Виктор Каган
Смыслы психотерапии
Язык новой психологии – язык символов, образов, метафор, неологизмов, размытых и рамочных понятий, используемых наряду с вполне определенными понятиями в привычной грамматике последовательного, дискретного мышления. Язык интуитивного, континуального мышления непереводим полностью на язык мышления логического, дискретного, и наоборот. Семиотика, лингвистика, грамматика языка новой психологии остаются пока перспективной целью, а не достижением, как, впрочем, и сама новая психология. Развиваясь не в альтернативном, а в дополнительном отношении к психологии академической, новая психология порождает потребность во взаимодополнительной множественности описаний (Блаубврг, Юдин, 1976), а стало быть – лингвистик и грамматик описаний, их герменевтики. Приходится уточнять уже существующую терминологию – в этом плане понятие духовности можно было бы оставить религии и культуре, приняв для психологии духовное измерение.
Дело, однако, не только в собственно языке выражения, но и в системе мышления. Многие связанные с духовным измерением и психотерапией проблемы решаются в системе не континуального или дискретного, а Янусова мышления – одновременного постижения двух или более противоречивых и противоположных концепций, идей, образов (Немиринский и др., 1993). Этот тип мышления мало изучен и занимает особое место в психотерапии, образуя ее метафизическое ядро или, по выражению Т. Крон (Крон, 1992), момент диалога. То же описывает Ч. Тарт (Тарт, 1994). Это по существу своему трансовые состояния. Передача пережитого в момент диалога через обыденный язык практически невозможна, как невозможен перевод метафизики на язык физики.
Говоря о языке, я ни в коем случае не имею в виду конструирование еще одного научного жаргона, но хочу подчеркнуть, что новая психология ориентируется в многомерном языковом пространстве, где языки постижения и выражения не идентичны. И даже если язык постижения в психологии и религии един, то языки выражения различаются – при общей феноменологии они используют разные герменевтические системы и подходы. Определиться в этом поле, найти свое место и свой ясный хотя бы для себя самой язык для психологии остро необходимо.
Выходя за пределы естественнонаучного академизма, новая психология оказывается одновременно в поле развивающихся парадигм новой науки и размывания цеховых границ: обыденное сознание, здравый смысл, переживания перестают быть объектом патерналистских манипуляций прикладной науки и включаются в креативный процесс. Она уже не назидает или раскрывает тайны науки «простому человеку», примеряя его к классификационным сеткам, а вступает с ним в отношения взаимодействия и взаимонаучения, как с равноправным, но не идентичным партнером. Обращаясь к простой онтологии человеческой жизни, она вынуждена искать свое место уже не только в континууме «наука – религия», но и в континууме «культура – человек». Очевиднее всего это в психологической практике, бывшей источником новой психологии и существенно измененной своим детищем.
В этой новой психотерапии, обращенной уже не к расстройству, а к человеку, психотерапевт работает собой и в этом смысле справедливо известное утверждение, что психотерапий столько, сколько психотерапевтов. В такой работе разные моменты терапевтического взаимодействия требуют разной методической оркестровки, цель которой – подготовка к наступлению момента диалога, в который и происходят неуправляемые терапевтом изменения. Это то, что я называю трансметодичностью, имея в виду отвечающее актуальному моменту работы свободное обращение к теориям и методам (trans) для организации процесса терапии так, чтобы помочь клиенту прийти к целительному моменту диалога (trance).
P.S.
1. Новая психология, разумеется, не сводима к только психологии гуманистической. Скорее, выход на сцену Третьей силы был проявлением новизны и существенно повлиял на психологию в целом, расширяя поле ее деятельности «от жизнедеятельности к жизнетворчеству, от смысловой регуляции к регулированию смыслов, от психологии изменяющейся личности в изменяющемся мире — к психологии личности, творящей и изменяющей себя и свой жизненный мир» (Леонтьев, 2003, с. 444), тем самым задавая новые векторы практической работы психолога и заложив фундамент того, что мы называем сегодня психологической практикой.
