 сантиметров друг от друга. Чтобы обнаружить разрыв медиального мениска, максимально разверните носки наружу и присядьте на корточки, а затем медленно встаньте. Для обнаружения разрыва латерального мениска, разверните носки внутрь и присядьте, а затем медленно встаньте. Если вы во время приседания ощущаете щелчок, вызывающий боль, – тест положительный. Прервите выполнение упражнения, как только почувствуете боль. Также тест считается положительным, если вы ощутили боль при выходе из приседа.

Боль от мениска практически всегда находится в проекции суставной щели. То есть если у вас болит выше или ниже, или вертикальной полоской, – это, скорее всего, не мениск. Также, если вы можете нащупать свою боль, грубо говоря, изменить ее характеристики путем нажиманий или потираний, ее тоже, с большой долей вероятности, вызывает не травма мениска.

Боль от поврежденного мениска резкая, острая, глубокая. Возникает в проекции смыкания костей бедра и голени.

Еще одним важным симптомом является блок коленного сустава, когда ему словно что-то мешает продолжать сгибаться или разгибаться. Обычно для того, чтобы выйти из блока, человеку требуется хитрым образом повернуть ногу или несколько раз ее встряхнуть. Иногда блоки бывают достаточно сильные и справиться с ними самостоятельно невозможно. Требуется либо манипуляция ортопеда, либо работа по мануальной терапии для того, чтобы разомкнуть колено.

Отсканируйте данный QR-код с помощью камеры своего смартфона, чтобы посмотреть видео с тестами и провести самодиагностику.

В период реабилитации после повреждения мениска есть только несколько ограничений:

• Необходимо проявлять осторожность при игровых видах спорта, особенно во время футбола.

• Желательно ограничить занятия горными лыжами либо использовать жесткий ортез на коленный сустав (про ортезы подробнее я расскажу в следующих главах).

• Не стоит резко и глубоко делать приседы, особенно с весами, и садиться по-турецки или в позу лотоса.

Можно заниматься велосипедом, бегом на длинные дистанции, плаванием кролем, тренировками в спортзале – функциональными и силовыми.

Я придерживаюсь клинических рекомендаций ведущих ассоциаций хирургов мира, что резать мениск стоит только в двух случаях:

1. Если кусок мениска оторвался и начал застревать в суставе, блокируя движения в нем, поскольку это со временем приводит к повреждению хрящей бедренной и большеберцовой костей. В данном случае проводят секторальную резекцию – удаляют оторвавшийся сегмент мениска.

2. Если через год, несмотря на все попытки консервативного лечения, ничего не помогает.

Хирурги могут провести открытую операцию (артротомию), когда коленный сустав вскрывается, но чаще всего предпочтение отдается закрытому типу – артроскопии. При данном виде хирургического вмешательства врачи работают с помощью специального зонда – артроскопа, позволяющего транслировать происходящее внутри коленного сустава на экран. Его погружают в сустав через небольшой надрез на коже, а во второй надрез вводятся инструменты для совершения хирургических манипуляций. Артроскопия позволяет избежать больших надрезов на тканях и снижает риск осложнений, что уменьшает срок послеоперационной реабилитации.

В зависимости от травмы, хирург может предложить вам пластику мениска (ушивание разрыва), частичное удаление, трансплантацию либо полное удаление хряща.

В случаях, когда мениск все-таки требуется удалить, многие пациенты переживают, что очень быстро получат артроз коленного сустава, так как без хряща ударная нагрузка будет сильнее. На самом деле здесь вопрос только в правильном закачивании мышц пострадавшей ноги – они возьмут на себя роль амортизатора. У меня есть подруга. В 14 лет из-за редкого заболевания она перенесла операцию по удалению менисков в обоих коленных суставах. При этом всю сознательную жизнь она занималась спортивными танцами буги-вуги и даже несколько лет была чемпионкой России. Сейчас эта женщина работает тренером, и у нее ничего не болит, хотя, согласно исследованиям, у нее уже должна была развиться тяжелая стадия артроза. Так что после операции на мениске, а также после повреждений, не требующих хирургического вмешательства, стоит посвятить время правильной адаптации мышц. В главе «Упражнения» вы получите программу реабилитации.