Владимир Демченко
Море по колено. Самодиагностика и лечение боли в коленном суставе

Парень поехал в Германию – уж там точно должны были решить его проблему с коленом. В немецкой клинике его снова направили на МРТ, а по результату вынесли вердикт: нужно делать операцию. В результате парню сделали замену одного из мыщелков – говоря простым языком, отрезали половину колена.

А колено не прошло.

Когда он пришел ко мне, и я провел клинические тесты, то выяснилось, что у него заклинивает не в коленном суставе, а в проксимальном большеберцово-малоберцовом сочленении – соединении двух костей рядом с коленом. Я вправил ему этот подвывих, и колено сразу заработало, боль при сгибании ушла.

Конечно, я избавил пациента от проблемы, но за время своих поисков здоровья мужчина лишился половины колена, у него была загублена карьера теннисиста – а всего-то надо было не полагаться только на МРТ, провести клинические тесты и поставить на место одну косточку.

В США магнитно-резонансную томографию назначают редко еще и потому, что лишние исследования МРТ могут нести ятрогенный эффект, и это подтверждено результатами исследований.

Ятрогения – это ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. Как это может происходить на практике? Например, человек обращается с жалобой на щелчки в колене, врач направляет его на МРТ, а исследование выявляет трещину в мениске. Пациент сразу начинает эту трещину чувствовать, жаловаться на боли, и, главное, он думает, что колено может в любой момент заклинить, поэтому старается беречь ногу: надевать ортез, меньше заниматься спортом.

Человек в трех ортезах

Однажды ко мне на прием пришла девушка, на обеих ногах она носила ортезы и еще на пояснице специальный пояс. Пациентка рассказала, что ранее у нее был надрыв связки, и врач рекомендовал ей носить ортез. Почувствовав в нем облегчение, девушка решила купить такой же и на вторую ногу (с ней было все хорошо), для профилактики, чтобы никакой больше травмы уж точно не было. «Прелесть как легко ходить стало, доктор!» Только спина начала побаливать. Раз ортезы так хорошо работают, пациентка решила купить себе и корсетный пояс для поясницы. Какое-то время девушка ходила в таком виде, а потом начали болеть колени, ортезы уже не помогали, и она обратилась ко мне.

Причина была для меня очевидна: из-за постоянной поддержки ортезами мышцы ног ослабли, и ходить стало больно, потому что они больше не справлялись с обычной нагрузкой. У нас ушло несколько месяцев, чтобы восстановить мышцы, адаптировать их простым бытовым движениям и снять наконец-то с девушки все три ортопедических «костыля».

Сам механизм возникновения боли в организме человека очень интересный. Врачи выделяют три варианта боли:

• ноцицептивная – когда возникает ответ на повреждение тканей, например, сустава, мышц или связочного аппарата;

Если вы выпиваете таблетку обезболивающего, и это вам помогает, значит, боль ноцицептивная.

• нейропатическая – вызванная защемлением или растяжением нерва;

Если обезболивающие не помогают – она нейропатическая. Существует тест: если вы приложите лед к зоне боли, то, даже если в данный момент ее нет, она возникнет или усилится. В то время как ноцицептивная боль при наложении льда уменьшается.

• психогенная – когда никаких повреждений тканей или поражения нервов нет, но пациент испытывает болевые ощущения (она может возникать при депрессии, ипохондрии, фибромиалгии, соматоформном болевом расстройстве).

В этом случае справиться с болью часто помогают антидепрессанты.

Ноцицептивная боль знакома каждому. Например, вы решили взять сковородку, а ее ручка оказалась раскаленной. Как только произойдет соприкосновение вашей кожи с обжигающей поверхностью, рецепторы отправят об этом сообщение – электрический импульс. Он по нерву поступит в зад-ний рог спинного мозга – на этом уровне уже происходит первичная обработка. Именно благодаря такому устройству нашего организма мы имеем шанс на защитную реакцию – наш головной мозг еще не осознал проблему, а древние рефлексы (например, включить мышцы-сгибатели, чтобы мы одернули руку) уже сработали, и в результате мы не заработаем сильный ожог. И только потом импульс по спинному мозгу может поднимается выше, в ствол головного мозга, а затем в его кору.

За день возникает более 100 потенциальных стимулов, которые могут нами ощущаться как боль, но наша нервная система отфильтровывает большинство этих импульсов, и они не достигают коры головного мозга.