2. Вправе ли я, не будучи человеком религии, говорить о ней? Но она существует вне зависимости от наших религиозных принадлежностей, и мы вынуждены как-то определяться по отношению к ней. Религия неизымаема из формулы культуры, вне которой психология невозможна. Отсюда право и необходимость говорить о религии, поскольку культурная и социальная жизнь определяются в пространстве координат, задаваемых осями «религия – наука» и «традиция – проектность», где существует и ищет свое место новая психология (рис. 2).
Рис. 2. Векторы пространства культуры © В.Каган, 1991
В пору написания этого текста тема «между наукой и религией» диктовалась тем, что на фоне воинствующего советского атеизма идеи и практика гуманистической психологии были не просто новы, но и вызывали массу вопросов, связанных как с непривычным расширением горизонтов психологии, так и с технологической близостью практик гуманистической психологии и религиозных практик. На волне сегодняшней клерикализации определение психологией и психологом своего места по отношению к религии не менее, если не более актуально. Оно ставит психолога-практика перед непростыми этическими проблемами соотнесения свободы совести и слова с профессиональными задачами (Каган, 2004).
Границы психотерапии[10]
Поводом для этих заметок послужила конференция «Проблемы и перспективы современной психотерапевтической практики», организованная Московским Гештальт институтом, Московским НИИ психиатрии и Российским обществом психиатров. Она была если не первой, то одной из первых, где встретились полагающие психотерапию своей прерогативой психиатры и претендующие на психотерапию психологи. Это особенно отрадно с учетом того, что «Отечественная психотерапия развивалась почти исключительно как клиническая дисциплина – в рамках медицинской модели. Как ни парадоксально, на протяжении всей истории развития отечественной психотерапии и психологии они по-настоящему не соприкасались друг с другом» (Цапкин, 2004, с. 78). Приятно, что «обычай, в круг сойдясь, оплевывать друг друга» (Д. Кедрин) на сей раз уступил место попыткам слушать и слышать. Можно сожалеть о том, что плотность программы вместе с нарушениями регламента практически не оставили места для дискуссий. Эти заметки можно поэтому рассматривать как несостоявшееся выступление. Они не претендуют на установление или передел внутренних или внешних границ психотерапии, будучи лишь попыткой вглядеться в динамику этих границ.
Но прежде попытаюсь набросать некоторый общий фон.
1. В психотерапии бывает нелегко отличить идеи от затей, самоактуализацию от самоутверждения, прорыв в новое от залипания на старом. Это создает простор для вольных или невольных ее мистификаций.
2. По мере превращения психотерапии в широко распространенную и востребованную помогающую профессию все труднее становится разделять и различать ее собственно профессиональные, общекультурные, коммерческие, групповые мотивы и эффекты.
3. Наступившая наконец открытость российской психотерапии мировой носит революционный по сути и обвальный по форме характер. Тесно переплетаются самобытность и вестернизация, созидание и разрушение, профессиональный рост и дикая психотерапия, фундаментализм и толерантность. Декларации в этом кризисе роста часто опережают возможности переваривания и утилизации нового.
4. Рабочие сети психотерапии еще не сложились и не обеспечивают достаточно широкого и динамичного информационного поля. В этом есть свои плюсы – местные ассоциации, общества, институты получают время на созревание, необходимое для создания полноценных рабочих сетей и преодоления профессиональных разобщенности и провинциализма. Вместе с тем это делает психотерапию плохо защищенной от «изобретения велосипедов», от строевого творчества и от усилий претендующих на знание «как надо».