Для того, чтобы заглушить некоторые сигналы, организм использует четыре основных механизма:

1. Наше тело вырабатывает собственные обезболивающие. Они способны либо заблокировать прохождение импульсов в головной мозг, либо предотвратить их распознание как боли корой головного мозга. Фармацевтические компании при разработке обезболивающих средств как раз пытаются сделать их максимально схожими с обезболивающими веществами, которые синтезирует организм.

2. Ощущение боли с точки зрения психологии. Если вы считаете, что боль, которую испытываете или можете испытать, опасная, то она будет переживаться намного тяжелее, чем та боль, которая идет через ожидание облегчения (например, вы понимаете, что боль от проминания мышц в массаже для вас полезна).

3. Акцентирование внимания на зоне боли. Мы можем не ощущать, что стоим голой стопой на остром камне или что нам в бока впивается резинка от трусов, пока наше внимание отвлечено на что-то другое. Но стоит переместить фокус на зону дискомфорта, как импульсы из этой области начнут достигать коры головного мозга и интерпретироваться там как боль. Именно поэтому пациенты после новости о трещине в мениске начинают испытывать боль в колене – ведь теперь в этой зоне все их внимание.

Причем концентрация внимания дает многократное усиление тех импульсов, на которых мы сфокусированы.

4. Выработка эндорфинов. Данные вещества ответственны не только за хорошее настроение, но и за обезболивание. При стрессе, хандре или депрессии выработка эндорфинов существенно снижается, что приводит к снижению так называемого болевого порога. Этот термин означает уровень прохождения импульсов в кору головного мозга, которые затем интерпретируются как болевые: при высоком болевом пороге до коры головного мозга добирается меньше таких импульсов, при низком – больше.

При выраженной депрессии болевой порог снижается, и человек испытывает боль намного чаще.

Утрата четвертого механизма блокирования импульсов, которые кора головного мозга может распознать как боль, приводит к развитию психогенной боли. Во время выраженного стресса у человека выделяется нейромедиатор норадреналин – предшественник адреналина. Он также имеет обезболивающий эффект – в опасных ситуациях нашему телу не до боли, нужно действовать срочно, а не скрючиваться от болевых ощущений. Но на фоне сильного стресса может возникнуть депрессия, которая снижает уровень эндорфинов, и что происходит? Человек не чувствует боль, потому что его обезболивает норадреналин, но количество «хорошего» обезболивающего – эндорфинов – постепенно снижается из-за депрессии. Когда стрессовая ситуация проходит, уровни адреналина и норадреналина возвращаются к норме, а вот эндорфины по-прежнему остаются «ниже плинтуса» – именно в этот момент начинает развиваться глобальный болевой синдром. Поэтому так часто можно услышать от пациентов: «У меня были проблемы на работе, я поссорился с женой, улаживал кризисную ситуацию, не спал, не ел и у меня ничего не болело. Но стоило мне решить все проблемы, я стал буквально разваливаться».

Исследования показывают, что хроническая боль в колене часто связана с психосоциальными проблемами.

В таких случаях лечение, в первую очередь, заключается в восстановлении нормального уровня эндорфинов, и только потом можно переходить к мануальной терапии, массажам или обезболивающим методам другого характера. Если это вообще потребуется.

Если вы заметили, что сконцентрировались на проблемном участке, и чувствуете, что болит, но как только забыли про него – боль прошла, то проблема может идти из головы.

Такие моменты стоит учитывать обязательно, ведь у врачей, как правило, нет времени или желания выяснять причину боли, от которой вы страдаете. Если дело касается колена, то вам, скорее всего, назначат стандартный набор лечения: покой и мазь/гель с нестероидным противовоспалительным препаратом. Ну, и ортез выпишут. Ни то, ни другое, ни третье не поможет справиться с психогенными болями, а при травме или хронической боли – без правильной диагностики временно устранит лишь последствия, но не саму причину.

Еще одно явление, которое часто беспокоит пациентов и также является фактором, влияющим на постановку неправильного диагноза, – это звуковые эффекты. Хруст или щелчки в колене – с этой жалобой ко мне приходят регулярно. Но на самом деле в большинстве случаев обращение к врачу не требовалось.

Важный факт! Если звук в колене не сопровождается ощущением механического перещелкивания и болью, то это просто звук. Он ни о чем не говорит.