5. Потребность в психотерапевтах в системе здравоохранения, как отметил главный психиатр МЗ Б.А. Казаковцев в первый день конференции, удовлетворена лишь на 7,8 % (3900 вместо 50000), а А.С. Слуцкий с огорчением заметил, что психологи покидают систему здравоохранения. При этом сохраняется сильная тенденция медицины ограничивать работу психолога лишь психодиагностикой и участием в реабилитации. Этому очень способствует практика массовой 9-месячной подготовки с выдачей диплома психолога. Так можно затыкать дыры в статистике и догонять и перегонять по числу психологов Америку, но из методиста дворца пионеров за девять месяцев обучения по системе «язык – уши» психолога не сделать. Это путь к дискредитирующему профессию массовому производству квазипсихологов, в отсутствие отработанных систем последипломной профессиональной подготовки получающих доступ к психотерапевтической практике.
6. Метания психотерапии между наукой и религией порождают крайности, согласно ее этическим нормам лежащие за границами помогающей профессии.
В этих условиях психотерапевтическая рефлексия и поиск психотерапией и психотерапевтом своих места, роли и путей развития намного важнее ударного сооружения психотерапевтических храмов, рискующих оказаться казармами, конюшнями или барахолками.
Но о какой, собственно, психотерапии идет речь? О той, из которой росла медицина (врач – от слова врати, то есть говорить и в первичном значении – прорицатель, колдун), или о той, которая выросла из медицины (лечебное воздействие на организм больного через его психику)? «История науки, – заметил Д. Гранин, – полезна уже тем, что отрезвляет и сбивает спесь с чересчур заносчивых потомков». Дегуманизированные, потерявшие человека медицина и психология сегодня возвращаются к человеку в его бытийности. Отношение к мечтам 1970-х об экспансии психотерапии во внеклиническую среду (Кабанов, Карвасарский, 1978) зависит от того, что мы имеем в виду под психотерапией. Ход событий показывает, что удачнее говорить не об экспансии с выносом клинических методов за стены клиник, а об ответе на запросы быстро меняющейся культуры, появлении и проявлении новой – психологической, немедицинской – парадигмы психотерапии (табл. 1).
Я не вижу эти парадигмы как альтернативы или параллельные, которым никогда не сойтись. Абсолютизация их противопоставления превращает психотерапию в театр абсурда, где так называемый простой человек, ради которого психотерапия и существует, в лучшем случае терпеливо позевывает в кулак до конца спектакля, а в худшем уходит с первого акта. Если мы занимаемся действительно психотерапией, то без сходимости (я не имею в виду искусственную сводимость) парадигм не обойтись. Если искать основные пути сходимости, то это, прежде всего, онтология, методологический номинализм (Поппер, 1992), принимающие человека и происходящее с ним как целостную бытийность. На практике именно такой, по сути своей феноменологический, подход оказывается реальной основой диагностики. Мы различаем, например, невротические и шизофренические обсессии совсем не потому, что проникли в сущность и природу шизофрении, невроза или обсессии, а по бытийному их контексту, по тому как они представлены в опыте (в этом смысле интересно понятие потолка нормальности). И он же работает в психотерапии. Терапевтическая работа с невротиком и психотиком различается тем, что она обращена не к причинам или заслоняющим реальное бытие классификационным критериям, а к различающимся онтологиям бытия. Онтологичность, номиналистичность психологической парадигмы психотерапии не синоним антигносеологии, а следствие вызывающего тревогу осознания того, что психика неизмеримо сложнее, чем кажется и обыденному, и сциентистскому мышлению.
В медицинской парадигме психотерапии эта тревога по механизмам психологической защиты отрицается, подавляется, вытесняется или сублимируется в субъект-объектных, Я – Оно (Бубер,1995) отношениях терапевт – пациент, сфокусированных на симптомах и техниках. В парадигме психологической терапевт работает собой, а следовательно, и с собой, а значит, и с этой тревогой, как, впрочем, и с собственными переживаниями и проблемами вообще. Отсюда одно из положений психологической парадигмы – психотерапия требует мужества не только от пациента, но и от терапевта, который открыт в диалоге Я – Ты и границы его индивидуальности проницаемы в отличие от медицинской парадигмы, возводящей между терапевтом и пациентом разделяющие их защитные стены функциональности.