Часто бывает хруст, напоминающий звук, когда идешь по свежему снегу. Как правило, его появлению предшествует воспаление, например, после ушиба. Все дело в том, что в воспалительной жидкости много солей кальция. Когда воспаление проходит, жидкость рассасывается, а эти соли оседают в сухожилии. Когда вы его растягиваете, к примеру, при ходьбе, кристаллики солей трутся друг о друга, что и порождает специфический хруст. Здоровью это никак не вредит, поэтому звук – это просто звук.

Но если звук по типу «ходьбы по свежему снегу» появился внезапно и сопровождается дискомфортными физическими ощущениями и/или болью, то это может говорить об истирании хряща.

 

У некоторых людей щелчки, достаточно громкие, возникают во время начала движения после долгого нахождения в статической позе. Представьте себе бутылку газировки. Вот она стоит на полке, и ее содержимое выглядит как однородная прозрачная жидкость, но стоит ее открыть, как внутри появляется множество мелких пузырьков. То же самое, по сути, происходит и внутри сустава. Суставная сумка наполнена синовиальной жидкостью, в которой растворен газ – диоксид углерода. Его там достаточно много, около 15 %. В тот момент, когда суставная сумка растягивается (например, вы встали после долгого лежания в постели), создается вакуум и образуются полости газа. При их спадении раздается щелчок. Данное явление абсолютно безопасно для сустава – это подтверждают исследования. Одно из них заслуживает особого внимания. Доктор Дональд Унгер на протяжении 60(!) лет хрустел пальцами только одной руки. Затем сделал рентген обеих кистей – и между суставами на них не было никаких различий! Унгер даже получил за свое исследование Шнобелевскую премию, вручаемую за необычные и остроумные исследования.

Но бывают и звуки, которые свидетельствуют о проблемах.

Громкий хруст с ощущением «вправления» кости чаще всего говорит о повреждении мениска.

Если звук в колене появился впервые после полученной травмы, также стоит обратиться к врачу.

Если щелчок один, мощный, спереди и вы его физически ощущаете – скорее всего, его издает коленная чашечка, которая неправильно скользит. Но бояться не стоит – эту проблему можно решить: нужно массировать и тянуть переднюю часть бедра.

Вам в помощь видео на моем youtube-канале. Наведите камеру вашего смартфона на этот QR-код и следуйте рекомендациям.

Подпишитесь на канал Доктор Демченко, чтобы всегда быть в курсе новых полезных для вашего здоровья видео.

Таким образом, даже звук, издаваемый коленом, может иметь совершенно разную природу. Будет ли врач в поликлинике разбираться с нюансами вашей «поющей» коленки или нет – вопрос. Часто просто при упоминании пациентом слова «щелчок» или «хруст» он слышит в ответ: «Ну, а что вы хотели? Артроз, вот, второй степени, даже ваше МРТ это показывает». После чего у несчастного пациента к щелчкам присоединяется психосоматическая боль. Хорошо, если щелчки или хруст безобидные, но могут быть и варианты, когда звук издает травмированное сухожилие, а лечат пациенту артроз.

Что делать? Стать самим себе диагностами. Будем постепенно разбираться, как распознать истинную причину боли в колене – это будет первым шагом на пути к излечению.

Типы болей в колене

В колене, помимо двух суставов, боль может вызывать каждая связка; каждое прикрепление мышц способно перегружаться и болеть. Также причина болезненных ощущений может скрываться вообще вне колена. Именно поэтому нельзя сразу взять и назначить лечение боли – надо тщательно разобраться и выявить конкретную структуру, которая ее вызывает.

Боли в колене можно разделить на травматические и атравматические:

• Травматические – остро возникшая проблема: шел, упал, очнулся, гипс. Нарушение анатомической целостности структуры или сразу нескольких структур колена.

• Атравматические – не было конкретного эпизода, когда что-то сломалось или надорвалось. Вы не можете вспомнить конкретный день, когда она возникла, и случай, ее спровоцировавший.

Эти две категории по-разному диагностируются и лечатся. Поэтому далее я расскажу последовательно о каждой. Вы можете сразу перейти к той проблеме, которая есть у вас, но я предлагаю прочитать всю книгу целиком – ведь я уже продемонстрировал, что источник боли может скрываться совсем не там, где вы (или ваш врач) предполагаете.