Работа психотерапевта собой требует принятия и глубокого осознавания себя, не сводимого к перебору профессиональных знаний, умений и навыков. Через такую работу терапевт приходит к тому, что А. Бадхен (Бадхвн и др., 1993) обозначает как психотерапевтическое превращение этического, когда добро вот этого человека начинает превалировать над добром для всей цивилизации. Раньше говорили, что есть две профессии, служащие одному, этому человеку – врач и адвокат, сегодня к ним присоединяется психотерапевт. Вот обращается молодой человек (реальный случай из практики телефона доверия в Институте психотерапии и консультирования «Гармония») и говорит: «Когда я был подростком, мы с мальчишками развлекались тем, что ловили и насиловали девчонок. Тогда это было весело. А теперь мне открылось, что мы делали и чем это было для них. И я не могу с этим жить». И терапевт работает с ним, несмотря на то, что тот совершал преступления. Работает не с его объективной виной с точки зрения этики и права, а с той болью, которая привела его за помощью. Так работал с приговоренными к смерти преступниками Виктор Франкл. И психотерапия либо даже не начинается, либо кончается там, где психотерапевтического превращения этического нет. Поэтому не могу согласиться с основной мыслью доклада Ф.Е. Василюка о философии психотерапии. «Психотерапевт, – сказал он, опираясь на примеры работы с отреагированием агрессии, чувством вины и острым горем, – как будто может все, а на самом деле действует "по касательной к подлинному" и рискует стать "каналом неконтролируемого воплощения любых идей", поскольку оправдывается принятием реальности пациента, замыкает его в ней и не дает отражать реальность жизни: если ты виноват, значит совершил грех и должен его искупить». Но вина, о которой не психотерапевту судить (он не следователь и не судья), и чувство вины, с которым психотерапевту работать, – разные вещи. На мой взгляд, эти рассуждения блестящего психотерапевта лежат в области общей и конфессионально-религиозной этики, то есть за пределами собственно психотерапии. Если действительно воспринимать психотерапевта как «канал неконтролируемого воплощения любых идей», то остается признать его работником идеологического фронта, промывателем мозгов и позаботиться о контролируемом воплощении «правильных и подлинных» идей. Психотерапевтическое превращение этического – ипостась безусловного принятия, без которого психотерапия в ее психологической парадигме и схождение парадигм попросту невозможны.
Еще одна особенность психологической парадигмы состоит в диалогичности психотерапии не только как диалога от «диа+логос (слово)», но и как диалога от «диа+логос (смысл)» – первый обеспечивает возможность второго, который Тамар Крон (Крон, 1992) называет моментом диалога. По сути, это момент психотерапевтического транса. Медицинская парадигма принимает диалог слов/знаков и предполагает освоение знакового языка психотерапии в виде техник, приемов, методик, но и в ней психотерапия совершается в подготовленный знаковым процессом момент диалога. Другое дело, рефлексируется ли он в медицинской парадигме. Пример вынесения такой рефлексии за скобки – рациональная психотерапия П. Дюбуа, полагавшего неврозы болезнями неведения и только к концу жизни согласившегося с тем, что в его терапии значительное место занимало внушение. Сходимость парадигм и в этом плане не утопия. Врач, принимающий возможность блокирования или искажения рационально-трезвого восприятия фактов внерациональными индивидуальными смыслами, будет обращаться к этим смыслам и таким образом способствовать наступлению момента диалога. Психолог, отправляясь от совсем иного видения, поможет пациенту восстановить нарушенную внутреннюю целостность, позволяющую не переводить противоречия жизни во внутренние конфликты, и помогая совладать с имеющимися.
Особый вопрос – о видах психотерапии, которых около полутысячи. Эта нарастающая раздробленность стимулирует интегративные тенденции – интегративная, синтетическая, комплексная, эклектическая и т. п. психотерапии. Каких-нибудь двадцать лет назад психотерапия в России за редкими исключениями сводилась к рациональной терапии, гипнозу и суггестии, будучи в основном директивной. Сегодня это десятки психотерапевтических направлений, провоцирующих полевое поведение психотерапевтов. Не без оснований А.Е. Алексейчик пишет о распространенном «патанатомическом подходе: все знаем, все можем или должны, можем все знать, все мочь. Достаточно применить соответствующую диагностическую, а потом психотерапевтическую методику» (Алексейчик и др., 1993, с. ПЗ). Другая крайность – пьедестализация школ и методов, когда психотерапевт замкнут в пространстве «своего», игнорируя прочее. Все это есть в практическом воплощении обеих парадигм, хотя и выражается по-разному. О желательности их схождения точно говорил М. Эриксон, подчеркивая, что психотерапия – это штучная работа, определяемая прежде всего нуждами конкретного пациента, а не теориями (Эриксон, 1994). Здесь раскрывается более глубокий уровень индивидуальной психотерапии, чем только работа с одним пациентом, а не группой – здесь индивидуальность, не один, а этот. В такой индивидуальной работе врача и психолога можно различить разве что по дипломам. В ней специфические методики, нацеленные на симптомы-мишени у «носителя симптомов», не уподоблены ингредиентам, из которых по профессионально-идеологическим или нозологическим рецептам можно составлять психотерапевтические болтушки, а складываются в целостный и неповторимый путь терапии.
Что значит попросить пациента нарисовать нечто? Это и способ установления контакта, и проявление доверия, и выражение интереса, и готовность принять рисунок, и пространство для самораскрытия, и катарсис, и возможность встретиться с неосознаваемым, и путь к разрешению внутреннего конфликта, и медитация, и изменение состояния сознания, и суггестия, и диагностика, и арт-терапия, и… От терапевта требуется рефлексия того, что и для чего он делает, что происходит в результате, какое значение это имеет для пациента, какие смыслы он вкладывает в рисование и рисунок. Пациент часто дышит, суетится, мнет пальцы… терапевт может присоединиться к этим его действиям, начать отзеркаливать их – его учили, что это должно работать. Но для одного пациента это принимаемый им знак сопереживания, для другого психотерапевтическое зеркало, для третьего критический намек, для четвертого насмешка, для пятого глупое обезьянничанье. Методика сама по себе не средство излечения, а способ оркестровки процесса, средство структурирования терапевтического пространства-времени и отношений таким образом, чтобы вместе с пациентом прийти к моменту диалога – этому состоянию транса, в котором изменения и происходят, и продвигаться к следующему моменту. Феноменологическая практика в широком методическом диапазоне (trans) как процесс продвижения к моменту диалога (trance) обосновывают представление о трансметодической психотерапии, в которой снимается конфликтность противоречия медицинской и психологической парадигм психотерапии.
Согласование медицинской и психологической парадигм психотерапии уместно распространить и на обучение ей врачей. Жизнь показывает, что обучение психотерапии «с кафедры» и научение ей «в кругу» необходимо взаимодополнительны, а не альтернативны. Собственный и коллег опыт подтверждает реальные трудности перехода профессионального сознания от медицинской к психологической парадигме и их согласования в работе. Ничто не мешает свободному и ответственному выбору психотерапии врачом, но в этом случае он должен быть готов учиться психотерапии точно так же, как учится и учился бы пожелавший стать психиатром психолог. Психотерапевтическая «волшебная палочка лежит на поверхности. Но жжется. Не всякий возьмет» (Алексейчик и др., 1993, с. 107).
Один из выступавших на конференции сказал с сожалеющей иронией, что психологи подаются из медицины в «про-облэ-э-мы». Но и это сожаление, и растущее осознание проблем как возможной базы медицинских расстройств сами по себе обнадеживающие знаки. Они позволяют закончить эти стимулированные конференцией заметки на вполне оптимистической ноте, которая, впрочем, не обещает воздушной легкости, а напоминает о предстоящей многотрудной работе.
